TJRN - 0838983-06.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0838983-06.2021.8.20.5001 Ação:CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Autor:EXEQUENTE: CICERO FLORENCIO FILHO Réu: EXECUTADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Com permissão no Art. 203, § 4.º do Código de Processo Civil, e das disposições contidas no Art. 78, do Provimento n.º 154 de 09/09/2016 da Corregedoria de Justiça do Estado do RN, e tendo em vista a atual inoperância do sistema de cobrança de custas – COJUD, INTIMO a parte ré para que, no prazo de 05 (cinco) dias, efetue o pagamento das custas finais, no valor de R$ 168,47 (cento e sessenta e oito reais e quarenta e sete centavos).

NATAL/RN, 6 de fevereiro de 2024 ROMINA RODRIGUES DA ESCOSSIA Chefe de Secretaria (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Contato: (84) 3673-8461 - Email: [email protected] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Processo nº 0838983-06.2021.8.20.5001 Autor: CICERO FLORENCIO FILHO Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de CUMPRIMENTO DE SENTENÇA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, na qual as partes firmaram acordo extrajudicial (ID nº 108286195).

Tendo em vista a convenção realizada livre e espontaneamente entre as partes, HOMOLOGO, por sentença, o pacto firmado, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

Ante o exposto, e com esteio no art. 840 do Código Civil brasileiro, julgo extinto o processo, nos termos do art. 487, inciso III, alínea “b”, do CPC, ora utilizado por analogia.

Custas pro rata e honorários na forma pactuada.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Certifique-se o trânsito em julgado, em razão da renúncia ao prazo recursal.

Após, arquivem-se.

NATAL/RN, 14 de dezembro de 2023.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0838983-06.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CICERO FLORENCIO FILHO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

CICERO FLORENCIO FILHO, já qualificado nos autos, via advogado, ingressou com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é usuário do plano de saúde Unimed e, após diversos exames, foi submetido à biópsia transretal de próstata, sendo diagnosticado com doença classificada sob CID-10 C61 (adenocarcinoma de próstata), de acordo com biópsia número 0100035672002, realizada em 30 de julho de 2021; b) diante do seu grave quadro e da necessidade de tratamento precoce para sua enfermidade, e, ainda, devido à alta progressão do câncer de próstata, seu médico responsável solicitou o exame PET - PSMA, a fim de complementar o estadiamento pré-operatório necessário; c) a conduta cirúrgica e de tratamento depende da realização deste exame, e é fundamental para um diagnóstico completo do paciente, ora autor; d) o exame foi negado pela demandada, sob o argumento de que “não se enquadra no rol previsto pela ANS”; e) a ré apontou que há cláusula expressa no sentido de exclusão de todos e quaisquer “procedimentos médicos e hospitalares não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde”; f) a realização do exame PET-PSMA deve ser considerado como parte integrante do seu tratamento oncológico, o que obriga sua cobertura pela demandada, sempre que houver recomendação médica; e, g) o contrato celebrado entre autor e ré não contém cláusula expressa de exclusão do exame PET-PSMA.

Escorado nos fatos narrados, a autora requereu a concessão da tutela de urgência, inaudita altera parte, para determinar que o plano de saúde réu autorizasse, imediatamente, a realização do exame PET-PSMA, bem como todos os demais exames e procedimentos necessários para o tratamento de sua enfermidade CID-10 C16 (adenocarcinoma de próstata), sob pena de multa.

Ao final, pleiteou a ratificação da tutela de urgência, com a condenação da parte ré ao cumprimento da obrigação de fazer consistente em autorizar a realização do exame PET-PSMA, bem como todos os demais exames e procedimentos necessários para o tratamento de sua enfermidade CID-10 C61 (adenocarcinoma de próstata), em sede de obrigação de fazer, além da condenação da demandada nas custas e honorários advocatícios.

Pugnou, ainda, pelo deferimento da assistência judiciária gratuita.

Acostou os documentos de ID n.º 72057366 a 72057377.

Através do despacho de ID n.º 72100686, este juízo determinou que a parte ré colacionasse aos autos a negativa formal da parte demandada relativa à autorização do exame pleiteada.

Petição da parte autora anexando a negativa da ré (ID n.º 72133568).

Deferida a tutela de urgência pretendida através da decisão proferida em ID n.º 72149378.

Na mesma oportunidade, restou determinado que a parte autora comprovasse sua condição de hipossuficiência.

