TJRN - 0844249-03.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0844249-03.2023.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo J.

P.

G.

D.

L.

Advogado(s): Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO COM MÉTODO PEDIASUIT E HIDROTERAPIA.

PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO.

IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta contra sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em face da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, que julgou improcedente o pedido de custeio dos tratamentos de Fisioterapia Intensiva com o método PediaSuit e Hidroterapia.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento com o método PediaSuit para paciente com paralisia cerebral; (ii) estabelecer se há dever de cobertura para sessões de hidroterapia prescritas por profissional médico.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 1º da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, devendo suas cláusulas observar os princípios da boa-fé e da vulnerabilidade do consumidor. 4.

O método PediaSuit, embora prescrito por profissional médico, não possui comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, conforme Nota Técnica nº 9.666/2020 do NAT-JUS Nacional e Parecer CFM nº 14/2018, sendo, portanto, considerado experimental. 5.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que não há obrigatoriedade de custeio de terapias como Therasuit ou PediaSuit, dada a ausência de respaldo técnico-científico (AgInt no REsp 2.139.815/CE e AgInt no AREsp 734.111/DF). 6.

A Lei nº 14.454/2022 prevê a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS apenas se houver comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos de renome, o que não se verifica no caso. 7.

A negativa de cobertura da hidroterapia também não configura abusividade, pois não há demonstração de que se trata de tratamento indispensável ou que sua exclusão viole a finalidade contratual da assistência à saúde, considerando-se a jurisprudência e os limites da obrigação da operadora. 8.

O fornecimento indiscriminado de tratamentos sem respaldo científico compromete o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar, não competindo ao Judiciário substituir-se aos órgãos técnicos de regulação.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 1º e §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 82, §2º, 85, §§2º e 11, e 98, §3º; CDC, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.139.815/CE, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 02.09.2024; STJ, AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 17.12.2015; TJRN, Apelação Cível 0800755-15.2021.8.20.5145, Rel.

Desª Lourdes de Azevedo, 2ª Câmara Cível, j. 28.05.2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em votação com quórum estendido (art. 942 do Código de Processo Civil), por maioria de votos, conheceu e negou provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora para o acordão, a Juíza Convocada Dra. Érika Paiva.

Vencido o Relator Des.

Vivaldo Pinheiro e o Des.

Amílcar Maia.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta por J.

P.

G. d.

L., representado por Joseane Maria de Lima Costa contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente o pleito autoral nos seguintes termos: “ISSO POSTO, fiel aos delineamentos traçados na motivação, revogando a tutela de urgência anteriormente concedida (Id. 104809336), JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial.

Em razão da sucumbência, condeno a demandante em honorários advocatícios e custas processuais, com fulcro no art. 82, §2º c/c art. 85, caput e §2º, do CPC.

Fixo o percentual da sucumbência em 10% sobre o valor total da causa, a ser atualizado pelo ENCOGE desde a data da propositura da ação.

Contudo, por causa da gratuidade judiciária concedida, fica suspensa a exigibilidade das verbas honorárias e custas no prazo e forma do art. 98, §3º do CPC.” Em suas razões recursais, a parte apelante alega, em síntese, que: É portador de Encefalopatia Crônica não progressiva (Paralisia Cerebral) com CID10: G80.0, com limitações físicas e cognitivas severas, além de surdez central (H90.4) e anemia por deficiência de G6PD (CID 10: D55.0); A sentença recorrida merece ser reformada devido à ampliação da cobertura assistencial para Transtornos Globais do Desenvolvimento promovida pela Resolução Normativa (RN) 539/2022; Houve negativa indevida pela operadora de saúde para autorização de tratamento de Fisioterapia Intensiva com Pediasuit e Hidroterapia; Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo parcial provimento do apelo (Id. 29411064).

A 5ª Promotoria de Justiça, em substituição legal a 10ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo parcial provimento do recurso (Id. 30527592). É o relatório.

Os contratos de plano de saúde, inclusive os geridos por entidades de autogestão, submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com a redação conferida pela Lei nº 14.454/22.

Em decorrência disso, as cláusulas contratuais devem observar as diretrizes de formação e interpretação previstas na legislação consumerista.

A parte autora, ora agravada, foi diagnosticada com Encefalopatia Crônica Não Evolutiva (CID 10 G80), sendo que o médico responsável atestou a necessidade de diversos tratamentos, dos quais se destaca o método PediaSuit e a Hidroterapia.

A Unimed Natal alegou ausência de obrigatoriedade de cobertura, fundamentando-se no caráter experimental do método PediaSuit e na exclusão contratual e legal dos procedimentos.

