TJRN - 0801136-70.2024.8.20.5160

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801136-70.2024.8.20.5160 Polo ativo EDMAR AUGUSTO DE MEDEIROS Advogado(s): GEORGE BEZERRA FILGUEIRA FILHO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL.

FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO.

RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.

RECURSO DA PARTE DEMANDADA DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que que a parte ré autorize e custeie o implante de eletrodos cerebrais, além de pagar R$ 5.000,00 por danos morais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor atualizado da indenização.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, mas não previsto no rol da ANS, é abusiva; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais; e (iii) determinar a base de cálculo dos honorários advocatícios.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, de modo que cláusulas limitativas de direito devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC). 4.

A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do tratamento no rol da ANS é abusiva, pois desconsidera a necessidade individual do paciente e o caráter exemplificativo do rol, conforme estabelecido pela Lei nº 14.454/2022 e jurisprudência do STJ. 5.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial pelo plano de saúde viola a legítima expectativa do consumidor e caracteriza dano moral, pois expõe o beneficiário a sofrimento psicológico e risco à saúde. 6.

O valor do dano moral fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é compatível com os danos ensejados, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 7.

A base de cálculo dos honorários advocatícios deve recair sobre o valor do proveito econômico obtido, que corresponde ao valor total da cobertura negada e ao quantum fixado a título de indenização, conforme precedentes do STJ.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso da parte autora provido.

Recurso da parte demandada desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, é abusiva, quando demonstrada sua necessidade e segurança. 2.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial pelo plano de saúde enseja indenização por danos morais. 3.

A base de cálculo dos honorários advocatícios deve recair sobre o valor do proveito econômico obtido, englobando o valor da cobertura negada e o quantum fixado a título de indenização. __________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 4º, III, 6º, I, 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, § 2º e § 11; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no REsp 1891571/SP, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. 29/03/2021; TJRN, AC 0832275-08.2019.8.20.5001, Rel.

Des.

Expedito Ferreira, j. 09/05/2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso da parte autora e negar provimento ao recurso da parte ré, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas pelas partes em face de sentença proferida no ID 3214420, pelo Juízo de Direito da Vara Única da Comarca de Upanema/RN, que julgou parcialmente procedente o pedido autoral, determinando que a parte demandada autorizar e custear o procedimento cirúrgico, denominado IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAIS 3.14.01.10-4 (1x), bem como estabelecendo indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

No mesmo dispositivo, reconheceu a sucumbência da parte demandada e fixou os honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação em danos morais A parte autora interpôs apelo no ID 32144209, unicamente para que seja reformada a sentença quanto ao montante fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que alega que deve ter como base de cálculo toda a condenação da recorrida.

Ao final, requer o provimento do apelo.

A parte demandada interpôs apelo no ID 32144211, no qual aduz que “o beneficiário em questão não se enquadra nos critérios da diretriz vigente, visto que não apresenta caracterização de nenhumas das patologias descritas nos subitens acima.

Portanto, sem cobertura obrigatória pela operadora Requerida.” Informa que: “não há qualquer previsão contratual ampliando a abrangência do plano selecionado para além daquilo que o Rol de Procedimentos determina, como faz prova o contrato acostado.

Relata que “a parte Autora deixou de comprovar nos autos do processo, qualquer agravamento da condição de dor/problema de saúde, abalo psicológico e quaisquer prejuízos à saúde, requisito imprescindível para conceder o dano moral.” Sustenta “que a conduta da promovida se perfez correta uma vez que a autora não se encaixa na DUT (diretriz de utilização) para realização do exame, razão pela qual devem ser julgados improcedentes os pleitos autorais.” Finaliza requerendo o provimento do seu recurso.

Em contrarrazões Id. 32144217, a parte autora requer a manutenção da sentença e a majoração de honorários advocatícios.

Em contrarrazões Id. 32144219, a parte demandada requereu a manutenção da sentença em todos os seus termos, especialmente quanto a fixação da verba honorária.

