TJRN - 0815144-80.2022.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0815144-80.2022.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo M.

D.

M.

D.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Agravo de Instrumento nº 0815144-80.2022.8.20.0000 Origem: 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN Agravante: Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara (OAB/RN 4.909) Agravado: M.

D.

M.

D, representado por seu genitor Emerson Diniz Rabelo Advogado: Bruno Henrique (OAB/RN 7305) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR TERAPIA COM MÉTODO ABA EM AMBIENTE ESCOLAR, COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

EXCLUSÃO DA INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, deles sendo partes as inicialmente identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da Décima Segunda Procuradoria de Justiça, conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento, para excluir da obrigação do plano de saúde o custeio da Terapia ABA em ambiente escolar/domiciliar com Assistente Terapêutico, nos termos do voto da relatora, parte integrante deste acórdão.

R E L A T Ó R I O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de decisão proferida pelo Juízo da Décima Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação Ordinária nº 0917268-76.2022.8.20.5001, ajuizada por M.

D.

M.

D, representado por seu genitor Emerson Diniz Rabelo, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos: “Diante do exposto, defiro o pedido de antecipação de tutela, para determinar que a ré autorize e custeie e as terapias do autor, em ambiente natural, domiciliar e escolar, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a serem realizados dentro da área de cobertura e por profissionais credenciados, e, não havendo, mediante pagamento pelos procedimentos e materiais necessários.

Cumpra-se com urgência.

Defiro o pedido de justiça gratuita.” (ID nº 17657120, fls. 168).

Em suas razões recursais, a operadora de plano de saúde agravante aduz que a oferta de terapia deve ocorrer nos serviços de saúde, ou seja, no âmbito clínico.

Argumenta, em seguida, que os serviços prestados por Assistente Terapêutico não são credenciados ao plano de saúde, tampouco dizem respeito a profissional da área de saúde.

Destaca a existência de decisões nas Câmaras Cíveis do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte que, além de considerarem não ser abusiva a negativa, tomam por base a ausência de previsão contratual.

Afirma que a Agência Nacional de Saúde emitiu ofício em que esclarece a ausência de cobertura para terapias aplicadas em casa ou na escola, sendo que a Lei nº 9.656/98 não inclui atenção fora do estabelecimento de saúde.

Alega, ainda, que deve ser respeitado o rol de procedimentos da ANS que, por sua vez, é taxativo e garante o respeito ao equilíbrio econômico financeiro e atuarial dos contratos.

Defende que no ambiente domiciliar os pais e familiares do menor podem perfeitamente ser capacitados para desenvolver as funções do assistente terapêutico e, consequentemente ter o convívio familiar necessário para melhor desenvolvimento da criança.

Assevera não ser justo para a agravante ser obrigada a custear todos os eventos e procedimentos de saúde prescritos pelos médicos, sem a respectiva fonte de custeio para tanto.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso “para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde Agravante, excluindo o dever de autorizar/custear o Assistente Terapêutico em âmbito domiciliar e escolar, conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp 1.886.92”.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso, “para reformar a decisão agravada no sentido de reconhecer que o tratamento, enquanto necessitar o beneficiário, será fornecido nos ambientes clínicos e nos moldes albergados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em seu rol de procedimentos”.

O pedido de efeito suspensivo restou deferido por meio da decisão de ID nº 17687637, proferida em 19/12/2022.

A parte agravada apresentou contrarrazões (ID nº 18234508), oportunidade em que ressaltou a necessidade de utilização do Método Denver em ambiente natural, bem como invocou a “soberania da prescrição médica”, requerendo o desprovimento do agravo de instrumento.

Com vista dos autos, o Dr.

Fernando Batista de Vasconcelos, 12º Procurador de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso. É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

Consoante relatado, a decisão recorrida deferiu o pedido de tutela antecipada formulado pela parte autora da ação originária, ora agravada, determinando o fornecimento de tratamento para a criança, diagnosticada com quadro de TEA – Transtorno do Espectro Autista, por meio de Assistente Terapêutico no ambiente escolar e domiciliar, conforme recomendado por médico especialista.

Pelo teor do laudo médico acostado aos autos (ID nº 17657120), vê-se que o paciente, ora agravado, necessita de acompanhamento multidisciplinar, incluindo psicologia aplicada na escola e em ambiente domiciliar (através do método ABA).

Com efeito, a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.

O referido ato normativo assim estatui (verbis): “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)”.

Nesses termos, desde a entrada em vigor da RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, ambas da ANS, passou a ser obrigatório o fornecimento do tratamento dos usuários com transtorno do espectro autista conforme o método ou técnica indicados pelo médico que assiste o paciente, restando superada a discussão, ao menos nessa temática, em torno da taxatividade ou não do rol da ANS.

