TJRN - 0818829-15.2023.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO  RIO GRANDE DO NORTE Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Fórum Tabelião Otávio Gomes de Castro, Rua Suboficial Farias, nº 280, Monte Castelo, Centro, Parnamirim/RN CEP: 59146-200 Processo nº 0818829-15.2023.8.20.5124 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Parte autora: RAYANA OLIVEIRA DE ANDRADE Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência ajuizada por Rayana Oliveira de Andrade Alves em desfavor da operadora de plano de saúde Unimed Natal, objetivando compelir a ré a autorizar e custear a artroplastia, inclusive os honorários do cirurgião bucomaxilofacial responsável, bem como indenização pelos danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

Por meio da decisão de ID 153884529, foi nomeada perita judicial, por este juízo, a expert odontóloga Dra.

Isabelle da Rocha Câmara.

Por meio da petição de ID 157130338, a perita declinou da atuação no presente feito.

Dessa forma, considerando o provimento judicial que determinou a produção de prova pericial, bem como a lista fornecida pelo Conselho Regional de Odontologia do RN, nomeio o especialista em cirurgia e traumatologia buco-maxilo-faciais, Dr.

Marco Aurélio Medeiros da Silva – CRO-RN-CD-1300, endereço: Rua Jundiaí, 721, Apto. 2501 – Tirol, Natal- RN – CEP: 59.020-120 – Tel. (84) 9.9982-3190. 1 - Notifique-se o perito para que este informe se aceita o encardo.

Ciente da nomeação e independentemente de termo de compromisso (art. 466, caput, do CPC), deverá o perito apresentar, em 05 (cinco) dias, proposta de honorários, bem como esclarecer se a perícia a ser realizada apresenta caráter complexo, abrangendo mais de uma área de conhecimento especializado. 2 - No mais, cumpra-se as demais determinações da decisão de ID 151485929 e intime-se o perito nomeado para informar se aceita o encargo e oferecer proposta de honorários para a realização da perícia em comento, no prazo de 15 (quinze) dias.

Havendo inércia, desde já, nomeio para atuação no feito, apenas em caso de ausência de resposta ou não aceitação, os suplentes: 1ª suplente Dr.

Adriano Rocha Germano – CRO-RN-CD-1980, endereço Rua dos Tororós, 730, Torre Rosé, Apto. 2202 – Lagoa Nova Natal-RN – CEP: 59.054-550 – Tel. (84) 99402-5253. 2º suplente: Dr.

Silvano Santos Pinheiro – CRO-RN-CD-2503, endereço, Rua Mossoró, 735, Sala 04 – Petrópolis, Natal-RN – CEP: 59.020-090 – Tel. (84) 99408-15837. 3 - Em caso de silêncio do profissional ou recusa, bem como dos suplentes, retornem os autos conclusos com a etiqueta SU – SUBSTITUIR PERITO, a fim que o gabinete decida de forma mais célere e realize a nomeação de outro expert.

Expedientes necessários.

Parnamirim/RN, data do sistema.

Ana Karina de Carvalho Costa Carlos da Silva Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO  RIO GRANDE DO NORTE Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Fórum Tabelião Otávio Gomes de Castro, Rua Suboficial Farias, nº 280, Monte Castelo, Centro, Parnamirim/RN CEP: 59146-200 Processo nº 0818829-15.2023.8.20.5124 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Parte autora: RAYANA OLIVEIRA DE ANDRADE Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela de urgência ajuizada por Rayana Oliveira de Andrade Alves em desfavor da operadora de plano de saúde Unimed Natal, objetivando compelir a ré a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico de artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular, inclusive os honorários do cirurgião bucomaxilofacial responsável, bem como indenização pelos danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

A autora alegou ser usuária do plano de saúde da ré, contratado com número de matricula nº 0 062 003001239011 1, que, após apresentar doença articular de ATM bilateral, foi-lhe prescrita cirurgia bucomaxilofacial (artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular, o que foi negado pela ré, sob o argumento de que não há previsão contratual para tal cobertura, conduta que a parte autora reputa abusiva e ilegal, por afrontar normas da ANS, o Código de Defesa do Consumidor.

Aduziu que a indicação do tratamento foi feita por profissional habilitado, devidamente fundamentada em exames clínicos e de imagem, sendo incabível a ingerência da ré quanto à escolha da conduta médica mais adequada.

Sustentou que a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço, apta a ensejar reparação por danos morais.

