TJRN - 0804899-65.2024.8.20.5100

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Assu Rua Dr.

Luiz Carlos, 230, Fórum da Justiça Estadual, Novo Horizonte, Assu - RN - CEP: 59650-000 Processo: 0804899-65.2024.8.20.5100 AUTOR: WILDMA MARIA DA CONCEICAO SILVA REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais.

Para tanto, a parte autora aduziu que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré como dependente de seu cônjuge.

Afirmou que, em outubro de 2023, solicitou autorização para a realização de parto cesariana, conforme previsto no contrato, tendo realizado todos os trâmites necessários via aplicativo e por telefone.

Sustentou que a operadora não deu resposta à sua solicitação, deixando-a desamparada.

Narrou que, em 17/11/2023, teve que ir às pressas para uma unidade de saúde para a realização do parto, em virtude da condição de risco em que se encontrava, apresentando quadro de diabetes gestacional e placenta que não estava mais nutrindo o feto com eficácia, causando complicações cardíacas.

Em razão da ausência de cobertura pelo plano, teve que buscar ajuda financeira de familiares para custear o procedimento.

Em contestação, a ré suscita, em preliminar, a falta de interesse de agir.

No mérito, nega ter havido negativa de atendimento.

Alegou que em 23/10/2023 a autora solicitou autorização para o procedimento, porém a guia não foi cadastrada por documentação incompleta.

Afirmou que em 01/11/2023 a autora fez nova solicitação com a documentação exigida e em 06/11/2023 a guia foi cadastrada, sendo liberada em 14/11/2023.

Sustentou que a guia não foi utilizada por opção da própria beneficiária.

Defendeu a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a impossibilidade de reembolso integral, devendo as despesas serem limitadas aos valores da tabela da operadora.

Argumentou a ausência de dever reparatório, por não haver ilícito civil.

Requer, em caso de condenação, a fixação de valores moderados. É o breve relatório.

Decido.

Inicialmente, afasto a preliminar de falta de interesse de agir, visto que a pretensão da autora encontra resistência por parte da ré, sendo a via judicial necessária para a resolução da controvérsia.

Quanto ao mérito, a controvérsia principal reside em verificar se houve falha na prestação do serviço pela operadora ao não fornecer autorização tempestiva para o procedimento de parto cesariana, que acabou sendo custeado diretamente pela autora.

Nesse caso, considerando que a relação jurídica trazida à apreciação judicial configura nítida relação de consumo, já que diz respeito ao serviço de plano de saúde, é de se aplicar as disposições do Código de Defesa do Consumidor, o qual, em seu art. 6º, VIII, possibilita a inversão do ônus da prova em favor deste, a critério do juiz, quando for verossímil a sua alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Da análise dos documentos juntados, verifica-se que a autora é beneficiária do plano de saúde denominado “GOLD QC COM COPART AMB + HOSP.

COM OBS CE” (ID nº 138579111), que inclui cobertura para parto, tendo cumprido o período de carência correspondente, conforme declaração anexada aos autos.

A cobertura obstétrica está expressamente prevista no contrato firmado entre as partes.

Além disso, de acordo com os documentos médicos juntados no ID nº 135682963, observa-se que a autora apresentava quadro de diabetes gestacional descompensada e estava na 37ª semana de gestação, com complicações na placenta que comprometiam a nutrição do feto, configurando situação de risco que demandava atendimento prioritário.

Quanto ao ponto central da controvérsia, verifica-se uma divergência significativa entre as alegações das partes.

A ré alega ter liberado a guia de autorização em 14/11/2023, apresentando como prova uma imagem de tela de sistema.

Contudo, não há prova nos autos de que tal informação tenha sido efetivamente comunicada à autora.

Destaco que, nos termos do art. 6º, III, do CDC, é direito básico do consumidor a informação adequada e clara sobre os serviços.

Mesmo que tenha havido a liberação da guia, como alega a ré, a demora no processamento da solicitação - aproximadamente 22 dias entre a primeira solicitação (23/10/2023) e a alegada liberação (14/11/2023) - revela-se injustificável diante do quadro de risco gestacional documentado.

Ressalte-se que o procedimento foi realizado em 17/11/2023, três dias após a suposta liberação, o que corrobora a versão da autora de que não teve ciência da autorização.