Em regra, a jurisprudência pátria consolidou entendimento no sentido de que o tratamento médico do beneficiário do plano de saúde deve corresponder à prescrição do profissional habilitado, não podendo a operadora substituir-se nessa atribuição.

Nesse sentido, restou firmada a compreensão de que os planos de saúde podem restringir a cobertura a determinadas doenças, mas não podem interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016).

Contudo, tal orientação jurisprudencial não exclui a exigência de que o tratamento prescrito esteja embasado em evidências científicas robustas quanto à sua eficácia.

Essa exigência, aliás, foi reforçada pela edição da Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que, alterando a redação da Lei nº 9.656/1998, passou a admitir a ampliação do rol da ANS apenas se preenchidos determinados requisitos objetivos, quais sejam: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

De igual modo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, assentou que a cobertura do tratamento prescrito pelo médico somente prevalece quando inexistente substituto terapêutico e desde que haja comprovação de sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, ou, ao menos, recomendações por parte de órgãos técnicos de referência nacionais (a exemplo da CONITEC e do NATJUS) ou estrangeiros.

Apesar da possibilidade de cobertura de terapias não previstas no rol legal, contudo, os tratamentos de fisioterapia pelo método PediaSuit e por Hidroterapia não se enquadram na regra de exceção citada.

Tal constatação já foi, inclusive, reconhecida pelo próprio Superior Tribunal de Justiça, conforme julgado no AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.960.488 - GO (2021/0261100-6).

De acordo com nota técnica nº 9.666, emitida pelo NAT-JUS NACIONAL em 07/08/2020, há posicionamento contrário ao custeio das terapias TheraSuit ou PediaSuit, que são de alto custo, com base nos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo", e b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais." Embora o médico da parte autora tenha prescrito essas terapias, persiste a ausência de respaldo técnico-científico mínimo que comprove a efetividade e segurança do tratamento PediaSuit.

Ressalte-se, ainda, o elevado custo do tratamento, cuja autorização, sem evidência científica suficiente, comprometeria o equilíbrio atuarial do sistema suplementar.

Diante disso, entende-se que não compete ao Poder Judiciário autorizar o custeio de tratamento experimental, sob pena de fomentar uma judicialização da saúde dissociada de critérios técnicos mínimos e da racionalidade exigida nas políticas públicas de saúde suplementar.

Quanto às sessões de hidroterapia, embora haja prescrição médica indicando benefícios clínicos, não se mostra razoável compelir a operadora ao custeio de tratamento que destoa da finalidade contratual assumida.

Portanto, não se evidencia abusividade na negativa de cobertura.

Nesse contexto, colaciona-se os recentes julgados do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte Estadual: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

TEMPESTIVIDADE.

SÚMULA Nº 126/STJ.

RAZÕES DISSOCIADAS.

SÚMULA Nº 284/STF.

PLANO DE SAÚDE.

MÉTODO THERASUIT.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

INEXISTÊNCIA. 1. É tempestivo o recurso especial protocolizado dentro do prazo de 15 (quinze) dias, de acordo com o art. 1.003, § 5º, c/c art. 219, caput, do Código de Processo Civil. 2.

A alegação da incidência da Súmula nº 126/STJ com base nos artigos indicados como violados no recurso especial inviabiliza a compreensão da controvérsia e atrai a incidência, por analogia, da Súmula nº 284/STF.

A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuit. 3.

Na hipótese, rever a premissa adotada pelo tribunal de origem, que afastou o cabimento do pedido de indenização por danos morais, demandaria o reexame de matéria de prova, providência inviável em recurso especial devido ao óbice da Súmula nº 7/STJ. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.139.815/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024.) EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO COM METODOLOGIA THERASUIT E HIDROTERAPIA.

CRIANÇA COM SEQUELAS DE PARALISIA CEREBRAL.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT.

PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DE DESENVOLVIMENTO.

TESE DA FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL AFASTADA.

LAUDOS QUE COMPROVAM A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO.

HIDROTERAPIA.

TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO.

REFORMA DA SENTENÇA.

DEVER DE CUSTEAR TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0800755-15.2021.8.20.5145, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 28/05/2024, publicado em 28/05/2024.) Ante o exposto, voto por negar provimento ao recurso e por majorar os honorários sucumbenciais de 10% para 12% (AgInt nos EREsp 1539725/DF[1]), aplicando o disposto no art. 98, §3º, do CPC.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, §2º, do CPC).

Publique-se.

Data do registro eletrônico.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Redatora para o acórdão [1] "É devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso." VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo.

O ponto central da controvérsia é decidir se o plano de saúde deve custear tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit e hidroterapia para criança portadora de paralisia cerebral.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” No caso dos autos, a parte apelante demonstrou, por meio de documentação médica, ser portador de encefalopatia crônica não progressiva (paralisia cerebral), com severas limitações físicas e cognitivas, além de surdez central e anemia por deficiência de G6PD, havendo prescrição médica específica para os tratamentos pleiteados.

