TJSP - 1000027-69.2023.8.26.0580

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1000027-69.2023.8.26.0580 - Processo Digital.

Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - Assis - Apelante: B.

S.

S/A - Apelado: C.

G.

G. - Magistrado(a) Augusto Rezende - Negaram provimento ao recurso.

V.

U. - EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.

ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.

INDICAÇÃO PELA RÉ, EM RESPOSTA, DE LOCAL CREDENCIADO.

COPARTICIPAÇÃO APÓS TRINTA DIAS DE INTERNAÇÃO.

CUSTEIO DE PRESTADOR NÃO CREDENCIADO QUE DEVE ATENDER OS LIMITES CONTRATUAIS.

PRECEDENTES DO C.

STJ.

RECURSO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAMEAÇÃO PROPOSTA POR C.

G.

G.

CONTRA B.

S.

S/A VISANDO A COBERTURA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.

SENTENÇA DE PRIMEIRA INSTÂNCIA CONDENOU A REQUERIDA A CUSTEAR INTEGRALMENTE OS PRIMEIROS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO E A PARTIR DO 31º DIA DE INTERNAÇÃO, NO PERCENTUAL DE 50%, FICANDO FACULTADA A IMEDIATA TRANSFERÊNCIA PARA ESTABELECIMENTO DA REDE CONVENIADA APTO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM DETERMINAR SE A OPERADORA DE SAÚDE É OBRIGADA A CUSTEAR A INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, CONSIDERANDO A EXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA E OS LIMITES CONTRATUAIS DE EVENTUAL REEMBOLSO.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

O RELATÓRIO MÉDICO INDICOU RISCO À VIDA DO AUTOR E DE TERCEIROS, JUSTIFICANDO A INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA DEVIDO À AUSÊNCIA DE OPÇÕES NA REDE CREDENCIADA.4.

A RESOLUÇÃO Nº 11/1998 DO CONSU E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ ESTABELECEM A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA INTEGRAL DOS PRIMEIROS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA, COM COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DIA.5.

OPERADORA RÉ QUE INDICOU EM SEDE DE RESPOSTA CLÍNICA CREDENCIADA PARA TRATAMENTO DO AUTOR, RAZÃO PELA QUAL O CUSTEIO, A PARTIR DESSE MOMENTO, DEVE SER LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS, DIANTE DA NEGATIVA DE TRANSFERÊNCIA PARA O NOVO LOCAL, SEM PREJUÍZO DA COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DIA.IV.

DISPOSITIVO E TESE5.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.TESE DE JULGAMENTO: 1.

A OPERADORA DE SAÚDE DEVE CUSTEAR INTEGRALMENTE A CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, DESDE O DIA DA INTERNAÇÃO ATÉ A DATA QUE A RÉ INDICOU NOVO ESTABELECIMENTO CREDENCIADO.

A PARTIR DESSE MOMENTO, O CUSTEIO DA CLÍNICA NÃO CREDENCIADA DEVE FICAR LIMITADA AOS VALORES CONTRATUAIS, COMO SE ESTIVESSE INTERNADO EM LOCAL INTEGRANTE DA REDE DE PRESTADORES DA RÉ, SEM PREJUÍZO DAS REGRAS DE COPARTICIPAÇÃO, CONTRATUALMENTE ESTABELECIDAS. 2.

A CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO É VÁLIDA DESDE QUE NÃO TORNE INÓCUO O OBJETO DO CONTRATO.LEGISLAÇÃO CITADA:CDC, ARTS. 2º E 3º; LEI Nº 10.216/2001, ART. 6º, PARÁGRAFO ÚNICO, II; RESOLUÇÃO Nº 11/1998 DO CONSU; CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ART. 85, § 11.JURISPRUDÊNCIA CITADA:STJ, TEMA 1032 RESP 1809486-SP, 2ª SEÇÃO, REL.

MIN.

MARCO BUZZI, J. 09/12/2020; STJ, AGINT NO ARESP 1158023-RJ, 4ª TURMA, REL.

MIN.

LÁZARO GUIMARÃES, J. 20/03/2018; STJ, AGINT NO ARESP 1017280-DF, 4ª TURMA, REL.

MIN.

MARCO BUZZI, J. 24/10/2017.

ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 259,08 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 2 DE 1º DE FEVEREIRO DE 2017; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.157,59 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 140,90 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 875, DE 23 DE JUNHO DE 2025 DO STF.

Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Alessandra Marques Martini (OAB: 270825/SP) - José Arnaldo Martins de Sales (OAB: 405411/SP) - 4º andar