TJRN - 0817304-86.2022.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0817304-86.2022.8.20.5106 Relator: Desembargador BERENICE CAPUXÚ DE ARAÚJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a(s) parte(s) Agravada(s) para, querendo, contrarrazoar(em) ao Agravo Interno dentro do prazo legal.

Natal/RN, 9 de setembro de 2025 Rosa Regina Araújo Silva de Azevedo Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0817304-86.2022.8.20.5106 RECORRENTE: J.

G.

L.

F.

ADVOGADA: ALINE TICIANE DE ALMEIDA VERAS RECORRIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: ANTÔNIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 30926108) com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 27733948) restou assim ementado: EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA OS SERVIÇOS PLEITEADOS E NÃO ESTAREM PREVISTOS NAS DIRETRIZES DA ANS.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS.

REEMBOLSO DEVIDO TOMANDO COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO/SEGURO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.

VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PLEITO DE REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO.

INVIABILIDADE.

PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSOS CONHECIDOS E AMBOS DESPROVIDOS.

Ao exame do recurso extremo, verifico que uma das matérias neles suscitadas, relativa à “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento” é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO dos recursos pendentes de apreciação, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E13/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0817304-86.2022.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 30926108) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 21 de maio de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0817304-86.2022.8.20.5106 Polo ativo J.

G.

L.

F. e outros Advogado(s): MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO, ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, ALINE TICIANE DE ALMEIDA VERAS Polo passivo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO NO JULGADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS PREVISTOS NO ART. 1022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

ACÓRDÃO FUNDAMENTADO DE MANEIRA CLARA E ADEQUADA.

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

OBSERVÂNCIA DO ARTIGO 1.025, CAPUT, DO CPC.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS EMBARGOS.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em conhecer dos embargos de declaração e negar-lhes acolhimento, em conformidade com o voto do relator que integra o presente acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração opostos por JOÃO GUILHERME LOPES FIGUEREDO contra acórdão que conheceu dos recursos e negou-lhes provimento, mantendo incólume a sentença; bem como, majorou os honorários advocatícios sucumbenciais de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento), suportados, exclusivamente, pelo plano de saúde.

Alegou, em síntese, que a decisão incorreu em omissão quanto à análise de precedentes vinculantes do STJ que versam sobre cláusulas contratuais abusivas e práticas administrativas que impedem o fornecimento de tratamentos essenciais.

Suscitou, ainda, que a decisão incorreu em contradição aos próprios fundamentos, ao limitar o custeio aos valores da tabela interna da operadora.

Pugnou, ao final, pelo conhecimento e acolhimento dos aclaratórios.

Contrarrazões por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (Id.29041382). É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos de declaração.

O manejo dos embargos de declaração, pressupõe a necessidade de esclarecer alguma obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e, ainda, corrigir erro material, no decisum embargado, nos termos do art. 1.022, do CPC/2015.

No caso em apreço, cumpre ressaltar que, ao contrário do alegado pela parte embargante, todas as questões discutidas na lide foram analisadas no julgamento do apelo de forma clara, adequada e fundamentada, não havendo vício a justificar o acolhimento dos presentes embargos de declaração, conforme o trecho a seguir: (…) Ademais, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Ora, no caso em análise, restou demonstrado que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (Cid. 11 - 6A02/ Cid. 10 F84)e, em consequência, o médico neuropediatra que o acompanha prescreveu o seguinte tratamento de terapias multidisciplinares: psicologia infantil - 15h semanais; terapia ocupacional - 2h semanais; fonoaudiologia - 2 sessões semanais; e psicomotricidade - 2 sessões semanais.

Com efeito, especificamente quanto ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade das operadoras de saúde realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar, senão vejamos a seguir os seguintes precedentes: EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

PACIENTE QUE DEMONSTROU A NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO, SOB PENA DE INCORRER A NEGATIVA EM ABUSIVIDADE DA COBERTURA SECURITÁRIA.

ENTENDIMENTO DO STJ FIXADO NOS ERESP 1886929 e 1889704.

NOTA TÉCNICA N. 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO E ART. 6º, § 4º, DA RN N. 465/2021.

INDICAÇÃO DA CONDUTA MAIS ADEQUADA À PRÁTICA CLÍNICA.