Petição da parte ré informando o cumprimento da tutela de urgência deferida em ID n.º 72321144.

A parte autora anexou o comprovante de recolhimento de custas através da petição de ID n.º 72765414.

Citada, a parte ré apresentou contestação em ID n.º 73106210, na qual impugnou o valor da causa e arguiu a impossibilidade de formulação de pedido genérico.

No mérito, sustentou, em suma, que: a) o relatório do médico assistente prescreve a necessidade de terapia multiprofissional com metodologia diferenciada e não prevista em contrato e na lei; b) o usuário não faz jus à cobertura pretendida, pois existe vedação contratual expressa quanto a procedimentos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde; c) a Resolução nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não prevê a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente; d) o “PET PSMA”, sequer foi incluído no referido Rol, não tendo sido autorizado por não constar no Rol da ANS, sendo que foi incluído apenas o Pet-scan convencional; e) mesmo sendo incluído, o Pet Scan convencional possui diretrizes de utilização – DUT que não abrangem a patologia que acomete a parte autora; e) a adequação do procedimento aos critérios estabelecidos no Rol da ANS não foi comprovada nem no âmbito administrativo e nem nos autos; f) não houve violação de norma por parte da ré, pois agiu, em verdade, em cumprimento aos preceitos contratuais e em exercício regular de direito; e, g) o deferimento do pleito autoral importará em desequilíbrio na relação contratual.

Pleitou, ao final, a total improcedência do pleito autoral.

Ancorou aos autos os documentos de ID n.º73106210 a 73106196.

A audiência de conciliação restou infrutífera, conforme termo de ID n.º 76431113, oportunidade em que as partes pugnaram pelo julgamento antecipado.

Novo pedido de liminar da parte autora em razão de outra negativa da ré em autorizar exame prescrito pelo médico assistente em ID nº 78912582.

Decisão indeferindo a tutela de urgência em ID n.º 79350792.

Pedido de reconsideração da parte autora anexando novos documentos em ID n.º 79675893.

A parte autora formulou desistência do pedido de reconsideração, uma vez que já havia realizado o exame pretendido (ID n.º 82748693).

Intimada a se manifestar, sobre os documentos anexados em 79675894, 79675895 e 78675896, a parte ré pugnou pela desconsideração dos referidos documento e pelo julgamento antecipado da lide (ID n.º 94425357). É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, impende anotar que a lide em apreço comporta julgamento antecipado, por força do disposto no art. 355, I, do CPC, dado que se trata de lide que versa sobre direito disponível e ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (ID n.º 76431113).

I – Da impugnação ao valor da causa Sobre o valor da causa, destaque-se que o art. 291 do Novo CPC estabelece que “a toda causa será atribuído um valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível”.

O art. 292 do CPC indica as regras específicas para o cálculo do valor da causa.

No entanto, não sendo hipótese de aplicação do critério legal caberá ao autor aferir o valor referente à vantagem econômica que se busca com a demanda judicial, devendo, para tanto, verificar o valor econômico do bem da vida material perseguido e indicá-lo como valor da causa.

No entanto, não possuindo o bem da vida valor econômico ou sendo esse valor inestimável, caberá ao autor dar à causa um valor por estimativa.

No presente caso, tem-se que o feito visa a autorização de exame médico de custo relativamente alto, sendo difícil aferir o proveito econômico imediato, situação que viabiliza a atribuição estimativa do valor da causa.

Frise-se que, em última instância, a pretensão autoral tem a vida humana como bem a ser protegido, o que, por óbvio, resulta em conteúdo econômico inestimável a ser tutelado.

Sendo assim, conclui-se que o valor atribuído à causa, na exordial, qual seja, R$ 10.000,00 (duzentos mil reais) não se afigura exagerado diante do bem tutelado e possível proveito econômico a ser auferido pelo autor com o custeio do exame médico pretendido.

Sobre o tema, colaciona-se o seguinte julgado: “APELAÇÃO CÍVEL.

PROCESSO CIVIL.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

VALOR DA CAUSA ESTIMATIVO.

PEDIDO COMINATÓRIO.

FIXAÇÃO POR EQUIDADE.

POSSIBILIDADE. 1.

No caso dos autos, por se tratar de Ação de Obrigação de Fazer, cujo pedido é o fornecimento de medicamentos, verifica-se, na esteira do julgamento do IRDR 3 pela Câmara de Uniformização de Jurisprudência do eg.

