TJRN - 0802894-33.2025.8.20.5101

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Caicó - 5 Avenida Dom José Adelino Dantas, S/N, Maynard, CAICÓ - RN - CEP: 59300-000 Processo: 0802894-33.2025.8.20.5101 - PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Parte Autora: A.

N.

A.

G.

Parte Ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO   SENTENÇA   Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência proposta por ANTÔNIO NICOLAS ALVES GARCIA, representado por sua genitora DARLIANE ALVES DANTAS, em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente identificados.

Alegou a parte autora, na inicial, que é beneficiário do plano de saúde da UNIMED NATAL sob o número de carteira 0 062 *04.***.*04-09 0, com cobertura ambulatorial e hospitalar e abrangência estadual.

Destacou que apresenta quadro clínico que motivou investigação para distrofias musculares, sendo acompanhado por neuropediatra.

Informou que em 30/04/2025 realizou exame de "painel genético para distrofias musculares", que identificou uma variante provavelmente patogênica no gene COL6A3, relacionada a doenças como distonia 27, miopatia de Bethlem 1C e distrofia muscular congênita de Ullrich 1C.

Sustentou que a neuropediatra solicitou, com base no resultado anterior e no quadro clínico, o exame Exoma Completo com Pesquisa de CNVs, fundamental para um diagnóstico conclusivo.

Acrescentou que a UNIMED negou o custeio do exame com base na Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, alegando ausência de cobertura obrigatória para técnicas de sequenciamento de nova geração (NGS), como o Exoma Completo.

Através do decisum de ID. 154478129, este Juízo deferiu o pedido de justiça gratuita requerida na exordial.

Posteriormente, diante da apresentação de fato novo, foi deferida a tutela de urgência (ID. 155437129).

Devidamente citado, o ente demandado ofertou uma proposta de acordo (ID. 156610146).

Realizada a audiência de conciliação (ID. 156724151), as partes celebraram acordo. É o que importa relatar.

DECIDO.

O Código de Processo Civil dispõe que as partes são livres para transacionar o objeto da lide e submetê-lo à homologação judicial a qualquer momento do processo, priorizando a solução consensual do processo.

No caso, as partes, capazes e assistidas por seus advogados, celebraram acordo em audiência, razão bastante para ser homologado, pois se coaduna com o ordenamento jurídico e ampara os interesses de ambos.

Diante do exposto, HOMOLOGO o acordo firmado pelas partes no ID. 156724151, para que surta seus jurídicos e legais efeitos, e em consequência, extingo o presente feito com fulcro no art. 487, inciso III, "b" do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Sem custas.

Após, arquivem-se os autos com as cautelas legais.

Caicó/RN, data da assinatura eletrônica.

Janaina Lobo da Silva Maia Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei 11.419/2006)  

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Caicó - 1 Avenida Dom José Adelino Dantas, S/N, Maynard, CAICÓ - RN - CEP: 59300-000 Processo: 0802894-33.2025.8.20.5101 - PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Parte Autora: E.

S.

D.

J.

Parte Ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO   DECISÃO   Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência proposta por ANTÔNIO NICOLAS ALVES GARCIA, representado por sua genitora DARLIANE ALVES DANTAS, em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente identificados.

Alegou a parte autora, na inicial, que é beneficiário do plano de saúde da UNIMED NATAL sob o número de carteira 0 062 *04.***.*04-09 0, com cobertura ambulatorial e hospitalar e abrangência estadual.

Destacou que apresenta quadro clínico que motivou investigação para distrofias musculares, sendo acompanhado por neuropediatra.

Informou que em 30/04/2025 realizou exame de "painel genético para distrofias musculares", que identificou uma variante provavelmente patogênica no gene COL6A3, relacionada a doenças como distonia 27, miopatia de Bethlem 1C e distrofia muscular congênita de Ullrich 1C.

Sustentou que a neuropediatra solicitou, com base no resultado anterior e no quadro clínico, o exame Exoma Completo com Pesquisa de CNVs, fundamental para um diagnóstico conclusivo.