Não houve remessa dos autos ao Ministério Público, em face da natureza jurídica do direito discutido em juízo. É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, voto pelo conhecimento dos apelos, passando a análise conjunta.

Cinge-se o mérito dos recursos em saber se a parte apelante tem o dever de cobrir o tratamento médico prescrito pelo médico assistente e necessário ao tratamento da saúde da parte autora, bem como se houve dano moral no caso concreto e se há acerto da sentença quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios.

Sabe-se que o Código de Defesa do Consumidor foi instituído pela Lei nº 8.078/90, atendendo ao mandamento constitucional disposto no art. 5º, inciso XXXII, em ordem a configurar um direito e uma garantia fundamentais do indivíduo.

O objetivo do constituinte foi equilibrar as relações existentes entre os consumidores e os prestadores de produtos e serviços, já que aqueles são considerados hipossuficientes econômica, jurídica e tecnicamente.

O Microssistema Consumerista prevê no seu art. 51, inciso IV, que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

No caso em exame, não merece censura o provimento judicial vergastado, pois é indevida a negativa do plano de saúde (Id. 32141062) quanto à prestação de tratamento médico prescrito pelo médico assistente, quando imprescindível para a manutenção da saúde do segurado, mesmo sem previsão contratual.

Compulsando os autos, verifica-se que há indicação do médico assistente (Id. 32141063) para o fornecimento do tratamento, conforme documentação acostada à peça vestibular.

A parte demandada afirma que o tratamento não se enquadra nas diretrizes no rol da ANS.

Ocorre que tal argumento é insuficiente para elidir o pleito autoral, pois deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, conforme julgados do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

USO OFF LABEL.

RECUSA INDEVIDA.

ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

RECUSA INDEVIDA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

INDENIZAÇÃO.

VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO.

APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 3.

Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 4.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 5.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ.

Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório. 6.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7.

Agravo interno não provido (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021 – Destaque acrecido). - PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FUNDAMENTAÇÃO.

DEFICIENTE.

SÚMULA 284/STF.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AMPLITUDE DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSTICO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE LEUCEMIA.

RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO. "ASTREINTES".

REVISÃO DO VALOR.

SÚMULA 7/STJ.

AUSÊNCIA DE MANIFESTA EXORBITÂNCIA. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por dano moral, em virtude da recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamentos (Venetoclax e Pozaconazol) prescritos para o tratamento de sua doença (Leucemina Mielóide Aguda - LMA). 2.

A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 3.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplástico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 4.

A alteração da conclusão do Tribunal local e o consequente acolhimento da tese recursal que pleiteia a redução do montante das astreintes demandariam o reexame dos fatos e das provas dos autos, providência vedada na via estreita do recurso especial, ante o teor da Súmula 7/STJ.

Tal óbice, conforme assentado por esta Corte Superior, somente comporta temperamentos quando se trata de valor manifestamente irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no particular. 5.

Agravo interno no recurso especial não provido (AgInt no REsp 1920817/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 10/06/2021 – Grifo intencional).

Assim, o fato de não ter previsão no rol da ANS, não é motivo hábil a autorizar a recusa do fornecimento do tratamento, sobretudo considerando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da limitação.

Ademais, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022 – que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98 – restou expresso o dever de cobertura dos tratamento/procedimentos não inseridos rol da agência reguladora, desde que observado pelo menos um dos requisitos imposto nos incisos I e II do § 13º, art. 10, do referido diploma legal.

Eis o que dispõe o novo regramento legal: "§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Assim, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos em resolução normativa da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras e seguradoras, reputando-se, no particular, abusiva, a negativa, especialmente quando há comprovação se sua necessidade.

A comprovação eficácia do tratamento é evidenciada tanto pelo aval médico sobre sua imprescindibilidade ao diagnóstico e, consequente, individualização de seu protocolo de tratamento, quanto pela ausência de elemento apto a infirmar seu êxito, ônus atribuído a operadora de saúde por força do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Esta Corte Estadual, em consonância com posição defendida pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça e normatização inaugurada pela Lei nº 14.454/2022, tem precedente cuja tese central confere ao rol apenas referência básica, exemplificativa, norteadora à atuação dos planos privados de assistência à saúde.