TRATAMENTO QUE DEVE SER COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE.

EXCEÇÃO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

IMPOSSIBILIDADE.

TERAPIA QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

NOVO ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO.

REEMBOLSO DAS PARCELAS DEVIDAMENTE PAGAS PELA PARTE AUTORA APÓS A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. (APELAÇÃO CÍVEL, 0868870-69.2020.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM AUTISMO.

PRESCRIÇÃO FEITA PELA MÉDICA ASSISTENTE.

DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

ARGUMENTO RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL POR NÃO CONSTAREM OS SERVIÇOS POSTULADOS NO ROL ANS.

RECUSA INDEVIDA.

TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO EREsp 1.889.704/SP.

INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022.

AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 16ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.(AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813237-70.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento.

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, a ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares.

Em adição, a Lei Federal nº 12.764/2012 reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas: “Art. 1°.

Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. § 1°.

Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação social, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos”.

Além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ressalte-se que, com a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Importa destacar que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.

O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusiva as cláusulas contratuais que impõe limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil.

Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos No que tange a escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.

Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.

Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.

Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie.

Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, afetará todo o grupo de usuários ou segurados de saúde bem como poderá implicar a extinção de diversos planos.

O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.

Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, daqui a pouco, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.

Com isso, quero expressar que ao mesmo tempo que entendo que a operadora de saúde não pode limitar o número de sessões, nem pode escolher a metodologia do tratamento, também não pode ser obrigado a arcar com os custos integrais de um tratamento a nível particular.

Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora.

Ressalto ainda, que caso a criança já venha fazendo o tratamento em rede particular e já esteja adaptada aos profissionais que a acompanham, para que não se interrompa a sua evolução, deve o plano de saúde efetuar o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora.

Desse modo, o que se vê das razões utilizadas nos embargos de declaração, é o nítido intuito de rediscutir a decisão embargada, o que não é viável no recurso horizontal utilizado.

Assim, não havendo quaisquer dos vícios previstos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil a ser sanados, o presente recurso se apresenta como impróprio para alterar a conclusão do decisum em vergasta, haja vista não ser escopo dos embargos declaratórios a modificação do julgado tão-somente porque a parte não se conforma com o seu resultado.

Destaca-se, ainda, que o julgador não está obrigado a se manifestar a respeito de todos os fundamentos legais invocados pelas partes, visto que pode decidir a causa de acordo com os motivos jurídicos necessários para sustentar o seu convencimento, a teor do que estabelece o artigo 371 da lei processual civil, a seguir transcrito: Art. 371.

O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.

Assim sendo, o recurso não merece ser acolhido, pois as questões necessárias ao julgamento em exame foram objeto de apreciação por este colegiado, nos termos da sua fundamentação.

Ademais, é bom ressaltar que a contradição impugnável por embargos de declaração é a interna, ou seja, aquela evidenciada entre as proposições manifestadas pelo juízo no mesmo decisum, e não eventual divergência entre os fundamentos da decisão e demais provas, fatos do processo ou dispositivos legais (contradição externa), como é a pretensão da parte embargante.

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

CONTRADIÇÃO EXTERNA E CONTRADIÇÃO INTERNA.

INEXISTÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DE MÉRITO (ARTIGO 535, CPC). 1 - A CONTRADIÇÃO QUE JUSTIFICA A INTERPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO É AQUELA INTERNA AO JULGADO, E NÃO A QUE RESULTARIA DO CONFRONTO ENTRE SUA PARTE DISPOSITIVA E AS PROVAS CONSTANTES DOS AUTOS, CUJO REEXAME TAMBÉM NÃO É POSSÍVEL EM SEDE DE EMBARGOS. 2 - IMPÕE-SE O IMPROVIMENTO DOS EMBARGOS QUANDO A PARTE RECORRENTE NÃO LOGRA DEMONSTRAR AS ALEGADAS OMISSÕES. 3 - EMBARGOS IMPROVIDOS (TJ-DF - APC: 20.***.***/0005-29 DF , Relator: CRUZ MACEDO, Data de Julgamento: 25/04/2007, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: DJU 17/05/2007 Pág. : 202).

PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015.

APLICABILIDADE.

CONTRADIÇÃO EXTERNA.

EMBARGOS ACLARATÓRIOS.