Acrescentou que a UNIMED negou o custeio do exame com base na Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, alegando ausência de cobertura obrigatória para técnicas de sequenciamento de nova geração (NGS), como o Exoma Completo.

Requereu, em sede de antecipação de tutela, que a UNIMED autorize e custeie, no prazo de 48 horas, o exame solicitado, sob pena de multa diária.

Este juízo, através da decisão de Id 154478129, indeferiu o pedido de antecipação de tutela, em razão da ausência de comprovação de urgência.

Em seguida, a parte autora apresentou o pedido de reconsideração de Id 154894001, instruído por novo laudo médico. É o que importa relatar.

DECIDO. É sabido que, embora inexistente expressamente no Código de Processo Civil, o pedido de reconsideração é utilizado cotidianamente na práxis forense, sendo o meio pelo qual a parte dirige- se ao juízo prolator da decisão interlocutória ou despacho de mero expediente e solicita a este uma nova análise do que ali fora decidido.

Tratando-se de cumprimento de obrigação de fazer, regulada pelo art. 300 do Código de Processo Civil, a antecipação de tutela requerida, para adiantamento da tutela específica da obrigação, deve ser analisada com fundamento na presença de probabilidade do direito invocado (fumus boni iuris) e de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora): Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (grifos acrescidos) A probabilidade do direito consiste na verossimilhança fática, com a constatação de que há um considerável grau de plausibilidade em torno da narrativa dos fatos trazida pelo autor. É preciso que se visualize, nessa narrativa, uma verdade provável sobre os fatos, independentemente da produção de prova.

Junto a isso, deve haver uma plausibilidade jurídica, com a verificação de que é provável a subsunção dos fatos à norma invocada, conduzindo aos efeitos pretendidos1.

Além do pressuposto genérico da probabilidade do direito, a concessão de tutela de urgência está condicionada aos requisitos alternativos do “perigo de dano” ou “risco ao resultado útil do processo”, de modo que o deferimento da tutela provisória somente se justifica quando não for possível aguardar pelo término do processo para entregar a tutela jurisdicional.

No caso presente, o contexto fático narrado evidencia a probabilidade do direito, uma vez que as partes possuem relação jurídica, consistente em contrato de plano de saúde, conforme indicado no Id 154259101 – Pág. 6.

Quanto ao perigo de dano, a parte autora apresentou solicitação médica para realização do exame de Exoma Completo com Pesquisa de CNVs, nos seguintes termos (154894005): “Menor com Deficiência Física, secundária à Síndrome do Neuronio Motor inferior, topografado em distrofia, diagnóstico Distrofia Muscular Congênita, sem elucidação diagnostica de seu subtipo.

O exoma é o exame genético que identifica heterozigose composta, quando se há mutação em heterozigose detectada no CGHarray.

Considerando a natureza progressiva das doenças neuromusculares e probabilidade de tratamento a depender de seu diagnóstico preciso; considerando, ainda, que a presença de menor repercussão da patologia no 1 DIDIER JR, Fredie; BRAGA, Paula Sarno; OLIVEIRA, Rafael Alexandria de.

Curso de direito processual civil: teoria da prova, direito probatório, decisão, precedente, coisa julgada e tutela provisória. 10. ed.

Salvador: Juspodivm, 2015. v. 2. p. 596. indivíduo é critério para instituição medicamentosa; Solicito EXOMA, a fim de elucidação diagnóstica, em caráter de urgência, uma vez que a perda de marcos motores pode impossibilitar o tratamento, levando o menor inexoravelmente à óbito”.

Imprescindível anotar que os planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do consumidor (CDC), consoante dispõe a Súmula 469 do STJ, razão pela qual este diploma protetivo deve ser observado quando da confecção e interpretação do pacto negocial.

A negativa da operadora ocorreu sob o fundamento de que o procedimento não está no rol da ANS, no entanto, a ausência de previsão no referido rol não exclui por si só a obrigação do plano em fornecer o tratamento, quando este for evidentemente necessário e prescrito por médico responsável pelo acompanhamento da paciente.