Especificamente quanto ao tratamento solicitado nos autos, esta Corte de Justiça já se pronunciou em casos análogos: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE.

INTERESSE DE MENOR.

CONTRATO DE ADESÃO.

SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL PARA CUSTEAR E FORNECER O TRATAMENTO MÉDICO NOS MOLDES INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PACIENTE PORTADOR DE ESCLEROSE TUBEROSA.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL PELO MÉTODO BOBATH.

EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA.

CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO DEVIDO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM REPARATÓRIO FIXADO PELO JUÍZO ORIGINÁRIO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0834136-87.2023.8.20.5001, Des.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 07/08/2025, PUBLICADO em 07/08/2025). - Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE INDICA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA.

PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido inicial, determinando que o plano de saúde custeasse os procedimentos necessários à realização de cirurgia buco-maxilo-facial e condenando-o ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do plano de saúde para a realização de cirurgia buco-maxilo-facial, prescrita por médico especialista, é abusiva. 3.

Discute-se, ainda, a configuração do dano moral e a adequação do valor arbitrado a título de indenização.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

Aplicam-se ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme arts. 2º e 3º do CDC, e a Súmula nº 608 do STJ, que estabelece a incidência do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 5.

A negativa de cobertura para o procedimento prescrito por médico especialista é abusiva, pois cabe ao profissional assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir o tratamento mais adequado ao paciente.

O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo. 6.

A demora na autorização do procedimento agravou o estado de saúde do autor, configurando dano moral.

O valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. 7.

Quanto aos juros de mora e correção monetária, os primeiros incidem a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC/2002, enquanto a correção monetária deve ser contada desde o arbitramento, conforme Súmula nº 362 do STJ.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por especialista é abusiva, sendo irrelevante a ausência do procedimento no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo. 2.

O dano moral decorrente da negativa de cobertura deve ser indenizado, considerando o agravamento da situação de saúde do paciente e o sofrimento psicológico causado. 3.

Os juros de mora em indenizações por danos morais decorrentes de responsabilidade contratual incidem a partir da citação, enquanto a correção monetária deve ser contada desde o arbitramento.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 197; CC, arts. 405 e 406; CDC, arts. 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no REsp 1720053/RS, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 07.11.2019; TJRN, AI nº 0815311-97.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 04.04.2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, por unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0857731-86.2021.8.20.5001, Mag.

LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 02/08/2025, PUBLICADO em 04/08/2025). - EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MÉDICO.

MEDICAMENTO OFF-LABEL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

BASE DE CÁLCULO.

CONDENAÇÃO.

PROVIMENTO PARCIALI.

Caso em exame1.

Apelações Cíveis interpostas por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e LUANNA COSTA PESSANHA contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a AMIL a custear o tratamento com medicamento MABTHERA 500MG para Lúpus Eritematoso Sistêmico e Púrpura Trombocitopênica Idiopática.

A AMIL alega a ausência de obrigatoriedade de custeio por falta de previsão nas Diretrizes de Utilização da ANS e requer a improcedência da ação, ou, subsidiariamente, a fixação de honorários por apreciação equitativa.

A Apelante LUANNA COSTA PESSANHA, por sua vez, busca a condenação da AMIL ao pagamento de indenização por danos morais não reconhecidos na sentença.

II.

Questão em discussão2.

A controvérsia reside na análise da obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer medicamento off-label (MABTHERA 500MG) prescrito por médico assistente, da configuração de dano moral pela negativa indevida de cobertura, e da adequação da base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III.

Razões de decidir3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ).4.

O direito à saúde é fundamental, e o contrato de plano de saúde deve ser analisado sob essa ótica, buscando a redução de riscos de doenças e a promoção, proteção e recuperação da saúde.5.

