TJRN - 0807973-38.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807973-38.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO, PEDRO SOTERO BACELAR Polo passivo GUILHERME GIOTTO PEIXOTO MARIANO Advogado(s): LUCIANA CLAUDIA DE OLIVEIRA COSTA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PROCEDIMENTO BUCO-MAXILO-FACIAL.

URGÊNCIA EVIDENCIADA NO RELATÓRIO MÉDICO.

CIRURGIA JÁ REALIZADA EM CUMPRIMENTO À TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM, CONTEMPLANDO TODO O NECESSÁRIO.

DIVERGÊNCIA QUANTO À CONCESSÃO DOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS E AOS HONORÁRIOS PROFISSIONAIS.

SUSPENSIVIDADE PARCIALMENTE CONCEDIDA QUANDO DA ANÁLISE DO EFEITO A FIM DE ISENTAR O CONVÊNIO DE CUSTEAR OS VALORES REFERENTES À REMUNERAÇÃO DO CIRURGIÃO E OS INSTRUMENTOS NECESSÁRIOS.

REFORMA DO DECISUM QUE SE IMPÕE PARA CONTEMPLAR TODOS OS ENCARGOS IMPRESCINDÍVEIS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, sem opinamento ministerial, em negar provimento ao agravo de instrumento, restando prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da relatora.

RELATÓRIO O Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal proferiu decisão (Id 102282696) no Processo nº 0833720-22.2023.8.20.5001, ajuizado por Guilherme Giotto Peixoto Mariano, deferindo o pedido de tutela provisória de urgência no sentido de determinar à Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico que autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico no próximo dia 26/06/2023, com todos os materiais solicitados pelo médico assistente e nas quantidades indicadas, conforme indicação médica, sob pena de responsabilidade pela omissão, inclusive com imposição de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), pelo não cumprimento desta ordem, a ser revertida ao requerente, limitado ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Inconformada, a Unimed Natal interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (Id 20208017) aduzindo, em suma, imperiosa a reforma do decidido, porquanto ausente o requisito da urgência indispensável à concessão da tutela.

Alegou que não se admite validade em comandos judiciais que sejam simultaneamente precários e reconhecidamente irreversíveis tal como aqui se enfrenta.

Dessa forma, demonstrado o risco iminente de prejuízo fático e processual, forçosa a atribuição do efeito suspensivo ao agravo de instrumento, principalmente porque os documentos acostados evidenciam o bom direito e ausência de requisitos mínimos que amparem a continuidade da decisão recorrida, principalmente a probabilidade do direito autoral.

Foi proferida decisão (Id 20357012) concedendo o efeito suspensivo parcial ao recurso com o fito de afastar a obrigação da recorrente quanto ao custeio dos materiais solicitados pelo cirurgião e aos honorários.

Irresignado, interpôs Agravo Interno (Id 21222546) face a negativa dos materiais conforme solicitado pelo médico e ainda, dos honorários.

Alegou que a cirurgia já foi realizada nos moldes da decisão do juízo de origem, de acordo com o relatório cirúrgico presente no corpo da peça.

Argumentou que os materiais não são odontológicos, nem tampouco honorários de cobertura odontológica e que cabe ao profissional de saúde responsável pelo paciente e não à operadora de plano de saúde determinar o efeito clínico, a eficácia de cada técnica e os materiais necessários para o tratamento cirúrgico.

Nas contrarrazões, a Unimed refutou os argumentos recursais e pugnou pelo desprovimento do agravo. É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

Considerando o julgado do recurso, resta prejudicada a análise do agravo interno de Id. 21222546.

Reside o mérito recursal quanto ao acerto ou não da decisão de primeiro grau que determinou a autorização e o custeio da realização de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde denominado “30208106 – Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo", com utilização de todo material descrito na solicitação feita pelo cirurgião-dentista.

Pois bem, compulsando os autos observo que o relatório cirúrgico do médico Buco-Maxilo-Facial que o acompanha (Id – 102280455) evidenciou a urgência da realização do procedimento, visto que o autor, avaliado em consultório, apresentou-se com dificuldade de fonação, queixa de maloclusão dentária, fissura palatina e dificuldade mastigatória.

Portanto, evidente a necessidade de tutela em favor do autor.

Neste sentido, importante ressaltar que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme Enunciado n° 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Sobre o tema, o artigo 19, incisos VIII e IX da Resolução Normativa 465/2021, que atualizou o rol de procedimentos da ANS, estabelece (verbis): Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: […] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; Revela-se mais clara, agora, a necessidade da realização dos procedimentos cirúrgicos pleiteados na inicial, indicado pelo profissional especialista que o assiste, tendo o laudo médico atestado, expressamente, a urgência (Id – 102280436).

