TJRN - 0804899-65.2024.8.20.5100

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Unificada da Comarca de Assu/RN RUA DR LUIZ CARLOS, 230, Fórum da Justiça Estadual, NOVO HORIZONTE, AÇU - RN - CEP: 59650-000 Processo nº: 0804899-65.2024.8.20.5100 Ação:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) Autor: WILDMA MARIA DA CONCEICAO SILVA Réu: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, §4º do CPC, em cumprimento ao Provimento n. 252, de 18 de dezembro de 2023, da Corregedoria Geral de Justiça, tendo em vista que foi apresentada impugnação ao cumprimento de sentença, INTIMO o(a) autor(a)/exequente, na pessoa do(a) advogado(a), para, querendo, manifestar-se no prazo de 15 (quinze) dias (CPC, art. 771, parágrafo único c/c art. 920, I).

AÇU/RN, data do sistema.

RAFAEL COSME TAVARES Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Unificada da Comarca de Assu/RN RUA DR LUIZ CARLOS, 230, Fórum da Justiça Estadual, NOVO HORIZONTE, AçU - RN - CEP: 59650-000 Processo nº: 0804899-65.2024.8.20.5100 Ação:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) Autor: WILDMA MARIA DA CONCEICAO SILVA Réu: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º, do CPC e em cumprimento ao Provimento n. 252/2023 da Corregedoria Geral de Justiça, expeço intimação à parte autora, por intermédio de seu advogado, para que, no prazo de 5 dias, se manifeste acerca da petição de id 159439728.

AÇU/RN, data do sistema.

JOSE PAULO ARAUJO Auxiliar de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Assu RUA DR.

LUIZ CARLOS, 230, Fórum da Justiça Estadual, NOVO HORIZONTE, AÇU - RN - CEP: 59650-000 Contato: ( ) - E-mail: Autos n. 0804899-65.2024.8.20.5100 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) Polo Ativo: WILDMA MARIA DA CONCEICAO SILVA Polo Passivo: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º, do CPC e em cumprimento ao Provimento n. 252/2023 da Corregedoria Geral de Justiça, tendo em vista que foi interposto recurso inominado, INTIMO a parte contrária, na pessoa do(a) advogado(a), para apresentar as contrarrazões no prazo de 10 (dez) dias (Lei n. 9.099/1995, art. 42, § 2º).

Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Assu, Rua Jailson Melo Morais, Alto São Francisco, Fórum Desembargadora Eliane Amorim, Assú/RN CEP: 59650-000 9 de maio de 2025.

ANA LIGIA TORRES GALLIZA OLIVEIRA Chefe de Secretaria (assinatura eletrônica nos termos da Lei n. 11.419/2006)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Assu Rua Dr.

Luiz Carlos, 230, Fórum da Justiça Estadual, Novo Horizonte, Assu - RN - CEP: 59650-000 Processo: 0804899-65.2024.8.20.5100 AUTOR: WILDMA MARIA DA CONCEICAO SILVA REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais.

Para tanto, a parte autora aduziu que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré como dependente de seu cônjuge.

Afirmou que, em outubro de 2023, solicitou autorização para a realização de parto cesariana, conforme previsto no contrato, tendo realizado todos os trâmites necessários via aplicativo e por telefone.

Sustentou que a operadora não deu resposta à sua solicitação, deixando-a desamparada.

Narrou que, em 17/11/2023, teve que ir às pressas para uma unidade de saúde para a realização do parto, em virtude da condição de risco em que se encontrava, apresentando quadro de diabetes gestacional e placenta que não estava mais nutrindo o feto com eficácia, causando complicações cardíacas.

Em razão da ausência de cobertura pelo plano, teve que buscar ajuda financeira de familiares para custear o procedimento.

Em contestação, a ré suscita, em preliminar, a falta de interesse de agir.

No mérito, nega ter havido negativa de atendimento.

Alegou que em 23/10/2023 a autora solicitou autorização para o procedimento, porém a guia não foi cadastrada por documentação incompleta.