A indicação do tratamento e medicamento pelo médico assistente é de responsabilidade exclusiva do profissional, sendo desarrazoado ao plano de saúde adentrar no mérito da adequação ou utilidade do tratamento.6. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate de tratamento experimental ou off-label.7.

O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo limitar a cobertura de tratamento essencial.8.

A recusa indevida de tratamento médico essencial, em caso de doença grave, caracteriza dano moral in re ipsa.9.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais é adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como à função compensatória e pedagógica.10.

O valor da causa foi corretamente atribuído na origem, englobando os danos moral e estético e o custo estimado do tratamento por um ano.11.

A fixação dos honorários advocatícios por apreciação equitativa é excepcional e subsidiária, devendo a regra geral (percentual sobre o valor da condenação, proveito econômico ou valor da causa) ser aplicada quando a obrigação de fazer tiver conteúdo econômico aferível, como no caso de custeio de tratamento médico.

IV.

Dispositivo e tese12.

Recursos providos parcialmente.

Tese de julgamento:1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta, mesmo que se trate de uso off-label ou que o fármaco não esteja expressamente listado nas Diretrizes de Utilização da ANS, uma vez que o rol da agência possui caráter exemplificativo e a operadora não pode interferir na conduta terapêutica indicada pelo profissional da saúde.2.

A recusa indevida e injustificada de cobertura de tratamento médico por plano de saúde, que coloca em risco a saúde do beneficiário, configura dano moral in re ipsa.3.

A fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais, em demandas que envolvam obrigação de fazer com valor econômico mensurável (como o custeio de tratamento médico) e condenação pecuniária, deve observar os percentuais previstos no art. 85, § 2º, do CPC, calculados sobre o valor da condenação, e não por apreciação equitativa, salvo nas hipóteses de proveito econômico inestimável, irrisório ou valor da causa muito baixo.

Dispositivos relevantes citados: Art. 85, § 2º, § 8º e § 16, do Código de Processo Civil; Art. 127, da Constituição Federal; Art. 176 e Art. 178 do Código de Processo Civil.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; REsp 1930596/RS, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 06/12/2021, DJe 14/12/2021; AgInt nos EDcl no AREsp 1.590.645/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/06/2021, DJe de 18/06/2021; AgInt no AREsp: 2174657 RS 2022/0227089-3, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, STJ, julgado em 12/08/2024, DJe 15/08/2024; REsp n. 1.746.072/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Segunda Seção, STJ, julgado em 13/02/2019, DJe de 29/03/2019; Tema Repetitivo 1.076 (REsps 1.850.512/SP, 1.877.883/SP, 1.906.618/SP e 1.906.623/SP, Relator Ministro Og Fernandes, DJe de 31/05/2022); AgInt no REsp n. 1.945.334/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, STJ, julgado em 08/08/2022, DJe de 15/08/2022; AgInt no AREsp n. 2.219.506/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, STJ, julgado em 29/05/2023, DJe de 02/06/2023; AgInt no AREsp n. 2.181.926/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, STJ, julgado em 13/02/2023, DJe de 15/02/2023; APELAÇÃO CÍVEL, 0800429-36.2020.8.20.5001, Des.

DILERMANDO MOTA PEREIRA, Primeira Câmara Cível, TJRN, JULGADO em 29/11/2024, PUBLICADO em 02/12/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0893254-28.2022.8.20.5001, Des.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, TJRN, JULGADO em 19/04/2024, PUBLICADO em 23/04/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0801036-54.2022.8.20.5300, Des.

CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, TJRN, JULGADO em 17/03/2023, PUBLICADO em 21/03/2023. (APELAÇÃO CÍVEL, 0857023-31.2024.8.20.5001, Des.

CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 26/07/2025, PUBLICADO em 28/07/2025).

Desta feita, inexistem motivos para a reforma da sentença quanto a este ponto.

Noutro quadrante, cumpre perquirir acerca da ocorrência do dano moral no caso concreto, decorrente do defeito na prestação do serviço. É entendimento assentado na seara jurídica que o dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma, a sua subjetividade, proporcionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, vergonha, enfim, toda a sorte de sentimentos que causam desconforto.

