TJRN - 0842867-43.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Apelação Cível nº 0842867-43.2021.8.20.5001 Origem: 2ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Apelante: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado: MURILO MARIZ DE FARIA NETO Apelado: TAIZE MAIARA DE ARAUJO Advogados: JOSÉ BORGES MONTENEGRO NETO Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho DECISÃO Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal, proferida nos autos desta ação ajuizada por TAIZE MAIARA DE ARAUJO, que julgou procedente a pretensão autoral.

A Terceira Câmara Cível conheceu e deu provimento parcial ao recurso, para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 6.000,00 (seis mil reais), mantendo a sentença recorrida em todos os demais termos (ID 18820419).

Após, as partes peticionaram nos autos informando a celebração de acordo, pugnando pela sua homologação (Id 21425112).

Ante o exposto, homologo o termo de transação extrajudicial retromencionado, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso III, alínea "b", do Código de Processo Civil de 2015.

Decorrido o prazo recursal, remetam-se ao Juízo de Origem.

Publique-se.

Intime-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 3

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0842867-43.2021.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO Polo passivo TAIZE MAIARA DE ARAUJO Advogado(s): VINICIUS LUIS FAVERO DEMEDA, JOSE BORGES MONTENEGRO NETO EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELADA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA).

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com a 17ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal, proferida nos autos desta ação ajuizada por TAIZE MAIARA DE ARAUJO, que julgou procedente a pretensão autoral, condenando a requerida ao fornecimento o medicamento CLEXANE (60 mg) durante toda a gravidez da autora, observando a prescrição médica, confirmando a antecipação de tutela antes concedida, bem como ao pagamento de indenização a autora a título de danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária contados a partir dessa data, nos termos da Súmula 362 do STJ, aplicando-se, em relação aos juros.

Por fim, condenou a ré nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (Id 20382712), a apelante sustenta, em síntese, que a ausência de ato ilícito, em face da exclusão contratual de cobertura do fornecimento de medicamentos não previstos no rol taxativo da ANS para o regime de uso domiciliar.

Alega que “Apesar da edição da Lei nº 14.454/2022, a qual a alterou a Lei nº 9.656/1998 no tocante aos critérios de permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde, a jurisprudência acima citada ainda mantem importantes reflexões jurídicas que devem ser aproveitadas na correta interpretação da nova legislação atinente ao Rol da ANS”.

Acrescenta que “O estabelecimento de Rol mínimo obrigatório permite previsibilidade, essencial para a feitura dos cálculos atuariais embasadores das mensalidades pagas pelos beneficiários, aptas a manter a médio e a longo prazos planos de saúde sustentáveis, pois a alta exagerada de preços e de contribuições provocará barreiras à manutenção contratual, transferindo as coletividades de usuários à saúde pública, a pressionar ainda mais o SUS”.

Defende a ausência de preenchimento dos requisitos autorizadores do dano moral.

Requer o provimento do recurso, para reformar a sentença e julgar improcedente a ação.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 20382727).

Instado a se pronunciar, a 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 20456800). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo.

Pretende o recorrente a reforma da sentença que lhe impôs obrigação de custear o tratamento médico prescrito à recorrida, em decorrência da negativa do tratamento pelo plano/apelante, assim como afastar o pagamento da indenização por danos morais.

Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Vejamos o que dispõe o referido artigo: Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF , o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, a Recorrida foi diagnosticada com trombofilia (mutação do gene da protrombina) com perda gestacional anterior, tendo o(a) médico(a) assistente indicado tratamento com o medicamento enoxaparina sódica (clexane) em dosagem de 60 mg (sessenta miligramas), uma vez ao dia, durante toda a gestação, e por 4 (quatro) semanas após o parto (laudo médico de Id 20382670), sob pena de comprometimento da saúde materno-fetal.

Contudo, a operadora de saúde negou o fornecimento.

Entrementes, diante do quadro clínico da Apelada, há de se ponderar que, caso não fosse disponibilizado o medicamento solicitado, conforme prescrito pelo(a) médico(a) assistente, a saúde da paciente e do nascituro seriam afetadas, com alto risco de aborto, em razão da comprovada necessidade do fármaco indicado.