TJDFT, que o valor da causa afigura-se meramente estimativo, em razão da natureza cominatória do pedido e do fato de que esse não visa ao recebimento de valor específico, não se podendo quantificar, a priori, o valor do tratamento. 2.

Tratando-se de obrigação de fazer, referente ao fornecimento de medicamento, não é possível calcular o valor da condenação, tampouco o proveito econômico obtido pela parte, razão pela qual se considera inestimável o respectivo montante para fins de fixação da verba honorária, porquanto não se vislumbra benefício patrimonial imediato. 3.

Nesses casos, os honorários advocatícios devem ser fixados por apreciação equitativa do magistrado, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC/15.

Precedentes. 4.

Apelação conhecida e não provida.” (TJ-DF 07015975620218070001 DF 0701597-56.2021.8.07.0001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, Data de Julgamento: 23/09/2021, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 06/10/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, saliente-se que a parte demandada sequer apontou o valor que entenderia adequado, sendo importante frisar que ela tem inteiro conhecimento dos custos necessários à efetivação da pretensão autoral.

Sendo assim, rechaça-se a impugnação ao valor da causa ora suscitada.

II – Da preliminar de inépcia em razão de pedido genérico A petição inicial é o meio pelo qual se permite ao demandante invocar a prestação jurisdicional do Estado, a fim de se obter a tutela pretendida, sendo esta a peça que define os limites da lide, através da causa de pedir e do próprio pedido.

O Código de Processo Civil adota a teoria da substanciação, de modo que a petição inicial deve retratar a realidade do fato jurídico, especificando o direito que nasce dessa situação de fato.

Sobre o tema, Cássio Scarpinella Bueno pondera: “É absolutamente indispensável que o fato e os fundamentos jurídicos sejam descritos minudentemente e de forma inequívoca, clara e precisa, na inicial.

Até porque são eles que revelam o interesse de agir, a possibilidade jurídica do pedido e a própria legitimidade das partes.” (Curso Sistematizado de Direito Processual civil, 3ª ed.

São Paulo: Saraiva, 2010. p. 101).

Desta forma, a petição inicial deve conter causa de pedir e pedido que não seja indeterminado, bem como a indicação clara e lógica da relação entre os fatos, fundamentos jurídicos e a conclusão apresentada pelo autor, sob pena de ser declarada inepta, nos termos do CPC: “Art. 330. (…) § 1o Considera-se inepta a petição inicial quando: I - lhe faltar pedido ou causa de pedir; II - o pedido for indeterminado, ressalvadas as hipóteses legais em que se permite o pedido genérico; III - da narração dos fatos não decorrer logicamente a conclusão; IV - contiver pedidos incompatíveis entre si.” (grifou-se) Cumpre esclarecer que, muito embora o indeferimento da inicial deva ocorrer antes da citação e contestação do réu, como forma de obstar liminarmente o prosseguimento da causa, a inépcia da inicial pode ser reconhecida a qualquer tempo e grau de jurisdição, acarretando, após a citação, a extinção do feito, sem resolução de mérito, por ausência de pressuposto de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo.

No caso dos autos, a parte autora ajuizou a presente demanda requerendo a procedência não só do pedido consistente em determinar que a demandada autorizasse o exame denominado “PET-PSMA”, mas também “todos os demais exames e procedimentos necessários para o tratamento de sua enfermidade CID-10 C61 (adenocarcinoma de próstata)” (ver ID n.º 72057365. pg. 20).

Portanto, é evidente que o pedido relativo à realização de “todos os demais exames e procedimentos necessários para o tratamento de sua enfermidade” é indeterminado, o que torna inepta a petição inicial em relação ao pedido apontado como genérico, nos termos do citado art. 330, § 1º, III, do CPC/15.

Nessa toada, segue julgado proferido pelo Supremo Tribunal Federal: EMENTA AGRAVO REGIMENTAL EM AÇÃO CÍVEL ORIGINÁRIA.

INSCRIÇÃO DE ESTADO-MEMBRO NO SIAFI/CAUC/CADIN.

AUSÊNCIA DE DESCRIÇÃO SUFICIENTE DOS FATOS E FUNDAMENTOS JURÍDICOS DO PEDIDO.

CAUSA DE PEDIR.

REQUISITO PARA O CONHECIMENTO DA AÇÃO.

