TJRN - 0863987-40.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Origem: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Fórum Miguel Seabra Fagundes - Rua Dr.

Lauro Pinto, 315, 6º andar - Candelária, Natal/RN Contatos: (84) 3673-8441 | [email protected] Processo n.º 0863987-40.2024.8.20.5001 AUTOR: DEBORA GOMES DA SILVA REU: UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.

A T O O R D I N A T Ó R I O (CPC, art. 152, VI e 203, §4º) INTIMO a parte autora/exequente DEBORA GOMES DA SILVA, por seu(s) advogado(s), para, manifestação, no prazo de 05 (cinco) dias, acerca do pagamento do réu de id Num. 162726325 - Pág. 1, podendo, caso queira, impugnar o valor depositado, sem prejuízo do levantamento do depósito a título de parcela incontroversa, conforme previsto no art. 526, § 1° do CPC.

Natal, 5 de setembro de 2025 KATIA SUELY ROCHA BEZERRA Chefe de Secretaria (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0863987-40.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DEBORA GOMES DA SILVA REU: UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.

SENTENÇA Vistos etc., Tratam-se de embargos declaratórios propostos pela parte UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. contra a sentença de ID. 145315051, que julgou procedente os pedidos autorais.

A parte embargante sustenta a ocorrência de omissão nos seguintes termos: a) o medicamento requerido é de uso domiciliar e sua cobertura é legalmente excluída pelos artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/98 e artigo 17 da RN 465/21; b) a sentença desconsiderou a natureza taxativa do Rol da ANS, ratificada pelo STJ (EREsp n°. 1.886.929/SP e n°. 1.889.704/SP) e pela Lei nº 14.454/22; e c) não houve comprovação dos danos morais alegados, e a conduta da operadora se deu no exercício regular de um direito, não ensejando indenização.

Intimada, a parte autora não se manifestou acerca dos embargos. É o breve relatório.

Disciplinado pelos arts. 1022 e seguintes do CPC, os embargos declaratórios são a espécie recursal adequada para obter a integração ou esclarecimento a respeito de decisão judicial, sendo admissíveis quando houver a demonstração de obscuridade, contradição, omissão ou erro material.

De acordo com o art. 494 do CPC, constituem-se em uma das hipóteses em que o magistrado pode alterar a sentença após a sua publicação, muito embora sua abrangência tenha sido ampliada pelo CPC de 2015, passando a ser cabível em relação a todas as modalidades de decisões judiciais, bem como para a correção de erro material.

O conceito de omissão para os fins de interposição de embargos declaratórios refere-se a ponto ou questão sobre o qual deveria haver manifestação judicial de ofício ou a requerimento da parte, especialmente quanto a tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento, bem como aos defeitos de fundamentação elencados pelo art. 489, § 1º, do CPC.

O manejo dos embargos declaratórios para correção de erro material, conforme se destacou, é inovação legislativa do CPC de 2015, e volta-se a sanar defeitos da fundamentação lastreada em premissas fáticas equivocadas.

Registre-se, entretanto, que a correção de erro material não se confunde com a modificação da interpretação jurídica conferida aos fatos, muito embora viabilize que seja conferido tratamento judicial diverso a questões de natureza fática cuja percepção tenha se mostrado equivocada.

Nesse aspecto, diante dos limites impostos pelo art. 494 do CPC, os embargos declaratórios não se voltam à reapreciação da causa julgada, admitindo-se, em caráter excepcional e de modo reflexo, efeitos infringentes à presente espécie recursal, na medida em que a alteração de uma das premissas de julgamento poderá ensejar modificação na própria fundamentação do julgado.

Prevendo referida hipótese, o CPC dispõe que caso o acolhimento dos embargos de declaração implique modificação da decisão embargada, o embargado que já tiver interposto outro recurso contra a decisão originária tem o direito de complementar ou alterar suas razões, nos exatos limites da modificação, no prazo de 15 (quinze) dias, contado da intimação da decisão dos embargos de declaração.

No caso presente, não se verificou a suposta omissão sustentada pela parte embargante, na medida em que a sentença embargada enfrentou de forma expressa e fundamentada as questões relativas à legalidade da recusa da cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica (Clexane) 60 mg, abordando inclusive a taxatividade mitigada do rol da ANS à luz da jurisprudência do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e da Lei nº 14.454/2022.

