TJRN - 0807979-97.2025.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Processo: 0807979-97.2025.8.20.5004 Ação: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LUIZ LOPES VARELLA NETO REU: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) DESPACHO Intime-se a parte autora para juntar planilha utilizando-se da calculadora oficial do TJRN em 5 dias, apenas com atualização monetária.

Após, intime-se a ré para pagamento do débito.

P.I.

NATAL/RN, 25 de agosto de 2025.

HADJA RAYANNE HOLANDA DE ALENCAR Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Processo nº 0807979-97.2025.8.20.5004 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LUIZ LOPES VARELLA NETO REU: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) SENTENÇA

Vistos.

Dispensado relatório na forma do art. 38, caput, da Lei n° 9.099/95.

Necessário se faz, no entanto, breve síntese da pretensão encartada na inicial.

LUIZ LOPES VARELLA NETO, ajuizou a presente ação contra a empresa AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., alegando, em síntese, que: "em 2009, após diagnóstico de CARCINOMA DE PRÓSTATA, quando o índice de PSA estava elevado, o autor foi submetido a uma cirurgia de retirada total da próstata.

No entanto, após mais de 10 anos da retirada da próstata, em 2021, o nível de PSA do autor voltou a subir significativamente, indicando, assim, uma possível recidiva do câncer.

Naquela época, o médico assistente indicou a realização do exame PET-CT COM PSMA para melhor diagnóstico.

No entanto, em razão da negativa do plano de saúde, o autor precisou ingressar com a ação judicial registrada sob o nº 0804982-68.2021.8.20.5300, a qual foi julgada procedente.

Em razão do resultado apresentado, o autor foi submetido ao devido tratamento prescrito por seu médico.

Realizando seus exames de rotina, em 2023 o médico prescreveu novamente o referido exame em virtude da alteração do PSA, mas a AMIL novamente negou, o que motivou a propositura do processo nº 0814643-18.2023.8.20.5004, que também foi procedente.

Em nova avaliação feita este ano, foi verificado novo aumento o nível de PSA, conforme laudo médico (ID 150868778) e laudo da ressonância magnética (ID 150868777).

Por esta razão, o seu médio assistente, Dr.

Rodrigo Bastos Grunewald, solicitou novamente a realização do exame PET-CT COM PSMA para definir o diagnóstico e, consequentemente, prescrever o tratamento adequado e necessário.

Em razão da impossibilidade de envio da requisição deste exame em específico através do aplicativo da AMIL, por não possuir um código definido, o autor encaminhou o pedido para a demandada, através do email [email protected] conforme orientado pelos seus prepostos.

Tal solicitação foi feita no dia 10 de abril de 2025 e em 17 de abril de 2025 a AMIL confirmou o recebimento e alegou que tentou entrar em contato com o autor por telefone, mas não conseguiu.

Tal informação não é verídica e, de toda forma, qualquer resposta poderia ser também encaminhada por email, o que ate a presente data não ocorreu.

Ou seja, até a presente data o autor não obteve uma resposta, seja no sentido de deferir ou indeferir ou pedido.

Por tais motivos, pleiteou, liminarmente, determinação judicial para compelir a ré a autorizar e custear a realização do exame de diagnóstico solicitado pelo médico especialista, no mérito, requer a confirmação da tutela de urgência, a condenação da demandada na obrigação de fazer concernente a cobrir o exame prescrito (PET-CT com PSMA) sempre que haja requisição médica em nome do autor, evitando a necessidade da propositura de novas ações judiciais e a condenação da parte demandada ao pagamento de indenização a título de danos morais.

O pedido de tutela de urgência foi deferido, conforme decisão de ID. 150886408.

Após decurso do prazo para cumprimento da medida de urgência, a parte autora informou o descumprimento da ordem judicial e, posteriormente, foi arbitrada nova multa e realizado o bloqueio Sisbajud para custeio do exame pleiteado na inicial.

