TJRN - 0807071-17.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807071-17.2025.8.20.0000 Polo ativo A.

H.

A.

O.

Advogado(s): ALYSON LINHARES DE FREITAS, ABRAAO DIOGENES TAVARES DE OLIVEIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA.

MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO LOCAL.

FORTE VÍNCULO COM A EQUIPE PROFISSIONAL EVIDENCIADO.

LIMITAÇÃO DOS CUSTOS AO VALOR PRATICADO PELA TABELA DA OPERADORA.

RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que negou pedido de manutenção do tratamento multidisciplinar da parte autora na clínica descredenciada pelo plano de saúde.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Saber se a criança com autismo tem direito à manutenção da terapia multidisciplinar em clínica descredenciada pela operadora do plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O tratamento de criança com autismo deve ser mantido na clínica descredenciada pelo plano de saúde quando caracterizado o vínculo afetivo com a equipe multidisciplinar e constatado que a mudança prejudicará a evolução clínica do paciente. 4.

A operadora, porém, não está obrigada a custear o tratamento quando superar o valor de tabela.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso conhecido e provido parcialmente para determinar à operadora do plano de saúde que mantenha o tratamento do recorrente na Clínica Evoluir, arcando com os custos que não ultrapassarem o valor de tabela, sob pena de multa diária, conforme fixado.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 18, §6º, inciso III, e 20, §2º.

Jurisprudência relevante citada: AC 0854666-49.2022.8.20.5001, Desª Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, j. 16/04/2024; AC 0812000-43.2021.8.20.5106, Juíza convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, j. 01/11/2023; AI 0802164-67.2023.8.20.0000, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 23/05/2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e dar provimento parcial o recurso instrumental, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Agravo de Instrumento (Id. 30796263) interposto por A.

H.

A.

D.

O., representado por sua genitora MONA LISA CÂNDIDA DE AZEVEDO, contra decisão (Id. 149500579 dos autos originais) proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0807108-52.2025.8.20.5106, movida em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu a tutela de urgência requisitada pela parte autora, nos seguintes termos: “Narra a parte autora que o demandante é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), sendo beneficiário de plano de saúde administrado pela ré.

Segundo consta, o autor realiza, há mais de cinco anos, terapias de Psicologia Comportamental (ABA) e Psicomotricidade na clínica EVOLUIR INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL, onde teria desenvolvido vínculo terapêutico com os profissionais que o acompanham.

Alega-se que, recentemente, foi informado pela referida clínica que a ré deixaria de autorizar os atendimentos naquele local, passando a encaminhar os beneficiários para outro prestador.

Sustenta que a mudança, realizada sem aviso prévio, poderá comprometer a evolução terapêutica da criança, diante da necessidade de estabilidade e previsibilidade típicas da condição de pessoas com TEA. (…) Na hipótese dos autos, apesar da preocupação legítima externada pelos responsáveis legais, não foi apresentada prova técnica suficiente para evidenciar que a alternativa oferecida pela operadora ré é inadequada ou que não existem profissionais habilitados em sua rede credenciada capazes de dar continuidade ao tratamento de maneira eficiente e segura.

Além disso, segundo narrado, a mudança decorreu de descredenciamento da clínica, situação autorizada contratualmente e permitida pela legislação, desde que não haja interrupção injustificada no tratamento, o que ainda carece de melhor comprovação.

Importa salientar que o vínculo terapêutico, embora importante, não pode ser convertido em critério absoluto de fidelização contratual, sob pena de violação ao próprio regime jurídico que disciplina os contratos de plano de saúde e, em última análise, à liberdade negocial e ao equilíbrio econômico-financeiro das relações privadas. (...) Diante disso, mostra-se temerário, neste momento processual inicial, impor à ré a obrigação de manutenção do tratamento com prestadores específicos, sem que estejam plenamente caracterizadas as exceções que autorizam a intervenção judicial na autonomia contratual da operadora, quais sejam a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano.

Tais requisitos não se encontraram demonstrados nos autos.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela.” Em suas razões, o recorrente informa que busca, por meio de medida liminar, que o recorrido se abstenha de promover qualquer desautorização do tratamento realizado na Clínica Evoluir, devendo ser mantidos os mesmos profissionais que o acompanham há mais de cinco anos.

Sustenta que a interrupção abrupta do tratamento, com a substituição dos profissionais por iniciativa unilateral da operadora de saúde (Unimed Natal), pode acarretar sérios retrocessos em seu desenvolvimento.