NÃO CABIMENTO.

OMISSÃO.

AUSÊNCIA.

I - Consoante o decidido pelo Plenário desta Corte na sessão realizada em 09.03.2016, o regime recursal será determinado pela data da publicação do provimento jurisdicional impugnado.

Assim sendo, in casu, aplica-se o Código de Processo Civil de 2015.

II - A contradição remediável por embargos de declaração é aquela interna ao julgado embargado, a exemplo da grave desarmonia entre a fundamentação e as conclusões da própria decisão, capaz de evidenciar uma ausência de logicidade no raciocínio desenvolvido pelo julgador, ou seja, o recurso integrativo não se presta a corrigir contradição externa, bem como não se revela instrumento processual vocacionado para sanar eventual error in judicando.

III - A fundamentação adotada no acórdão é suficiente para respaldar a conclusão alcançada, pelo que ausente pressuposto a ensejar a oposição de embargos de declaração, nos termos do art. 1.022 do CPC/2015.

IV - Embargos de Declaração rejeitados. (STJ, EDcl no AgInt no REsp 1343126/PE, Rel.

Ministra REGINA HELENA COSTA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 04/05/2017, DJe 16/05/2017).

Por fim, eventual matéria pleiteada pela parte embargante a título de prequestionamento quanto às normas legais e constitucionais que entender aplicáveis ao caso em análise, independente de declaração expressa quanto a estas no presente recurso, passam a integrar a presente decisão, caso o Tribunal Superior tenha posicionamento jurídico no sentido de que houve a ocorrência de quaisquer das hipóteses que autorizem os aclaratórios, de sorte que a apreciação poderá ser feita de plano por aquela Corte Superior, consoante estabelece o artigo 1.025, caput, da nova legislação processual civil.

Ante o exposto, rejeito os embargos de declaração. É como voto.

Natal/RN, 17 de Março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0817304-86.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 17-03-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amilcar Maia na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Processo: 0817304-86.2022.8.20.5106 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: J.

G.

L.

F., SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO, ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, ALINE TICIANE DE ALMEIDA VERAS APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, J.

G.

L.

F.

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO DESPACHO Nos termos do art. 1.023, § 2.º, do CPC, intimo a parte embargada para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal.

Após, à conclusão.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, data no sistema.

Desembargador Cláudio Santos Em substituição

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0817304-86.2022.8.20.5106 Polo ativo J.

G.

L.

F. e outros Advogado(s): MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO, ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA OS SERVIÇOS PLEITEADOS E NÃO ESTAREM PREVISTOS NAS DIRETRIZES DA ANS.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS.

REEMBOLSO DEVIDO TOMANDO COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO/SEGURO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.

VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PLEITO DE REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO.

INVIABILIDADE.

PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSOS CONHECIDOS E AMBOS DESPROVIDOS.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer dos apelos e negar-lhes provimento, consoante o voto da Relatora.

RELATÓRIO Trata-se de apelações cíveis interpostas por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e J.G.L.F. contra sentença proferida pela 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais e tutela de urgência, assim estabeleceu: POSTO ISTO, com base nos fundamentos jurídicos e por tudo o mais que dos autos consta, julgo por sentença, para que surta seus legais efeitos, PROCEDENTES as pretensões formuladas JOÃO GUILHERME LOPES FIGUEREDO, representado por seu genitor MICHELL FRANKLIN DE SOUSA FIGUEREDO, frente à SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, com fundamento no art. 487, inciso I, do C.P.C., para: a) Confirmar a tutela outrora concedida, para determinar que a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A custeie, definitivamente, o tratamento do autor - CPF nº *62.***.*86-02, com a equipe multidisciplinar composta por Neuropediatra, Psicólogo (habilitado para trabalhar com o método ABA), Fonoaudiólogo (especialista ,em linguagem com PECS) e Terapeuta Ocupacional (com ênfase em integração sensorial) além de sessões de psicomotricidade, na forma descrita por profissional médico (a), Dr (a).