Nesse sentido, entendo que as operadoras têm a incumbência de custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da realização do procedimento, subsistindo, inclusive, a obrigação de ofertar os materiais odontológicos requeridos e arcar com os honorários dos profissionais envolvidos, uma vez que são imprescindíveis à efetivação do feito, considerando a relação de hipossuficiência do consumidor face ao poderio econômico do plano de saúde em relação aos elevados custos que tal intervenção exige.

Noutro pórtico, conceder a cirurgia e não os meios necessários, seria o mesmo que inviabilizar sua execução.

No mesmo entendimento, a jurisprudência desta Corte de Justiça: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA NA INICIAL, DETERMINANDO A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS, INCLUINDO ANESTESISTA E MATERIAIS LISTADOS PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA VISLUMBRADA.

LAUDO MÉDICO EXPRESSO NESSE SENTIDO.

ENTENDIMENTO ATUAL DA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DEVENDO O PLANO DE SAÚDE CUSTEAR AS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES, EXCLUÍDOS OS HONORÁRIOS DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E OS MATERIAIS ODONTOLÓGICOS REQUERIDOS.

REFORMA DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.- As operadoras de plano de saúde têm a incumbência de custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da realização do procedimento buco-maxilo-facial.

Entretanto, não subsiste a obrigação de ofertar os materiais odontológicos requeridos, nem de arcar com os honorários do(s) profissional(is) envolvidos, eis que não se trata de relação contratual para cobertura odontológica.(AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806519-23.2023.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 08/11/2023) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DA AGRAVANTE PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NA FACE.

CONSUMIDORA PORTADORA DE ATROFIA MANDIBULAR SEVERA E MÁ OCLUSÃO CLASSE II DE ANGLE.

CONCLUSÃO PRECISA DE DIAGNÓSTICO.

PREVALÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC).

NEGATIVA DO PROCEDIMENTO POR PARTE DA AGRAVANTE.

OBRIGATORIEDADE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM NO ÊXITO DO TRATAMENTO.

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES DO STJ.

PARECER MINISTERIAL NO MESMO SENTIDO.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

CONHECIMENTO PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (TJRN – 0803319-13.2020.8.20.0000 – Relator: Des.

Vivaldo Pinheiro, Julgado em 29.10.2020).

EMENTA: CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, PARA DETERMINAR A OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER A PARTE AUTORA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA E MAXILA, COM OS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PRETENDIDA, EM RAZÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO SEM COBERTURA CONTRATUAL.

NÃO CABIMENTO.

NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

PLEITO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO ATRAVÉS DA REDE MÉDICA CREDENCIADA.

DEFERIMENTO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.(AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806463-58.2021.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 05/09/2021, PUBLICADO em 17/09/2021) Por todo o exposto, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento.

Via de consequência, fica prejudicado o Agravo Interno. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 19 de Fevereiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807973-38.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 19-02-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de janeiro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da 2ª Câmara Cível - Berenice Capuxu (juíza convocada) PROCESSO: 0807973-38.2023.8.20.0000 PARTE RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(S): MURILO MARIZ DE FARIA NETO PARTE RECORRIDA: GUILHERME GIOTTO PEIXOTO MARIANO ADVOGADO(S): LUCIANA CLAUDIA DE OLIVEIRA COSTA DESPACHO Intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo legal.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, retorne concluso.

Intime-se.

Cumpra-se.

Berenice Capuxu (Juíza convocada) Relatora

Agravo de Instrumento nº 0807973-38.2023.8.20.0000 Agravante: Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Murilo Mariz de Faria Neto Agravado: Guilherme Giotto Peixoto Mariano Advogado: Luciana Claudia de Oliveira Costa Relatora: Desembargadora Maria Zeneide Bezerra DECISÃO O Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal proferiu decisão (Id 102282696) no Processo nº 0833720-22.2023.8.20.5001, ajuizado por Guilherme Giotto Peixoto Mariano e Lucy Figueira Peixoto, deferindo o pedido de tutela provisória de urgência no sentido de determinar à Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico que autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico no próximo dia 26/06/2023, com todos os materiais solicitados pelo médico assistente e nas quantidades indicadas, conforme indicação médica, sob pena de responsabilidade pela omissão, inclusive com imposição de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), pelo não cumprimento desta ordem, a ser revertida ao requerente, limitado ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Inconformada, interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (Id 20208017) aduzindo, em suma, imperiosa a reforma do decidido, porquanto ausente o requisito da urgência indispensável à concessão da tutela.