Com efeito, o objetivo precípuo da assistência médica contratada, é o de restabelecer a saúde da paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação ao tipo de tratamento a ser prescrito ao usuário.

Daí, patente a inidoneidade da negativa, conquanto a medicação eleita não conste no rol da ANS, haja vista que é o profissional da área médica, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, terapêutica, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente, reafirmando a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

USO DOMICILIAR.

MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO.

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O entendimento dominante nesta Corte é de que é abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar e independentemente de figurar no rol da ANS, tendo em vista a natureza meramente exemplificativa deste. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.949.033/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022).

No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei.

Ademais, a Lei passou a prever que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, vejamos: “Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: ...

Art. 10 (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Daí, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, mostra-se de todo abusiva a recusa.

A propósito, confira-se, ainda, entendimento reiterado deste Tribunal: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELANTE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA).

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS (ART. 14 DO CÓDIGO CONSUMERISTA).

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DEVER DE INDENIZAR.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SENTENÇA REFORMADA.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815508-84.2022.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/06/2023, PUBLICADO em 13/06/2023).

Nessa linha intelectiva, descabida a negativa securitária por parte da demandada em função de o tratamento poder ser ministrado em domicílio/ambulatorial, o plano de saúde não está autorizado a interferir na atuação médica para negar o tratamento prescrito, sob o pretexto de o medicamento ser de caráter domiciliar, subsistindo a patente a responsabilidade da Operadora de Saúde em fornecer a terapêutica indicada.

Lado outro, quanto aos danos morais, os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia a dia.

Nesse sentido, vê-se que a situação aqui tratada revela comportamento abusivo por parte do plano de saúde apelante e que extrapola o mero descumprimento de cláusula contratual, constituindo fato ensejador de danos morais e desequilíbrio psicológico ao paciente.

A conduta da apelante, ao não fornecer o medicamento de extrema necessidade para assegurar à saúde da apelada e do nascituro, ficou fartamente demonstrada.

Nessa trilha, resta inegável a sua responsabilidade pelos prejuízos materiais e morais causados à autora, responsabilidade esta que inclusive é objetiva, independendo de comprovação e decorrendo do próprio risco da atividade por ele desenvolvida.

Portanto, há um ato ilícito, há um dano e há um nexo de causalidade entre eles, estando configurado, portanto, o dever de indenizar, razão pela qual, tenho que a procedência da ação autoral é a medida que se impõe.

Em relação ao quantum indenizatório, importa explicitar que a reparação possui função dúplice: de um lado, visa a compensar a vítima pelo dano sofrido; de outro, tem o fim de punir e educar o causador do dano, para que novas condutas lesivas sejam evitadas.

Por consectário, levando em consideração as particularidades do caso concreto, entendo que o valor fixado a título de danos morais correspondente à quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) deve ser mantido, vez que tal valor mostra-se justo para compensar o sofrimento psicológico experimentado pela parte autora, considerando a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável e a sua situação econômica, tratando-se de montante incapaz de ocasionar aumento desmesurado no patrimônio da parte demandante e nem ocasionar prejuízo irrecuperável ao patrimônio da demandada.

Por fim, ressalto que não pode a recorrente, gestora de plano de saúde do qual o autor é beneficiário/associado, negar cobertura a tratamento/procedimento ante o argumento de que a sua autorização causaria prejuízo atuarial.

Isto porque, sopesando o direito à vida e à saúde e o suposto prejuízo atuarial da recorrente, é forçoso reconhecer que a vida e a saúde são os interesses que devem prevalecer, mormente quando a alegação de prejuízo atuarial vem desguarnecida de qualquer comprovação.

Pelo exposto, nego provimento ao apelo, para manter a sentença recorrida em todos os seus termos.

Diante do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator Natal/RN, 5 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0842867-43.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 05-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 28 de agosto de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0842867-43.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 21-08-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 31 de julho de 2023.