Cotejando-se os elementos probantes trazidos aos autos, dessume-se restar presente o menoscabo moral suportado pela parte autora, decorrente da má prestação do serviço, sendo inconteste o abalo ao seu bom estado psicológico, bem como de seus familiares.

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato que deve guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

No caso em apreço, observa-se que a parte autora necessitou de tratamento médico para cuidar de sua saúde, o que foi indevidamente negado pela operadora de plano de saúde, devendo a sentença ser mantida.

Neste sentido é o entendimento desta Corte de Justiça, conforme se depreende dos arestos infra: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL.

FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO.

RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.

RECURSO DA PARTE DEMANDADA DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que determinou o fornecimento de tratamento médico prescrito e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, fixando honorários advocatícios sobre o valor dos danos morais. 2.

A parte autora pleiteia a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais e a fixação dos honorários advocatícios sobre o proveito econômico total.

A parte demandada sustenta a ausência de obrigatoriedade contratual no fornecimento do tratamento por não constar no rol da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, mas não previsto no rol da ANS, é abusiva; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais; e (iii) determinar a base de cálculo dos honorários advocatícios.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, de modo que cláusulas limitativas de direito devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC). 5.

A negativa de cobertura com base exclusiva na ausência do tratamento no rol da ANS é abusiva, pois desconsidera a necessidade individual do paciente e o caráter exemplificativo do rol, conforme estabelecido pela Lei nº 14.454/2022 e jurisprudência do STJ. 6.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial pelo plano de saúde viola a legítima expectativa do consumidor e caracteriza dano moral, pois expõe o beneficiário a sofrimento psicológico e risco à saúde. 7.

O valor do dano moral fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) é compatível com os danos ensejados, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 8.

A base de cálculo dos honorários advocatícios deve recair sobre o valor do proveito econômico obtido, que corresponde ao valor total da cobertura negada e ao quantum fixado a título de indenização, conforme precedentes do STJ.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso da parte autora provido para fixar os honorários advocatícios sobre o valor do proveito econômico total. 10.

Recurso da parte demandada desprovido.

Tese de julgamento: (i) A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, é abusiva, quando demonstrada sua necessidade e segurança. (ii) A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial pelo plano de saúde enseja indenização por danos morais. (iii) A base de cálculo dos honorários advocatícios deve recair sobre o valor do proveito econômico obtido, englobando o valor da cobertura negada e o quantum fixado a título de indenização.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 4º, III, 6º, I, 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, § 2º e § 11; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, AgInt no REsp 1891571/SP, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. 29/03/2021; TJRN, AC 0832275-08.2019.8.20.5001, Rel.

Des.

Expedito Ferreira, j. 09/05/2022. (APELAÇÃO CÍVEL, 0862235-33.2024.8.20.5001, Mag.

LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 01/07/2025, PUBLICADO em 01/07/2025). - EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA DIREITA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA/APELANTE.

IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE FUNDAMENTANDO NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO, QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.

DIREITO DA CONSUMIDORA AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA REFORMADA.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA (AC 0820506-03.2019.8.20.5001, Dr.

DILERMANDO MOTA PEREIRA, Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr.

Ricardo Tinoco de Goes, ASSINADO em 29/01/2021 – Realce proposital).

Noutro quadrante, presente se verifica o nexo de causalidade, estando patente no corpo dos autos que fora a atitude desidiosa da demandada a responsável pela concretização de danos imateriais suportados pela parte apelada.

Assim, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da parte demandada de reparar os danos que deu ensejo.

Sobre o quantum indenizatório, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização pelos danos morais, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano, examinando-se a conduta da parte vitimada e do causador do gravame, analisando, ainda, as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador da lesão, e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.

Acerca da fixação do valor da indenização pelos danos morais, Sílvio de Salvo Venosa leciona que "(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social.

Isso é mais perfeitamente válido no dano moral.

Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade" (Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed.