Nesse contexto, é imperativo destacar o disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que estabelece: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional." No caso em análise, restou configurada situação de urgência decorrente de complicações no processo gestacional, o que, por si só, tornaria obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, independentemente de formalidades administrativas.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e demais tribunais é pacífica no sentido de considerar abusiva a recusa ou demora injustificada na cobertura de procedimentos médicos de urgência.

Nesse sentido: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA .

AUTORA GRÁVIDA.

COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

IRRELEVÂNCIA .

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MATERIAIS.

COMPROVADOS.

DANOS MORAIS .

CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MAJORAÇÃO.

RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E DESPROVIDO .

RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

A Lei Federal nº 9 .656/98, reguladora dos planos e seguros de saúde, prescreve nos artigos 12 e 12 e 35-C, que, em se tratando de casos de urgência e emergência, o prazo de carência será de no máximo 24 (vinte e quatro) horas.

Portanto, a intenção do legislador é garantir a plena assistência aos beneficiários em casos de urgência e emergência, respeitado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas.

Em outras palavras, pode-se dizer que, ainda que o segurado esteja sob a vigência do período de carência, pretendeu o legislador dar total respaldo nas hipóteses de atendimento emergencial. 2 .

O Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros precedentes, já decidiu que, no confronto entre o interesse financeiro protegido pela cláusula de carência e a preservação da vida humana, esta deve sempre prevalecer, de modo que, em casos emergenciais, o plano de saúde fica obrigado a custear o tratamento médico necessitado pelo consumidor. 3.

Embora o mero inadimplemento contratual não caracterize a lesão extrapatrimonial, a recusa de tratamento médico é por si só capaz de aumentar a angústia e sofrimento do paciente, o que, por óbvio, lesa direitos inerentes à sua personalidade. 4 .

Consideração a situação econômica das partes envolvidas, os sofrimentos por que passou a vítima e o grau elevado de culpa da requerida, que negou procedimento cirúrgico que a autora fazia jus por força contratual, reputa-se razoável a majoração da indenização pelos danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 5.

Recurso da requerida conhecido e desprovido .

Recurso da autora conhecido e parcialmente provido.

Sentença reformada. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5004672-27.2021 .8.08.0035, Relator.: MARCOS VALLS FEU ROSA, 4ª Câmara Cível).” Ademais, destaco que, segundo o art. 47 do CDC, “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, princípio que reforça a tese de que, havendo dúvida quanto à autorização do procedimento, deve-se decidir em favor da beneficiária do plano de saúde.

Portanto, resta configurada a falha na prestação de serviço por parte da operadora de plano de saúde, nos termos do art. 14 do CDC, que deixou de fornecer o atendimento adequado e tempestivo à situação de urgência da autora.

Quanto aos danos materiais, os valores foram devidamente comprovados pelas notas fiscais anexadas aos autos, referentes à hospitalização (R$ 2.600,00 - APAMIM) e aos honorários médicos (R$ 3.400,00 - ARRUDA e RIBEIRO LTDA), totalizando R$ 6.000,00, divergindo ligeiramente do valor pleiteado de R$ 6.400,00.

Diante dos documentos apresentados, considero comprovados danos materiais no valor de R$ 6.000,00.

Contudo, em observância ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela da operadora para o mesmo procedimento em sua rede credenciada.

Esta limitação, além de ser prevista contratualmente, é reconhecida pela jurisprudência como forma de preservar o equilíbrio das relações entre operadora e beneficiários do plano.

Nesse sentido, a jurisprudência do TJRJ possui entendimento: “Apelações cíveis.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.

Plano de saúde.

Relação de consumo subsumida à Lei nº 8 .78/90.Recusa da seguradora de saúde em reembolsar os honorários médicos referentes à procedimento cirúrgico cardíaco necessário à consumidora.

Serviço de anestesista regido pela Res.

ANS 465/21 .

Pagamento feito pelo paciente ao anestesista que lhe deve ser integralmente reembolsado pelo plano, caso a operadora de saúde não disponibilize anestesista credenciado.

Nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98 é devido o reembolso de despesas da equipe médica-cirúrgica não credenciada em casos de emergência quando a operadora não disponibiliza de imediato equipe credenciada.

Risco de morte .

Legítima expectativa do consumidor de que o hospital credenciado onde foram feitos exames cobertos pelo plano, disponibilizará imediatamente equipe médica credenciada.

Exegese desse dispositivo que se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, permitindo que o beneficiário seja reembolsado quando se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento com médico não credenciado pela operadora.

Reembolso observada a tabela de honorários do contrato.

Dano moral caracterizado .