A sentença ainda analisou a aplicabilidade do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, ressaltando que o medicamento prescrito atende às exigências legais e jurisprudenciais para cobertura excepcional.

Também foi abordada a responsabilidade civil da operadora, com a devida motivação quanto à caracterização do dano moral, inclusive com referência à jurisprudência do STJ e do TJRN, afastando, portanto, qualquer alegada omissão.

Eventual inconformismo da parte embargante com os fundamentos adotados não se confunde com a existência de omissão, tampouco autoriza a rediscussão da matéria já decidida nos presentes autos, especialmente na via estreita dos embargos de declaração.

Diante do exposto, rejeito os embargos declaratórios para manter a sentença de ID. 145315051 por seus próprios fundamentos.

Nos termos do art. 1.026, caput, do CPC, os embargos declaratórios interrompem o prazo para interposição dos demais recursos, cuja contagem será reiniciada a partir da publicação da presente sentença.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa nos registros de distribuição.

Natal/RN, data registrada no sistema.

DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Secretaria Unificada Cível da Comarca de Natal Rua Lauro Pinto, 315, 6º andar, Lagoa Nova, Natal-RN, CEP: 59064-250 – Atendimento Fone (84) 3673-8441 - e-mail: [email protected] ATO ORDINATÓRIO (CPC, art. 152, VI e 203, §4º) Processo nº: 0863987-40.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DEBORA GOMES DA SILVA REU: UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.

INTIMO o embargado DEBORA GOMES DA SILVA, por seu(s) advogado(s), para, querendo, manifestar-se, no prazo de 5 (cinco) dias, acerca dos embargos declaratórios opostos tempestivamente.

Natal, 28 de março de 2025.

FLAVIA MENEZES RODRIGUES Analista Judiciário (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0863987-40.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DEBORA GOMES DA SILVA REU: UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.

SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por DEBORA GOMES DA SILVA contra Unimed Seguros Saúde S.A. tendo por objeto a cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica (Clexane) 60 mg em favor de paciente gestante (20 semanas e 5 dias), com diagnóstico de trombofilia (síndrome do anticorpo anti-fosfolípide - SAAF - e polimorfismo de gene PA).

Nos termos da petição inicial, não obstante a prescrição do tratamento por parte do médico assistente, o plano de saúde requerido se negou a autorizar o procedimento ao argumento de que o mesmo não encontra previsão no Rol da ANS (RN nº 465, de 24/02/2021).

Deferida a tutela de urgência em decisão de ID 131679580.

Através da petição de ID 133418559 a parte ré informou o cumprimento da tutela de urgência deferida.

Em contestação, o plano de saúde impugna a concessão da justiça gratuita.

No mérito, sustenta que a negativa de autorização tem lastro em disposição contratual, na medida em que o procedimento prescrito pelo médico assistente não encontra previsão no rol da ANS, entendendo, ademais, ausentes os requisitos da configuração do dano moral indenizável.

Realizada audiência de conciliação, a parte ré apresentou proposta de acordo, a qual não foi aceita pela parte autora, que, na ocasião apresentou uma contraproposta.

As parte informaram não ter mais provas a produzir, requerendo o julgamento antecipado da lide. É o relatório.

Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC.

Primeiramente, com relação à impugnação ao pedido de justiça gratuita, sustenta a parte ré que a parte autora não demonstrou preencher os requisitos para concessão do citado benefício.

Contudo, cumpre ressaltar que o art. 99, § 2º, do CPC, prevê que: "o juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos".

Ademais, o §3º do citado artigo prevê que: “Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.” No caso dos autos, a parte ré não apresentou elementos que evidenciem a ausência dos pressupostos legais para fins da concessão da gratuidade judiciária à parte autora, ônus que lhe incumbia, razão pela qual rejeito a impugnação.

Passo à análise do mérito.

Inicialmente, há que se destacar que em se tratando de relação de consumo (Súmula nº 608, STJ), presumem-se verdadeiras as alegações do consumidor, invertendo-se em desfavor do prestador de serviços o ônus da prova, a teor do art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90, tendo em vista a comprovação da verossimilhança das alegações da parte autora, bem como sua inequívoca hipossuficiência frente ao plano de saúde, conforme se depreende segundo as regras ordinárias de experiências.