Atlas, 2004, p. 269).

Na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada pelo magistrado como uma forma de premiar a parte ofendida.

Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão.

Sendo o dano de repercussões vultosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte.

Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior.

De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exacerbada.

Assim sendo, o valor do dano moral fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra compatível com os danos morais ensejados, consentâneo com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, atendendo, pois, aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

A parte autora discute em seu recurso acerca da correta fixação da base de cálculo dos honorários advocatícios.

A sentença fixou os honorários advocatícios em 10% sobre o valor dos danos morais.

O Código de Processo Civil, em seu art. 85, § 2º, prevê: “Art. 85.

A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. (...) § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: (...).” Em se tratando em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização, onde se discute direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, o Superior Tribunal de Justiça vem se manifestando no sentido de que: “Esta Corte de Justiça tem entendimento no sentido de que ‘O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações.

Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada (REsp 1738737/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019)’”. (STJ - AgInt no REsp: 1891571 SP 2019/0361525-1, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 29/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/04/2021).

Tal precedente restou assim ementado: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO.

ORDEM DE PREFERÊNCIA DA BASE DE CÁLCULO OBEDECIDA PELA DECISÃO AGRAVADA, CONFORME ART. 85, § 2º DO CPC/2015, E, RESP 1.746.072/PR.

PROVEITO ECONÔMICO QUE ENGLOBA A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO MÉDICO.

ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1.

Nos termos da jurisprudência firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, os honorários devem ser fixados segundo a "seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)". (REsp 1746072/PR, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019) 2.

Esta Corte de Justiça tem entendimento no sentido de que ‘O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações.

Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada’ (REsp 1738737/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019) 2.

Agravo interno não provido” (STJ - AgInt no REsp: 1891571 SP 2019/0361525-1, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 29/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/04/2021).

Nestes termos, considerando que o art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil prevê que a sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor, fixados estes sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido, bem como levando em consideração a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no que se refere à Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização, onde se discute direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, a fixação da verba advocatícia de sucumbência deve recair sobre o valor da condenação, que no caso dos autos, corresponde ao valor da cobertura negada e ao quantum fixado a título de indenização.

Desta feita, assiste razão à parte autora, devendo-se incluir na base de cálculo dos honorários sucumbenciais o valor total da obrigação de fazer e da indenização.

Neste diapasão, válida a transcrição: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO.

ALEGAÇÃO DE QUE NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

IRRELEVÂNCIA.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DANO MORAL IN RE IPSA.

DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO.

VALOR INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

VALOR DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO ARTIGO 85, § 2º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

PROVEITO ECONÔMICO QUE ENGLOBA O MONTANTE FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E O VALOR DA COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA.

PRECEDENTE DO STJ.

REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

APELO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO.

APELO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO (AC 0832275-08.2019.8.20.5001 – Primeira Câmara Cível do TJRN – Rel.

Des.

Expedito Ferreira – J. 09.05.2022 – Destaque acrescido).

Assim, a sentença deve ser reformada para fixar que os honorários advocatícios recaiam sobre o valor do proveito econômico obtido, que no caso dos autos, corresponde ao valor total da cobertura negada e ao quantum fixado a título de indenização, dando-se provimento ao apelo da parte autora.

Com a reforma da sentença, a parte autora passa a ser totalmente vencedora na lide, de forma que os ônus de sucumbência devem recair, em sua totalidade, na parte demandada.

Por fim, com fundamento no art. 85, § 11 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento), considerando o desprovimento do apelo da parte demandada.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e provimento do recurso da parte autora, reformando a sentença para fixar que o percentual de honorários advocatícios incida sobre o valor do proveito econômico obtido, que corresponde ao valor da cobertura negada e ao quantum fixado a título de indenização, bem como voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo da parte demandada. É como voto.

Natal/RN, na data registrada no sistema.

LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO JUIZ CONVOCADO Natal/RN, 1 de Setembro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801136-70.2024.8.20.5160, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 01-09-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 19 de agosto de 2025.