TJRN - 0804923-33.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804923-33.2025.8.20.0000 Polo ativo L.

F.

D.

L.

Advogado(s): HUGO FERREIRA DE LIMA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIA MENOR COM SÍNDROME DO ALCOOLISMO FETAL.

TERAPIA OCUPACIONAL CLÁSSICA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE.

AUSÊNCIA DE VAGAS COMPATÍVEIS NA REDE CREDENCIADA.

IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO REGULAR E CONTINUADO.

PROFISSIONAL PARTICULAR CONTRATADA PELOS PAIS.

VÍNCULO TERAPÊUTICO CONSOLIDADO.

DECISÃO JUDICIAL ANTERIOR QUE AUTORIZA CUSTEIO SUBSIDIÁRIO FORA DA REDE.

REITERAÇÃO DO DESCUMPRIMENTO PELA OPERADORA.

DIREITO À SAÚDE E AO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA.

CUSTEIO DIRETO DETERMINADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deixou de determinar o custeio imediato de tratamento de terapia ocupacional com profissional particular já contratado, limitando-se a conceder novo prazo para cumprimento da tutela de urgência anterior.

A agravante, diagnosticada com Síndrome do Alcoolismo Fetal, realiza acompanhamento contínuo com terapeuta ocupacional desde junho de 2024, diante da ausência de atendimento compatível na rede credenciada do plano de saúde.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar se, diante da ausência de estrutura na rede credenciada do plano de saúde e da existência de vínculo terapêutico já consolidado com profissional particular, é cabível a imposição de custeio direto do tratamento pela operadora, conforme previsto subsidiariamente em decisão judicial anterior.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O plano de saúde deve garantir o tratamento prescrito pelo médico assistente, inclusive com profissional particular, quando inexistente estrutura adequada na rede credenciada, especialmente em casos de pacientes com necessidades especiais e vínculo terapêutico já estabelecido. 4.

A decisão anterior já previa, de forma expressa, o custeio subsidiário do tratamento com profissional particular, condicionada à inexistência de disponibilidade na rede credenciada, circunstância que restou comprovada nos autos. 5.

A indicação de atendimento em data futura e em horário incompatível com a rotina escolar da menor revela descumprimento da medida judicial e inviabilidade de continuidade terapêutica, afetando negativamente o quadro clínico da paciente. 6.

O vínculo terapêutico já consolidado com a profissional particular deve ser preservado, dada sua relevância no contexto do tratamento infantojuvenil contínuo e personalizado. 7.

A Resolução n. 539/2022 da ANS, bem como precedentes do STJ, autorizam a cobertura fora da rede quando a operadora não oferece tratamento compatível com as necessidades do beneficiário, especialmente diante de prescrição médica específica. 8.

O risco de dano é manifesto, uma vez que a interrupção do tratamento pode acarretar regressão no desenvolvimento da criança.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento: 1.

Diante da ausência de atendimento compatível na rede credenciada, o plano de saúde deve custear o tratamento com profissional particular indicado pelo médico assistente, especialmente quando já houver vínculo terapêutico estabelecido e previsão judicial expressa. 2.

A operadora não pode impor limitações ao tratamento prescrito nem condicionar sua efetivação a horários ou estruturas inadequadas, sob pena de comprometer o direito fundamental à saúde da criança.

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º e 196.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 1.279.689/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., j. 19.02.2019; STJ, REsp 1.712.163/SP, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª T., j. 12.06.2018.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer da Décima Sétima Procuradoria de Justiça, conhecer do agravo de instrumento e dar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto por L.

F.

DE L., representada por sua genitora J.

A.

F.

D.

L., contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência c/c indenização por danos morais n. 0812936-53.2025.8.20.5001 ajuizada em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, limitou-se a conceder novo prazo para cumprimento da tutela de urgência anteriormente deferida, sem determinar o imediato custeio do tratamento pela terapeuta ocupacional particular já contratada pela parte autora.

Aduziu a agravante que é menor impúbere, portadora de Síndrome do Alcoolismo Fetal (CID 10 – A86.0), e que, em razão de seu quadro clínico complexo, foi submetida a diversas cirurgias desde os primeiros meses de vida, demandando acompanhamento terapêutico contínuo por equipe multidisciplinar.

Apontou que, diante da ausência de vagas disponíveis na rede credenciada da agravada, a genitora contratou, por meios próprios, os serviços da terapeuta ocupacional Gyldnéa Soares Medeiros, com quem a menor vem realizando tratamento desde junho de 2024, tendo apresentado evolução significativa.

Afirmou que a tutela de urgência concedida pelo Juízo a quo, em 07.03.2025, determinou o custeio do tratamento de terapia ocupacional clássica, preferencialmente em rede credenciada, prevendo, de forma subsidiária, o custeio do tratamento com a terapeuta particular já contratada, caso a rede credenciada não estivesse apta a atender.

