TJRN - 0815010-27.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0815010-27.2023.8.20.5106 Polo ativo ANTONIA ROSILANIA DE ALMEIDA MARQUES Advogado(s): LIECIO DE MORAIS NOGUEIRA, JOSE HEITOR JERONIMO DE ALMEIDA Polo passivo UNIMED MOSSORO - COOPERATIVA DE TRABALHOS MEDICOS Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA NÃO COMPROVADA. ÔNUS DA PROVA.

ARTE. 373, INCISO I, DO CPC.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. É responsabilidade da parte autora comprovar a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, conforme disposto no art. 373, I, do CPC. 2.

Não tendo comprovação nos autos de que o plano de saúde tenha negado o atendimento ao beneficiário, e diante da comprovação por parte da ré de que os serviços foram prestados conforme relatório de despesas anexado, a sentença de improcedência deve ser mantida. 3.

Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação cível, nos termos do voto da relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por ANTONIA ROSILANIA DE ALMEIDA MARQUES, em face da sentença prolatada no Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, na ação indenizatória nº 0815010-27.2023.8.20.5106 ajuizada em face da UNIMED MOSSORO - COOPERATIVA DE TRABALHOS MEDICOS, a qual fora excluída da lide, com a inclusão da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelada, julgou improcedente a pretensão autoral, nos seguintes termos: 3 – DISPOSITIVO: EX POSITIS, com base nos fundamentos jurídicos e por tudo o mais que dos autos consta, julgo por sentença, para que surta seus legais efeitos, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, IMPROCEDENTES os pedidos iniciais formulados por ANTÔNIA ROSILANIA DE ALMEIDA MARQUES frente à UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Em homenagem ao princípio da sucumbência, condeno a parte autora das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos da parte ré, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, cuja exigibilidade fica suspensa (CPC, art. 98, § 3º). À Secretaria unificada cível, para proceder a alteração do polo passivo para UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, excluindo a UNIMED MOSSORÓ COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, dando-se baixa na distribuição.

Nas razões do recurso, a apelante relata, em síntese, que: a) o plano de saúde apelado negou cobertura para os procedimentos e tratamentos necessários ao filho da parte autora durante sua internação, o que teria colocado em risco a saúde do paciente; b) o apelado, enquanto operadora de plano de saúde, tinha o dever contratual de fornecer integralmente os serviços médicos necessários ao tratamento do paciente, e que a suposta negativa de cobertura representaria uma violação dessas obrigações, sendo-lhe devido o dano material decorrente dos gastos realizados; c) também lhe é devida a indenização por danos morais, em razão do sofrimento causado pela suposta recusa em fornecer os tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde do filho da autora.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento da apelação cível para modificar a sentença e condenar a apelada a indenizar a autora tanto pelos danos materiais como morais que alega ter sofrido.

Contrarrazões apresentadas (Id. 25430807).

Instado a se pronunciar, o Ministério Público declina da sua intervenção no presente feito (Id. 26200776). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia cinge-se à alegação de negativa de cobertura por parte do plano de saúde apelado, no tocante ao tratamento de saúde prestado ao filho do apelante.

A apelante busca, assim, a reforma da sentença que julgou improcedente a pretensão autoral, consistente em indenização por danos materiais e morais.

Entendo que não prospera a apelação cível.

A questão fundamental a ser comprovada reside na correta aplicação do art. 373, I, do CPC, quanto ao ônus probatório da parte autora.

O art. 373, I, do CPC, estabelece que incumbe ao autor o ônus da prova quanto ao fato constitutivo de seu direito.

Neste caso, caberia à parte autora comprovar a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, o que não ocorreu.

Pelo contrário, o plano de saúde anexou aos autos relatório de despesas médicas (Id. 25430791) que comprova que os serviços de saúde foram prestados ao beneficiário durante o período de internação.

