TJRN - 0821517-82.2024.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Judiciária da Comarca de Natal/RN Fórum Fazendário Juiz Djanirito de Souza Moura Praça Sete de Setembro, Cidade Alta, 59.025-300, Natal/RN - (84) 3673-9000/9001, [email protected] 0821517-82.2024.8.20.5004 RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) RECORRENTE: PAULO EDUARDO FERNANDES DE NEGREIROS, LUCIA DE FATIMA FERNANDES DE NEGREIROS RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DEFENSORIA (POLO PASSIVO): UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º do CPC e em cumprimento ao Provimento n.252/2023, da Corregedoria Geral de Justiça, INTIMO a parte Recorrida para apresentar contrarrazões ao Recurso Extraordinário, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Natal/RN,29 de agosto de 2025.

PEDRO GEORGE SOARES DE SOUSA Aux. de Secretaria/Analista Judiciário

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0821517-82.2024.8.20.5004 Polo ativo PAULO EDUARDO FERNANDES DE NEGREIROS e outros Advogado(s): GABRIEL CORDEIRO DE OLIVEIRA FERNANDES Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RECURSO CÍVEL N.º 0821517-82.2024.8.20.5004 RECORRENTE:PAULO EDUARDO FERNANDES DE NEGREIROS E OUTROS ADVOGADO: DR.

GABRIEL CORDEIRO DE OLIVEIRA FERNANDES RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DR.

DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RELATOR: JUIZ KLAUS CLEBER MORAIS DE MENDONÇA EMENTA: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E TERAPIA.

TRATAMENTO DE COVID-19.

TOCILIZUMABE 20 e 40mg/kg E FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE REEMBOLSO.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR PUGNANDO PELO RESSARCIMENTO TOTAL DOS VALORES DESPENDIDOS EM SEU TRATAMENTO PARA COVD-19.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

AUSÊNCIA DE NECESSIDADE DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA PARA AJUIZAMENTO DA DEMANDA, SOB PENA DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA INAFASTABILIDADE DA JURISDIÇÃO E ACESSO À JUSTIÇA.

ART. 5º, INCISO XXXV, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA INICIADO EM HOSPITAL.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR, MARCAR E INFORMAR AO RECORRENTE SOBRE AS DEMAIS SESSÕES.

TRATAMENTO DE URGÊNCIA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSAR OS VALORES DESPENDIDOS COM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

Art. 5º, XXXV, da Constituição Federal: A lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito.

ACÓRDÃO ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, para julgar procedente o pedido inicial, reformando a sentença recorrida, a fim de condenar a UNIMED NATAL – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico a reembolsar à parte autora os valores de R$4.866,00 (quatro mil oitocentos e sessenta e seis reais), referentes ao medicamento Tocilizumabe, e R$ 31.160,00 (trinta e um mil, cento e sessenta reais, correspondentes às sessões de fisioterapia respiratória, totalizando o montante de R$ 36.026,00 (trinta e seis mil e vinte e seis reais), a ser atualizado monetariamente pelo IPCA e acrescido de juros legais pela taxa SELIC a contar da citação, nos termos do §1º do art. 406 do Código Civil, nos termos do voto relator.

Sem condenação em honorários advocatícios ante o provimento do recurso.

Esta Súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do Art. 46 da Lei n.º 9099/95.

Natal, data do sistema.

KLAUS CLEBER MORAIS DE MENDONÇA Juiz Relator I.

RELATÓRIO 1.

Nas razões recursais, os autores Paulo Eduardo Fernandes de Negreiros e Lúcia de Fátima Fernandes de Negreiros insurgem-se contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de reembolso formulado em face da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, limitando a condenação ao valor de R$ 4.866,00, referente ao medicamento Tocilizumabe, utilizado no tratamento da COVID-19, e afastando o reembolso das despesas com sessões de fisioterapia pulmonar. 2.

Os recorrentes sustentam que a totalidade das despesas médicas foi realizada com base em prescrição médica e diante de situação de emergência, decorrente da grave evolução clínica da paciente, acometida por quadro severo de infecção por SARS-CoV-2, que evoluiu para necessidade de internação em UTI, ventilação mecânica e aplicação de medicamentos de alto custo. 3.

Alegam que a operadora do plano de saúde recusou o fornecimento do medicamento sob a alegação de se tratar de uso “off label”, motivo que obrigou os familiares a adquirirem o fármaco diretamente no hospital, bem como a custear sessões intensivas de fisioterapia pulmonar prescritas durante e após a internação.

Asseguram que tais procedimentos foram essenciais à recuperação da paciente e que a negativa de reembolso é abusiva, especialmente diante do entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça acerca da cobertura obrigatória de tratamentos indicados por profissional médico, ainda que não previstos no rol taxativo da ANS, desde que presentes critérios clínicos e respaldo científico. 4.