A parte demandada apresentou contestação, na qual suscita a preliminar de ausência de interesse de agir; de coisa julgada e de cumprimento da obrigação de fazer pleiteada..

No mérito, alega inocorrência de dano moral e pugna pela improcedência do presente feito.

Houve manifestações e comprovação da realização do procedimento denominado PET-SCAN com PSMA e os autos foram remetidos para julgamento antecipado da lide. É o que importa mencionar.

Passo a decidir.

DAS PRELIMINARES Da falta de interesse de agir Em relação a preliminar de falta de interesse de agir ante a ausência de tentativa administrativa de resolução do problema, inócuos se mostram os argumentos apresentados pela parte Demandada.

De fato, apesar de não haver prova de tentativa de resolução administrativa da demanda, a Constituição Federal de 1988 estabeleceu em seu art. 5º, nº XXXV o princípio da inafastabilidade do Poder Judiciário, garantindo que todo titular de um direito poderá pleitear ao Estado a prestação jurisdicional para garanti-lo ou protegê-lo.

Logo, não é condição para o direito de ação, a tentativa resolução prévia na via administrativa.

Dessa forma, havendo requisitos mínimos para a formação da lide, somando-se a desnecessidade de pedido administrativo, e considerando a existência efetiva de descontos nos proventos da Autora e a pertinência da pretensão indenizatória decorrente de referidos descontos, comprovam-se os requisitos da necessidade e utilidade do provimento jurisdicional, motivo pelo qual rejeito a matéria preliminar de falta de interesse processual.

Da coisa julgada: Para a configuração da coisa julgada, é necessária a tríplice identidade entre as ações (mesmas partes, mesma causa de pedir e mesmo pedido).

A nova negativa da AMIL, mesmo com decisão judicial anterior favorável, configura uma nova causa de pedir, afastando a coisa julgada.

Aquela ação tratou da negativa do mesmo exame em 2023 e, após o seu resultado procedente, já houve o cumprimento de sentença e posterior arquivamento do processo.

Desta forma, afasto a preliminar suscitada.

Do cumprimento da obrigação de fazer A demandada também informou ter cumprido a obrigação de fazer, o que, de fato, aconteceu, mas não no prazo fixado pela decisão liminar.

O documento de ID 153270565 demonstra que a autorização foi emitida em 28/05/2025.

No entanto, conforme informado em petição e ID 152159933, protocolada em 21/05/2025, o prazo para cumprimento da liminar terminara em 20/05/2025.

Desta forma, afasto também a preliminar levantada.

Diante da desnecessidade de produção de provas em audiência, procedo ao julgamento antecipado da lide, com fulcro no artigo 355, I, do novo Código de Processo Civil.

No tocante a preliminar arguida, não merece prosperar os argumentos da defesa, tendo em vista que a petição inicial cumpre os requisitos do art. 14 da Lei nº 9.099/95, bem como dos artigos 319 e 320 do CPC.

Considerando, ainda, que a peça inaugural não gerou nenhuma dificuldade à parte ré na apresentação de sua contestação, possibilitando-lhe o pleno exercício do contraditório e ampla defesa, sem contudo, a parte ré justificar os motivos do não cumprimento das ordens judiciais emanadas por este Juízo.

Destaco a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao contrato em tela, pois afigura-se plenamente viável a submissão dos planos de saúde ao seu regramento, consoante preceitua a Súmula n. 608 do STJ.

Assentado o regramento incidente sobre a hipótese em referência, é na base principiológica desse espectro normativo que repousa a solução da contenda.

Seguindo esta ótica, firma-se a interpretação favorável ao consumidor das cláusulas do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, a teor do disposto no art. 47 do Diploma pertinente, de sorte a coibir os desequilíbrios que naturalmente adviriam da disparidade existente entre as partes.