Alegou que, em petição protocolada em 17.03.2025, comunicou o descumprimento da decisão judicial, visto que a agravada indicou vaga para atendimento somente em 09.04.2025, em horário incompatível com a rotina escolar da menor, e sem garantia de continuidade do tratamento.

Argumentou que a nova decisão impugnada, ao conceder novo prazo para cumprimento da tutela anterior, deixou de aplicar a medida subsidiária já prevista, desconsiderando a incompatibilidade de horários, a ausência de vagas regulares e o prejuízo decorrente da interrupção do vínculo terapêutico da menor com sua atual terapeuta.

Requereu a concessão de tutela recursal para que fosse determinada a imediata aplicação da medida subsidiária contida na decisão anterior, com custeio, por parte da agravada, do tratamento de terapia ocupacional clássica com a profissional Gyldnéa Soares Medeiros, mediante pagamento direto.

Pugnou, ao final, pelo provimento do recurso, com a reforma da decisão agravada.

Decisão de deferimento do pedido de tutela antecipada recursal (Id 30175385).

Contrarrazões apresentadas no Id 30289093.

Instada a se pronunciar, a Décima Sétima Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso interposto (Id 30414284). É o relatório.

VOTO Conheço do recurso.

Conforme relatado, a parte recorrente pugnou pela reforma da decisão interlocutória que, embora tenha reconhecido o descumprimento parcial da tutela anteriormente deferida, limitou-se a conceder novo prazo para a operadora de saúde viabilizar atendimento em rede credenciada, sem considerar as peculiaridades do caso em exame.

No caso, está devidamente demonstrado nos autos que a menor agravante é portadora de Síndrome do Alcoolismo Fetal, enfermidade que impõe severas limitações cognitivas e neurológicas, demandando acompanhamento constante por equipe especializada, notadamente na área de terapia ocupacional.

Comprovou-se, ainda, que a infante vem realizando, desde junho de 2024, tratamento contínuo com profissional particular, tendo estabelecido vínculo terapêutico consolidado, com resultados clínicos relevantes.

A medida liminar anteriormente concedida já previa, expressamente, o custeio do tratamento com a profissional particular, de forma subsidiária, no caso de ausência de estrutura ou disponibilidade na rede credenciada.

No entanto, a resposta da operadora agravada indicou vaga para atendimento somente em data futura e com horário incompatível com a rotina da criança, revelando a impossibilidade de atendimento regular e contínuo, o que contraria frontalmente a finalidade terapêutica e os direitos fundamentais da menor.

Destaca-se, neste caso concreto, que o vínculo terapêutico já estabelecido não pode ser desconsiderado, sobretudo em se tratando de paciente infantojuvenil com necessidades especiais, cuja evolução clínica está diretamente atrelada à continuidade, estabilidade e confiança no profissional responsável pelo atendimento.

O entendimento consolidado em julgados desta Corte e de Tribunais Superiores é no sentido de que, diante da ineficiência da rede credenciada, impõe-se à operadora de saúde o custeio do tratamento com profissional particular indicado pelo médico assistente, conforme autoriza, inclusive, a Resolução n. 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Trata-se, pois, de hipótese excepcional, em que se deve resguardar o direito à saúde em sua integralidade, nos termos dos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, assegurando-se à paciente infante o acesso imediato e contínuo à terapia prescrita, inclusive com o profissional com quem mantém laço terapêutico efetivo.

Além do mais, o Superior Tribunal de Justiça já assentou, em diversos julgados, que a operadora de plano de saúde não pode limitar ou restringir o tratamento prescrito, tampouco interferir na indicação do profissional pelo médico responsável, sob pena de afronta à boa-fé contratual e à função social do contrato.

O perigo de dano, por sua vez, é evidente, uma vez que a descontinuidade do tratamento pode provocar retrocesso no quadro clínico da criança, comprometendo avanços já obtidos com esforço terapêutico regular e personalizado.

O caso em apreço não se trata de tentativa genérica de custeio fora da rede, mas sim de situação pontual, concreta e devidamente documentada, em que a inexistência de atendimento compatível, aliada à consolidação de vínculo terapêutico, justifica a imposição de obrigação à operadora de saúde para assegurar o tratamento já em curso.

Por todo o exposto, conheço do agravo de instrumento e dou-lhe provimento, para reformar a decisão agravada e determinar que a agravada custeie integralmente o tratamento de terapia ocupacional clássica da agravante com a profissional Gyldnéa Soares Medeiros, mediante pagamento direto, conforme os valores constantes na nota fiscal juntada aos autos da ação originária.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 2 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804923-33.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 02-06-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 20 de maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0804923-33.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: L.

F.

D.

L.

ADVOGADO: HUGO FERREIRA DE LIMA AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por L.

F.

DE L., representada por sua genitora J.

A.

F.

D.

L., contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência c/c indenização por danos morais n. 0812936-53.2025.8.20.5001 ajuizada em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, limitou-se a conceder novo prazo para cumprimento da tutela de urgência anteriormente deferida, sem determinar o imediato custeio do tratamento pela terapeuta ocupacional particular já contratada pela parte autora.