Alegou que não se admite validade em comandos judiciais que sejam simultaneamente precários e reconhecidamente irreversíveis tal como aqui se enfrenta.

Dessa forma, demonstrado o risco iminente de prejuízo fático e processual à Unimed Natal, forçosa a atribuição do efeito suspensivo ao agravo de instrumento, principalmente porque os documentos acostados evidenciam o bom direito da cooperativa médica e ausência de requisitos mínimos que amparem a continuidade da decisão recorrida, principalmente a probabilidade do direito autoral. É o relatório.

DECIDO.

Para a concessão do efeito suspensivo é indispensável a presença dos requisitos dispostos no Código de Processo Civil, a saber: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

No presente caso, não vislumbro configurados os requisitos acima destacados. É que, em parecer elaborado por junta médica composta por profissionais ligados à empresa recorrida (Id 102280465), o desempatador registrou o seguinte nas conclusões finais: “1.

Caráter da solicitação Trata-se de procedimento eletivo solicitado para paciente com fissura palatina. 2.

Parecer descrito quanto a história clínica, exame físico e dados exames complementares.

Paciente do gênero masculino, 18 anos de idade, referido pelo cirurgião assistente como portador de fissura palatina para procedimento cirúrgico de reconstrução com enxertia óssea.

O exame subsidiário (CT de 30/03/2023) confirma a alteração suportando os procedimentos requeridos.

Inexiste conflito pela operadora quando aos procedimentos solicitados para manifestação de terceira opinião.

Parte do OPME solicitado não é demandado para as cirurgias deferidas ou apresentam-se em duplicidade.

Os procedimentos e OPME deferidos pela operadora são suficientes e competentes para o sucesso cirúrgico.” No entanto, conforme relatório cirúrgico acostado pelo agravado (Id 102280454 e 102280455), o paciente apresenta dificuldades funcionais: mastigatória, respiratória, na articulação das palavras e impossibilidade de reabilitação oral, de modo a ensejar a realização do procedimento com brevidade em razão do desconforto apresentado.

Nesse sentido, as operadoras têm a incumbência de custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da realização do procedimento.

Entretanto, não subsiste a obrigação de ofertar os materiais odontológicos requeridos, nem de arcar com os honorários dos profissionais envolvidos, eis que não se trata de relação contratual para cobertura odontológica.

Ora, no caso em tela, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora me é permitido, entendo que o fumus boni iuris restou evidenciado a favor do agravado. É que a prescrição do cirurgião dentista que acompanha o recorrido, acerca do tratamento, goza da presunção de veracidade, sobretudo quando as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor e o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, devem preponderar sobre quaisquer outras normas previstas em contrato.

De igual modo, tem compreendido esta Corte: Vide decisão monocrática no Agravo de Instrumento n° 0808946-90.2023.8.20.000 de relatoria do Desembargador Ibanez Monteiro assinada em 22/06/2023.

EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA.

REJEIÇÃO.

EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.

NEGATIVA INDEVIDA DA EMPRESA APELANTE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806986-39.2020.8.20.5001, Magistrado(a) RICARDO TINOCO DE GOES, Tribunal Pleno, JULGADO em 02/10/2021, PUBLICADO em 05/10/2021).

Cumpre destacar que a Agência Nacional de Saúde, em observância ao artigo 10 da Lei Federal nº 9.656/1998 atualiza, na sua Resolução Normativa nº 428/2017, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sujeitos à cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados, assim dispondo: “Art. 22.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...) VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...) Art. 24.

O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta RN para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. (...)” [destaquei] Diante do exposto, defiro parcialmente o efeito suspensivo com o fim de afastar a obrigação da recorrente quanto a custear os materiais solicitados pelo cirurgião e a pagar honorários.

Intimar a recorrida para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias.

Depois, vista ao Ministério Público para opinar.