A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a 2ª Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO .

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N . 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA .

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. [...] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (STJ - EREsp: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do Rol Exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em debate, consta dos autos relatório médico subscrito pelo profissional que assiste à parte autora, indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade da realização do exame requerido.

Não se pode olvidar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõem a qualquer outro interesse, e considerando que a realização do tratamento requerido está amparada por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente, sob pela de sujeitá-la a risco de dano grave.

Sobre o tema em debate, assim tem se manifestado o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES GENÉTICOS E TERAPIAS.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL.

INDICAÇÃO MÉDICA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para autorizar e custear a realização de terapias e exames prescritos a paciente, com exceção da natação terapêutica, sob pena de multa e bloqueio via SISBAJUD.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se é legítima a negativa de cobertura de exames genéticos (exoma completo e painel genético para neuropatia óptica hereditária de Leber) e procedimento de Reeducação Postural Global (RPG) sob alegação de não preenchimento dos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS ou ausência de previsão no rol obrigatório.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. 4.

Compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou técnica adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade, não sendo permitido ao plano de saúde limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente. 5. É ilícita a negativa de cobertura de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente, devendo preponderar o direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em regulamento ou contrato. 6.

O rol de procedimentos obrigatórios da ANS possui natureza exemplificativa, conforme entendimento jurisprudencial pacífico, não podendo o plano de saúde negar cobertura de procedimentos terapêuticos essenciais à recuperação do usuário. 7.

No caso em análise, há laudo médico atestando a necessidade da realização do exame de Sequenciamento Completo do Exoma, indicando que a não realização poderá acarretar graves lesões à saúde do paciente pela impossibilidade de iniciar tratamento seguro e adequado. 8.

O paciente preenche os critérios da DUT nº 110 da ANS (RN 465/21, Anexo II), pois apresenta sinais clínicos indicativos de doença atual e permanecem dúvidas acerca do diagnóstico mesmo após tentativas de diagnósticos convencionais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE9.

Recurso desprovido, julgado prejudicado o agravo interno.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; RN 465/21 da ANS, Anexo II, DUT nº 110; CPC, art. 300.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1053810/SP, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009; STJ, AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014; STJ, AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801130-86.2025.8.20.0000, Des.

DILERMANDO MOTA PEREIRA, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 06/06/2025, PUBLICADO em 09/06/2025) (destacados) Destaque-se, por fim, que não há risco de irreversibilidade da medida, uma vez que, caso o pedido autoral seja julgado improcedente, ao final da demanda, é possível à restituição financeira em favor da parte ré.

Isto posto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte demandada forneça ao autor E.

S.

D.

J., no prazo de 05 (cinco) dias, o exame Exoma Completo com Pesquisa de CNVs, sob pena de aplicação de multa diária de R$200,00 (duzentos reais), até o limite de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Após intimada a parte demandada para cumprimento da tutela de urgência, remetam-se os autos ao CEJUSC - Centro Judiciário de Solução de Conflitos Luiz Antônio Tomaz do Nascimento, para que seja designada audiência de conciliação.

Cite-se a parte requerida, para contestar, querendo, a referida ação, no prazo de quinze (15) dias, na hipótese de não ocorrer a conciliação entre as partes, correndo esse prazo a partir do dia da audiência e, nessa última hipótese, fica a mesma desde já advertida de que, em não contestando a ação, será considerada revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (NCPC, arts. 344 e 697).

Caso haja contestação e havendo nesta arguição de preliminar (art. 337, NCPC) ou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 350, NCPC), intime-se o autor, através de sua advogada, a fim de que se pronuncie a respeito, no prazo de 15 (quinze) dias, procedendo sempre a Secretaria conforme o disposto no art. 203, § 4º, do NCPC.

Com ou sem contestação ou, após a réplica, se for o caso, faça-se conclusão.

Cumpra-se com as cautelas legais.   Caicó/RN, data da assinatura eletrônica.     Janaina Lobo da Silva Maia Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei 11.419/2006)