TJRN - 0804970-07.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804970-07.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo L.

F.

D.

L. e outros Advogado(s): HUGO FERREIRA DE LIMA EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITA A MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DO ALCOOLISMO FETAL.

IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO ADEQUADO EM REDE CREDENCIADA.

INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

VÍNCULO TERAPÊUTICO PREEXISTENTE.

PROTEÇÃO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E EFETIVIDADE DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.

PRESENÇA DE EXCEPCIONALIDADE AUTORIZADORA DO CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio, pela operadora de plano de saúde, de sessões de terapia ocupacional clássica a paciente menor de idade, diagnosticada com Síndrome do Alcoolismo Fetal, com profissional não credenciado.

A operadora sustentou inexistência de negativa de cobertura e argumentou que havia prestadores disponíveis em rede credenciada, além de apontar ausência de urgência e desequilíbrio atuarial.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a imposição de custeio, por plano de saúde, de tratamento fora da rede credenciada em casos de inexistência de atendimento adequado; (ii) estabelecer se a consolidação de vínculo terapêutico pode justificar a continuidade do tratamento com profissional não credenciado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O custeio fora da rede credenciada pode ser imposto ao plano de saúde quando demonstrada a insuficiência de atendimento na rede contratada, seja por inexistência de profissionais habilitados, seja por incompatibilidade prática com as necessidades do beneficiário, como horários inadequados ou prazos excessivos de espera. 4.

A formação de vínculo terapêutico consolidado entre paciente e profissional de saúde, especialmente em tratamento continuado de menor impúbere, deve ser considerada elemento relevante para a preservação da eficácia do tratamento e do bem-estar do beneficiário. 5.

A operadora indicou alternativas que se mostraram inviáveis ou inadequadas ao caso concreto, não suprindo, de forma eficaz, a necessidade da paciente, o que autoriza a exceção prevista no art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998. 6.

A conduta da operadora deve ser interpretada segundo a boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor hipossuficiente, princípios que exigem a efetividade da cobertura contratual, em especial em relação a crianças e adolescentes. 7.

O respeito aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inciso III, CF) e do direito à saúde (art. 196) impõe ao Judiciário o dever de garantir o acesso real e eficaz ao tratamento médico prescrito.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. É legítima a imposição de custeio de tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a insuficiência prática da rede contratada para garantir atendimento adequado e tempestivo. 2.

O vínculo terapêutico consolidado entre profissional e paciente em tratamento continuado pode justificar a continuidade do atendimento com profissional não credenciado, especialmente em se tratando de menor de idade. 3.

A formal disponibilidade de rede credenciada não afasta o dever de cobertura quando comprovada sua ineficácia no caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1º, inciso III, e 196; Lei n. 9.656/1998, art. 12, inciso VI.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer da Décima Sétima Procuradoria de Justiça, conhecer do agravo de instrumento e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência n. 0812936-53.2025.8.20.5001) ajuizada por L.

F.

DE L., representada por sua genitora, J.

DE A.

F.

DE L., deferiu o pedido de tutela provisória para determinar que a operadora agravante custeasse o tratamento de terapia ocupacional clássica, conforme prescrição médica, em rede credenciada ou, subsidiariamente, com profissional particular, realizando o pagamento diretamente à terapeuta indicada na inicial.

Aduziu a agravante que não houve negativa de cobertura, mas sim fornecimento de autorização com codificação compatível, sendo que eventuais recusas partiram das clínicas credenciadas, e não da cooperativa médica.

Apontou que a paciente tem acesso a tratamento em rede credenciada, inclusive por meio de Núcleo de Terapias Especiais mantido pela cooperativa, inexistindo justificativa legal ou contratual para a realização de tratamento com profissional não credenciado.

Alegou que o pedido de reembolso dos valores despendidos pela genitora da autora, ora agravada, é indevido, haja vista a ausência de urgência e a existência de rede credenciada habilitada para o tratamento, o que afasta o dever legal de custeio fora da rede.

Afirmou que o deferimento da liminar impõe desequilíbrio atuarial à operadora e afronta as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente no que se refere à cobertura obrigatória e à limitação dos valores aos praticados pela rede credenciada.

Requereu, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão agravada e, ao final, o provimento do recurso para reformar integralmente a decisão de primeiro grau.

Decisão de indeferimento do pedido de concessão de efeito suspensivo (Id 30338972).

Contrarrazões apresentadas no Id 30799091.