Afirmou que em 01/11/2023 a autora fez nova solicitação com a documentação exigida e em 06/11/2023 a guia foi cadastrada, sendo liberada em 14/11/2023.

Sustentou que a guia não foi utilizada por opção da própria beneficiária.

Defendeu a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a impossibilidade de reembolso integral, devendo as despesas serem limitadas aos valores da tabela da operadora.

Argumentou a ausência de dever reparatório, por não haver ilícito civil.

Requer, em caso de condenação, a fixação de valores moderados. É o breve relatório.

Decido.

Inicialmente, afasto a preliminar de falta de interesse de agir, visto que a pretensão da autora encontra resistência por parte da ré, sendo a via judicial necessária para a resolução da controvérsia.

Quanto ao mérito, a controvérsia principal reside em verificar se houve falha na prestação do serviço pela operadora ao não fornecer autorização tempestiva para o procedimento de parto cesariana, que acabou sendo custeado diretamente pela autora.

Nesse caso, considerando que a relação jurídica trazida à apreciação judicial configura nítida relação de consumo, já que diz respeito ao serviço de plano de saúde, é de se aplicar as disposições do Código de Defesa do Consumidor, o qual, em seu art. 6º, VIII, possibilita a inversão do ônus da prova em favor deste, a critério do juiz, quando for verossímil a sua alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Da análise dos documentos juntados, verifica-se que a autora é beneficiária do plano de saúde denominado “GOLD QC COM COPART AMB + HOSP.

COM OBS CE” (ID nº 138579111), que inclui cobertura para parto, tendo cumprido o período de carência correspondente, conforme declaração anexada aos autos.

A cobertura obstétrica está expressamente prevista no contrato firmado entre as partes.

Além disso, de acordo com os documentos médicos juntados no ID nº 135682963, observa-se que a autora apresentava quadro de diabetes gestacional descompensada e estava na 37ª semana de gestação, com complicações na placenta que comprometiam a nutrição do feto, configurando situação de risco que demandava atendimento prioritário.

Quanto ao ponto central da controvérsia, verifica-se uma divergência significativa entre as alegações das partes.

A ré alega ter liberado a guia de autorização em 14/11/2023, apresentando como prova uma imagem de tela de sistema.

Contudo, não há prova nos autos de que tal informação tenha sido efetivamente comunicada à autora.

Destaco que, nos termos do art. 6º, III, do CDC, é direito básico do consumidor a informação adequada e clara sobre os serviços.

Mesmo que tenha havido a liberação da guia, como alega a ré, a demora no processamento da solicitação - aproximadamente 22 dias entre a primeira solicitação (23/10/2023) e a alegada liberação (14/11/2023) - revela-se injustificável diante do quadro de risco gestacional documentado.

Ressalte-se que o procedimento foi realizado em 17/11/2023, três dias após a suposta liberação, o que corrobora a versão da autora de que não teve ciência da autorização.

Nesse contexto, é imperativo destacar o disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que estabelece: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional." No caso em análise, restou configurada situação de urgência decorrente de complicações no processo gestacional, o que, por si só, tornaria obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, independentemente de formalidades administrativas.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e demais tribunais é pacífica no sentido de considerar abusiva a recusa ou demora injustificada na cobertura de procedimentos médicos de urgência.

Nesse sentido: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA .

AUTORA GRÁVIDA.

COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

IRRELEVÂNCIA .

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MATERIAIS.

COMPROVADOS.

DANOS MORAIS .

CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MAJORAÇÃO.

RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO .

RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

A Lei Federal nº 9 .656/98, reguladora dos planos e seguros de saúde, prescreve nos artigos 12 e 12 e 35-C, que, em se tratando de casos de urgência e emergência, o prazo de carência será de no máximo 24 (vinte e quatro) horas.

Portanto, a intenção do legislador é garantir a plena assistência aos beneficiários em casos de urgência e emergência, respeitado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas.