O cerne da demanda consiste em se aferir a abusividade de cláusula contratual que prevê a possibilidade de negativa de cobertura de procedimentos que, muito embora tenham sido prescritos pelo médico assistente, não encontrem respaldo no Rol de procedimento da ANS, definido pela Resolução Normativa nº 465, de 24/02/2021.

A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do rol exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Acerca do tema, merece destaque o julgado do STJ a seguir transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES.

REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022.

ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS.

COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

NEOPLASIA.

EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1.

O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2.

A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3.

Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4.

Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”.

NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE.

LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE.

NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA.

APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022.

DECISÃO MANTIDA.

PRECEDENTES.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM.

AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA.

CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL.

ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022.

PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO.

RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, o relatório médico de ID. 131640969 é inequívoco em prescrever o medicamento Enoxaparina Sódica (Clexane) 60 mg como alternativa terapêutica mais adequada ao enfrentamento do quadro clínico da paciente, diante de seu histórico de aborto de repetição: “Declaro, para os devidos fins, que a paciente supracitada, 38 anos, encontra-se gestante no curso de 09 semanas e tem diagnóstico de trombofilia (síndrome de anticorpo antifosfolipídeo - SAAF e mutação do PAI-1).

Paciente com histórico de aborto de repetição.

Necessita fazer uso de enoxaparina 60 mg/dia, durante toda a gestação, até 42 dias após o parto, pelo risco aumentado de eventos tromboembólicos maternos durante o ciclo gravídicopuerperal.

A falta de tratamento indicado pode resultar em abortamento, restrição de crescimento intrauterino, parto prematuro, óbito fetal, trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar na gestante/puérpera”, o que sinaliza de forma satisfatória para o atendimento, a critério do médico assistente, ao requisito do art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, com a redação da Lei nº 14.454/2022, no que pertine à comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

A defesa apresentada pelo plano limita-se a fazer o enquadramento do caso clínico dentre as hipóteses genéricas do Rol de Procedimentos anexo à Resolução Normativa nº 465 – ANS, de 24/02/2021, sem, entretanto, produzir qualquer prova técnica específica em relação ao paciente que demonstre a inadequação do procedimento prescrito pelo médico assistente.

Não se desincumbiu, assim, do ônus probatório ordinário de demonstrar a ocorrência de “fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor” (art. 373, II, do CPC), muito menos do encargo adicional, decorrente da inversão do ônus da prova, consectário da aplicação ao caso concreto dos art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90 c/c art. 373, § 1º, do CPC.

Trata-se da aplicação, ao caso sob julgamento, da Teoria das Cargas Probatórias Dinâmicas, que prevê a possibilidade de flexibilização das regras sobre a distribuição do ônus da prova, quando verificadas as hipóteses normativas do art. 373, § 1º, do CPC, a saber: a) nos casos previstos em lei; b) diante da impossibilidade ou excessiva dificuldade de que o autor faça prova quanto ao fato constitutivo de seu direito, devido à sua hipossuficiência; e c) em face da maior facilidade de obtenção da prova do fato contrário.

A respeito do tema, convém referenciar a lição doutrinária de FÁBIO COSTA SOARES: “O Código de Defesa do Consumidor adotou os postulados da teoria das cargas probatórias dinâmicas no artigo 6º, inciso VIII, na medida em que permite ao julgador mitigar e eliminar as consequências da ausência de produção de prova sobre fatos relevantes do julgamento da causa de acordo com as regras clássicas de distribuição do ônus probandi, diante das circunstâncias do caso concreto reveladas pela verossimilhança das alegações do consumidor ou da sua hipossuficiência, sempre com base nas regras ordinárias de experiência.” (Acesso do Consumidor à Justiça: Os Fundamentos Constitucionais do Direito à Prova e da Inversão do ônus da Prova.

Lúmen Júris.

Rio de Janeiro, p. 177 e 179).

