TJSP - 4003087-04.2025.8.26.0006

Procedimento Comum Cível Nº 4003087-04.2025.8.26.0006/SP AUTOR: CILENE BATISTA CARLOSADVOGADO(A): NELSON NOGUEIRA DOS SANTOS (OAB SP234835) DESPACHO/DECISÃO

Vistos.  Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada contra Notre Dame Intermédica Saúde S/A, em que aduz a autora ser beneficiária de plano de saúde gerenciado pela requerida, mantendo plena adimplência desde a adesão, mas infelizmente foi diagnosticada com câncer de mama (CID C50), em estágio II, apresentando alto risco e caracterizando o subtipo luminal B, diagnóstico esse que restou devidamente certificado pelo relatório médico expedido pela médica oncologista Dra.

Fernanda Maria de Oliveira (CRM/SP 118.191.

Diz que em r. documento médico a especialista lhe prescreveu expressamente a realização de terapia por meio do medicamento “Abemaciclibe 150mg”, pelo período de dois anos.

Menciona que, reforçando a gravidade e peculiaridades do quadro clínico, o atestado médico datado de 07.08.2025 destacou o elevado risco de recidiva da doença, evidenciando ganhos significativos em sobrevida livre da progressão para pacientes que apresentam o mesmo perfil clínico, além de que, no mesmo documento, a médica alertou que a não liberação do medicamento poderá acarretar aumento do risco de recidiva da neoplasia, culminando, inclusive, em risco elevado de óbito da paciente.

Sustenta que, contudo, a operadora de saúde indeferiu o pedido de cobertura sob o fundamento de que o uso do adjuvante Abemaciclibe estaria fora do escopo do Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde (DUT) da ANS, porém a sua patologia é expressamente contemplada pela diretriz de utilização do medicamento, ou seja, o fármaco pleiteado encontra respaldo direto na própria finalidade para a qual foi incorporado ao Rol da ANS, não havendo que se falar em exclusão ou inaplicabilidade da cobertura.  Assim, requereu a concessão de tutela de urgência para determinar o fornecimento e cobertura do medicamento pela requerida.  In casu, verifico que a autora, de fato, é beneficiária de plano de saúde oferecido pela requerida (1.4) e que ela foi diagnosticada com câncer de mama (CID C50) de alto risco, razão pela qual lhe foi indicado tratamento com utilização do medicamento “Abemaciclibe 150mg, 1 CP 12/12h”, conforme relatórios médicos de eventos 1.6, 1.8 e 1.9.  Verifico também que a requerida negou cobertura ao tratamento sob o fundamento de que o medicamento prescrito não preenche os requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS (1.7).  Ao que consta, aplica-se ao presente caso o disposto na Súmula 95 deste E.

TJSP: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico".  Além disso, prevê a Súmula 102, também deste E.

TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.  Preenchido, assim, o requisito de probabilidade do direito.  Presente também o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, tendo em vista que, conforme relatórios médicos, a autora sofre de doença grave e em estágio avançado, de forma que, nitidamente, o adiamento do tratamento pode lhe acarretar riscos severos ou até mesmo a morte.  Nesse sentido os seguintes julgados:  “AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Pleito para revogação da liminar concedida para fornecimento da medicação ABEMACICLIBE (Verzenios) 150 mg, indicada para o tumor mamário, com alto risco de recidiva, que acomete a agravada – Descabimento – Medicação prescrita para a doença da recorrida como tratamento adjuvante que além de ser aprovado pela ANVISA, foi incluído no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, desde 1º de abril de 2021, possuindo cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde – Relatório médico encartado aos autos que aponta ser o medicamento prescrito imprescindível ao controle da situação em que se encontra a recorrida – Precedentes desta Câmara – Decisão mantida.

Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2112973-24.2024 .8.26.0000 Campinas, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 24/05/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/05/2024)”.  “PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autora em tratamento de carcinoma mamário invasivo - Indicação médica para realização do tratamento da doença com a medicação Anastrozol em associação com Abemaciclibe 150 mg - Sentença de procedência - Contrarrazões da autora apelada, arguindo, em preliminar, violação ao princípio da dialeticidade - Inocorrência - Razões recursais da ré com motivação suficiente para reforma da sentença, ainda que ela tenha insistido em argumentos apresentados anteriormente - Negativa de cobertura ao medicamento Abemaciclibe - Alegação da operadora de saúde de inexistência de cobertura contratual por não preencher as Diretrizes de Utilização do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS – Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso I, do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 - Relatório do médico assistente fundado na eficácia da medicação Abemaciclibe associada a Anastrozol por diminuir risco de recidiva com ‘recomendação formal de todos guidelines de oncologia’ - Medicamento Abemaciclibe, ademais, registrado na Anvisa, o que lhe confere segurança e eficácia, bem como passou a integrar o rol da ANS para casos de câncer de mama invasivo - R . sentença de procedência mantida – RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1020987-31.2023.8 .26.0003 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 23/04/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/04/2024)”.  Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida forneça e custeie, no prazo de 48h, o tratamento da autora consistente na ministração do medicamento “Abemaciclibe 150mg”, conforme relatório médico de eventos 1.6, 1.8 e 1.9., sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 20.000,00.

Servirá a presente decisão, assinada digitalmente, como ofício, devendo ser encaminhada pela autora à requerida, comprovando-se nos autos no prazo subsequente de 5 dias.

No mais, diante da especificidade da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise de conveniência da audiência de conciliação (CPC, art. 139, inciso VI e Enunciado n. 35 da ENFAM).  Cite-se, ficando parte requerida advertida do prazo de 15 (quinze) dias úteis para apresentar defesa.

A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

A presente citação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra na petição inicial e dos documentos.

Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC, fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC.   Int.    

Processo 4003087-04.2025.8.26.0006 distribuido para UPJ da 1ª a 4ª Varas Cíveis - Regional VI - Penha de França na data de 18/08/2025.