Aduz que a decisão agravada indeferiu o pedido de tutela de urgência sob o fundamento de inexistência de prova técnica suficiente quanto à inadequação da nova clínica, desconsiderando, contudo, os relatórios médicos e declarações da equipe terapêutica que atestam os prejuízos causados por uma mudança repentina.

Destaca que realiza, há mais de cinco anos, atendimentos de Psicologia Comportamental (Aplicação de ABA) e Psicomotricidade na Clínica Evoluir, onde obteve avanços significativos.

Afirma ainda que a substituição súbita dos profissionais responsáveis por acompanhar pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pode provocar graves consequências, como: regressão de habilidades adquiridas, resistência do paciente a novas intervenções, comprometimento do planejamento terapêutico e aumento do estresse e da ansiedade, tanto para o paciente quanto para seus familiares.

Alega que a conduta da operadora de saúde é arbitrária e abusiva, afrontando o Código de Defesa do Consumidor, especialmente os princípios da boa-fé objetiva e da continuidade na prestação de serviço essencial à saúde.

Diante disso, sustenta não haver outra alternativa senão requerer a reforma da decisão agravada, a fim de que a parte agravada se abstenha de desautorizar o tratamento do autor na Clínica Evoluir, mantendo-o sob os cuidados da mesma equipe profissional, pleiteando, para tanto, o deferimento da medida liminar.

Gratuidade deferida na origem (Id. 149500579 dos autos originais).

Decisão de deferimento parcial do pleito antecipatório recursal (Id. 30908051).

Contrarrazões apresentadas, refutando os argumentos recursais e o improvimento do instrumental (Id. 31339096).

O 17º Procurador de Justiça, Dr.

Herbert Pereira Bezerra, opina pelo conhecimento e provimento do agravo de instrumento (Id. 31452055). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne recursal reside em saber se a operadora do plano de saúde está obrigada a manter terapia multidisciplinar de criança com autismo em clínica descredenciada.

Ressalto que a relação jurídica existente entre as partes possui natureza consumerista, não devendo ser olvidado o teor do Enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Em razão disso, é importante ressaltar que os artigos 18, §6º, inciso III, e 20, §2º, do Código de Defesa do Consumidor estabelecem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor.

Com efeito, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso precise, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao tratamento e restabelecimento da sua saúde. É imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde.

Feitas tais considerações, entendo ser pertinente destacar que a petição inicial narra que o autor, criança com 07 (sete) anos de idade com Transtorno do Espectro Autista (TEA) busca a manutenção do tratamento multidisciplinar na clínica onde iniciou sua jornada há mais de 05 (cinco) anos, ressaltando ser necessária a manutenção da terapia com a equipe que o acompanha, sob pena de retrocesso, eis estar adaptado aos profissionais.

Pois bem, conforme observo dos autos, o motivo do inconformismo do agravante é o descredenciamento, a partir de 09/05/2025, da Clínica Evoluir por parte da operadora do plano de saúde.

O juízo de origem indeferiu o pedido de tutela provisória com o fundamento de que o argumento utilizado pelo autor, de que deve ser preservado o elo emotivo com os profissionais da clínica não credenciada não encontra respaldo legal, pois a diretriz normativa prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) determina que a operadora somente estaria obrigada a custear o tratamento se não dispusesse de profissionais credenciados na sua rede aptos a prestá-lo ou, ainda que existente, se fosse insuficiente a atender as necessidades do paciente.

Ocorre que, no meu pensar, o rompimento do vínculo afetivo entre os profissionais e o paciente trará sérios prejuízos ao tratamento multidisciplinar ao qual é submetido regularmente, notadamente por ser autista, que sabidamente sofre limitações no tocante à interação social.

No caso sob exame, verifica-se a existência de robusta prova documental (Id. 30796264 - 30796267) demonstrando a evolução clínica do infante, bem como a consolidação do vínculo terapêutico estabelecido, não se identificando elementos que justifiquem a alteração unilateral do ambiente terapêutico promovida pelo agravado.

Ademais, conforme consignado na petição inicial, a criança desenvolveu forte vínculo com as terapeutas responsáveis e vem apresentando progressos significativos ao longo do tratamento, circunstância que reforça a necessidade de reforma da decisão impugnada..

De fato, apesar de, em regra, o plano de saúde tenha liberdade para alterar sua rede credenciada, essa prerrogativa encontra limites nos casos em que a interrupção do vínculo terapêutico possa comprometer o resultado do tratamento, notadamente quando se trata de crianças com TEA, cuja evolução depende de estabilidade no ambiente terapêutico e na relação com os profissionais que o assistem.