Compulsando os autos, verifico que o cerne do caso diz respeito à legalidade da negativa de cobertura pela operadora demandada, com relação à solicitação do exame PET-CT PSMA requisitado pelo médico do demandante, diante do diagnóstico de neoplasia de próstata com recidiva bioquímica, necessitando da realização do referido procedimento para avaliar o grau de extensão da recidiva da neoplasia antes de iniciar esquema terapêutico.

Em análise aos fatos e provas colacionadas nos autos, com destaque para o laudo médico – ID. 150868778, observo que o requerente comprova a urgência e a gravidade do quadro clínico.

Verifico que a pretensão da parte autora se encontra fundamentada no direito de manter-se assistida, não havendo sequer indício de ofensa ao equilíbrio do contrato ou justifica plausível para o descumprimento contratual e a negativa de autorização em questão macula a essência da relação jurídica entre as partes.

Desse modo, as regras contidas nos §§ 3º e 4º do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, buscam adequar eventual complexidade das cláusulas do contrato de adesão à realidade social, protegendo a parte hipossuficiente.

Imperioso ressaltar que o objetivo do contrato de prestação de serviços médicos é a preservação da saúde, dignidade e qualidade de vida do contratante, não sendo razoável deixar de prestar a cobertura em momento de tamanha urgência, de forma arbitrária, unicamente sob o argumento de não haver previsão no rol da ANS, desconsiderando o disposto no art. 10, §13º, I e II, da Lei nº 9.656/98.

Portanto, diante da circunstância do caso concreto, entendo pela ratificação da decisão de caráter de urgência a fim de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida, objetos do contrato celebrado entre as partes.

Apesar da imprescindibilidade do exame, a ré negou o seu fornecimento, sob a justificativa de que eles não possuiriam cobertura contratual, pois não está incluso no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio do EREsp 1886929 e EREsp 1889704, fixou a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS com as seguintes teses: 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrad com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Acontece que, recentemente, o Congresso Nacional aprovou a alteração do art. 10, da Lei n. 9.656/1998, dispondo que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é exemplificativo.

Vejamos: “§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei, e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Com isso, o rol da Agência Nacional de Saúde de Suplementar – ANS passou a ser meramente exemplificativo, servindo como referência básica para as operadoras de plano de saúde, diante do desenvolvimento tecnológico e científico, e a descoberta de novos tratamentos, novas drogas e novos métodos diagnósticos.

Sobre o tema, vejamos o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ): PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 568/STJ (...). 3.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4.

Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica- se no particular, a Súmula 568/STJ. 5.

Agravo interno no recurso especial desprovido (STJ, 3ª Turma, AgInt no AREsp 1345613/PR, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019) AGRAVO REGIMENTAL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DANO MORAL.

NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

SÚMULA N. 283 DO STF.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 182/STJ. 1.

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la.

Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada? (Súmula n. 182 do STJ). 5.

Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) Vejamos o entendimento da jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte: EMENTA: CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

DEMANDANTE EM ESTADO DE GRAVIDEZ COM DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO CLEXANE 60 MG (ENOXAPARINA SÓDICA).

NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE NÃO SE ENCONTRAR TAL MEDICAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA).

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.

DESCABIMENTO.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conhecer do apelo para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804707-46.2021.8.20.5001, Dr.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível, ASSINADO em 09/12/2021) Além disso, não é transferido para o plano de saúde, tampouco para as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS o direito de interferir na prescrição médica.

Assim, a negativa do plano, que em determinado momento se recusava até em realizar o exame, trouxe abalo psicológico, agravando o quadro com considerável angústia.

Justifica-se a composição do patrimônio.

Quanto ao dano moral, as Turmas de Uniformização de Jurisprudência do Rio Grande do Norte pacificaram entendimento de ser devida a condenação em danos morais nos casos de negativa injusta de atendimento, tendo pacificado a questão: SÚMULA 15 DA TUJ/RN: ASSUNTO: RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL IN RE IPSA: PRECEDENTE: Pedido de Uniformização de Jurisprudência Nº 0012419-66.2013.820.0001 ENUNCIADO SUMULADO: “A injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa”.