Desse modo, a autora não se desincumbiu de seu ônus de comprovar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, como bem exarou o magistrado na sentença em vergasta, cujos fundamentos utilizo em acréscimo às razões de decidir, a fim de evitar tautologia: Ora, em que pese se trate de relação consumerista, não fica o(a) consumidor livre da produção de provas, devendo demonstrar o fato constitutivo de seu direito, conforme redação do art. 373, I, do CPC, devendo trazer aos autos elementos mínimos que sejam capazes de sustentar e dar verossimilhança às suas alegações.

O objeto desta lide envolve pretensões indenizatórias por danos materiais e danos morais, provenientes da alegada negativa de cobertura de exames, consultas e procedimentos descritos na inicial (ID nº 103882306), durante o período da internação do filho da autora, Danilo Rangel Marques de Souza, no hospital Wilson Rosado.

O Código de Processo Civil preceitua o art. 373, I, do CPC, que o ônus da prova incumbe à parte postulante, quanto ao fato constitutivo do seu direito, e pela análise do conjunto probatório, entendo que a promovente não se incumbiu deste encargo.

Destarte, a demandante não apresentou nos autos prova da negativa da cobertura de exames, consultas e procedimentos descritos na inicial (ID nº 103882306), durante o período de internação de seu filho Danilo Rangel Marques de Souza no hospital Wilson Rosado, condição imprescindível para amparar os pleitos indenizatórios.

No mesmo sentido, os seguintes entendimentos jurisprudenciais: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO PRIVADO NÃO ESPECIFICADO.

AÇÃO DE COBRANÇA.

DESPESAS HOSPITALARES.

AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS DA PROVA.

No caso, não obstante ser incontroversa a contratação firmada entre as partes, não há qualquer prova nos autos a amparar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, ônus que cabia a parte autora e do qual não se desincumbiu, nos termos do art. 373, I, do CPC.

Portanto, deve ser mantida a sentença de improcedência do pedido.

APELO DESPROVIDO.

UNÂNIME. ( Apelação Cível Nº *00.***.*90-74, Décima Sétima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em 28/03/2019). (TJ-RS - AC: *00.***.*90-74 RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Data de Julgamento: 28/03/2019, Décima Sétima Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 08/04/2019) (grifo nosso) PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA NÃO COMPROVADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO MÍNIMA DAS ALEGAÇÕES.

SENTENÇA REFORMADA PELA IMPROCEDÊNCIA.

RECURSO PROVIDO.

O plano de saúde Recorrente alega que não negativa de consulta bem como de exames, tendo realizado a juntada de histórico de atendimento à consumidora, inclusive indicando dois médicos e agenda disponível para consulta.

De modo que, não havendo provas suficientes nos autos acerca da irregularidade da conduta adotada pelo plano de saúde, impõe-se a improcedência do pedido inicial, de acordo com o estabelecido no inciso I do art. 373 do Código de Processo Civil.

Recurso provido. (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 1028849-47.2021.8.11.0001, Relator: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 14/11/2023, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 16/11/2023) (grifo nosso) APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA A COBERTURA CIRÚRGICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR.

PROFISSIONAL QUE NÃO INTEGRA A REDE CREDENCIADA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PRÉVIA RECUSA OU DE IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA OFERECIDA PELA RÉ.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADA.

CLÁUSULA RESTRITIVA.

COBERTURA CONTRATUAL SOMENTE PELA REDE CREDENCIADA.

EQUILÍBRIO FINANCEIRO DO CONTRATO.

POSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 12, VI, DA LEI Nº 9656/1998.

PRECEDENTES DO TJRJ E DO STJ.

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA RÉ.

AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

SENTENÇA QUE SE REFORMA INTEGRALMENTE.

PROVIMENTO DO RECURSO. 1.

A incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos relativos a plano de saúde, como em toda relação de consumo, obriga a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade da avença. 2.

Contudo, o equilíbrio financeiro do contrato deve ser observado, bem como as cláusulas limitativas livremente pactuadas, quando não contrárias ao ordenamento jurídico. 3.

Na hipótese, o autor buscou atendimento fora da rede credenciada, solicitando a cobertura do tratamento indicado e dos honorários médicos de profissionais que não estão cadastrados junto à operadora de plano de saúde. 4.