Instada a se pronunciar, a Décima Sétima Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto (Id 30900384). É o relatório.

VOTO Conheço do recurso.

Conforme relatado, a parte agravante pugnou pela reforma da decisão interlocutória que determinou o custeio, pela operadora de plano de saúde agravante, de sessões de terapia ocupacional clássica prestadas por profissional não integrante de sua rede credenciada, mediante pagamento direto à terapeuta particular que já acompanha a paciente desde junho de 2024.

A agravante alegou que não houve negativa de cobertura, mas sim fornecimento regular de autorização com codificação compatível, sendo que eventuais recusas decorreram da não aceitação por parte das clínicas credenciadas.

Argumentou, ainda, que disponibilizou atendimento por meio de núcleo próprio de terapias e que a agravada não comprovou urgência apta a justificar o reembolso ou a imposição de custeio de serviço fora da rede contratada.

Defendeu, por fim, que a decisão agravada ofende o equilíbrio atuarial do plano e viola as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, na medida em que autorizou o pagamento de tratamento prestado por profissional particular.

Contudo, razão não assiste à agravante.

O caso em apreço não se trata de tentativa genérica de custeio fora da rede, mas sim de situação pontual, concreta e devidamente documentada, em que a inexistência de atendimento compatível, aliada à consolidação de vínculo terapêutico, justifica a imposição de obrigação à operadora de saúde para assegurar o tratamento já em curso.

Conforme evidenciado nos autos, a paciente é menor impúbere, diagnosticada com Síndrome do Alcoolismo Fetal, sendo certo que desde junho de 2024 realiza acompanhamento contínuo com a terapeuta indicada na inicial, profissional que, segundo atestado médico juntado, apresenta conduta terapêutica adequada e com resultados positivos.

A operadora, por sua vez, indicou atendimento em data posterior à prescrição médica, com início mais de um mês após o deferimento da tutela de urgência, além de oferecer horários incompatíveis com a rotina escolar da paciente, o que demonstra, de forma inequívoca, a insuficiência da rede credenciada em oferecer tratamento adequado e tempestivo.

O art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, admite, de forma expressa, o custeio de serviços prestados fora da rede contratada, em caráter excepcional, nos casos em que inexistam prestadores aptos ou nos casos de urgência devidamente comprovada, como é a hipótese dos autos.

Além disso, a interpretação contratual deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, exigindo-se da operadora de saúde conduta pautada na efetividade do serviço prestado, sobretudo em se tratando de consumidor hipossuficiente e menor de idade.

Destaca-se, ainda, a relevância dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inciso III, da CF) e do direito à saúde (art. 196), os quais impõem ao Poder Judiciário o dever de assegurar o acesso pleno e eficaz aos tratamentos de saúde indicados por profissional habilitado.

Não se pode admitir, portanto, que a operadora de plano de saúde se exima de sua responsabilidade sob o argumento de mera formal disponibilidade de rede, quando demonstrado nos autos, de forma clara, que essa rede se mostra ineficaz no caso concreto.

O vínculo terapêutico consolidado, por sua vez, não pode ser ignorado, sobretudo quando se trata de tratamento continuado que depende, em grande medida, da confiança entre paciente e terapeuta para que se obtenham resultados positivos.

Por todo o exposto, conheço do agravo de instrumento e nego-lhe provimento.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 16 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0804970-07.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA AGRAVADA: L.

F.

D.

L., representada por sua genitora, J.

DE A.

F.

DE L.

ADVOGADO: HUGO FERREIRA DE LIMA RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência n. 0812936-53.2025.8.20.5001) ajuizada por L.

F.

DE L., representada por sua genitora, J.

DE A.

F.

DE L., deferiu o pedido de tutela provisória para determinar que a operadora agravante custeasse o tratamento de terapia ocupacional clássica, conforme prescrição médica, em rede credenciada ou, subsidiariamente, com profissional particular, realizando o pagamento diretamente à terapeuta indicada na inicial.

Aduziu a agravante que não houve negativa de cobertura, mas sim fornecimento de autorização com codificação compatível, sendo que eventuais recusas partiram das clínicas credenciadas, e não da cooperativa médica.

Apontou que a paciente tem acesso a tratamento em rede credenciada, inclusive por meio de Núcleo de Terapias Especiais mantido pela cooperativa, inexistindo justificativa legal ou contratual para a realização de tratamento com profissional não credenciado.