Em assim sendo descabe ao juízo descumprir matéria sumulada.

Ante a ausência de critérios objetivos, a quantificação do dano moral deve atender aos critérios de prudência, reparando a lesão, sem entretanto gerar locupletamento sem causa.

Sobre o assunto, a lúcida lição de Jonas Ricardo Correia: “Atualmente a jurisprudência tem observado os seguintes critérios ao arbitrar o quantum das indenizações por dano moral: a extensão do dano experimentado pela vítima, a repercussão do dano no meio social, a situação econômica da vítima e do agente causador do dano.

A dificuldade da mensuração da indenização tem que ser superada pelo prudente arbítrio do juiz, ao analisar cada caso concreto.” (In Dano Moral indenizável, Ed Contemplar, 2013, p. 44).

DISPOSITIVO Em face do exposto, CONFIRMO as decisões de ID. 150886408 e 151924345 e JULGO PROCEDENTE a pretensão encartada na inicial para condenar a AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) a indenizar LUIZ LOPES VARELLA NETO no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.

Com relação ao dano moral, o valor deverá ser atualizado pelo IPCA a contar da data do arbitramento do valor na sentença (Súmula 362 – STJ) e acrescido de juros pela taxa SELIC desde a citação, deduzido o índice de atualização monetária, nos termos do § 1º do art. 406 do CC.

Fica a parte vencedora ciente de que, transitada em julgado a presente decisão, deverá requerer sua execução em 30 (trinta) dias do trânsito em julgado, com a atualização do débito por meio da calculadora automática do site do TJRN disponível no link: .

Sem manifestação da parte autora no referido prazo, arquive-se com baixa na distribuição.

Sem custas, não sendo também cabível condenação em honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Eventual pedido de gratuidade judiciária deverá ser feito caso exista manejo de Recurso Inominado, em face da gratuidade dos feitos em sede primeiro grau no rito sumaríssimo.

Intimem-se. É o projeto de sentença.

De imediato, submeto o presente projeto de sentença para análise do Exmo.

Juiz de Direito, em cumprimento ao art. 40 da Lei nº 9.099/95.

ALINE PATRÍCIA AZEVEDO DOS SANTOS Juíza Leiga HOMOLOGAÇÃO Com arrimo no art. 40 da Lei nº 9.099/95, bem como por nada ter a acrescentar ao entendimento acima exposto, HOMOLOGO na íntegra o projeto de sentença para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

Natal, 03 de julho de 2025.

JUSSIER BARBALHO CAMPOS Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Processo: 0807979-97.2025.8.20.5004 Ação: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LUIZ LOPES VARELLA NETO REU: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) DESPACHO Intime-se a parte autora para se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, em sede de réplica, sobre a contestação anexada pela parte ré, em especial, sobre a arguição de coisa julgada.

P.I.

NATAL/RN, 2 de junho de 2025.

HADJA RAYANNE HOLANDA DE ALENCAR Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Contato: (84) 36152024 - Email: Processo: 0807979-97.2025.8.20.5004 AUTOR: LUIZ LOPES VARELLA NETO REU: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) DECISÃO Vistos, etc.

Dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei n.º 9.099/95.

Cuida-se de pedido de reconsideração interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em face da decisão que deferiu a tutela antecipada para determinar a autorização e o custeio do exame PET-CT COM PSMA em favor do autor LUIZ LOPES VARELLA NETO.

Analisando detidamente as alegações da parte requerida, entendo que os fundamentos expostos na decisão agravada devem ser mantidos por seus próprios fundamentos.