Contudo, não há prova de que o tratamento médico se deu no âmbito de situação de urgência ou de emergência, ou ainda, que tenha havido prévia recusa ou comprovação de impossibilidade de atendimento pela rede credenciada da ré. 5.

Ainda que se trate de relação de consumo, incumbe ao consumidor fazer prova mínima do seu direito alegado, ônus que lhe incumbe por força do art. 373, I, do CPC. 6.

A recusa de cobertura, na forma em que se deu, constituiu exercício regular de direito da parte ré. 7.

Dano moral não configurado, diante da inexistência de falha na prestação do serviço. 8.

Sentença de procedência que se reforma integralmente, invertendo-se os ônus sucumbenciais, com observância da gratuidade de justiça anteriormente deferida ao autor. 9.

Provimento do recurso. (TJ-RJ - APL: 00285405920198190205, Relator: Des(a).

ELTON MARTINEZ CARVALHO LEME, Data de Julgamento: 14/06/2022, DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/06/2022) Reitere-se, era ônus da demandante demonstrar os prejuízos gerados pelo descumprimento contratual, na forma do art. 373, I, do CPC, do qual não se desincumbiu, não havendo prova nos autos da recusa/omissão para cobertura de exames, consultas e procedimentos ensejassem a negativa da parte demandada apta a gerar danos de ordem material e moral.

Logo, a improcedência dos pleitos vestibulares é medida que se impõe. (grifos acrescidos) Nesse contexto, afere-se que a parte autora não se desobrigou do ônus da prova dos fatos constitutivos do seu direito nos termos do art. 333, I, do CPC, o que impõe a improcedência da sua pretensão e, por conseguinte, a manutenção da sentença hostilizada.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da causa, conforme especificado na sentença (art. 85, §11, do CPC), restando suspensa a sua exigibilidade (art. 98,§ 3º, CPC). É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia cinge-se à alegação de negativa de cobertura por parte do plano de saúde apelado, no tocante ao tratamento de saúde prestado ao filho do apelante.

A apelante busca, assim, a reforma da sentença que julgou improcedente a pretensão autoral, consistente em indenização por danos materiais e morais.

Entendo que não prospera a apelação cível.

A questão fundamental a ser comprovada reside na correta aplicação do art. 373, I, do CPC, quanto ao ônus probatório da parte autora.

O art. 373, I, do CPC, estabelece que incumbe ao autor o ônus da prova quanto ao fato constitutivo de seu direito.

Neste caso, caberia à parte autora comprovar a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, o que não ocorreu.

Pelo contrário, o plano de saúde anexou aos autos relatório de despesas médicas (Id. 25430791) que comprova que os serviços de saúde foram prestados ao beneficiário durante o período de internação.

Desse modo, a autora não se desincumbiu de seu ônus de comprovar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, como bem exarou o magistrado na sentença em vergasta, cujos fundamentos utilizo em acréscimo às razões de decidir, a fim de evitar tautologia: Ora, em que pese se trate de relação consumerista, não fica o(a) consumidor livre da produção de provas, devendo demonstrar o fato constitutivo de seu direito, conforme redação do art. 373, I, do CPC, devendo trazer aos autos elementos mínimos que sejam capazes de sustentar e dar verossimilhança às suas alegações.

O objeto desta lide envolve pretensões indenizatórias por danos materiais e danos morais, provenientes da alegada negativa de cobertura de exames, consultas e procedimentos descritos na inicial (ID nº 103882306), durante o período da internação do filho da autora, Danilo Rangel Marques de Souza, no hospital Wilson Rosado.

O Código de Processo Civil preceitua o art. 373, I, do CPC, que o ônus da prova incumbe à parte postulante, quanto ao fato constitutivo do seu direito, e pela análise do conjunto probatório, entendo que a promovente não se incumbiu deste encargo.

