TJRN - 0821517-82.2024.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Fórum dos Juizados Especiais Cíveis Prof.

Jalles Costa 2ª Secretaria Unificada dos Juizados Especiais Cíveis 11º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, Natal/RN, CEP: 59.025-580, fone: (84) 3673-8855, e-mail: [email protected] Processo: 0821517-82.2024.8.20.5004 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) Polo ativo: PAULO EDUARDO FERNANDES DE NEGREIROS e outros Polo passivo: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º do CPC e em cumprimento ao Provimento nº 252/2023, da Corregedoria Geral de Justiça: Intime-se a parte recorrida para, querendo, apresentar suas contrarrazões ao Recurso Inominado interposto, no prazo de 10 (dez) dias, por meio de advogado habilitado nos autos.

Natal/RN, 8 de maio de 2025.

TATIANA BANDEIRA DE FIGUEREDO Analista Judiciário(a)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Processo: 0821517-82.2024.8.20.5004 Ação: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: PAULO EDUARDO FERNANDES DE NEGREIROS, LUCIA DE FATIMA FERNANDES DE NEGREIROS REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Dispensado o relatório, nos termos do art. 38, caput, da Lei 9.099/95.

Trata-se de ação ajuizada por PAULO EDUARDO FERNANDES DE NEGREIROS e LUCIA DE FATIMA FERNANDES DE NEGREIROS em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, por meio de advogado, na qual pedem a condenação da ré em indenização por danos materiais.

Fundamento e decido.

O julgamento antecipado é oportuno, pois a prova documental é suficiente para o deslinde da questão, nos moldes do art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Tenho que a questão posta na lide deve ser analisada à luz da legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Sendo nítida a relação de consumo entre as partes, deve ser considerada a inversão do ônus da prova, conforme art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, já que verossímeis as alegações e a hipossuficiência da parte autora, cabendo à ré demonstrar a regularidade de sua conduta.

Como se afere da petição inicial, a questão jurídica posta na lide cinge-se à análise da responsabilidade da operadora requerida para reembolsar a quantia que foi desprendida pelos usuários do plano.

Alegam os requerentes que a autora da lide em questão testou positivo para SARS-CoV-2 e, diante do agravamento do quadro clínico, necessitou de internação hospitalar a partir de 05 de março de 2021, tendo sido transferida para a UTI em 07 de março de 2021.

Nesse contexto, afirma que, no 12º dia da doença, a paciente apresentou uma piora significativa que exigiu a implantação de ventilação mecânica e intubação.

Diante desse quadro, o médico responsável prescreveu o uso do medicamento Tocilizumabe para o tratamento da COVID-19.

Conforme orientação do hospital credenciado à Unimed Natal, a aquisição do medicamento deveria ser realizada pela família, uma vez que o plano de saúde não cobria esse custo, o que levou os familiares a efetuarem a compra diretamente no hospital.

Aduzem que foram prescritas sessões de fisioterapia pulmonar para auxiliar na recuperação da paciente.

Esse tratamento, realizado tanto durante a internação quanto após a alta médica, consistiu em sessões intensivas durante 18 dias, com quatro sessões diárias, contratadas diretamente pelos familiares, que efetuaram os pagamentos por meio de transferências via PIX, totalizando R$ 31.160,00.

Desse modo, após a alta hospitalar, o autor aduz que solicitou o reembolso do valor pago pelo medicamento à Unimed Natal, mas teve o pedido indeferido sob a justificativa de que o medicamento possui caráter experimental – ou seja, trata-se de um tratamento off label, não previsto na bula para o tratamento da COVID-19.

Requerem a condenação da demandada ao pagamento de R$ 36.026,00 (trinta e seis mil e vinte e seis reais) referente à medicação usada no tratamento 20 e 40 mg/ml e às sessões de fisioterapia pulmonar.

Convém sublinhar que a interpretação das cláusulas do contrato de seguro de assistência à saúde firmado entre as partes autora e ré deve ser realizada à luz do art. 47 do CDC.

O caso é de inversão do ônus da prova e, nessa perspectiva, a ré não obteve êxito em desqualificar a eficácia do medicamento Tocillizumabe para o tratamento de pacientes com COVID em estado grave, por ser um inibidor de interleucina 6, que no caso da autora apresentava níveis elevadíssimos, motivando o médico a prescrever o medicamento.

Também demonstrou o autor a eficácia e estudos comprovados, em face do medicamento Tocillizumabe aprovado pela ANVISA em 13 de junho de 2022 com indicação para o tratamento do vírus SarsCov-2 em adultos hospitalizados.

Nesse sentido, desde 2022 o Tociluzimabe está incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS) para tratamento da COVID-19.

No caso em tela, verifico que os demandantes comprovaram a existência de fato constitutivo do seu direito, nos termos do artigo 373, I, do CPC, juntando aos autos o laudo, receita da medicação em questão, negativa pela parte demandada, recibo de pagamento da medicação, entre outros.