Quantum compensatório fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade.

Precedentes deste TJRJ. Ônus sucumbenciais que devem recair integralmente sobre a ré, diante de sua sucumbência em maior parte.

Reforma parcial da sentença .

Desprovimento do recurso da ré. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0101379-10.2022.8 .19.0001 202400123921, Relator.: Des(a).

CRISTINA TEREZA GAULIA, Data de Julgamento: 21/05/2024, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 22/05/2024).” Acerca da possibilidade de indenização por danos morais, dispõe o art. 5º, V e X, da Constituição Federal que “é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem”, bem assim que “são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.” Nessa esteira, tomando como diretriz o comando constitucional acima descrito para fins de delimitação das hipóteses de ocorrência do dano moral, até mesmo para que seja evitada a banalização da sua configuração, tem-se que ocorre o dano imaterial sempre que houver violação aos direitos da personalidade, tais como honra, intimidade, imagem e dignidade da pessoa humana.

Nesse sentido, Sérgio Cavalieri, citado por Carlos Roberto Gonçalves1, ensina que só se deve reputar como dano moral “a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo.” No tocante aos danos morais, a jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida ou a demora injustificada na autorização de procedimentos médicos de urgência, especialmente aqueles relacionados à gestação, caracteriza dano moral in re ipsa, ou seja, presumido.

Verifica-se dos autos que a falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde expôs a autora a uma situação de risco e vulnerabilidade em momento naturalmente delicado (gestação com complicações), gerando angústia, insegurança e transtornos que extrapolam o mero dissabor cotidiano.

Nesse sentido: “AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO CIRURGIÃO.

URGÊNCIA.

AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE QUE OCASIONOU A MORTE DA GENITORA DA DEMANDANTE.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que "a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 2.003.150/RJ, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022).” Em sendo assim, uma vez constatado o dano moral sofrido pela demandante, é de se proceder à fixação do valor da indenização devida, o que deve ser feito atendendo a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em consideração, ainda, que a indenização deve servir como forma de compensar o constrangimento sofrido pela vítima e, de outro lado, como forma de desestimular o ofensor a praticar nova conduta de igual natureza, daí porque também não pode ser arbitrada em valor inexpressivo.

Sobre o assunto, decidiu o STJ que “na fixação da indenização por danos morais, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível sócio-econômico dos autores, e, ainda, ao porte da empresa recorrida, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e bom senso, atendendo à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (Resp. 135.202-0-SP, 4aT., Rel.

Min.

Sálvio de Figueiredo, j. 19.5.98).

Dessa forma, considerando as condições do ofensor e do ofendido, bem assim a extensão do dano, tenho como justo o valor indenizatório de R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor este que nem é elevado a ponto de produzir enriquecimento sem causa da demandante, nem é insignificante a ponto de não atingir a finalidade de desestimular a reiteração da conduta lesiva, sendo, pois, coerente com a gravidade dos fatos em análise.

DISPOSITIVO: Diante do exposto, julgo PROCEDENTES EM PARTES os pedidos contidos na inicial, para condenar a ré a reembolsar à autora o valor das despesas médicas comprovadas nos autos, limitado aos valores previstos na tabela da operadora para o mesmo procedimento em sua rede credenciada, a ser apurado em liquidação de sentença, com correção monetária pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) desde a data do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ) e incidência de juros de mora correspondentes à diferença entre a Taxa Selic e o IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024, a partir da citação.

Condeno ainda a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com atualização monetária pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a partir da data do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ) e incidência de juros de mora correspondentes à diferença entre a Taxa Selic e o IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024, a partir da citação.

Com o trânsito em julgado da sentença, intime-se a postulante para, em dez dias, requerer o que entender cabível, sob pena de arquivamento, devendo ser cientificada de que o pedido de execução deve observar o disposto no art. 524 do CPC.

Caso a parte demandada efetue o pagamento de forma voluntária, expeça-se alvará em favor da demandante, intimando-a para, no prazo de 5 dias, recebê-lo e requerer o que entender por direito, sob pena de arquivamento.

Sem custas, nem honorários (arts. 54 e 55 da Lei 9.099/95).

Intimem-se.

Certificado o trânsito em julgado e não havendo requerimentos, arquivem-se os autos.

Assu, data registrada no sistema.

SUZANA PAULA DE ARAÚJO DANTAS CORRÊA Juíza de Direito 1Responsabilidade Civil. 8ª ed.

São Paulo: Saraiva, 2003, p. 549/550.