INÉPCIA.

PEDIDO GENÉRICO.

INVIABILIDADE.

AÇÃO EXTINTA SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO.

AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1.

A descrição suficiente dos fatos e dos fundamentos jurídicos compõe a causa de pedir e sua deficiência, sob pena de inviabilizar a defesa, leva ao indeferimento da petição inicial por inépcia na forma prevista no Código de Processo Civil. 2.

O pedido deve ser formulado de forma certa e determinada, não se admitindo sua formulação em termos genéricos, salvo as exceções expressamente previstas (nenhuma delas aplicável ao presente caso).

Precedentes. 3.

Agravo regimental a que se nega provimento.” (grifou-se) (STF - ACO: 2968 DF 0064193-76.2016.1.00.0000, Relator: ROSA WEBER, Data de Julgamento: 04/11/2020, Primeira Turma, Data de Publicação: 10/11/2020) No mesmo tom, vem decidindo os Tribunais dos Estados: “EMENTA: REEXAME NECESSÁRIO DE OFÍCIO E APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA COMUM - DIREITO À SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO ESPECÍFICO - PEDIDO GENÉRICO - INÉPCIA DA INICIAL - EXTINÇÃO PARCIAL DO FEITO - RESPONSABILIDADE - REPARTIÇÃO DE COMPETÊNCIA - DISTRIBUIÇÃO DE ATRIBUIÇÕES - INTEGRALIDADE REGULADA - CRITÉRIOS - MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA - OBSERVÂNCIA - PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - PREVALÊNCIA - POLÍTICAS PÚBLICAS - NÃO EXCLUSÃO OU POSTERGAÇÃO DE TRATAMENTOS - PRAZO RAZOÁVEL - CUMPRIMENTO DA DETERMINAÇÃO JUDICIAL - INAFASTABILIDADE DA JURISDIÇÃO - DURAÇÃO RAZOÁVEL DO PROCESSO - OBSERVÂNCIA - DIFICULDADES PARA CUMPRIMENTO DA DECISÃO - LINDB. 1- A teor do que dispõem a Lei nº 12.153/2009 e as Resoluções nº 641/2010 e 700/2012 do TJMG, o processamento e julgamento das ações ajuizadas a partir de 23 de junho de 2012, que versem sobre o fornecimento de medicamentos e outros insumos de interesse para a saúde humana, é da competência do Juizado Especial da Fazenda Pública, ou, na ausência deste, do Juizado Especial existente na respectiva comarca, que têm competência prorrogada por lei, excetuadas, apenas, as hipóteses em que se pretende a realização de cirurgias e transporte de pacientes, mandados de segurança, e ações cujo valor da causa ultrapasse o limite estabelecido em lei; 2- A dispensa de reexame necessário, quando o valor da condenação ou do direito controvertido for inferior a 60 salários mínimos, não se aplica a sentenças ilíquidas, nos termos do enunciado da Súmula nº 490, do STJ; 3- A inépcia da inicial pode ser reconhecida a qualquer tempo e grau de jurisdição, acarretando, após a contestação, não o indeferimento da inicial mas a extinção do feito, sem resolução de mérito, por ausência de pressuposto de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo; 4- A formulação de pedido genérico torna inepta a petição inicial, impossibilitando a sua co rreta compreensão, a ampla defesa dos réus e a própria prestação jurisdicional, o que enseja a extinção do feito, sem resolução do mérito, por "ausência de pressuposto de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo" (art. 485, IV, CPC/15) (…) (grifos acrescidos) (TJ-MG - AC: 10363130038260001 MG, Relator: Renato Dresch, Data de Julgamento: 09/07/0019, Data de Publicação: 16/07/2019) Assim, acolhe-se a preliminar arguida e reconhece-se a inépcia da inicial apenas quanto ao pedido genérico de realização de eventuais exames e procedimentos necessários para o tratamento da enfermidade do autor, no termos do art. 485, I, do CPC.

III – Do mérito Quanto ao mérito, é importante assinalar, inicialmente, que a relação estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, dada a natureza de adesão do contrato firmado, ensejando a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) à hipótese em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Da análise dos documentos constantes nos autos, verifica-se que não há controvérsia em relação à existência de relação contratual entre as partes (ID n.º 73106208), ao diagnóstico do autor como portador de “adenocarcinoma de próstata” (CID 10 C61” (ID nº 72057374), bem como no que se refere à prescrição de “exame de PET-PSMA a fim de complementar o estadiamento pré-operatório necessário” (ID n.º 72057365 e 72057375).