Jéssica Gonçalves Pinto - CRM 10216 – RQE 875, acostado aos autos no ID de nº 92775957, sob pena de penhora, eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), ficando, contudo, tal custeio, limitado ao valor de tabela utilizada pelo plano de saúde para os reembolsos, na hipótese de atendimento particular com o referido profissional; b) Condenar a ré a restituir ao autor os valores por ele desembolsados para quitar as despesas com atendimentos das terapias prescritas pelo médico e negadas pelo Plano, acrescidos de juros de mora, no patamar de 1% (um por cento) ao mês, e 12% (doze por cento) ao ano, a contar do desembolso, e correção monetária, com base no INPC-IBGE, a contar do efetivo prejuízo (Súmula 43 – STJ), cuja quantia será apurada em liquidação de sentença e ficará limitada ao valor da tabela utilizada pela operadora ré para os reembolsos; c) Condenar a demandada a compensar o autor os danos morais por ele suportados, pagando-lhe, a esse título, indenização no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), ao qual se agregam juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e correção monetária, a partir desta data, com base no INPC-IBGE.

Em atenção ao princípio da sucumbência (art. 89, CPC), condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos do autor, no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o total da condenação.

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE alegou, em síntese, que deve haver a imediata revogação da medida liminar, ante a ausência dos requisitos previstos no art. 300 do CPC.

Suscitou que está condicionada diretamente as resoluções e normas da ANS e os métodos requeridos pela apelada divergem do contemplado no contrato e na lei.

Aduziu que o contrato apresentado dispõe acerca da possibilidade de restrição de procedimentos não contemplados no rol da ANS.

Relatou que em casos de utilização fora da rede credenciada, a cobertura será dada mediante reembolso, no qual foi realizado integralmente, nos limites do contrato, não havendo dano material a ser ressarcido.

Sustentou que não houve prática de ato ilícito e, por essa razão, não há dever de reparação extrapatrimonial.

Requereu, subsidiariamente, em caso de manutenção da condenação em danos morais, que sejam observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Pugnou, ao final, pelo conhecimento e provimento do apelo.

J.G.L.F. também apresentou as suas irresignações alegando, em síntese, que a limitação ao custeio do tratamento à tabela utilizada pela operadora do plano de saúde não leva em consideração o diagnóstico do apelante, além dos prejuízos decorrentes dos valores exorbitantes para manutenção do tratamento.

Requereu a reforma da sentença a fim de que seja fornecido o custeio do tratamento de maneira integral e ilimitada.

Pugnou, ao final, pelo conhecimento e provimento do apelo.

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE apresentou contrarrazões(Id.24640691).

A 17ª Procuradoria de Justiça entendeu pelo conhecimento e desprovimento de ambos os recursos. É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recurso de apelação e do recurso adesivo.

Constatando que as teses apresentadas pelos recorrentes se comunicam, por critério de melhor exegese jurídica, recomendável se mostra promover seus exames de forma conjunta.

O cerne da presente questão está em analisar se a SulAmérica Companhia de Seguro de Saúde se encontra obrigado a custear o tratamento multidisciplinar requerido pelo médico, bem como analisar se existe obrigação de indenizar os danos morais e materiais. É importante ressaltar que, no caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que o contratante, como destinatário final dos mesmos.

Vejamos: Artigo 3º.

Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.(...) § 2º.

Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

A doutrinadora Cláudia Lima Marques, em seu posicionamento sobre os contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, dentre eles, os contratos de seguro e de planos saúde, demonstra a devida aplicação do referido Código em tais contratos: Resumindo, em todos estes contratos de seguro, de plano de saúde, planos funerários e de previdência privada podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3º do CDC, e o consumidor.

Note-se que o destinatário do prêmio ou do plano pode ser o contratante com a empresa seguradora, organizador ou operadora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro ou do plano.

Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora, organizador ou operadora.

Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do ‘consumidor’ ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único.

Portanto, não restam dúvidas de que os contratos de seguro e de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Ademais, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Ora, no caso em análise, restou demonstrado que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (Cid. 11 - 6A02/ Cid. 10 F84)e, em consequência, o médico neuropediatra que o acompanha prescreveu o seguinte tratamento de terapias multidisciplinares: psicologia infantil - 15h semanais; terapia ocupacional - 2h semanais; fonoaudiologia - 2 sessões semanais; e psicomotricidade - 2 sessões semanais.