Com tais argumentos, pretendeu, em sede de tutela de urgência, que a ré autorize, de imediato, a realização de procedimento cirúrgico citado na requisição, solicitado pelo profissional bucomaxilo-facial assistente da requerente, com todos os custos inerentes ao procedimento, inclusive honorários do cirurgião Bucomaxilo que acompanha a autora, com fornecimento de ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

No mérito, requereu a confirmação da tutela de urgência e emergência, com a condenação da ré no custeio do procedimento indicado, inclusive os honorários do cirurgião Bucomaxilo que acompanha a autora, bem como a condenação pelos danos morais sofrido, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Instruiu a inicial com documentos.

Gratuidade judiciária concedida no id. 111019682.

Determinada a emenda à inicial para atender providências (id. 112505040), as quais foram cumpridas na petição de id. 114763895, tendo a autora corrigido o valor da causa para R$ 51.120,00 (cinquenta e um mil, cento e vinte reais).

Tutela de urgência indeferida, nos termos da Decisão acostada no id. 117345915.

A requerida Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico apresentou contestação no id. 119018828, argumentando, inicialmente, que a autora Rayana Oliveira de Andrade Alves não comprovou a urgência ou emergência do procedimento de artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular (ATM), sustentando que a cirurgia requerida possui caráter eletivo e, portanto, não está enquadrada nas hipóteses de cobertura obrigatória imediata, conforme dispõe o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e a Resolução nº 1451/95 do Conselho Federal de Medicina.

Ressaltou que a solicitação de internação assinada pelo próprio cirurgião-dentista não indica expressamente tratar-se de procedimento urgente, e que o laudo odontológico que embasou o pedido é datado de mais de três meses antes do ajuizamento da ação, circunstância que, segundo a ré, reforça a inexistência de urgência.

Alegou também que, havendo divergência técnica entre o laudo do profissional assistente da autora e a auditoria da operadora, foi regularmente instaurada junta odontológica, nos termos da RN nº 8 do CONSU, da RN nº 424/2017 da ANS, da Resolução CFO nº 115/2012 e do Enunciado 24 do CNJ, tendo o parecer técnico da junta, emitido por profissional desempatador especializado, concluído pela natureza odontológica e eletiva do procedimento, afastando a obrigatoriedade de cobertura.

A contestante afirmou que agiu em conformidade com o procedimento regulatório previsto pelas normas da ANS, não havendo negativa abusiva, tampouco conduta ilícita, mas sim o exercício regular de direito baseado em critérios técnicos e contratuais.

Argumentou, ainda, que o laudo emitido pelo cirurgião-dentista particular da autora não pode ser considerado absoluto, devendo ser submetido a contraditório e perícia judicial, visto que se trata de profissional fora da rede credenciada, o que, segundo a operadora, pode indicar parcialidade.

Ademais, asseverou que possui rede credenciada com profissionais capacitados para realizar o procedimento indicado, de modo que não está obrigada a arcar com os honorários de profissional não credenciado, sob pena de afronta ao equilíbrio contratual e aumento de risco não previsto no contrato, o que já foi objeto de reiteradas decisões do TJRN.

Alegou, ainda, que a autora optou voluntariamente por utilizar serviços particulares, mesmo havendo rede credenciada apta para o atendimento, o que inviabiliza qualquer reembolso ou obrigação de custeio direto por parte da operadora.

Quanto aos danos morais, sustentou que não restou configurado qualquer abalo moral indenizável, pois a negativa se baseou em laudos técnicos regulares, após instauração de junta especializada, não se caracterizando como conduta abusiva ou arbitrária, tratando-se, no máximo, de eventual inadimplemento contratual, insuficiente para ensejar reparação extrapatrimonial.

Ao final, requereu a improcedência total dos pedidos formulados na petição inicial, ou, subsidiariamente, caso reconhecida a obrigação de custeio do procedimento, que este se realize exclusivamente com profissional integrante da rede credenciada da Unimed Natal.

Pugnou, ainda, pela realização de perícia judicial, a fim de aferir a real necessidade e efetividade do procedimento pleiteado, e, no tocante ao eventual valor indenizatório, que este seja fixado com observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando-se enriquecimento ilícito.

Designada audiência conciliatória, não houve acordo entre as partes (id. 119212541).

Réplica no id. 120506274.

Considerando que a parte ré já havia protestado por prova pericial na contestação, somente a autora foi intimada para informar sobre a necessidade de se produzir outras provas tendo esta peticionado no id. 138359588 para requerer seu depoimento pessoal e do profissional que a acompanha, André Perruci de Paiva.

Por fim, os vieram conclusos para decisão saneadora.

Decido.