Aduziu a agravante que é menor impúbere, portadora de Síndrome do Alcoolismo Fetal (CID 10 – A86.0), e que, em razão de seu quadro clínico complexo, foi submetida a diversas cirurgias desde os primeiros meses de vida, demandando acompanhamento terapêutico contínuo por equipe multidisciplinar.

Apontou que, diante da ausência de vagas disponíveis na rede credenciada da agravada, a genitora contratou, por meios próprios, os serviços da terapeuta ocupacional Gyldnéa Soares Medeiros, com quem a menor vem realizando tratamento desde junho de 2024, tendo apresentado evolução significativa.

Afirmou que a tutela de urgência concedida pelo Juízo a quo, em 07.03.2025, determinou o custeio do tratamento de terapia ocupacional clássica, preferencialmente em rede credenciada, prevendo, de forma subsidiária, o custeio do tratamento com a terapeuta particular já contratada, caso a rede credenciada não estivesse apta a atender.

Alegou que, em petição protocolada em 17.03.2025, comunicou o descumprimento da decisão judicial, visto que a agravada indicou vaga para atendimento somente em 09.04.2025, em horário incompatível com a rotina escolar da menor, e sem garantia de continuidade do tratamento.

Argumentou que a nova decisão impugnada, ao conceder novo prazo para cumprimento da tutela anterior, deixou de aplicar a medida subsidiária já prevista, desconsiderando a incompatibilidade de horários, a ausência de vagas regulares e o prejuízo decorrente da interrupção do vínculo terapêutico da menor com sua atual terapeuta.

Requereu a concessão de tutela recursal para que fosse determinada a imediata aplicação da medida subsidiária contida na decisão anterior, com custeio, por parte da agravada, do tratamento de terapia ocupacional clássica com a profissional Gyldnéa Soares Medeiros, mediante pagamento direto.

Pugnou, ao final, pelo provimento do recurso, com a reforma da decisão agravada. É o relatório.

Conheço do recurso Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, cabe ao relator analisar o pedido de efeito suspensivo ou de antecipação dos efeitos da tutela recursal, sendo imperiosa a verificação da presença dos requisitos exigidos pelo art. 300 do mesmo diploma normativo.

No caso em análise, a parte agravante demonstrou documentalmente que a UNIMED indicou, em resposta à decisão judicial, vaga para atendimento da menor apenas para o dia 09.04.2025, ou seja, quase um mês após a determinação judicial, em horário incompatível com a rotina escolar da paciente, além da ausência de qualquer garantia de regularidade das sessões subsequentes.

Registre-se que a agravante é menor de 14 anos, portadora de Síndrome do Alcoolismo Fetal, condição que impõe limitações físicas e neuropsíquicas severas, exigindo tratamento especializado e contínuo para evitar regressão dos avanços clínicos já obtidos.

Está comprovado nos autos que a paciente vem realizando tratamento com terapeuta ocupacional particular desde junho de 2024, apresentando evolução clínica significativa e estabelecendo vínculo terapêutico essencial à eficácia do acompanhamento.

O tratamento foi prescrito por profissional habilitado e é reconhecido pela Resolução n. 539/2022 da ANS, que obriga a operadora a custear a técnica indicada pelo médico assistente.

Ressalte-se que, conforme já decidido no próprio juízo a quo (decisão de Id 144687070), existe autorização para que, diante da ineficiência ou ausência de estrutura na rede credenciada, seja a operadora compelida a custear o tratamento com profissional particular, nos moldes já especificados, conforme nota fiscal de Id 144625801.

O perigo de dano é evidente, pois a descontinuidade do tratamento poderá acarretar retrocessos no estado clínico da paciente, cujas necessidades especiais exigem regularidade, previsibilidade e vínculo terapêutico consolidado.

A manutenção de solução meramente formal — com agendamento tardio e incerto em rede credenciada — coloca em risco a saúde da menor, afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana, consagrado no art. 1º, III, da Constituição Federal, e o direito fundamental à saúde (art. 6º e art. 196 da Constituição Federal).

Há, portanto, prova inequívoca do direito invocado, bem como o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, exigindo intervenção judicial urgente para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional.

Diante do exposto, defiro a tutela antecipada recursal para determinar à agravada que, no prazo de 05 (cinco) dias, custeie integralmente o tratamento de terapia ocupacional clássica da agravante com a profissional Gyldnéa Soares Medeiros, mediante realização dos pagamentos diretamente à referida profissional, conforme os valores constantes na Nota Fiscal de Id 144625801, expedida nos autos da ação de origem n. 0812936-53.2025.8.20.5001.

Comunique-se ao Juízo a quo, com urgência, para ciência e cumprimento desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, responder ao presente agravo de instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias e peças que entender necessárias.

Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça.

Após, retornem-me os autos conclusos.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal, data da assinatura no sistema.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7