Registro que esta CORTE POTIGUAR vem admitindo a possibilidade do paciente optar por fazer seu tratamento fora da rede credenciada, desde que os reembolsos, ou ressarcimentos, observem o valor da tabela do plano de saúde.

Destaco: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO PARA REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

CONTRATO DE ADESÃO.

NÃO COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

NÃO CABIMENTO DO DANO MORAL.

OPÇÃO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO.

NECESSIDADE DE REFORMA DA SENTENÇA NESSE ASPECTO.

REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL NECESSÁRIA.

APELO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.” (AC 0812000-43.2021.8.20.5106, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023). “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO PARA REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

CONTRATO DE ADESÃO.

NÃO COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

NÃO CABIMENTO DO DANO MORAL.

OPÇÃO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO.

NECESSIDADE DE REFORMA DA SENTENÇA NESSE ASPECTO.

REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL NECESSÁRIA.

APELO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.” (AC 0812000-43.2021.8.20.5106, Juíza convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023). “EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MAIS DE SEIS ANOS.

DESCREDENCIAMENTO DAS CLÍNICAS.

VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO.

MUDANÇA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA.

RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A CRIANÇA PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL.

PRETENSÃO LEGÍTIMA.

CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.” (AI 0802164-67.2023.8.20.0000, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 23/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023) Diante desse cenário, entendo que não pode o plano de saúde vir a criar empecilhos à continuidade do tratamento da criança na clínica por ele pretendida.

Por outro lado, o custeio fora da rede credenciada deve se limitar ao preço de tabela, medida que certamente não trará prejuízos de ordem financeira à empresa agravada.

Diante do exposto, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela recursal, em consonância com o parecer ministerial do 17º Procurador de Justiça, Dr.

Herbert Pereira Bezerra, conheço e dou parcial provimento ao recurso instrumental, determinando à agravada que mantenha o tratamento do recorrente na Clínica Evoluir, arcando com os custos que não ultrapassarem o valor de tabela, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 8 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807071-17.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 08-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 3 de julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807071-17.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 07-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0807071-17.2025.8.20.0000 Origem: 5ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE MOSSORÓ/RN Agravante: A.H.A.D.O., representado por sua genitora, MONA LISA CÂNDIDA DE AZEVEDO Advogados: ALYSON LINHARES DE FREITAS e ABRAÃO DIÓGENES TAVARES DE OLIVEIRA Agravado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Relatora: Desembargadora Berenice Capuxú DECISÃO Agravo de Instrumento (Id. 30796263) interposto por A.

H.

A.

D.

O. representado por sua genitora MONA LISA CÂNDIDA DE AZEVEDO, contra decisão (Id. 149500579 dos autos originais) proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0807108-52.2025.8.20.5106, movida em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu a tutela de urgência requisitada pela parte autora, nos seguintes termos: “Narra a parte autora que o demandante é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), sendo beneficiário de plano de saúde administrado pela ré.

Segundo consta, o autor realiza, há mais de cinco anos, terapias de Psicologia Comportamental (ABA) e Psicomotricidade na clínica EVOLUIR INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL, onde teria desenvolvido vínculo terapêutico com os profissionais que o acompanham.

Alega-se que, recentemente, foi informado pela referida clínica que a ré deixaria de autorizar os atendimentos naquele local, passando a encaminhar os beneficiários para outro prestador.

Sustenta que a mudança, realizada sem aviso prévio, poderá comprometer a evolução terapêutica da criança, diante da necessidade de estabilidade e previsibilidade típicas da condição de pessoas com TEA. (…) Na hipótese dos autos, apesar da preocupação legítima externada pelos responsáveis legais, não foi apresentada prova técnica suficiente para evidenciar que a alternativa oferecida pela operadora ré é inadequada ou que não existem profissionais habilitados em sua rede credenciada capazes de dar continuidade ao tratamento de maneira eficiente e segura.

Além disso, segundo narrado, a mudança decorreu de descredenciamento da clínica, situação autorizada contratualmente e permitida pela legislação, desde que não haja interrupção injustificada no tratamento, o que ainda carece de melhor comprovação.