Com efeito, especificamente quanto ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade das operadoras de saúde realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar, senão vejamos a seguir os seguintes precedentes: EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

PACIENTE QUE DEMONSTROU A NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO, SOB PENA DE INCORRER A NEGATIVA EM ABUSIVIDADE DA COBERTURA SECURITÁRIA.

ENTENDIMENTO DO STJ FIXADO NOS ERESP 1886929 e 1889704.

NOTA TÉCNICA N. 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO E ART. 6º, § 4º, DA RN N. 465/2021.

INDICAÇÃO DA CONDUTA MAIS ADEQUADA À PRÁTICA CLÍNICA.

TRATAMENTO QUE DEVE SER COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE.

EXCEÇÃO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

IMPOSSIBILIDADE.

TERAPIA QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

NOVO ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO.

REEMBOLSO DAS PARCELAS DEVIDAMENTE PAGAS PELA PARTE AUTORA APÓS A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. (APELAÇÃO CÍVEL, 0868870-69.2020.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM AUTISMO.

PRESCRIÇÃO FEITA PELA MÉDICA ASSISTENTE.

DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

ARGUMENTO RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL POR NÃO CONSTAREM OS SERVIÇOS POSTULADOS NO ROL ANS.

RECUSA INDEVIDA.

TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO EREsp 1.889.704/SP.

INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022.

AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 16ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813237-70.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento.

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, a ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares.

Em adição, a Lei Federal nº 12.764/2012 reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas: “Art. 1°.

Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. § 1°.

Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação social, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos”.

Além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ressalte-se que, com a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Importa destacar que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.

O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusiva as cláusulas contratuais que impõe limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil.

Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos No que tange a escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.

Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.

Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.

Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie.

Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, afetará todo o grupo de usuários ou segurados de saúde bem como poderá implicar a extinção de diversos planos.

O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.

Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, daqui a pouco, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.

Com isso, quero expressar que ao mesmo tempo que entendo que a operadora de saúde não pode limitar o número de sessões, nem pode escolher a metodologia do tratamento, também não pode ser obrigado a arcar com os custos integrais de um tratamento a nível particular.

Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora.

Ressalto ainda, que caso a criança já venha fazendo o tratamento em rede particular e já esteja adaptada aos profissionais que a acompanham, para que não se interrompa a sua evolução, deve o plano de saúde efetuar o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora.

Para uma melhor compreensão analisarei os tratamentos pleiteados por partes.

Inicialmente temos a Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com integração sensorial e as sessões de psicoterapia pelo método ABA e Psicologia às quais estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, para reeducação e reabilitação de pacientes portadores de autismo, portanto, devem ser autorizados pela operadora de saúde, consoante o incisos III e IV do art. 18 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, in verbis: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; Com relação ao Assistente Terapêutico, esta Relatoria entende que, ao mesmo tempo que se deve garantir o tratamento de saúde eficaz e necessário à recuperação da saúde do paciente é necessário preservar a manutenção do equilíbrio financeiro do plano de saúde, não podendo impor a cobertura de assistente terapêutico, no ambiente natural, por se tratar de profissão ainda não regulamentada e que transcende o objeto do contrato.

Inexiste provas de que a criança precise usufruir do tratamento especificamente em ambiente domiciliar e escolar.

Os laudos apresentados em ID 25769398, não explicitam, de forma enfática e direta, a inviabilidade da aplicação em meio clínico ou mesmo prejuízos irreparáveis que venham a ocorrer.

Ademais, resta assentado nesta Corte o entendimento de que o Assistente Terapêutico, apesar de desempenhar sua função sob a supervisão de um psicólogo, não se encontra inserido no âmbito do objeto do contrato de seguro-saúde /plano de saúde.

Assim, a empresa apelada não estaria obrigada, seja por força de lei, seja por vinculação aos termos do negócio pactuado, a arcar com os custos respectivos.

Na verdade, o que se tem observado é que a assistência terapêutica se trata de atividade/serviço que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde, exatamente porque a profissão carece de regulamentação.

Portanto, mesmo identificando a necessidade premente do tratamento indicado, o serviço prestado por assistente ou auxiliar de terapias, não integra o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, na falta da respectiva regulamentação profissional.