Em outras palavras, pode-se dizer que, ainda que o segurado esteja sob a vigência do período de carência, pretendeu o legislador dar total respaldo nas hipóteses de atendimento emergencial. 2 .

O Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros precedentes, já decidiu que, no confronto entre o interesse financeiro protegido pela cláusula de carência e a preservação da vida humana, esta deve sempre prevalecer, de modo que, em casos emergenciais, o plano de saúde fica obrigado a custear o tratamento médico necessitado pelo consumidor. 3.

Embora o mero inadimplemento contratual não caracterize a lesão extrapatrimonial, a recusa de tratamento médico é por si só capaz de aumentar a angústia e sofrimento do paciente, o que, por óbvio, lesa direitos inerentes à sua personalidade. 4 .

Consideração a situação econômica das partes envolvidas, os sofrimentos por que passou a vítima e o grau elevado de culpa da requerida, que negou procedimento cirúrgico que a autora fazia jus por força contratual, reputa-se razoável a majoração da indenização pelos danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 5.

Recurso da requerida conhecido e desprovido .

Recurso da autora conhecido e parcialmente provido.

Sentença reformada. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5004672-27.2021 .8.08.0035, Relator.: MARCOS VALLS FEU ROSA, 4ª Câmara Cível).” Ademais, destaco que, segundo o art. 47 do CDC, “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, princípio que reforça a tese de que, havendo dúvida quanto à autorização do procedimento, deve-se decidir em favor da beneficiária do plano de saúde.

Portanto, resta configurada a falha na prestação de serviço por parte da operadora de plano de saúde, nos termos do art. 14 do CDC, que deixou de fornecer o atendimento adequado e tempestivo à situação de urgência da autora.

Quanto aos danos materiais, os valores foram devidamente comprovados pelas notas fiscais anexadas aos autos, referentes à hospitalização (R$ 2.600,00 - APAMIM) e aos honorários médicos (R$ 3.400,00 - ARRUDA e RIBEIRO LTDA), totalizando R$ 6.000,00, divergindo ligeiramente do valor pleiteado de R$ 6.400,00.

Diante dos documentos apresentados, considero comprovados danos materiais no valor de R$ 6.000,00.

Contudo, em observância ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela da operadora para o mesmo procedimento em sua rede credenciada.

Esta limitação, além de ser prevista contratualmente, é reconhecida pela jurisprudência como forma de preservar o equilíbrio das relações entre operadora e beneficiários do plano.

Nesse sentido, a jurisprudência do TJRJ possui entendimento: “Apelações cíveis.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.

Plano de saúde.

Relação de consumo subsumida à Lei nº 8 .78/90.Recusa da seguradora de saúde em reembolsar os honorários médicos referentes à procedimento cirúrgico cardíaco necessário à consumidora.

Serviço de anestesista regido pela Res.

ANS 465/21 .

Pagamento feito pelo paciente ao anestesista que lhe deve ser integralmente reembolsado pelo plano, caso a operadora de saúde não disponibilize anestesista credenciado.

Nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98 é devido o reembolso de despesas da equipe médica-cirúrgica não credenciada em casos de emergência quando a operadora não disponibiliza de imediato equipe credenciada.

Risco de morte .

Legítima expectativa do consumidor de que o hospital credenciado onde foram feitos exames cobertos pelo plano, disponibilizará imediatamente equipe médica credenciada.

Exegese desse dispositivo que se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, permitindo que o beneficiário seja reembolsado quando se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento com médico não credenciado pela operadora.

Reembolso observada a tabela de honorários do contrato.

Dano moral caracterizado .

Quantum compensatório fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade.

Precedentes deste TJRJ. Ônus sucumbenciais que devem recair integralmente sobre a ré, diante de sua sucumbência em maior parte.

Reforma parcial da sentença .

Desprovimento do recurso da ré. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0101379-10.2022.8 .19.0001 202400123921, Relator.: Des(a).