Sendo assim, demonstrada a urgência do procedimento e a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade, notadamente à luz do que dispõe o art. 47, da Lei nº 8.078/90, nos termos do qual “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Especificamente em relação ao PROCEDIMENTO/MEDICAMENTO, destacam-se os acórdãos do TJRN a seguir ementados que reconhecem a abusividade da negativa de cobertura: EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

I – PACIENTE NECESSITANDO DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXPARINA SÓDICA 60MG/DIA (CLEXANE 60MG), NOS MOLDES INDICADOS NA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO DE CARÁTER DOMICILIAR.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

EM CONFLITO DE INTERESSES, DEVE-SE INTERPRETAR O CONTRATO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

PRECEDENTES.

II – DANO MORAL.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE COMPORTAM A SUA MAJORAÇÃO, EM OBSERVÂNCIAS AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO.

FIXAÇÃO DEVE ESTAR EM ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

APELO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO E APELAÇÃO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0836328-90.2023.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/09/2024, PUBLICADO em 17/09/2024) EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DEMANDANTE EM ESTADO DE GRAVIDEZ COM DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO CLEXANE 60 MG (ENOXAPARINA SÓDICA).

NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA.

DESCABIMENTO.

FÁRMACO COM EFICÁCIA COMPROVADA INTERNACIONALMENTE, CONSOANTE LITERATURA MÉDICA, PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA).

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

VALOR REPARATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS SIMILARES DESTA CORTE E AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA REFORMADA.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804907-48.2024.8.20.5001, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 30/08/2024, PUBLICADO em 02/09/2024) EMENTA: CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU.

PLANO DE SAÚDE.

PARTE AGRAVADA GESTANTE.

NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DENOMINADO ENOXPARINA (CLEXANE) 60 MG, DURANTE O PERÍODO GESTACIONAL, ATÉ 45 DIAS DO PARTO.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA SEGURADORA AGRAVANTE.

IMPOSSIBILIDADE.

DIREITO DA CONSUMIDORA EM TER GARANTIDO O MEDICAMENTO.

PRESERVAÇÃO DA SAÚDE.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA.

PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA MEDIDA JUDICIAL CONCEDIDO COM RAZOABILIDADE.

MULTA COMINATÓRIA, POR EVENTUAL DESCUMPRIMENTO DA ORDEM LIMINAR, FIXADA EM PADRÃO RAZOÁVEL, CONSIDERANDO A SITUAÇÃO DE RISCO DE VIDA IMINENTE DA CRIANÇA.

DECISÃO MANTIDA.

PRECEDENTES.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807382-42.2024.8.20.0000, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/07/2024, PUBLICADO em 31/07/2024) Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito referente à obrigação de fazer.

No que pertine aos danos morais, há que se ponderar que a postura adotada pelo plano de saúde demandado em não respaldar as prescrições do médico assistente, criando embaraços ao regular tratamento da enfermidade do demandante, além de lhe causar angústia e abalo de ordem psicológica, representou risco concreto à sua integridade física, inobservando o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é a preservação da saúde plena do contratante/paciente, com a utilização dos recursos clínicos e insumos mais eficazes e adequados para tanto disponíveis no âmbito da rede credenciada.

Portanto, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante acórdãos do STJ e TJRN a seguir transcritos: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TRATAMENTO DOMICILIAR.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento domiciliar prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp 1977957/AM, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/05/2022, DJe 04/05/2022) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES DO STJ.

NEGATIVA INDEVIDA.

COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL EM RAZÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

RECUSA ILEGÍTIMA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

OCORRÊNCIA DO DANO MORAL.

NEXO CAUSAL EVIDENCIADO.

INDENIZAÇÃO QUE SE IMPÕE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL nº 0801110-06.2020.8.20.5001, Rel.

Des.

Expedito Ferreira, ASSINADO em 09/12/2021) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, decorrente da recusa abusiva de cobertura pelo plano de saúde demandado de procedimento prescrito pelo médico assistente, bem como o nexo de causalidade entre tais fatos.

Nesses termos, igualmente merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais.

Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa.

A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo.

Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido.

Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto.

Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl.

São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233).

No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos.

Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar Unimed Seguros Saúde S.A. a autorizar a cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica (Clexane) 60 mg em favor do paciente DEBORA GOMES DA SILVA, nos termos prescritos pelo médico assistente.

Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde a publicação da presente sentença (Súmula 362 - STJ) e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024.

Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a serem suportados pela parte ré.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição.

Natal/RN, 13 de março de 2025.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)