Destarte, a demandante não apresentou nos autos prova da negativa da cobertura de exames, consultas e procedimentos descritos na inicial (ID nº 103882306), durante o período de internação de seu filho Danilo Rangel Marques de Souza no hospital Wilson Rosado, condição imprescindível para amparar os pleitos indenizatórios.

No mesmo sentido, os seguintes entendimentos jurisprudenciais: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO PRIVADO NÃO ESPECIFICADO.

AÇÃO DE COBRANÇA.

DESPESAS HOSPITALARES.

AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS DA PROVA.

No caso, não obstante ser incontroversa a contratação firmada entre as partes, não há qualquer prova nos autos a amparar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, ônus que cabia a parte autora e do qual não se desincumbiu, nos termos do art. 373, I, do CPC.

Portanto, deve ser mantida a sentença de improcedência do pedido.

APELO DESPROVIDO.

UNÂNIME. ( Apelação Cível Nº *00.***.*90-74, Décima Sétima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em 28/03/2019). (TJ-RS - AC: *00.***.*90-74 RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Data de Julgamento: 28/03/2019, Décima Sétima Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 08/04/2019) (grifo nosso) PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA NÃO COMPROVADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO MÍNIMA DAS ALEGAÇÕES.

SENTENÇA REFORMADA PELA IMPROCEDÊNCIA.

RECURSO PROVIDO.

O plano de saúde Recorrente alega que não negativa de consulta bem como de exames, tendo realizado a juntada de histórico de atendimento à consumidora, inclusive indicando dois médicos e agenda disponível para consulta.

De modo que, não havendo provas suficientes nos autos acerca da irregularidade da conduta adotada pelo plano de saúde, impõe-se a improcedência do pedido inicial, de acordo com o estabelecido no inciso I do art. 373 do Código de Processo Civil.

Recurso provido. (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 1028849-47.2021.8.11.0001, Relator: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 14/11/2023, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 16/11/2023) (grifo nosso) APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA A COBERTURA CIRÚRGICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR.

PROFISSIONAL QUE NÃO INTEGRA A REDE CREDENCIADA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PRÉVIA RECUSA OU DE IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA OFERECIDA PELA RÉ.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADA.

CLÁUSULA RESTRITIVA.

COBERTURA CONTRATUAL SOMENTE PELA REDE CREDENCIADA.

EQUILÍBRIO FINANCEIRO DO CONTRATO.

POSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 12, VI, DA LEI Nº 9656/1998.

PRECEDENTES DO TJRJ E DO STJ.

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA RÉ.

AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

SENTENÇA QUE SE REFORMA INTEGRALMENTE.

PROVIMENTO DO RECURSO. 1.

A incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos relativos a plano de saúde, como em toda relação de consumo, obriga a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade da avença. 2.

Contudo, o equilíbrio financeiro do contrato deve ser observado, bem como as cláusulas limitativas livremente pactuadas, quando não contrárias ao ordenamento jurídico. 3.

Na hipótese, o autor buscou atendimento fora da rede credenciada, solicitando a cobertura do tratamento indicado e dos honorários médicos de profissionais que não estão cadastrados junto à operadora de plano de saúde. 4.

Contudo, não há prova de que o tratamento médico se deu no âmbito de situação de urgência ou de emergência, ou ainda, que tenha havido prévia recusa ou comprovação de impossibilidade de atendimento pela rede credenciada da ré. 5.

Ainda que se trate de relação de consumo, incumbe ao consumidor fazer prova mínima do seu direito alegado, ônus que lhe incumbe por força do art. 373, I, do CPC. 6.

A recusa de cobertura, na forma em que se deu, constituiu exercício regular de direito da parte ré. 7.

Dano moral não configurado, diante da inexistência de falha na prestação do serviço. 8.

Sentença de procedência que se reforma integralmente, invertendo-se os ônus sucumbenciais, com observância da gratuidade de justiça anteriormente deferida ao autor. 9.

Provimento do recurso. (TJ-RJ - APL: 00285405920198190205, Relator: Des(a).

