TJRN - 0811227-53.2022.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0811227-53.2022.8.20.0000 Polo ativo F.

M.

D.

M.

N. e outros Advogado(s): AIRTON ROMERO DE MESQUITA FERRAZ Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUTISMO.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O TRATAMENTO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a segunda turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer do agravo de instrumento, para, no mérito, julgá-lo desprovido, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação ordinária de nº 0868542 42.2020.8.20.5001, a qual indefere o pedido para que a demandada/agravada forneça “a Terapia comportamental com base na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), 30 horas semanais, com AT abrangendo os ambientes domiciliar (10h) e escolar (20h), supervisionada por profissional com comprovação de formação em ABA”.

A recorrente argumenta que “o fato de haver mudança no método aplicado não configura direito não perseguido na demanda, mas apenas uma mudança ou adaptação ao progresso no tratamento de quem tem Transtorno do Espectro Autista”.

Defende a desnecessidade de se ingressar com nova demanda.

Alerta que “já houve mudança no transcurso do processo principal, inclusive com decisão favorável, quando houve a negativa da Agravada em fornecer o tratamento por hidroterapia, tendo o mesmo Juízo decidido favoravelmente”.

Requer a atribuição do efeito ativo ao recurso, para deferir o tratamento conforme a prescrição médica atual, inclusive com a possibilidade de mudanças futuras, até o julgamento final da demanda principal.

Pugna, no mérito, pelo provimento do agravo de instrumento.

Em decisão de Id 16426369, foi indeferido o pedido liminar.

Intimada, a parte agravada apresenta contrarrazões (Id 16876673), refutando as alegações da parte agravante, requerendo, ao fim, o desprovimento do recurso.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, através da 7ª Procuradoria de Justiça, opina pelo conhecimento e desprovimento do agravo (Id 17438728). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

De início, cumpre registrar que ao presente caso aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a Cooperativa Médica fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e o segurado, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final dos mesmos, sendo, pois, a Cooperativa Médica fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.

No caso dos autos, pretende a parte recorrente que seja reformada a decisão agravada, de modo a autorizar “a Terapia comportamental com base na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), 30 horas semanais, com AT abrangendo os ambientes domiciliar (10h) e escolar (20h), supervisionada por profissional com comprovação de formação em ABA”.

Registre-se que, no que se refere ao Rol de Procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, esta Corte de Justiça vem adotando o entendimento que a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, posto que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde, vejamos: “DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.

PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ NO ÂMBITO DOS ERESP 1886929 E ERESP 1889704 QUE NÃO POSSUI NATUREZA VINCULANTE.

ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 QUE ESTABELECE COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL.

GARANTIA ESTABELECIDA NA LEI FEDERAL Nº 12.764/12, QUE INSTITUI A POLÍTICA NACIONAL DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL QUE NÃO ALCANÇA O FORNECIMENTO E CUSTEIO DE NATAÇÃO TERAPÊUTICA E DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PRECEDENTES DESTA E.

CORTE DE JUSTIÇA.

DECOTAMENTO DA SENTENÇA NESTA PARTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ATO ILÍCITO.

DANO MORAL NA MODALIDADE IN RE IPSA.

VALOR DA INDENIZAÇÃO.

OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0828250-44.2022.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 17/03/2023) “CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO, SUSCITADA PELA AGRAVADA.

RETÓRICA EM VIRTUDE DA REALIZAÇÃO DO EXAME.

PREJUDICIAL REJEITADA.

MÉRITO.

REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE.

ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS COM SCORE DE CÁLCIO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812928-49.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 14/03/2023) Vale esclarecer que, muito embora, exista precedente da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, nos auto do ERESps. nº. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, em sentido contrário.

Merece destaque que mencionada decisão proferida no Superior Tribunal de Justiça não tem efeito vinculante, inclusive permanecendo incólume o posicionamento adotado pela Terceira Turma da citada corte, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, in verbis: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

ROL DA ANS.

MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS.

APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

No caso, o Tribunal de Justiça consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida.

Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ. 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.994.389/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/6/2022, DJe de 22/6/2022.) – Realces acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6.

Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.) – Destaques de agora.

Contudo, na esteira do entendimento desta E.

Corte de Justiça, a terapia não pode ser realizada por Assistente Terapêutico (AT), uma vez que não se trata de atividade regulamentada (AI nº 0805423-07.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 02/09/2022; AI nº 0802576-32.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, j. 17/08/2022 e AI nº 0808703-20.2021.8.20.0000, Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, j.em 22/03/2022).

Ademais, como bem observado pelo representante ministerial “o pleito da parte agravante foi formulado após o encerramento da fase instrutória, tendo entendido o magistrado se trata de pedido totalmente diverso do pleito constante na inicial e, por essa razão, não merecia ser deferido, nos termos do artigo 329, I do Código de Processo Civil, conforme trechos da decisão do magistrado transcritos a seguir” (Id 17438728 - Pág. 6).

Assim, no presente momento processual, pode-se inferir pela ausência de probabilidade do direito vindicado pela parte autora, vez que há exceção da cobertura do assistente terapêutico.

Assim, pelas razões expostas, a decisão agravada deve ser mantida.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento do agravo, para, no mérito, julgá-lo desprovido. É como voto.

Natal/RN, 29 de Maio de 2023.