TJRN - 0801078-61.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801078-61.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo M.

F.

G. e outros Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

AUTISMO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TERAPIA COMPORTAMENTAL MÉTODO DENVER.

AMBIENTE NATURAL.

NECESSIDADE DE PREVISÃO CONTRATUAL.

TRATAMENTO COM PEDAGOGA.

NÃO CABIMENTO.

REFORMA DA DECISÃO NESSE PONTO.

ROL COBERTURA DE DEMAIS TERAPIAS.

ENTENDIMENTO DESTA CORTE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a segunda turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer do agravo de instrumento, para, no mérito, julgá-lo provido em parte, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos do processo nº 0917271-31.2022.8.20.5001, deferiu a tutela de urgência almejada pelo requerente, determinando que “a UNIMED, autorize e custeie nos paradigmas acima expostos: Fisioterapia Motora (2x na semana) – (Dras.

Augusta de Cássia Barbosa de Brito – Crefito 16849-F e Ana Cláudia Morais - Crefito 112381-F), Fonoaudióloga (3x na semana) – (Dra.

Yallide Araújo – CRFa 8-9118), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres (3x na semana)–(Dras: Magnólia Paula - Crefito 10406-TO, Dayse Rozanny Crefito 8840-TO, Luisa de Oliveira Crefito 8021-TO), Pedagoga (1x na semana) – (Dra.

Carla Priscila), além de terapia comportamental método denver (15 horas semanais em ambiente natural (domícilio e escola) – (Beehaveinstitute LTDA), sob pena de multa diária no importe de RS 500,00, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo de majoração, caso a medida não se mostre efetiva.” Em suas razões o agravante discorre sobre a necessidade de reforma da decisão.

Diz que “De acordo com o recente entendimento do STJ, por maioria de votos, no julgamento do EREsp 1.886.929, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o Rol de Procedimentos preparado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo.” Argumenta que “atualmente está em vigor a Resolução Normativa 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).” Adita que o diagnóstico do agravado “não se trata de indicação de CID que se enquadre nas exceções de obrigatoriedade de custeio previstas na Resolução Normativa 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, visto não se enquadrar nos transtornos globais de desenvolvimento” Fundamenta que com o advento da Lei Federal nº 14.454/22 o rol da ANS permaneceria taxativo.

Expõe que não teria sido demonstrada a obrigatoriedade do custeio do assistente terapêutico.

Menciona sobre os métodos ABA e DENVER.

Repisa sobre o Assistente Terapêutico.

Discute sobre a Terapia Ocupacional e a Fonoaudiologia Especializada.

Esclarece que o atendimento multidisciplinar deve ser restrito à rede credenciada.

Aduz sobre o posicionamento da ANS acerca da temática.

Destaca acerca do cálculo atuarial.

Pretende a concessão do efeito suspensivo.

Por fim, requer a atribuição do efeito suspensivo, e, no mérito, o conhecimento e o provimento do agravo de instrumento.

Em suas contrarrazões o agravado defende que “A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou que os planos de saúde garantam cobertura para qualquer tratamento nacionalmente reconhecido e considerado adequado por médicos, nos casos de pacientes com transtornos do espectro autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento”.

Chama atenção para a necessidade e importância da manutenção dos prestadores que já acompanha o seu tratamento.

Expressa sobre o método DENVER.

Diz que com o advento da Lei Federal nº 14.454/22 houve a ampliação da cobertura para tratamento multidisciplinar.

Por fim, requer o desprovimento do agravo de instrumento.

Sobreveio decisão indeferindo o pedido de suspensividade (ID 18175105).

Foi interposto agravo interno.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, através da 11ª Procuradoria de Justiça, opina pelo conhecimento e provimento do agravo (ID 18988789). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

De início, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplica as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a Cooperativa Médica fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e o segurado, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final dos mesmos, sendo, pois, a Cooperativa Médica fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.

Assiste razão em parte ao agravante.

O julgador a quo deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “a UNIMED, autorize e custeie nos paradigmas acima expostos: Fisioterapia Motora (2x na semana) – (Dras.

Augusta de Cássia Barbosa de Brito-Crefito 16849-F e Ana Cláudia Morais - Crefito 112381-F), Fonoaudióloga (3x na semana)–(Dra.

Yallide Araújo – CRFa 8-9118), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres (3x na semana) – (Dras: Magnólia Paula - Crefito 10406-TO, Dayse Rozanny Crefito 8840-TO, Luisa de Oliveira Crefito 8021-TO), Pedagoga (1x na semana) – (Dra.