ELTON MARTINEZ CARVALHO LEME, Data de Julgamento: 14/06/2022, DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/06/2022) Reitere-se, era ônus da demandante demonstrar os prejuízos gerados pelo descumprimento contratual, na forma do art. 373, I, do CPC, do qual não se desincumbiu, não havendo prova nos autos da recusa/omissão para cobertura de exames, consultas e procedimentos ensejassem a negativa da parte demandada apta a gerar danos de ordem material e moral.

Logo, a improcedência dos pleitos vestibulares é medida que se impõe. (grifos acrescidos) Nesse contexto, afere-se que a parte autora não se desobrigou do ônus da prova dos fatos constitutivos do seu direito nos termos do art. 333, I, do CPC, o que impõe a improcedência da sua pretensão e, por conseguinte, a manutenção da sentença hostilizada.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da causa, conforme especificado na sentença (art. 85, §11, do CPC), restando suspensa a sua exigibilidade (art. 98,§ 3º, CPC). É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora Natal/RN, 21 de Outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE COMARCA DE MOSSORÓ JUÍZO DE DIREITO DA 2ª VARA CÍVEL Alameda das Carnaubeiras, 355, 3º andar, Costa e Silva - 59625-410 - Mossoró/RN INFORMAÇÕES SOBRE ATENDIMENTO: https://linktr.ee/SegundaCivelMossoro PROCESSO Nº: 0815010-27.2023.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: ANTONIA ROSILANIA DE ALMEIDA MARQUES RÉU: UNIMED MOSSORO - COOPERATIVA DE TRABALHOS MEDICOS SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINARES DE IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA, DE AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL E DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DA UNIMED MOSSORÓ.

ACOLHIMENTO DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM DA UNIMED MOSSORÓ, COM QUEM A AUTORA NÃO TINHA VÍNCULO CONTRATUAL.

INACOLHIMENTO DAS DEMAIS QUESTÕES PRELIMINARES.

NO MÉRITO, APLICABILIDADE DAS NORMAS PROTETIVAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA NA COBERTURA DE EXAMES, CONSULTAS E PROCEDIMENTOS DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO FILHO DA AUTORA.

AUSÊNCIA DO APONTADO ILÍCITO.

IMPROCEDÊNCIA DOS PLEITOS.

EXTINÇÃO DO PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, A TEOR DO ART. 487, INCISO I, DO CPC/2015 Vistos etc. 1 – RELATÓRIO: Trata-se de AÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS, promovida por ANTÔNIA ROSILANIA DE ALMEIDA MARQUES, qualificada à exordial, por intermédio de procurador judicial, em desfavor da UNIMED MOSSORÓ COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS, pessoa jurídica igualmente qualificada, alegando, em suma, o seguinte: 01- É mãe de Danilo Rangel Marques de Souza, e que era usuário do Plano de Saúde da demandada, carteira da operadora n° 00620030019350946, vindo a falecer em data de 29/10/2022, no Hospital Wilson Rosado, situado nesta urbe; 02-No dia 26 de dezembro de 2021, o seu filho Danilo Rangel Marques de Souza, foi internado na Unidade de Terapia Intensiva - UTI do Hospital Wilson Rosado, conveniado à UNIMED MOSSORÓ COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS, apresentando quadro clínico de dificuldade respiratória e com a suspeita de SARS-CoV-19 e Influenza A (H1N1), pelo que realizou testes no laboratório daquele hospital; 03-Embora o laboratório fosse conveniado ao demandado, o plano de saúde não cobriu as despesas dos exames mencionados, nos valores de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) e de R$ 148,50 (cento e quarenta e oito reais e cinquenta centavos), recaindo sobre si essas despesas (ID nº 103882306). 04-Com a confirmação da infecção de H1N1, houve o agravamento do quadro clínico de Danilo Rangel Marques de Souza, enquanto esteve internado, sendo submetido a diversos solicitados pelos médicos da UTI, e outros, exames foram requisitados sem que o plano de saúde autorizasse o custeio (ID nº 103882306).