Observa-se, ainda, ser incontroversa a negativa do plano de saúde, a qual foi acostada aos autos pela parte autora no ID nº 72133568 e é fato confirmado pela demandada em sua contestação (ID nº 73106210), que recusou a autorização do tratamento sob o fundamento de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Portanto, in casu, a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de a parte demandada prestar a cobertura relativa ao procedimento médico descrito na exordial para a parte autora.

Nesse diapasão, cumpre apontar que a negativa ocorreu ainda antes do dia 22 de setembro de 2022, data da entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, permitindo a cobertura de tratamentos que estejam fora do rol taxativo da ANS.

Ressalve-se, todavia, que, mesmo com a alteração procedida na lei de planos de saúde, a permissibilidade legal para a cobertura de tratamentos não previstos no aludido rol não é irrestrita, pois o legislador estabeleceu duas condições que devem ser observadas para avalizar a autorização do procedimento pela operadora, descritas no § 13 do seu art. 10, in verbis: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifou-se) Contudo, cumpre sopesar que, no caso ora em mesa, o preenchimento dos critérios para o deferimento da autorização se deu antes da vigência da lei nova, a qual fixou, como visto, novos paradigmas para a autorização na hipótese de procedimento não previsto no rol da ANS.

Sendo assim, tem-se que esses novos parâmetros não poderão ser exigidos para a consecução da autorização pela operadora do plano de saúde na hipótese de eventos pretéritos à publicação da lei.

Isso porque, de acordo com a Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro (Decreto-Lei 4.657/42), em seu art. 6º, “a Lei em vigor terá efeito imediato e geral, respeitados o ato jurídico perfeito, o direito adquirido e a coisa julgada”.

Nesse pórtico, cumpre trazer à baila, ainda, o §2º, do citado art. 6º, da LINDB, o qual traz a definição de direito adquirido: “§ 2º Consideram-se adquiridos assim os direitos que o seu titular, ou alguém por ele, possa exercer, como aqueles cujo começo do exercício tenha termo pré-fixo, ou condição pré-estabelecida inalterável, a arbítrio de outrem”.

Ora, se, no caso concreto, na dicção da lei anteriormente vigente, a parte autora já havia preenchido as condições pré-estabelecidas para a cobertura contratual do procedimento médico, qual seja, a prescrição do médico assistente e a cobertura da doença pelo contrato, tem-se que se trata de hipótese de direito adquirido que não pode ser maculado pela vigência da nova lei.

Nesse diapasão, cabe ainda ponderar que o presente feito foi proposto em agosto de 2021, ou seja, antes de a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (08 de junho de 2022), nos embargos de divergência opostos nos processos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, firmar posição pela taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), desobrigando as operadoras de planos de saúde, em regra, a cobrir tratamentos não incluídos na referida lista.

Sendo assim,tem-se que, no caso concreto, dado que não apenas a negativa, mas o próprio ajuizamento do feito se deu antes do acórdão proferido no EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, bem como antes da vigência da Lei 14.454/2022, resta inaplicável o novel entendimento da citada Corte Superior, bem como as novas condicionantes fixadas pelo legislador pátrio para as hipóteses de procedimentos não previstos no citado do Rol da ANS.

Ressalte-se que a aplicação sem modulação do novo paradigma levaria a um elevado ônus para a parte demandante, dado o alto custo do exame indicado, o qual já foi efetivamente realizado após o deferimento da tutela de urgência (ver ID nº 72149378).

Assim, da deambulação dos autos, ainda que o autor não tenha se enquadrado nas diretrizes estabelecidas pela Resolução 465/ANS, dessume-se que o exame PET-PSMA deve ser coberto pelo plano de saúde, uma vez que foi prescrito pelo médico que acompanhava o autor, bem como a doença estava prevista na cobertura contratada.

Ademais, a parte demandada não questionou a eficácia do procedimento, limitando-se a sustentar a taxatividade do rol.

Nesse segue a julgado do egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte: EMENTA: RECURSO INOMINADO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME PET SCAN PSM.

TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

VERIFICAÇÃO DE RECIDIVA APÓS TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA.

PROBABILIDADE DE TUMORES E METÁSTASE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE EXAME NO ROL DA ANS.