Outrossim, no que tange ao tratamento multidisciplinar, a despeito do recente posicionamento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, no EREsp nº 1.886.929/SP, tem-se que a ausência de contemplação no rol de procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde - ANS não impede a sua imposição em ação judicial.

Isto porque a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Nesse passo, assentado nas balizas estabelecidas no julgamento, a Segunda Seção entendeu no EREsp 1.889.704 que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar, não podendo ser negada a cobertura do plano de saúde unicamente pelo fato de o tratamento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Por sua vez, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.

De outra banda, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais se inclui o Transtorno do Espectro do Autismo.

Resguarda-se, desse modo, o direito do usuário à assistência multidisciplinar a ser prestada em ambiente clínico oferecido pela operadora de saúde.

Por outro lado, não se revela abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à realização do tratamento na escola e na residência do recorrente, ainda que inserido na prescrição médica, eis que não se mostra razoável, extrapolando os serviços médico-hospitalares contratados, não havendo como obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com custo que não lhe incumbe.

Os tribunais pátrios seguem tal orientação, inclusive esta Corte de Justiça, consoante se verifica das ementas adiante colacionadas: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DEMANDA QUE BUSCA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR PARA O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO AUTOR.

CONDUTA TERAPÊUTICA DISTINTA DA CONVENCIONAL OFERECIDA PELO PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE PROFISSIONAL (ASSISTENTE TERAPÊUTICO) QUE NÃO APRESENTA CONEXÃO COM A NATUREZA DO CONTRATO.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, Primeira Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0805095-77.2022.8.20.0000, Relator: Des.

Claudio Santos, assinado em 09/03/2023).

EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA-TEA.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO AMBIENTE ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

PRECEDENTES DA 2ª CÂMARA CÍVEL DESTA CORTE (AG.

INST.

N° 0803416-42.2022.8.20.0000; AI 0803408-65.2022.8.20.0000; AI 0803432-93.2022.8.20.0000; E AI 0804243-53.2022.8.20.0000, JULGADOS EM 05/07/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.

ACÓRDÃO: Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e por maioria de votos, em prover o agravo de instrumento, nos termos do voto do redator para o acórdão.

Vencida a relatora, que desprovia o recurso. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0809143-79.2022.8.20.0000, Relatora: Desª.

Maria Zeneide, assinado em 01/03/2023).

Apelação.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação de tutela de urgência.

Sentença de parcial procedência.

Insurgência de ambas as partes.

Autor diagnosticado com transtorno de espectro autista (TEA).

Negativa de cobertura do tratamento com terapia ABA mediante atendimento de equipe multidisciplinar.

Alegação da ré de ausência dos tratamentos requeridos no rol da ANS.

Entendimento firme desta E.

Corte no sentido de considerar abusiva a conduta da ré.

Inexistência de decisão vinculativa transitada em julgado de Tribunal Superior.

Súmula 102 deste E.

Tribunal.

Obrigação contratual de custeio reconhecida.

Não bastasse, a RN nº 539 de 2022, ao alterar a RN nº 465 de 2021, expressamente atribui à operadora de plano de saúde a obrigação de custear o tratamento indicado por médico assistente no caso de autismo.

Exclusão da terapia de psicopedagogia ou de acompanhamento terapêutico escolar por objetivarem, substancialmente, o aperfeiçoamento educacional da criança.

Precedentes desta C.

Câmara.

Obrigação de prestar a assistência médica deferida em rede credenciada mantida.

Vedação, com regra, à livre escolha de profissionais ou estabelecimentos pelo beneficiário.

Recursos desprovidos.

Sentença mantida. (TJSP, Apelação Cível nº 1030003-44.2019.8.26.0554, Rel.

Christiano Jorge, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 15/08/2022 – grifo acrescido).

Portanto, há que ser acolhido o argumento da cooperativa agravante de que a oferta dos serviços e terapias prestados à agravada deve ocorrer no âmbito clínico e, com isso, excluir das prescrições médicas o assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar e/ou domiciliar.

Diante do exposto, em consonância com o parecer da Décima Segunda Procuradoria de Justiça, conheço e dou provimento ao recurso interposto pela UNIMED NATAL, a fim de excluir de sua obrigação o custeio da Terapia em ambiente escolar e domiciliar com Assistente Terapêutico. É como voto.

Natal, data da sessão do julgamento.

Desembargadora MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora Natal/RN, 18 de Julho de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815144-80.2022.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 18-07-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 14 de julho de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815144-80.2022.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 04-07-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de junho de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815144-80.2022.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 20-06-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 16 de junho de 2023.