Quanto à fisioterapia, argumentam que a exigência de abertura de boletim de ocorrência (B.O.) e requerimento prévio, conforme exigido pela operadora, não pode prevalecer em situações de emergência e gravidade, sob pena de se desconsiderar a urgência do quadro clínico e a impossibilidade fática de cumprimento de exigências burocráticas em momento crítico.

Sustentam que os documentos apresentados nos autos comprovam o vínculo entre os serviços realizados e a condição clínica da paciente, preenchendo os requisitos legais e contratuais para o reembolso integral das despesas. 5.

Ao final, requerem o provimento do recurso para reformar a sentença, a fim de condenar a Unimed Natal ao reembolso integral da quantia despendida, no montante de R$36.026,00, acrescido de correção monetária e juros legais. 6.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. 7. É o relatório.

II.

VOTO 8.

Verificados os pressupostos de admissibilidade recursal, notadamente a tempestividade do recurso, defiro o pedido de justiça gratuita formulado pela parte recorrente e conheço do recurso. 9.

Após detido exame dos autos, observa-se que a controvérsia posta em juízo gravita em torno da obrigação da UNIMED NATAL – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico de reembolsar os recorrentes pelos valores despendidos com sessões de fisioterapia respiratória. 10.

Consta nos autos que a sentença de ID 31405790 deferiu parcialmente o pedido inicial, determinando o reembolso do valor de quatro mil, oitocentos e sessenta e seis reais, referente à aquisição do medicamento Tocilizumabe.

Contudo, julgou improcedente o pedido de reembolso das sessões de fisioterapia respiratória, sob o argumento de ausência de requerimento administrativo prévio.

Eis trecho da sentença: “Todavia, no tocante ao valor gasto com a fisioterapia pulmonar, observo que a operadora estabelece que, para que seja possível a análise e eventual reembolso de procedimentos como a fisioterapia, é imprescindível que o beneficiário formalize sua solicitação administrativa, realizando a abertura prévia de um Boletim de Ocorrência (B.O.) e a requisição formal junto à Unimed Natal.

Contudo, a parte autora não seguiu os trâmites exigidos, tendo realizado as sessões de fisioterapia de forma particular, sem a abertura do B.O. nem o requerimento formal para o reembolso do procedimento.

Essa conduta contraria as normas internas da Operadora, as quais visam assegurar a correta verificação técnica e o controle dos gastos, permitindo que o reembolso seja processado de maneira transparente e em conformidade com as diretrizes estabelecidas.

Desse modo, o direito ao reembolso dos procedimentos está condicionado ao estrito cumprimento dos trâmites administrativos previstos no contrato e nas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, a não observância da abertura do B.O. configura descumprimento dos procedimentos regulares, o que justifica a negativa do reembolso.” 11.

No entanto, tal fundamentação não deve prosperar.

O condicionamento do acesso ao Poder Judiciário à prévia formulação de requerimento administrativo ofende o princípio da inafastabilidade da jurisdição, previsto no art. 5º, XXXV, da Constituição Federal, o qual assegura que “a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito”.

Não há exigência legal que condicione a apreciação judicial de pedido de reembolso à comprovação de prévia tentativa administrativa. 12.

Além disso, restou demonstrado nos autos que as sessões de fisioterapia foram devidamente realizadas, com respaldo em indicação médica e em razão de quadro clínico que exigia intervenção imediata, o que se comprova pelos documentos juntados.

Eventual ausência de comunicação prévia ou descumprimento de trâmites administrativos não pode se sobrepor à garantia constitucional do acesso à saúde e ao direito ao reembolso de despesas comprovadamente necessárias e realizadas em razão de urgência. 13.

Diante dessas circunstâncias, entendo que a negativa de reembolso sob o fundamento de ausência de requerimento administrativo prévio não se sustenta, devendo ser acolhido o pedido de reembolso integral, compreendendo os valores gastos com o medicamento Tocilizumabe e com as sessões de fisioterapia respiratória, conforme comprovantes constantes dos autos. 14.

Diante do exposto, voto no sentido de conhecer e dar provimento ao recurso, para julgar procedente o pedido inicial, reformando a sentença recorrida, a fim de condenar a UNIMED NATAL – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico a reembolsar à parte autora os valores de R$4.866,00 (quatro mil oitocentos e sessenta e seis reais) , referentes ao medicamento Tocilizumabe, e R$ 31.160,00 (trinta e um mil, cento e sessenta reais, correspondentes às sessões de fisioterapia respiratória, totalizando o montante de R$ 36.026,00 (trinta e seis mil e vinte e seis reais), a ser atualizado monetariamente pelo IPCA e acrescido de juros legais pela taxa SELIC a contar da citação, nos termos do §1º do art. 406 do Código Civil. 15.

Sem condenação em honorários advocatícios ante o provimento do recurso. 16. É o meu voto.

Natal, data do sistema.

KLAUS CLEBER MORAIS DE MENDONÇA Juiz Relator Natal/RN, 8 de Julho de 2025.