RECUSA INDEVIDA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL CARACTERIZADOS.

SÚMULA 15 DA TUJ-TJRN.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM VALOR ADEQUADO.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

CONDENAÇÃO DO RECORRENTE EM HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS EM 10% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

No caso dos autos, o recorrido buscou amparo judicial após a negativa do plano assistencial de saúde, quanto à cobertura do exame pet scan, o qual fora requisitado pelo médico que o acompanha, a fim de investigar o retorno da enfermidade, haja vista que por exames complementares efetuados, estes apontaram a probabilidade de tumores nas proximidades da região próstata, bem como a possibilidade de metástase para a cabeça do fêmur. 2.

O exame PET-PSMA se trata de terapia considerada inovadora pela medicina nuclear para o tratamento pacientes com câncer de próstata, o qual “permite realizar uma investigação completa e eficaz no rastreamento do câncer de próstata”.3.

Logo, se torna infundada e abusiva a cláusula contratual que suprime a terapêutica prescrita para garantir o restabelecimento e mantença da saúde do beneficiário, tendo em vista que embora o plano de saúde possa elencar quais são as doenças que terão cobertura, não pode interferir ou contradizer o tipo de tratamento indicado pelo médico do autor na busca da cura.4.

A cobertura da patologia sem a garantia de custeio dos exames imprescindíveis à cura da enfermidade representaria uma incoerência contratual, sendo abusiva a cláusula que veda tal direito, imprescindível ao tratamento do autor, ainda que se trate de medicamento ou procedimento de uso off label. 5 No caso dos autos, foi regularmente demonstrada a imprescindibilidade de realização do exame prescrito pelo profissional médico, consoante se verifica nos documentos id’s. 12397164 e 12397165. 6.

Por outro lado, o fato do exame não se encontrar previsto no rol da ANS ou constante de seu rol taxativo, não afasta o dever de cobertura pelo plano de saúde, pois, cabe ao médico a escolha do tratamento mais eficaz ao paciente.

Nesse sentido: “(...) O entendimento registrado em julgamentos do STJ, de que o rol da ANS e taxativo, nao sao de observância obrigatoria, de forma que o julgamento do recurso nao esta vinculado ao quanto decidido, alem do que, a taxatividade do rol da ANS e ainda controversa naquele Tribunal. (TJ-SP - AC: 10148363820218260482 SP 1014836-38.2021.8.26.0482, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 16/05/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2022).”7.

Súmula nº 15 da Turma de Uniformização de Jurisprudência do TJRN: “A injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa.”8.

Caracterizada a obrigação de fazer e o consequente dano moral, o quantum compensatório fixado no montante de R$5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado e razoável ao caso concreto, considerando o interesse jurídico lesado (saúde) a natureza do fato, a condição econômica da parte recorrente e, notadamente, o caráter punitivo da condenação, que visa a desestimular o plano de saúde a adotar a igual postura em outros casos análogos.9.

Sentença de procedência parcial mantida.

Recurso conhecido e desprovido. (TJRN - RECURSO INOMINADO CÍVEL, 0812804-26.2021.8.20.5004, Magistrado(a) JOAO EDUARDO RIBEIRO DE OLIVEIRA, 3ª Turma Recursal, JULGADO em 16/03/2023, PUBLICADO em 20/03/2023) Outrossim, conclui-se que, no caso em mesa, é devida a cobertura do procedimento médico prescrito pelo médico assistente, tornando-se inarredável o acolhimento do pleito vertido na exordial.

Ante o exposto: a) REJEITO A IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA; b) JULGO EXTINTO, sem resolução do mérito, com fundamento no art. 485, inciso I, do CPC, o feito em relação ao pedido para que fosse determinada a autorização de todos os demais exames e procedimentos necessários para o tratamento da enfermidade do demandante;e, c) ratifico a tutela de urgência deferida e, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido subsistente formulado na inicial e, em decorrência, condeno a ré a obrigação de autorizar a realização do exame de “PET – PSMA” conforme solicitação e indicação do médico assistente.

Tendo me mira a sucumbência recíproca, condeno cada parte ao pagamento de 50% das custas processuais.

Na mesma linha, fico os honorários advocatícios em 10% do valor da causa, devendo cada parte arcar com 5% em favor do advogado da parte adversa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

NATAL /RN, 13 de junho de 2023.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)