Ao final, além da inversão do ônus da prova, a parte autora pleiteou pela procedência dos pedidos, condenando-se a ré ao pagamento de indenização por danos materiais, compreendendo exames e procedimentos não autorizados durante a internação do seu filho, calculados em R$ 12.373,50 (doze mil, trezentos e setenta e três reais e cinquenta centavos), e ao pagamento de indenização pelos danos morais, sugerindo, a esse título, de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais), acrescida de atualização monetária e juros de mora, desde a data da citação.

Despachando (ID nº 103909436), determinei a intimação da autora, através do seu patrono, para colacionar aos autos, no prazo de 10 dias, a cópia de seu último comprovante de rendimentos.

Manifestação da demandante (ID nº 103959286) Deferi o pleito de gratuidade judiciária (ID nº 104013465) e ordenei a citação da parte ré.

Audiência de conciliação (ID nº 107215467), infrutífera a composição do litígio.

Contestando (ID de nº 108501392), a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em sede de preliminar, impugnou a justiça gratuita, a ausência de interesse processual, além de invocar a ilegitimidade passiva ad causam da UNIMED MOSSORÓ.

No mérito, alegou a inexistência de negativa de cobertura contratual, rebatendo também a alegativa de danos morais, afirmando que os exames e procedimentos indicados não foram solicitados junto àquela cooperativa, além de impugnar o pedido de inversão do ônus da prova.

Impugnação à defesa (ID de nº 108650176).

Assim, vieram-me os autos conclusos para desfecho. 2 – FUNDAMENTAÇÃO: Cabível o julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, inciso I, do CPC, eis que a matéria sob debate se revela unicamente de direito, dispensando a produção de outras provas em juízo, além do cotejo documental já existente nos autos.

Antes de adentrar na defesa processual da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, entendo que a mesma é quem, de fato, ostenta legitimidade ad causam para figurar no pólo passivo da lide, pelo que lhe assiste razão, ao invocar a ilegitimidade passiva ad causam da UNIMED MOSSORÓ - COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS.

In casu, o contrato de plano de saúde foi celebrado com a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, conforme se infere do documento acostado ao ID de nº 103882303, restando ausente o vínculo negocial com a UNIMED MOSSORÓ, pelo que esta não poderá responder pelas consequências do eventual acolhimento dos pedidos deduzidos na peça vestibular.

Afora isso, a despeito da citação ser dirigida à UNIMED MOSSORÓ, a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO compareceu, voluntariamente, aos autos, donde ausente qualquer prejuízo ao devido processo legal e à ampla defesa, sendo válidos os atos processuais praticados.

Logo, extingo o processo sem resolução do mérito, em relação à demandada UNIMED MOSSORÓ COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS, na forma do art. 485, VI, do Código de Ritos, autorização a inclusão da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID nº 108501392) no pólo passivo da lide. .Superado isso, passo analisar as questões preliminares pendentes, contidas na peça de bloqueio da UNIMED NATAL, seguindo a ordem do art. 337 do CPC.

De início, sobre à impugnação à justiça gratuita, concedida em prol da autora, observo que consta, no ID de nº103959286, documento probatório da insuficiência de recursos, deixando o réu de produzir prova em sentido contrário, ônus que lhe competia.

Em relação à preliminar de ausência de interesse de agir, apresentada na peça de defesa, tenho que o interesse processual, nas palavras de NÉLSON NERY JÚNIOR, quando a parte tem necessidade de ir a juízo para alcançar a tutela pretendida e, ainda, quando essa tutela jurisdicional pode trazer-se alguma utilidade do ponto de vista prático.

Movendo a ação errada, ou utilizando-se do procedimento incorreto, o provimento jurisdicional não lhe será útil, razão pela qual a inadequação procedimental acarreta a inexistência de interesse processual (Código de Processo Civil Comentado. 4a. ed.

São Paulo: Revista dos Tribunais, 1999, pp.729/730).

Entrementes, não entendo ser a demandante carecedora de interesse processual, tratando-se de ação indenizatória por danos materiais e danos morais, principalmente ao se considerar o princípio da inafastabilidade da jurisdição, consagrado no art. 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal de 1988.