Por sua vez, a Unimed Natal alegou ausência de obrigatoriedade de cobertura, fundamentando-se no caráter experimental do método PediaSuit e na exclusão contratual e legal dos procedimentos.

Nesse sentido, a Resolução Normativa 539/2022 da ANS representa marco divisor na análise da presente controvérsia.

O art. 6º, § 4º da RN 465/2021, com redação dada pela RN 539/2022, estabelece expressamente que "a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente" portador de transtorno global do desenvolvimento.

A paralisia cerebral enquadra-se inequivocamente no conceito de transtorno global do desenvolvimento, conforme classificação médica internacional.

Assim, a partir da vigência da RN 539/2022, tornou-se obrigatória a cobertura de qualquer método fisioterápico prescrito por médico assistente, independentemente de sua inclusão no rol básico da ANS.

Além disso, os depoimentos das profissionais que acompanham o menor demonstraram evolução clínica significativa com o emprego do método PediaSuit, incluindo melhora no controle postural e cessação de crises respiratórias recorrentes.

O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFITO) reconheceu através do Acórdão nº 38 os métodos de veste terapêutica associada a tensores, incluindo o PediaSuit.

Diversa é a situação da hidroterapia.

O Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 da ANS esclarece que "o procedimento HIDROTERAPIA não possui cobertura obrigatória em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial." A hidroterapia caracteriza-se como procedimento prestado por profissionais de educação física, com infraestrutura específica e diferenciada, não se confundindo com os tratamentos médicos convencionais cobertos pelos planos de saúde.

Assim, apenas o método PediaSuit encontra amparo na legislação específica para transtornos globais do desenvolvimento, não se estendendo tal obrigatoriedade à hidroterapia.

Nesse sentido: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de tratamento fisioterapêutico pelo método PediaSuit e de indenização por danos morais, formulado em ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada em face da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico. 2.

A parte autora, portadora de paralisia cerebral espástica, alegou a necessidade do tratamento conforme prescrição médica e afirmou que o plano de saúde custeou o procedimento por mais de dois anos, mas interrompeu a cobertura sob a justificativa de que o método não consta no rol da ANS. 3.

O julgamento de primeiro grau indeferiu o pedido, considerando que o PediaSuit não possui comprovação científica suficiente e é classificado como experimental.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

Há duas questões em discussão: (i) definir se uma operadora de plano de saúde pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o argumento de ausência no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, exigindo a interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que restringem a cobertura de procedimentos essenciais. 6.

A Lei nº 14.454/2022 reforça o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia. 7.

O método PediaSuit possui registro válido na ANVISA. 8.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem definir quais doenças serão cobertas, mas não podem restringir os tratamentos necessários à recuperação do paciente. 9.

A negativa indevida de cobertura impôs sofrimento à parte autora, configurando dano moral in re ipsa, cabendo indenização proporcional à gravidade da violação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso fornecido.

Tese de julgamento: “1.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, sob justificativa de ausência no rol da ANS, é abusiva quando preenchidos os requisitos legais para sua realização. 2.

O método PediaSuit possui registro na ANVISA e é indicado para reabilitação neuromotora, cabendo ao médico a sua prescrição a cada paciente, não cabendo ao plano de saúde a escolha de terapia diversa. 3.

A recusa indevida de cobertura de tratamento configura dano moral indenizável.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0816450-82.2023.8.20.5001, Des.

AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 15/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025) Quanto aos honorários advocatícios sucumbenciais, a jurisprudência dos tribunais superiores, conforme se verifica do julgamento do AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, decidiu que "quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa." Além disso, constato a ocorrência de sucumbência recíproca, tendo em vista que o autor alcançou êxito parcial em sua pretensão: obteve procedência quanto ao pedido para que a operadora de saúde forneça o tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit, contudo restou vencido no tocante a cobertura da hidroterapia.

Face ao exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso, a fim de determinar que a Unimed Natal custeie o tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit prescrito pelo médico assistente, mantendo afastada a obrigatoriedade de cobertura da hidroterapia.

Registro que, a partir de agora, os honorários deverão incidir em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Considerando a sucumbência recíproca e em observância ao art. 85, § 14, do CPC, que veda a compensação em caso de sucumbência parcial, cada parte arcará com 50% dos honorários advocatícios fixados, correspondente a 10% sobre o valor atualizado da causa.

A exigibilidade da obrigação fica suspensa em razão de o auto ser beneficiário da justiça gratuita. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 30 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0844249-03.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 23-06-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de junho de 2025.