Trata-se de ação na qual encerrada a fase postulatória vieram os autos conclusos para saneamento do feito, juntamente com protesto de produção de provas pelas partes, na forma do art. 357 do Código de Processo Civil.

Não há questões processuais ou preliminares pendentes de apreciação.

I.

DA CONTROVÉRSIA São incontroversos os seguintes pontos: a) a existência de vínculo contratual entre as partes, consubstanciado em contrato de plano de saúde ativo; b) a solicitação do procedimento cirúrgico por profissional bucomaxilofacial que acompanha a autora; c) a negativa expressa da operadora ré quanto à cobertura do tratamento requerido.

São questões controvertidas: a) a abrangência da cobertura contratual e se a negativa da Unimed encontra respaldo na segmentação do contrato firmado entre as partes; b) a natureza do procedimento solicitado, se médico-hospitalar ou exclusivamente odontológico; c) a urgência ou eletividade da intervenção, considerando a evolução do quadro clínico da autora; d) se houve abusividade da negativa da cobertura diante das circunstâncias fáticas e jurídicas do caso; e) a legitimidade da atuação da junta odontológica instituída pela ré; f) o direito da autora à cobertura do procedimento mesmo diante da opção por profissional não credenciado; g) se houve falha na prestação do serviço da ré a ensejar no dever de indenizar.

II.

DA DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA   Há relação de consumo quando, de um lado, tem-se o consumidor, que, em consonância com o disposto no Código de Defesa do Consumidor, segundo seu art. 2° “é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”, e do outro - o fornecedor, conceituado como “toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional e estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços" (art. 3° do CDC).   Analisando os autos, reconheço que a lide em tela tem como esteio uma nítida relação de consumo, pois o contrato firmado entre as partes envolve prestação de serviços de saúde, sendo esta regulada pela ANS - Agência Nacional de Saúde, através da Lei n° 9.656/98.

O contrato normalmente se reveste da natureza de adesão e a requerida constitui-se como fornecedora, enquanto a aderente ao plano de saúde, por sua vez, como consumidora dos serviços prestados, de onde decorre a sua vulnerabilidade, legalmente reconhecia no Código de Defesa do Consumidor, ensejando sua aplicação ao caso concreto.

Nessa direção, a Súmula n. 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual se aplica “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Segunda Seção, julgado em 11/04/2018, DJe17/04/2018).

Diante do exposto, anoto que as peculiaridades existentes nestes autos fazem com que seja de rigor a aplicação da inversão do ônus da prova estampado no artigo 6º, inciso VIII, da Lei nº 8.078/90, por ser a autora consumidora hipossuficiente para a realização da prova necessária para a resolução da presente demanda.

Caberá, portanto, à parte ré comprovar que o tratamento indicado é eletivo e não se trata de intervenção de natureza médico-hospitalar, mas apenas odontológica, bem como a existência de profissionais habilitados e credenciados para a realização do mesmo procedimento no âmbito da rede referenciada e, por fim, que agiu no exercício regular do direito ao negar o procedimento, não incorrendo em falha na prestação do serviço a ensejar o dever de indenizar.

III.

DOS REQUERIMENTOS DE PROVA A parte ré formulou pedido de prova pericial.

Já a autora pugnou pelo seu depoimento pessoal e do profissional que a acompanha, a ser tomado em audiência de instrução.

Sobre a prova oral requerida pela autora, entendo ser desnecessária.

O Código de Processo Civil conferiu ao julgador discricionariedade no que diz respeito ao deferimento das provas requeridas pelas partes, incumbindo-lhe, sob esse aspecto, indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

No tocante ao depoimento pessoal da autora, tal requerimento não pode ser formulado pela própria parte, conforme estabelece o artigo 385, do Código de Processo Civil, e sim visando a confissão da parte contrária.

Do mesmo modo, desnecessária a oitiva do profissional que a acompanha, considerando que no id. 110982409 já constam o laudo e a requisição atestando a doença da autora e a necessidade do procedimento cirúrgico prescrito, não sendo a oitiva do profissional necessária para dirimir a controvérsia.

Isso posto, indefiro a prova oral requerida pela autora.

Por outro lado, mostra-se necessária a realização de perícia médica requerida pela ré.

Tratando-se de perícia paga e considerando o teor do DESPACHO/DECISÃO 402/2023-NAEP de 24/01/2023 e do Ofício Circular 001/2023-NP de 26/01/2023 ("no sentido da DESNECESSIDADE de cadastramento no sistema NUPEJ das perícias a serem pagas pelas partes", com nomeação de perito diretamente pelo Juízo), o perito deverá ser indicado diretamente por este juízo.