Assim, rejeito as preliminares supra.

No mérito, entendo serem plenamente aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a autora se apresenta, na condição de beneficiária, como destinatária final de um serviço de natureza, podemos afirmar, securitária (art. 2º, da Lei nº 8.078/90), regulado pela Lei nº 9.656, de 03.6.1998, enquanto que a empresa ré corresponde a figura do fornecedor de que trata o art. 3º, § 2º, do referido dispositivo legal.

Com efeito, os interesses dos consumidores-usuários dos planos privados de assistência à saúde, que tem contratos firmados em data anterior à edição da Lei nº 9.656, de 04.6.1998 (que regulou o setor), têm inegavelmente a proteção do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.070, de 11.9.1990).

Assim sendo, o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) consagra a responsabilização objetiva e solidária daquelas fornecedoras de serviços, ex vi dos arts. 7º, parágrafo único, e 14, caput, do CDC, não interessando investigar as suas condutas, importando, tão somente, se foram responsáveis pela colocação dos serviços à disposição do contratante (autor).

Prescrevem os arts. 7º, parágrafo único, e 14, caput, da Lei nº 8.078/90 (C.D.C.), verbis: “Art. 7º. (omissis) Parágrafo único.

Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.” “Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.” Por sua vez, o § 3º, e seus incisos, do aludido dispositivo legal, prevê as causas de não-responsabilização do fornecedor, quais sejam: a) que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; b) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Aqui, ausente a verossimilhança da alegação invocada pela autora-consumidora, que justifique a inversão do ônus probatório, nos moldes do art. 6º, inciso VIII, do C.D.C.

Ora, em que pese se trate de relação consumerista, não fica o(a) consumidor livre da produção de provas, devendo demonstrar o fato constitutivo de seu direito, conforme redação do art. 373, I, do CPC, devendo trazer aos autos elementos mínimos que sejam capazes de sustentar e dar verossimilhança às suas alegações.

O objeto desta lide envolve pretensões indenizatórias por danos materiais e danos morais, provenientes da alegada negativa de cobertura de exames, consultas e procedimentos descritos na inicial (ID nº 103882306), durante o período da internação do filho da autora, Danilo Rangel Marques de Souza, no hospital Wilson Rosado.

O Código de Processo Civil preceitua o art. 373, I, do CPC, que o ônus da prova incumbe à parte postulante, quanto ao fato constitutivo do seu direito, e pela análise do conjunto probatório, entendo que a promovente não se incumbiu deste encargo.

Destarte, a demandante não apresentou nos autos prova da negativa da cobertura de exames, consultas e procedimentos descritos na inicial (ID nº 103882306), durante o período de internação de seu filho Danilo Rangel Marques de Souza no hospital Wilson Rosado, condição imprescindível para amparar os pleitos indenizatórios.

No mesmo sentido, os seguintes entendimentos jurisprudenciais: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO PRIVADO NÃO ESPECIFICADO.

AÇÃO DE COBRANÇA.

DESPESAS HOSPITALARES.

AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS DA PROVA.

No caso, não obstante ser incontroversa a contratação firmada entre as partes, não há qualquer prova nos autos a amparar a negativa de cobertura pelo plano de saúde, ônus que cabia a parte autora e do qual não se desincumbiu, nos termos do art. 373, I, do CPC.

Portanto, deve ser mantida a sentença de improcedência do pedido.

APELO DESPROVIDO.

UNÂNIME. ( Apelação Cível Nº *00.***.*90-74, Décima Sétima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em 28/03/2019). (TJ-RS - AC: *00.***.*90-74 RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Data de Julgamento: 28/03/2019, Décima Sétima Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 08/04/2019) (grifo nosso) PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA NÃO COMPROVADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO MÍNIMA DAS ALEGAÇÕES.

SENTENÇA REFORMADA PELA IMPROCEDÊNCIA.

RECURSO PROVIDO.