De fato, conforme bem pontuado na primeira decisão, o autor é beneficiário do plano de saúde da requerida, apresenta diagnóstico de câncer de próstata, tendo realizado prostatectomia radical em 2009, e agora, conforme relatório médico, apresenta novo aumento nos níveis de PSA, indicando possível recidiva da doença, sendo necessária a realização do exame PET-CT COM PSMA para diagnóstico preciso e posterior definição do tratamento adequado.

A questão central trazida no pedido de reconsideração refere-se ao argumento de que o exame solicitado não teria cobertura obrigatória por estar fora dos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS.

Contudo, cumpre ressaltar que o procedimento PET-CT ONCOLÓGICO consta expressamente listado no Anexo I da RN nº 596, de 2024, o que evidencia sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

O que se discute no caso em tela é a realização deste exame com o radiofármaco específico (PSMA), sendo que a necessidade deste marcador específico está devidamente fundamentada na prescrição médica considerando o histórico clínico do paciente e a possibilidade de recidiva da neoplasia prostática.

Ainda que se possa discutir, no julgamento final do mérito, a juridicidade de tal medida, é certo que a tutela de urgência pleiteada se revela necessária, na medida em que o adiamento da realização do exame pode comprometer significativamente o prognóstico do paciente, considerando tratar-se de possível diagnóstico de recidiva de câncer, doença que notoriamente requer tratamento célere para aumentar as chances de cura.

Neste momento processual, este juízo reconhece a verossimilhança das alegações do promovente, fundadas na relação consumerista havida entre as partes.

A antecipação da tutela concedida atende aos requisitos legais, pois o fundamento relevante da demanda está demonstrado pelos documentos médicos apresentados que atestam a necessidade do exame, e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação decorre da própria natureza da doença em questão, cujo agravamento pode ocorrer em razão da demora no diagnóstico preciso e consequente início do tratamento adequado.

Ante o exposto, mantenho a decisão por seus próprios fundamentos e INDEFIRO o pedido de reconsideração formulado pela Ré.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, 20 de maio de 2025 (Documento assinado digitalmente) HADJA RAYANNE HOLANDA DE ALENCAR Juiz(a) de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Processo nº 0807979-97.2025.8.20.5004 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LUIZ LOPES VARELLA NETO REU: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais na qual o requerente LUIZ LOPES VARELLA NETO pleiteia a cobertura do exame PET-CT COM PSMA pelo plano de saúde AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, sob o argumento de que tal procedimento foi solicitado pelo seu médico assistente para identificar possível recidiva de câncer de próstata, tendo o plano de saúde permanecido inerte diante da solicitação, mesmo após o transcurso do prazo estabelecido pela ANS. É o que importa mencionar.

Decido.

Como se trata de obrigação de fazer, para o deferimento da medida é necessário constatar a existência concomitante dos dois requisitos previstos no § 3º do art. 84 do CDC, visto tratar-se de relação de consumo.

São eles a relevância do fundamento da demanda e o fundado receio de ineficácia do provimento final, os quais vislumbro no caso em exame.

Rizzatto Nunes diz que fundamento relevante da demanda "...é aquilo que o autor da ação narrar ao juiz como plausível, fundado em direito que foi, está ou pode ser violado e comprovar de início". (NUNES, Rizzatto.

Curso de Direito do Consumidor, 3 ed., São Paulo: Saraiva, 2008, pág. 750).

Já o fundado receio de ineficácia do provimento final corresponde ao perigo da demora, o risco da decisão tardia, que tornaria ineficaz o provimento final.

O primeiro, que corresponde a plausibilidade do direito, põe-se em evidência quando se constata que o autor é beneficiário do plano de saúde da requerida, apresenta diagnóstico de câncer de próstata, tendo realizado prostatectomia radical em 2009, e agora, segundo relatório do médico assistente, apresenta novo aumento nos níveis de PSA, indicando possível recidiva da doença, sendo necessária a realização do exame PET-CT COM PSMA para diagnóstico preciso e posterior definição do tratamento adequado.