Carla Priscila), além de terapia comportamental método denver (15 horas semanais em ambiente natural (domícilio e escola) – ( Beehaveinstitute LTDA), sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo de majoração, caso a medida não se mostre efetiva.” A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." No caso dos autos, pretende a parte recorrente que seja reformada a decisão agravada, de modo a não autorizar a realização de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, especialmente no que diz respeito ao tratamento realizado pelo terapeuta comportamental em ambiente natural.

Contudo, no que se refere ao Rol de Procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, esta Corte de Justiça vem adotando o entendimento que a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, posto que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde, vejamos: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DE EXAME.

ALEGAÇÃO DE QUE NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

IRRELEVÂNCIA.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DANO MORAL IN RE IPSA.

DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804453-44.2019.8.20.5001, Rel.

Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 02/12/2021 - destaquei) “EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE E TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADO.

CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE OU LIMITATIVA DE TRATAMENTO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ÀS RELAÇÕES SECURITÁRIAS.

ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

CLÁUSULA RESTRITIVA INTERPRETADA DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815939-02.2019.8.20.5106, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2021 - destaquei) Vale esclarecer que, muito embora, exista precedente da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, nos auto do ERESps. nº. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, em sentido contrário.

Merece destaque que mencionada decisão proferida no Superior Tribunal de Justiça não tem efeito vinculante, inclusive permanecendo incólume o posicionamento adotado pela Terceira Turma da citada corte, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, in verbis: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

ROL DA ANS.

MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS.

APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

No caso, o Tribunal de Justiça consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida.

Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ. 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.994.389/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/6/2022, DJe de 22/6/2022.) – Realces acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6.

Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.) – Destaques de agora.

Desta forma, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde ao argumento de que o tratamento pretendido não consta do rol editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde.

Frise-se que a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade do plano de saúde de realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar quanto ao tratamento de pessoas com TEA, vejamos: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

USUÁRIO DIAGNIOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

PACIENTE QUE PLEITEIA O TRATAMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS PELO MÉDICO.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (APELAÇÃO CÍVEL 0801066-84.2020.8.20.5001, Rel.

AMILCAR MAIA, 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal De Justiça, ASSINADO em 16/11/2021 - destaquei).

EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PROPOSTA EM FACE DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO NEGADO.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PARCIALMENTE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO FORMULADO PELA RÉ.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, NEM NO CONTRATO ENTABULADO.

TESE FRÁGIL.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DOS PROCEDIMENTOS E/OU TRATAMENTOS ELENCADOS PELA ANS.

DEVER DE COBERTURA DIANTE DA PRESCRIÇÃO EXPRESSA POR PROFISSIONAL MÉDICO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

PRECEDENTES.

PLEITO SUBSIDIÁRIO.

APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO QUANTO AO ATENDIMENTO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

IMPOSSIBILIDADE DE EXAME DA MATÉRIA, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807883-98.2021.8.20.0000, Dr.

MARIA ZENEIDE BEZERRA, Gab.

Desª.

Maria Zeneide na Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2021 - destaquei) “EMENTA: PROCESSUAL CÍVEL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA).

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO CONTRATO E NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO, QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.

INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INDICAÇÃO MÉDICA POR SER MAIS EFICAZ PARA GERAR MELHORIAS NA QUALIDADE DE VIDA DA CRIANÇA.

DIREITO À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808102-48.2020.8.20.0000, Dr.

DILERMANDO MOTA PEREIRA, Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr.

Ricardo Tinoco de Goes, ASSINADO em 27/11/2020 - destaquei).

Contudo, faz-se necessário registrar que, em recente julgado desta Câmara Cível, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0804867-05.2022.8.20.0000, sessão do dia 09 de agosto de 2022, da Relatoria do Des.

Cláudio Santos, restou assente que “a cobertura de assistente terapêutico não pode ser imposta ao plano de saúde por se tratar de profissão que carece de regulamentação, resultando em sua impossibilidade de credenciamento, de modo que a operadora não está obrigada, por lei ou pelo contrato, a arcar com tal custo.” Contudo, volvendo-se aos autos há que se deixar evidente que a matéria em estudo gravita em torno de relação contratual que busca garantir ao usuário o melhor tratamento disponível para seu gravame de saúde, devendo preponderar, em primeira análise, a prescrição do profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do usuário.

Nesta ordem, mesmo reconhecendo a necessidade de manutenção do tratamento segundo a prescrição, entendo necessário limitar o custeio das terapias através da equipe multidisciplinar, de modo a assegurar ao usuário o tratamento preferencialmente através da rede credenciada e nas especialidades disponibilizadas pelo plano de saúde, bem como, na modalidade reembolso, aos valores praticados através da rede parceira/credenciada, cabendo ao recorrente arcar com eventuais valores excedentes no caso de permanecer a terapia fora da rede de atendimento do plano de saúde.