CRISTINA TEREZA GAULIA, Data de Julgamento: 21/05/2024, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 22/05/2024).” Acerca da possibilidade de indenização por danos morais, dispõe o art. 5º, V e X, da Constituição Federal que “é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem”, bem assim que “são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.” Nessa esteira, tomando como diretriz o comando constitucional acima descrito para fins de delimitação das hipóteses de ocorrência do dano moral, até mesmo para que seja evitada a banalização da sua configuração, tem-se que ocorre o dano imaterial sempre que houver violação aos direitos da personalidade, tais como honra, intimidade, imagem e dignidade da pessoa humana.

Nesse sentido, Sérgio Cavalieri, citado por Carlos Roberto Gonçalves1, ensina que só se deve reputar como dano moral “a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo.” No tocante aos danos morais, a jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida ou a demora injustificada na autorização de procedimentos médicos de urgência, especialmente aqueles relacionados à gestação, caracteriza dano moral in re ipsa, ou seja, presumido.

Verifica-se dos autos que a falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde expôs a autora a uma situação de risco e vulnerabilidade em momento naturalmente delicado (gestação com complicações), gerando angústia, insegurança e transtornos que extrapolam o mero dissabor cotidiano.

Nesse sentido: “AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO CIRURGIÃO.

URGÊNCIA.

AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE QUE OCASIONOU A MORTE DA GENITORA DA DEMANDANTE.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que "a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 2.003.150/RJ, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022).” Em sendo assim, uma vez constatado o dano moral sofrido pela demandante, é de se proceder à fixação do valor da indenização devida, o que deve ser feito atendendo a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em consideração, ainda, que a indenização deve servir como forma de compensar o constrangimento sofrido pela vítima e, de outro lado, como forma de desestimular o ofensor a praticar nova conduta de igual natureza, daí porque também não pode ser arbitrada em valor inexpressivo.

Sobre o assunto, decidiu o STJ que “na fixação da indenização por danos morais, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível sócio-econômico dos autores, e, ainda, ao porte da empresa recorrida, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e bom senso, atendendo à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (Resp. 135.202-0-SP, 4aT., Rel.

Min.

Sálvio de Figueiredo, j. 19.5.98).

Dessa forma, considerando as condições do ofensor e do ofendido, bem assim a extensão do dano, tenho como justo o valor indenizatório de R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor este que nem é elevado a ponto de produzir enriquecimento sem causa da demandante, nem é insignificante a ponto de não atingir a finalidade de desestimular a reiteração da conduta lesiva, sendo, pois, coerente com a gravidade dos fatos em análise.

DISPOSITIVO: Diante do exposto, julgo PROCEDENTES EM PARTES os pedidos contidos na inicial, para condenar a ré a reembolsar à autora o valor das despesas médicas comprovadas nos autos, limitado aos valores previstos na tabela da operadora para o mesmo procedimento em sua rede credenciada, a ser apurado em liquidação de sentença, com correção monetária pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) desde a data do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ) e incidência de juros de mora correspondentes à diferença entre a Taxa Selic e o IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024, a partir da citação.

Condeno ainda a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com atualização monetária pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a partir da data do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ) e incidência de juros de mora correspondentes à diferença entre a Taxa Selic e o IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024, a partir da citação.

Com o trânsito em julgado da sentença, intime-se a postulante para, em dez dias, requerer o que entender cabível, sob pena de arquivamento, devendo ser cientificada de que o pedido de execução deve observar o disposto no art. 524 do CPC.

Caso a parte demandada efetue o pagamento de forma voluntária, expeça-se alvará em favor da demandante, intimando-a para, no prazo de 5 dias, recebê-lo e requerer o que entender por direito, sob pena de arquivamento.

Sem custas, nem honorários (arts. 54 e 55 da Lei 9.099/95).

Intimem-se.

Certificado o trânsito em julgado e não havendo requerimentos, arquivem-se os autos.

Assu, data registrada no sistema.

SUZANA PAULA DE ARAÚJO DANTAS CORRÊA Juíza de Direito 1Responsabilidade Civil. 8ª ed.

São Paulo: Saraiva, 2003, p. 549/550.