Logo, é de ser mantida a orientação jurisprudencial adotada pelas três Câmaras Cíveis desta Corte de Justiça, conforme se verifica no recente precedente: EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PREJUDICADO O EXAME DO AGRAVO INTERNO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, ficando prejudicado o exame do agravo interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

Prejudicado o exame do Agravo Interno. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808424-97.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TERAPIA DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.

HIPOSSUFICIÊNCIA DO SEGURADO.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

EXCLUSÃO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832558-60.2021.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 25/11/2022) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO POR FALTA DE DIALETICIDADE SUSCITADA PELA PARTE APELADA.

POSSIBILIDADE DE IDENTIFICAÇÃO DO INCONFORMISMO RECURSAL.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: OPERADORA DE SEGURO SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO.

LEGALIDADE DA RECUSA NESTE PONTO.

REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA APÓLICE CONTRATADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL.

APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em rejeitar a preliminar de não conhecimento do recurso, suscitada pelo autor/apelado.

Em seguida, pela mesma votação, em conhecer e dar provimento parcial aos recursos, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0857801-06.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2022) Por conseguinte, seguindo a jurisprudência destacada, esta Relatoria entende pela necessidade do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA, que deverá ser realizado em ambiente clínico.

Por fim, quanto aos danos morais, observo que os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia-a-dia.

Ao contrário, os fatos relatados configuram um grave desrespeito para com o consumidor que, ligado a um plano de saúde, em momento de necessidade, se vê ilicitamente impedido de ter acesso a um tratamento adequado à enfermidade de que padece, o que configura o dano moral sofrido pelo apelado.

A conduta da apelante, ao não autorizar o tratamento necessário, de extrema necessidade para assegurar a saúde da parte autora, ficou fartamente demonstrada.

Nessa trilha, resta inegável a sua responsabilidade pelos prejuízos causados ao autor, responsabilidade esta que inclusive é objetiva, independendo de comprovação e decorrendo do próprio risco da atividade por ele desenvolvida.

Portanto, há um ato ilícito, há um dano e há um nexo de causalidade entre eles, estando configurado, portanto, o dever de indenizar.

Vale destacar ainda, o princípio da dignidade da pessoa humana, expressamente previsto no artigo 1º, III da Constituição Federal, que é um "valor espiritual e moral inerente à pessoa, que se manifesta singularmente na autodeterminação responsável da própria vida e que traz consigo a pretensão ao respeito por parte das demais pessoas, constituindo-se em um mínimo invulnerável que todo estatuto jurídico deve assegurar, de modo que apenas excepcionalmente possam ser feitas limitações ao exercício dos direitos fundamentais, mas sempre sem menosprezar a necessária estima que merecem todas as pessoas enquanto seres humanos2".

Destarte, seguindo os princípios de moderação e de razoabilidade, prudentemente recomendados para os casos de dano moral, entendo por manter a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) fixada em primeira instância, não só por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido ao apelado e decréscimo patrimonial na empresa, ora apelante.

Ante o exposto, conheço dos recursos e nego-lhes provimento, mantendo incólume a sentença vergastada.

Por fim, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento), suportados, exclusivamente, pelo plano de saúde. É como voto.

VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recurso de apelação e do recurso adesivo.

Constatando que as teses apresentadas pelos recorrentes se comunicam, por critério de melhor exegese jurídica, recomendável se mostra promover seus exames de forma conjunta.

O cerne da presente questão está em analisar se a SulAmérica Companhia de Seguro de Saúde se encontra obrigado a custear o tratamento multidisciplinar requerido pelo médico, bem como analisar se existe obrigação de indenizar os danos morais e materiais. É importante ressaltar que, no caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que o contratante, como destinatário final dos mesmos.

Vejamos: Artigo 3º.

Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.(...) § 2º.

Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

A doutrinadora Cláudia Lima Marques, em seu posicionamento sobre os contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, dentre eles, os contratos de seguro e de planos saúde, demonstra a devida aplicação do referido Código em tais contratos: Resumindo, em todos estes contratos de seguro, de plano de saúde, planos funerários e de previdência privada podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3º do CDC, e o consumidor.

Note-se que o destinatário do prêmio ou do plano pode ser o contratante com a empresa seguradora, organizador ou operadora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro ou do plano.

Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora, organizador ou operadora.

Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do ‘consumidor’ ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único.