Ademais, o direito dos autores encontra amparo legal no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei nº 9.656/98 (“cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”).

Desse modo, demonstrado o problema de saúde que acometeu a parte autora, bem como incontroverso que o plano de saúde possui cobertura para o fornecimento da medicação, restou evidenciada a necessidade do pleito autoral.

Ora, embora a ré tenha empreendido esforços para afastar sua legitimidade para atender o pedido de reembolso, não logrou êxito.

De mais a mais, os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé, conforme determina o art. 422 do Código Civil.

Desse modo, restou evidenciada a necessidade e urgência do pleito autoral, necessária na saúde da autora.

A respeito do assunto, ainda, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 35 a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência; urgência e planejamento familiar, vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III- de planejamento familiar.

Vê-se, portanto, que o caso se adequa ao artigo e inciso acima descritos, especialmente a emergência caracterizada pela realização do tratamento da medicação.

Nesse contexto, observo ainda que o fato do tratamento ser “off label“ não afasta a responsabilidade do plano de saúde em cobrir o tratamento, quando este foi devidamente prescrito pelo médico (conveniado ao plano) que acompanhava a paciente.

Assim, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label.

Ademais, posteriormente o medicamente teve o seu registro formalizado na Anvisa.

Ademais, no que diz respeito à taxatividade do Rol da ANS, a Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, pacificou o entendimento acerca da taxatividade mitigada do rol previsto no art. 10 da Lei n. 9.656/1998.

Assim, nota-se que o caso se encaixa nos parâmetros estipulados pelo STJ para a cobertura do plano de saúde.

Isso porque os tratamentos foram realizados com recomendação (prescrição médica), sem substituto terapêutico presente na lista, com evidências científicas relativas à sua eficácia e recomendações de órgãos técnicos renomados.

Todavia, no tocante ao valor gasto com a fisioterapia pulmonar, observo que a operadora estabelece que, para que seja possível a análise e eventual reembolso de procedimentos como a fisioterapia, é imprescindível que o beneficiário formalize sua solicitação administrativa, realizando a abertura prévia de um Boletim de Ocorrência (B.O.) e a requisição formal junto à Unimed Natal.

Contudo, a parte autora não seguiu os trâmites exigidos, tendo realizado as sessões de fisioterapia de forma particular, sem a abertura do B.O. nem o requerimento formal para o reembolso do procedimento.

Essa conduta contraria as normas internas da Operadora, as quais visam assegurar a correta verificação técnica e o controle dos gastos, permitindo que o reembolso seja processado de maneira transparente e em conformidade com as diretrizes estabelecidas.

Desse modo, o direito ao reembolso dos procedimentos está condicionado ao estrito cumprimento dos trâmites administrativos previstos no contrato e nas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, a não observância da abertura do B.O. configura descumprimento dos procedimentos regulares, o que justifica a negativa do reembolso.

Por essa razão, deve a ré, nos termos do art. 6º, VI, do CDC, e arts. 186 e 927 do Código Civil, restituir aos autores, de forma simples, o valor de R$ 4.866,00 (quatro mil oitocentos e sessenta e seis reais) (Doc. 12) desembolsado para custear a medicação, que não foram indenizados extrajudicialmente.

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, nos termos do art. 487, I, do CPC, para CONDENAR a ré Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Medico a reembolsar os autores o valor de R$ 4.866,00 (quatro mil oitocentos e sessenta e seis reais), desembolsado para custear a medicação.

Quanto ao dano material, o valor deverá ter correção monetária pelo IPCA e acrescido de juros pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, nos termos do § 1° do art. 406 do CC, desde a data da citação.

Advirto à(s) parte(s) ré(s) que caso não pague o valor da condenação no prazo de até 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado desta sentença, incorrerá em multa de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 523, § 1° do CPC; excluindo os honorários estipulados neste parágrafo, em razão do que disciplina o art. 55 da Lei n° 9.099/95.

No caso de pagamento parcial, a multa incidirá sobre o valor remanescente (art. 523, § 2° CPC).

Existindo interesse das partes em recorrer, estas devem fazê-lo através de advogado habilitado no sistema, no prazo de 10 (dez) dias a partir da ciência da sentença.

Advirto às partes que a sentença poderá ser levada a protesto, conforme art. 517, CPC.

Sem condenação em custas e em honorários (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

P.R.I.

Após o trânsito em julgado determino o arquivamento dos autos.

NATAL/RN, data da assinatura eletrônica.

Submeto, nos termos do art. 40 da Lei n. 9.099/95, o presente projeto de sentença para fins de homologação por parte do(a) Juiz(íza) de Direito.

INGRID OHANA SALES BASTOS Juíza Leiga HOMOLOGAÇÃO Com arrimo no art. 40 da Lei n. 9.099/95, bem como por nada ter a acrescentar ao entendimento acima exposto, HOMOLOGO na íntegra o projeto de sentença para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

EDUARDO BEZERRA DE MEDEIROS PINHEIRO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)