Vislumbra-se ainda que, em casos anteriores, semelhante solicitação já foi negada pela demandada, tendo o autor obtido provimento jurisdicional favorável, reforçando a plausibilidade do direito invocado, autorizando este juízo, neste momento, a inverter o ônus probatório em favor do requerente, haja vista tratar-se de relação de consumo.

O receio de dano irreparável ou de difícil reparação (perigo na demora) é próprio do ato, haja vista que estamos diante de possível diagnóstico de recidiva de câncer, doença que notoriamente requer tratamento célere para aumentar as chances de cura.

A cada dia que passa sem a realização do exame e consequente início do tratamento adequado, maiores são os riscos de agravamento do quadro clínico do autor, o que poderia comprometer irremediavelmente sua saúde e até mesmo sua vida.

Desta forma, evidenciada na espécie a presença dos requisitos, cabível a antecipação de tutela para determinar a imediata autorização e cobertura do exame PET-CT COM PSMA solicitado pelo médico assistente do autor.

DIANTE DO EXPOSTO, defiro o pedido de tutela antecipada para o fim de determinar que a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A autorize e custeie o exame PET-CT COM PSMA em favor do autor LUIZ LOPES VARELLA NETO, no prazo de 3 (três) dias, sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) no caso de descumprimento desta decisão, sem prejuízo de outras medidas que assegurem o resultado prático equivalente.

INTIME-SE o advogado da parte autora para juntar a procuração no prazo de 10 dias.

A fim de preservar o incentivo à autocomposição do litígio, será conferido às partes ou aos seus procuradores a oportunidade de oferecer proposta de acordo diretamente nos autos como medida de efetividade do acesso à justiça, restando atendidos, com isso, os critérios estabelecidos no artigo 2º, da Lei 9.099/95, em especial os da celeridade, informalidade, e o da simplicidade.

Sendo assim, determino, a adoção do seguinte procedimento: 1.

A parte ré deverá ser citada e intimada para dizer se tem proposta de acordo a apresentar nos autos, no prazo de 15 (quinze) dias, especificando o valor, a data e a forma de cumprimento da obrigação assumida, dentre outros detalhes; 2.

Na mesma oportunidade, a parte ré deverá ser intimada para, caso não tenha interesse em propor acordo nos autos, apresentar Contestação, no mesmo prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de revelia, pugnando pelo julgamento antecipado da lide ou pela realização de Audiência de Instrução, especificando, nesse caso, quais as provas que pretende produzir e justificando a necessidade de realização do ato; 3.

Em havendo Contestação com preliminares e documentos, deverá a Secretaria Unificada providenciar a intimação da parte autora para, querendo, apresentar Réplica, no prazo de 15 (quinze) dias, consoante autoriza o inc.

XIX do art. 78 do Código de Normas da Corregedoria Geral de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte – Caderno Judicial (Provimento nº 154/2016-CGJ/RN, de 09 de setembro de 2016); 4.

Em caso de ausência de Réplica ou havendo manifestação pelo julgamento antecipado, os autos deverão ser conclusos para sentença; 5.

Havendo pedido de produção de prova em Audiência de Instrução, formulado por quaisquer das partes, os autos deverão ser conclusos para Decisão; 6.

Caso seja formulada proposta de acordo, a parte autora deverá ser intimada para se manifestar acerca dessa, em 5 (cinco) dias, sob pena de se entender por sua recusa; 7.

Em caso de recusa (expressa ou tácita) da proposta de acordo, a parte ré deverá ser intimada a apresentar Contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de revelia, pugnando pelo julgamento antecipado da lide ou pela realização de Audiência de Instrução, especificando, nesse caso, quais as provas que pretende produzir e justificando a necessidade de realização do ato.

Intime-se a parte autora.

Cite-se e intime-se a parte ré.

Natal, 9 de maio de 2025 HADJA RAYANNE HOLANDA DE ALENCAR Juiz(a) de Direito (assinado digitalmente)