Assim, descabe o deferimento de procedimentos que não tenham correlação ou pertinência com o tratamento médico do usuário, com repercussão sobre atividades educacionais e de sociabilidade, não sendo possível determinar o fornecimento ou custeio de serviços adicionais de acompanhamento do usuário fora dos ambientes de terapia regular ou em ambiente escolar.

Desta feita, descabe a disponibilização de terapeuta comportamental, posto não ser atividade que guarde relação de pertinência com o contrato de plano de saúde, mas sim planejamento que envolve aspectos educacionais e familiares do usuário, obviamente não alcançados pela cobertura contratual.

Registro que neste sentido a Lei n.º 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, no seu artigo 2º, inciso III, determina "a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes".

Portanto, havendo diagnóstico positivo para o Transtorno do Espectro Autista, com prescrição de diversos tratamentos inseridos na ciência médica e da saúde, impõe-se a concessão da terapia que melhor possa assegurar o desenvolvimento intelectual e social do usuário, contemporizadas apenas as especialidades terapêuticas que não guardem relação de pertinência com os serviços próprios oferecidos pelos planos de saúde e em compasso com a extensão da rede de atendimento e serviços disponibilizados.

A legislação pertinente diz o seguinte, vejamos: Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Visto a matéria sob este ângulo, entendo como necessário assegurar ao usuário tratamento integral e com amplitude suficiente para permitir maior eficácia terapêutica, não se justificando qualquer limitação ou negativa de cobertura, salvo quanto a procedimentos que exorbitam o âmbito do próprio contrato de saúde havido entre as partes, qual seja, tratamento com terapeuta comportamental método Denver em ambiente natural, domicílio e escola.

Vejamos o que diz a jurisprudência dessa Egrégia Corte: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

DIREITO DO AGRAVANTE À ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR.

EXTENSÃO DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE AO AMBIENTE DOMICILIAR.

IMPOSSIBILIDADE.

SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES NÃO CONTRATADOS.

CUSTO QUE NÃO INCUMBE À AGRAVADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ.2.

In casu, resguarda-se o direito do agravante à assistência multidisciplinar consoante prescrição médica, a ser prestado em clínica credenciada à operadora do plano de saúde.3.

Quanto ao acompanhamento em ambiente domiciliar, ainda que inserido na prescrição médica, não se revela razoável, pois aparentemente extrapola os serviços médico-hospitalares contratados, não havendo como obrigar a agravada a arcar com custo que decorre de responsabilidade que não lhe incumbe. 4.

Precedente dessa Corte de Justiça (TJRN, Agravo de Instrumento n. 0807921-13.2021.8.20.0000, Rel.

Desª.

Judite Nunes, Segunda Câmara Cível, Juiz Convocado Dr.

Eduardo Pinheiro, j. 26/11/2021). 5.

Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804139-61.2022.8.20.0000, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 20/07/2022) CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

INDEFERIMENTO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0818994-92.2018.8.20.5106, Dr.

JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível - Juiz convocado Dr.

João Afonso Pordeus, ASSINADO em 28/10/2020) (grifos acrescidos) Assim, deve ser mantida as demais terapias conforme decisão judicial, com exceção do terapeuta comportamental método denver em ambiente natural.

Do mesmo modo, deve ser afastada a terapia com a pedagoga, uma vez que este profissional a sua recomendação é voltada ao desenvolvimento educacional da criança, não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, o qual se destina a cobrir tratamentos de saúde.

Ademais, tem-se que o tratamento pela equipe multidisciplinar deverá ser oferecido por profissionais que integram os quadros na rede credenciada pelo Plano de Saúde, o qual não pode ser compelido a prestar o serviço através de profissionais estranhos aos seus quadros.

Desse modo, a decisão de primeiro grau deverá ser mantida, com exceção da terapia comportamental método denver (15 horas semanais em ambiente natural (domícilio e escola) – Beehaveinstitute LTDA), bem como o tratamento com a pedagoga, uma vez que está fora da cobertura contratual, conforte tem entendido essa Corte de Justiça.

Ante o exposto, em consonância com o parecer da 12ª Procuradoria de Justiça, voto pelo conhecimento do agravo, para, no mérito, julgá-lo provido em parte, no sentido de afastar a decisão agravada a concessão da terapia comportamental método denver (15 horas semanais em ambiente natural (domicílio e escola) – Beehaveinstitute LTDA), bem como o tratamento com a pedagoga ,uma vez que está fora da cobertura contratual, conforte tem entendido essa Corte de Justiça.

Em virtude do julgamento do mérito do presente agravo de instrumento, resta prejudicado o julgamento do agravo interno. É como voto.

Natal/RN, 15 de Agosto de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801078-61.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 15-08-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de agosto de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801078-61.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 14-08-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de julho de 2023.