Alegou que o pedido de reembolso dos valores despendidos pela genitora da autora, ora agravada, é indevido, haja vista a ausência de urgência e a existência de rede credenciada habilitada para o tratamento, o que afasta o dever legal de custeio fora da rede.

Afirmou que o deferimento da liminar impõe desequilíbrio atuarial à operadora e afronta as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente no que se refere à cobertura obrigatória e à limitação dos valores aos praticados pela rede credenciada.

Requereu, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo para sustar os efeitos da decisão agravada e, ao final, o provimento do recurso para reformar integralmente a decisão de primeiro grau. É o relatório.

Conheço do recurso Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, cabe ao relator apreciar o pedido de efeito suspensivo, cuja concessão está condicionada à presença simultânea da probabilidade do direito alegado e do risco de dano grave ou de difícil reparação.

No caso em análise, no juízo a quo, a parte autora, ora agravada, formulou pedido liminar para que a operadora de plano de saúde custeasse sessões de terapia ocupacional clássica com profissional não integrante da rede credenciada, sob a alegação de ausência de atendimento eficaz na rede contratada, bem como da necessidade de continuidade do tratamento já iniciado com a referida profissional.

A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a operadora fornecesse o tratamento em rede credenciada ou, na ausência de estrutura compatível, arcasse com o custeio das sessões já realizadas com a terapeuta particular Gyldnéa Soares Medeiros, mediante pagamento direto à profissional.

A agravante, por sua vez, afirmou que não houve negativa de cobertura, mas sim autorização regular com codificação apropriada, sendo as recusas decorrentes de problemas de aceitação das clínicas, alegando, ainda, a existência de rede credenciada apta a prestar o serviço e a ausência de demonstração de urgência ou impossibilidade de atendimento.

No presente caso, verifica-se que a controvérsia já foi examinada por este relator em decisão proferida no dia 27.03.2025, no agravo de instrumento n. 0804923-33.2025.8.20.0000, no qual se analisou, em profundidade, a mesma decisão de primeiro grau ora impugnada.

Naquela ocasião, ficou assentado que a paciente é menor impúbere, diagnosticada com Síndrome do Alcoolismo Fetal, condição que requer tratamento contínuo e especializado, razão pela qual já vinha realizando, desde junho de 2024, acompanhamento com profissional particular, tendo estabelecido vínculo terapêutico e apresentado evolução significativa.

Restou também demonstrado nos autos da ação originária que a operadora agravante indicou vaga em sua rede credenciada para data distante da prescrição médica (mais de um mês após a decisão liminar) e em horário incompatível com a rotina escolar da paciente, sem garantia de continuidade do atendimento e, assim sendo, tais circunstâncias evidenciam a insuficiência da rede credenciada para atendimento imediato e regular.

Além disso, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 admite, em caráter excepcional, a cobertura de tratamento fora da rede contratada quando demonstrada a ausência de prestadores aptos ou a urgência do procedimento, o que se verifica, no caso em questão, diante da necessidade comprovada de continuidade do tratamento com a terapeuta ocupacional que já acompanha a menor há vários meses.

Não se pode ignorar, ainda, a aplicação do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da Constituição Federal) e do direito à saúde (art. 196), os quais impõem ao intérprete a máxima proteção dos interesses da parte hipossuficiente, notadamente quando se trata de menor em situação de especial vulnerabilidade.

A operadora de plano de saúde, ao oferecer produtos assistenciais à população, submete-se aos ditames da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual, devendo observar a efetividade do serviço, e não apenas a sua formal disponibilidade.

A ausência de estrutura eficaz para atendimento no tempo e forma prescritos pelo médico assistente caracteriza inadimplemento contratual e justifica a atuação jurisdicional.

Dessa forma, segundo os elementos já analisados no agravo anterior, cuja matéria é idêntica, e ausente qualquer fato novo ou circunstância relevante que modifique o entendimento já consolidado, entendo ausentes os requisitos legais para concessão da medida suspensiva ora postulada.

A plausibilidade do direito invocado pela agravante não restou demonstrada, e,

por outro lado, a urgência e a necessidade de continuidade do tratamento da menor já foram reconhecidas judicialmente em decisão fundamentada e atual, que deve ser respeitada até ulterior pronunciamento do colegiado.

Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Intime-se a parte agravada para, querendo, responder ao presente agravo de instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias e peças que entender necessárias.

Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça.

Após, retornem-me os autos conclusos.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal, data da assinatura no sistema.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7