Desembargadora Maria Zeneide Bezerra RelatoraAgravo de Instrumento nº 0807973-38.2023.8.20.0000 Agravante: Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Murilo Mariz de Faria Neto Agravado: Guilherme Giotto Peixoto Mariano Advogado: Luciana Claudia de Oliveira Costa Relatora: Desembargadora Maria Zeneide Bezerra DECISÃO O Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal proferiu decisão (Id 102282696) no Processo nº 0833720-22.2023.8.20.5001, ajuizado por Guilherme Giotto Peixoto Mariano e Lucy Figueira Peixoto, deferindo o pedido de tutela provisória de urgência no sentido de determinar à Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico que autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico no próximo dia 26/06/2023, com todos os materiais solicitados pelo médico assistente e nas quantidades indicadas, conforme indicação médica, sob pena de responsabilidade pela omissão, inclusive com imposição de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), pelo não cumprimento desta ordem, a ser revertida ao requerente, limitado ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Inconformada, interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (Id 20208017) aduzindo, em suma, imperiosa a reforma do decidido, porquanto ausente o requisito da urgência indispensável à concessão da tutela.

Alegou que não se admite validade em comandos judiciais que sejam simultaneamente precários e reconhecidamente irreversíveis tal como aqui se enfrenta.

Dessa forma, demonstrado o risco iminente de prejuízo fático e processual à Unimed Natal, forçosa a atribuição do efeito suspensivo ao agravo de instrumento, principalmente porque os documentos acostados evidenciam o bom direito da cooperativa médica e ausência de requisitos mínimos que amparem a continuidade da decisão recorrida, principalmente a probabilidade do direito autoral. É o relatório.

DECIDO.

Para a concessão do efeito suspensivo é indispensável a presença dos requisitos dispostos no Código de Processo Civil, a saber: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

No presente caso, não vislumbro configurados os requisitos acima destacados. É que, em parecer elaborado por junta médica composta por profissionais ligados à empresa recorrida (Id 102280465), o desempatador registrou o seguinte nas conclusões finais: “1.

Caráter da solicitação Trata-se de procedimento eletivo solicitado para paciente com fissura palatina. 2.

Parecer descrito quanto a história clínica, exame físico e dados exames complementares.

Paciente do gênero masculino, 18 anos de idade, referido pelo cirurgião assistente como portador de fissura palatina para procedimento cirúrgico de reconstrução com enxertia óssea.

O exame subsidiário (CT de 30/03/2023) confirma a alteração suportando os procedimentos requeridos.

Inexiste conflito pela operadora quando aos procedimentos solicitados para manifestação de terceira opinião.

Parte do OPME solicitado não é demandado para as cirurgias deferidas ou apresentam-se em duplicidade.

Os procedimentos e OPME deferidos pela operadora são suficientes e competentes para o sucesso cirúrgico.” No entanto, conforme relatório cirúrgico acostado pelo agravado (Id 102280454 e 102280455), o paciente apresenta dificuldades funcionais: mastigatória, respiratória, na articulação das palavras e impossibilidade de reabilitação oral, de modo a ensejar a realização do procedimento com brevidade em razão do desconforto apresentado.

Nesse sentido, as operadoras têm a incumbência de custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da realização do procedimento.

Entretanto, não subsiste a obrigação de ofertar os materiais odontológicos requeridos, nem de arcar com os honorários dos profissionais envolvidos, eis que não se trata de relação contratual para cobertura odontológica.

Ora, no caso em tela, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora me é permitido, entendo que o fumus boni iuris restou evidenciado a favor do agravado. É que a prescrição do cirurgião dentista que acompanha o recorrido, acerca do tratamento, goza da presunção de veracidade, sobretudo quando as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor e o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, devem preponderar sobre quaisquer outras normas previstas em contrato.

De igual modo, tem compreendido esta Corte: Vide decisão monocrática no Agravo de Instrumento n° 0808946-90.2023.8.20.000 de relatoria do Desembargador Ibanez Monteiro assinada em 22/06/2023.

EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA.

REJEIÇÃO.

EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.

NEGATIVA INDEVIDA DA EMPRESA APELANTE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806986-39.2020.8.20.5001, Magistrado(a) RICARDO TINOCO DE GOES, Tribunal Pleno, JULGADO em 02/10/2021, PUBLICADO em 05/10/2021).

Cumpre destacar que a Agência Nacional de Saúde, em observância ao artigo 10 da Lei Federal nº 9.656/1998 atualiza, na sua Resolução Normativa nº 428/2017, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sujeitos à cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados, assim dispondo: “Art. 22.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...) VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...) Art. 24.

O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta RN para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. (...)” [destaquei] Diante do exposto, defiro parcialmente o efeito suspensivo com o fim de afastar a obrigação da recorrente quanto a custear os materiais solicitados pelo cirurgião e a pagar honorários.

Intimar a recorrida para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias.

Depois, vista ao Ministério Público para opinar.

Desembargadora Maria Zeneide Bezerra Relatora