O plano de saúde Recorrente alega que não negativa de consulta bem como de exames, tendo realizado a juntada de histórico de atendimento à consumidora, inclusive indicando dois médicos e agenda disponível para consulta.

De modo que, não havendo provas suficientes nos autos acerca da irregularidade da conduta adotada pelo plano de saúde, impõe-se a improcedência do pedido inicial, de acordo com o estabelecido no inciso I do art. 373 do Código de Processo Civil.

Recurso provido. (TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 1028849-47.2021.8.11.0001, Relator: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 14/11/2023, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 16/11/2023) (grifo nosso) APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA A COBERTURA CIRÚRGICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR.

PROFISSIONAL QUE NÃO INTEGRA A REDE CREDENCIADA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PRÉVIA RECUSA OU DE IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA OFERECIDA PELA RÉ.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADA.

CLÁUSULA RESTRITIVA.

COBERTURA CONTRATUAL SOMENTE PELA REDE CREDENCIADA.

EQUILÍBRIO FINANCEIRO DO CONTRATO.

POSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 12, VI, DA LEI Nº 9656/1998.

PRECEDENTES DO TJRJ E DO STJ.

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA RÉ.

AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

SENTENÇA QUE SE REFORMA INTEGRALMENTE.

PROVIMENTO DO RECURSO. 1.

A incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos relativos a plano de saúde, como em toda relação de consumo, obriga a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade da avença. 2.

Contudo, o equilíbrio financeiro do contrato deve ser observado, bem como as cláusulas limitativas livremente pactuadas, quando não contrárias ao ordenamento jurídico. 3.

Na hipótese, o autor buscou atendimento fora da rede credenciada, solicitando a cobertura do tratamento indicado e dos honorários médicos de profissionais que não estão cadastrados junto à operadora de plano de saúde. 4.

Contudo, não há prova de que o tratamento médico se deu no âmbito de situação de urgência ou de emergência, ou ainda, que tenha havido prévia recusa ou comprovação de impossibilidade de atendimento pela rede credenciada da ré. 5.

Ainda que se trate de relação de consumo, incumbe ao consumidor fazer prova mínima do seu direito alegado, ônus que lhe incumbe por força do art. 373, I, do CPC. 6.

A recusa de cobertura, na forma em que se deu, constituiu exercício regular de direito da parte ré. 7.

Dano moral não configurado, diante da inexistência de falha na prestação do serviço. 8.

Sentença de procedência que se reforma integralmente, invertendo-se os ônus sucumbenciais, com observância da gratuidade de justiça anteriormente deferida ao autor. 9.

Provimento do recurso. (TJ-RJ - APL: 00285405920198190205, Relator: Des(a).

ELTON MARTINEZ CARVALHO LEME, Data de Julgamento: 14/06/2022, DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/06/2022) Reitere-se, era ônus da demandante demonstrar os prejuízos gerados pelo descumprimento contratual, na forma do art. 373, I, do CPC, do qual não se desincumbiu, não havendo prova nos autos da recusa/omissão para cobertura de exames, consultas e procedimentos ensejassem a negativa da parte demandada apta a gerar danos de ordem material e moral.

Logo, a improcedência dos pleitos vestibulares é medida que se impõe. 3 – DISPOSITIVO: EX POSITIS, com base nos fundamentos jurídicos e por tudo o mais que dos autos consta, julgo por sentença, para que surta seus legais efeitos, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, IMPROCEDENTES os pedidos iniciais formulados por ANTÔNIA ROSILANIA DE ALMEIDA MARQUES frente à UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Em homenagem ao princípio da sucumbência, condeno a parte autora das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos da parte ré, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, cuja exigibilidade fica suspensa (CPC, art. 98, § 3º). À Secretaria unificada cível, para proceder a alteração do polo passivo para UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, excluindo a UNIMED MOSSORÓ COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, dando-se baixa na distribuição.

Intimem-se.

DATADO E ASSINADO PELA MAGISTRADA CONFORME CERTIFICAÇÃO DIGITAL ABAIXO