Registro, a teor do que dispõe o artigo 95 do CPC, que, quando a produção da prova pericial é requerida pela parte, cabe a ela o custeio dos honorários do expert.

No caso vertente, o custeio caberá à parte requerida.

Formulo a seguinte quesitação: 1.

O perito confirma a necessidade da realização da cirurgia indicada? Em caso afirmativo, esclarecer: a) A urgência do procedimento e os riscos decorrentes da sua não realização. b) Se os procedimentos recomendados são necessários e adequados ao quadro clínico da autora; 2.

Os procedimentos indicados possuem natureza médica ou odontológica? Justificar tecnicamente a resposta, especificando: a) A diferença entre procedimentos médicos e odontológicos neste contexto. b) A relação entre os procedimentos recomendados e o quadro clínico descrito; 3.

Os materiais solicitados são necessários e adequados para a realização da cirurgia? Especificar os materiais indicados e a sua relação com o sucesso do procedimento; 4.

Há risco de comprometimento funcional ou estético caso o procedimento não seja realizado? Descrever os possíveis prejuízos à autora, considerando a sua idade e condição clínica atual; 5.

O quadro clínico apresentado pela autora é compatível com a cobertura do plano de saúde contratado? Justificar, com base nos parâmetros técnicos e na indicação do procedimento pelo cirurgião bucomaxilofacial; 6.

Há algum procedimento alternativo menos invasivo ou que demande menor custo e que possa ser igualmente eficaz? Caso positivo, especificar; 7.

A indicação do profissional solicitante está de acordo com os protocolos da área de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial? 8.

O perito considera que houve descumprimento de normas técnicas ou de atendimento por parte da operadora de saúde? Em caso afirmativo, descrever de forma detalhada; 9.

Outros esclarecimentos que o perito considerar relevantes para elucidação da controvérsia.

Em consulta à lista de peritos cadastrados no TJRN, nomeio expert ISABELLE DA ROCHA CAMARA, Telefone: 84 99999-9968, Email: [email protected], Endereço: Rua Professor Nilo de Albuquerque Mello, 271 (complemento: Monte Belo), Neópolis, Natal - RN cep: 59086340, Dados bancários: Banco do Brasil S.A. ag:1668-3 conta: 30144-3 op:1.

Fixo prazo de 30 (trinta) dias para entrega do laudo, que deverá atender aos requisitos do art. 473 do CPC, contados da data da realização da prova pericial em questão.

Ciente da nomeação e independentemente de termo de compromisso (art. 466, caput, do CPC), deverá o(a) perito (a) apresentar, em 05 (cinco) dias, proposta de honorários; bem como esclarecer se a perícia a ser realizada apresenta caráter complexo, abrangendo mais de uma área de conhecimento especializado.

Alerto ao(a) perito(a) que confecção do laudo somente deverá ser realizada após a homologação do valor arbitrado para a perícia por este Juízo.

Paralelamente, com fulcro no art. 465, § 1º, I, II e III do CPC, intimem-se as partes, por seus advogados, para manifestar-se sobre o impedimento ou suspeição do(a) perito(a), indicarem assistentes técnicos e apresentarem quesitos, em 15 (quinze) dias, ficando postergada a apresentação de quesitos pelo juízo, se houver necessidade para esclarecer pontos controvertidos, se já não abarcados pelas quesitações das partes e do Ministério Público (art. 470, II, do CPC).

Havendo inércia do(a) perito(a) nomeado(a), autos conclusos para decisão.

Havendo manifestação do(a) perito(a) nomeado(a) e não havendo arguição de impedimento/suspeição, com base no art. 82, § 2º, do CPC (que dispõe sobre o pagamento das despesas antecipadas pelo vencido ao vencedor ao final da lide) e com fulcro no art. 465, § 3º, do CPC, intime-se a parte ré, por seu advogado, para, em 05 (cinco) dias, dizer sobre a proposta de honorários, por ser a única responsável pelo custeio da prova e para proceder o adiantamento do pagamento desses valores, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de presumirem-se verdadeiras as alegações autorais.

Declaro saneado o feito, nos termos do artigo 357 do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intime(m)-se as partes, inclusive para a finalidade do § 1º, do art. 357, do CPC.

Retifique-se, no sistema PJe, o valor atribuído à causa para R$ 51.120,00 (cinquenta e um mil, cento e vinte reais).

Parnamirim/RN, data do sistema.

Ana Karina de Carvalho Costa Carlos da Silva Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)