Importa salientar que o vínculo terapêutico, embora importante, não pode ser convertido em critério absoluto de fidelização contratual, sob pena de violação ao próprio regime jurídico que disciplina os contratos de plano de saúde e, em última análise, à liberdade negocial e ao equilíbrio econômico-financeiro das relações privadas. (...) Diante disso, mostra-se temerário, neste momento processual inicial, impor à ré a obrigação de manutenção do tratamento com prestadores específicos, sem que estejam plenamente caracterizadas as exceções que autorizam a intervenção judicial na autonomia contratual da operadora, quais sejam a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano.

Tais requisitos não se encontraram demonstrados nos autos.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela.” Em suas razões, o recorrente informa que busca, por meio de medida liminar, que o recorrido se abstenha de promover qualquer desautorização do tratamento realizado na Clínica Evoluir, devendo ser mantidos os mesmos profissionais que o acompanham há mais de cinco anos.

Sustenta que a interrupção abrupta do tratamento, com a substituição dos profissionais por iniciativa unilateral da operadora de saúde (Unimed Natal), pode acarretar sérios retrocessos em seu desenvolvimento.

Aduz que a decisão agravada indeferiu o pedido de tutela de urgência sob o fundamento de inexistência de prova técnica suficiente quanto à inadequação da nova clínica, desconsiderando, contudo, os relatórios médicos e declarações da equipe terapêutica que atestam os prejuízos causados por uma mudança repentina.

Destaca que realiza, há mais de cinco anos, atendimentos de Psicologia Comportamental (Aplicação de ABA) e Psicomotricidade na Clínica Evoluir, onde obteve avanços significativos.

Afirma ainda que a substituição súbita dos profissionais responsáveis por acompanhar pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pode provocar graves consequências, como: regressão de habilidades adquiridas, resistência do paciente a novas intervenções, comprometimento do planejamento terapêutico e aumento do estresse e da ansiedade, tanto para o paciente quanto para seus familiares.

Alega que a conduta da operadora de saúde é arbitrária e abusiva, afrontando o Código de Defesa do Consumidor, especialmente os princípios da boa-fé objetiva e da continuidade na prestação de serviço essencial à saúde.

Diante disso, sustenta não haver outra alternativa senão requerer a reforma da decisão agravada, a fim de que a parte agravada se abstenha de desautorizar o tratamento do autor na Clínica Evoluir, mantendo-o sob os cuidados da mesma equipe profissional, pleiteando, para tanto, o deferimento da medida liminar.

Gratuidade deferida na origem (Id. 149500579 dos autos originais). É o que importa relatar.

Inicialmente, é importante destacar que ao presente caso aplicam-se as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, consoante o verbete da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A antecipação dos efeitos da tutela está atrelada à presença dos requisitos dispostos no Código de Processo Civil, a saber: “Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1 o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.” No caso em análise, a agravante, criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, requerendo que o plano de saúde (UNIMED) mantenha o tratamento multidisciplinar, prescrito por profissional habilitado, na clínica que já vem realizando há mais de 5 (cinco) anos.

O juízo de origem indeferiu o pedido de tutela provisória com o fundamento de que o argumento utilizado pelo autor, de que deve ser preservado o elo emotivo com os profissionais da clínica não credenciada não encontra respaldo legal, pois a diretriz normativa prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) determina que a operadora somente estaria obrigada a custear o tratamento se não dispusesse de profissionais credenciados na sua rede aptos a prestá-lo ou, ainda que existente, se fosse insuficiente a atender as necessidades do paciente.

Todavia, no caso em apreço, entendo estarem presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada, quais sejam: (i) a probabilidade do direito; e (ii) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Primeiro porque é inegável que a criança necessita do tratamento multidisciplinar vindicado para o seu efetivo desenvolvimento (laudos médicos e psicológicos de Id’s. 147825996, 147825998, 147826000 e 147826002 dos autos originais), e que vem sendo tratado na clínica, anteriormente credenciada da UNIMED, desde de 2020 (Id. 147826005 dos autos originais).

Dessa forma, conforme precedentes deste Tribunal de Justiça, nos casos que envolve a opção pelo tratamento da criança autista fora da rede credenciada, deve haver o reembolso limitado ao valor da tabela do plano.

Vejamos: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA DESCREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE.

REFORMA NECESSÁRIA.

CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

VÍNCULO COM A EQUIPE.

REEMBOLSO DE DESPESAS.

LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA DO PLANO.

RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E PROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Agravo de instrumento interposto em face de decisão que indeferiu pedido para manter o tratamento multidisciplinar de criança com TEA em clínica descredenciada pelo plano de saúdeII.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Saber se o agravante faz jus a manter seu tratamento em clínica descredenciada.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

O forte vínculo criado entre a criança e a equipe multidisciplinar indica a necessidade de manutenção do tratamento na clínica descredenciada, até para manter a indispensável eficácia do serviço prestado.4.

As despesas devem ser reembolsadas somente no que não ultrapassarem o valor da tabela referência do plano.IV.

DISPOSITIVO E TESE6.

Recurso conhecido e provido.Tese de julgamento: “A criança com TEA faz jus à manutenção do tratamento multidisciplinar na clínica descredenciada pelo plano de saúde, ficando o reembolso das despesas, porém, limitado ao valor da tabela de referência.”Dispositivos relevantes citados: CF, art. 197; CDC, arts. 18, §6º, III, e 20, §2º; Resolução Normativa ANS nº 567/2022, art. 4º.Jurisprudência relevante citada: AC 0832368-29.2023.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, j. 19/12/2024; AC 0830879-54.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 12/12/2024.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810654-44.2024.8.20.0000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 19/02/2025) “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO PARA REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

CONTRATO DE ADESÃO.

NÃO COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

NÃO CABIMENTO DO DANO MORAL.

OPÇÃO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO.

NECESSIDADE DE REFORMA DA SENTENÇA NESSE ASPECTO.

REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL NECESSÁRIA.

APELO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.” (AC 0812000-43.2021.8.20.5106, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023).

Ademais, não pode a operadora de plano de saúde excluir da cobertura contratual destes ou aqueles tratamentos, considerando tão somente o seu interesse.

Uma vez contratada assistência em saúde, é dever da entidade fornecer cobertura integral, independente da presença do procedimento indicado em lista da ANS, cuja taxatividade é mitigada, consoante precedentes recentes do STJ que destaco: “RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7.

Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9.

Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10.

Recurso especial conhecido e desprovido.” (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

EQUOTERAPIA.

HIDROTERAPIA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1.

Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2.

Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento.

Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3.

Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4.

Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia. 5.

Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS. 6.

Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol. 7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.049.888/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.) Dessa forma, a Resolução Normativa nº 539 da ANS estabeleceu a obrigatoriedade, a partir de 1º de julho de 2022, da “cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente” para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do Transtorno de Espectro Autista (TEA).

Conforme relatado, vejo que a decisão recorrida indeferiu o pedido de tutela antecipada formulada pela parte autora, ora agravante, não permitindo que a criança permanecesse realizando o tratamento na clínica que vem o recepcionando há mais de 5 (cinco) anos, mesmo que limitada ao valor da tabela do plano.

Sem dúvida, resta indiscutível, neste momento, a necessidade de manutenção do tratamento com os atuais profissionais, notadamente considerando que o autor é portador do diagnóstico do transtorno do espectro autista, em que se destaca a importância do vínculo terapêutico para garantir melhor prognóstico, eis que a quebra do vínculo terapêutico, com a alteração de todos os profissionais que atendem o Agravante, representa grave prejuízo ao seu tratamento.

Dessa forma, tendo em vista que a clínica foi recentemente descredenciada pela parte Agravada e que a parte Agravante necessita do referido tratamento elencado em laudos médicos deve ser mantida a realização do tratamento de saúde da parte recorrente na atual clínica, devendo ser custeado pela parte Agravada, diretamente ou mediante reembolso, no limite dos valores de tabela pagos aos seus credenciados.

Outrossim, o periculum in mora milita em favor do Agravante, diante da urgência de continuidade do tratamento, isso considerando que a mudança do tratamento já ofertado e a demora na transferência de uma clínica poderá representar prejuízos significativos, interferindo de forma relevante na capacidade funcional autônoma do Agravante.

Por conseguinte, DEFIRO em parte o pedido de antecipação da tutela recursal, determinando à UNIMED NATAL que mantenha o tratamento multidisciplinar da parte Agravante com os profissionais que já a acompanham na unidade da CLÍNICA EVOLUIR, nos termos das terapias prescritas pelos profissionais médicos que lhe assistem, custeando os valores das terapias tomando como parâmetro o preço da sua tabela de ressarcimento ou o valor pago a cada profissional (especialidade) da sua rede credenciada, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Intime-se a parte Agravada, por seus procuradores, para responder, querendo, no prazo legal, facultando-lhes juntar cópias e peças que entender necessárias.

Em seguida, à douta Procuradoria de Justiça para Parecer de estilo.

Publique-se.

Intimem-se.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ RELATORA