Portanto, não restam dúvidas de que os contratos de seguro e de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Ademais, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Ora, no caso em análise, restou demonstrado que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (Cid. 11 - 6A02/ Cid. 10 F84)e, em consequência, o médico neuropediatra que o acompanha prescreveu o seguinte tratamento de terapias multidisciplinares: psicologia infantil - 15h semanais; terapia ocupacional - 2h semanais; fonoaudiologia - 2 sessões semanais; e psicomotricidade - 2 sessões semanais.

Com efeito, especificamente quanto ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade das operadoras de saúde realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar, senão vejamos a seguir os seguintes precedentes: EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

PACIENTE QUE DEMONSTROU A NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO, SOB PENA DE INCORRER A NEGATIVA EM ABUSIVIDADE DA COBERTURA SECURITÁRIA.

ENTENDIMENTO DO STJ FIXADO NOS ERESP 1886929 e 1889704.

NOTA TÉCNICA N. 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO E ART. 6º, § 4º, DA RN N. 465/2021.

INDICAÇÃO DA CONDUTA MAIS ADEQUADA À PRÁTICA CLÍNICA.

TRATAMENTO QUE DEVE SER COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE.

EXCEÇÃO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

IMPOSSIBILIDADE.

TERAPIA QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

NOVO ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO.

REEMBOLSO DAS PARCELAS DEVIDAMENTE PAGAS PELA PARTE AUTORA APÓS A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. (APELAÇÃO CÍVEL, 0868870-69.2020.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM AUTISMO.

PRESCRIÇÃO FEITA PELA MÉDICA ASSISTENTE.

DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

ARGUMENTO RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL POR NÃO CONSTAREM OS SERVIÇOS POSTULADOS NO ROL ANS.

RECUSA INDEVIDA.

TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO EREsp 1.889.704/SP.

INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022.

AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 16ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813237-70.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento.

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, a ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares.

Em adição, a Lei Federal nº 12.764/2012 reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas: “Art. 1°.

Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. § 1°.

Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação social, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos”.

Além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ressalte-se que, com a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Importa destacar que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.

O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusiva as cláusulas contratuais que impõe limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil.

Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos No que tange a escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.

Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.

Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.

Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie.

Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, afetará todo o grupo de usuários ou segurados de saúde bem como poderá implicar a extinção de diversos planos.

O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.

Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, daqui a pouco, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.

Com isso, quero expressar que ao mesmo tempo que entendo que a operadora de saúde não pode limitar o número de sessões, nem pode escolher a metodologia do tratamento, também não pode ser obrigado a arcar com os custos integrais de um tratamento a nível particular.

Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora.

Ressalto ainda, que caso a criança já venha fazendo o tratamento em rede particular e já esteja adaptada aos profissionais que a acompanham, para que não se interrompa a sua evolução, deve o plano de saúde efetuar o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora.

Para uma melhor compreensão analisarei os tratamentos pleiteados por partes.

Inicialmente temos a Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com integração sensorial e as sessões de psicoterapia pelo método ABA e Psicologia às quais estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, para reeducação e reabilitação de pacientes portadores de autismo, portanto, devem ser autorizados pela operadora de saúde, consoante o incisos III e IV do art. 18 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, in verbis: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; Com relação ao Assistente Terapêutico, esta Relatoria entende que, ao mesmo tempo que se deve garantir o tratamento de saúde eficaz e necessário à recuperação da saúde do paciente é necessário preservar a manutenção do equilíbrio financeiro do plano de saúde, não podendo impor a cobertura de assistente terapêutico, no ambiente natural, por se tratar de profissão ainda não regulamentada e que transcende o objeto do contrato.

Inexiste provas de que a criança precise usufruir do tratamento especificamente em ambiente domiciliar e escolar.

Os laudos apresentados em ID 25769398, não explicitam, de forma enfática e direta, a inviabilidade da aplicação em meio clínico ou mesmo prejuízos irreparáveis que venham a ocorrer.

Ademais, resta assentado nesta Corte o entendimento de que o Assistente Terapêutico, apesar de desempenhar sua função sob a supervisão de um psicólogo, não se encontra inserido no âmbito do objeto do contrato de seguro-saúde /plano de saúde.

Assim, a empresa apelada não estaria obrigada, seja por força de lei, seja por vinculação aos termos do negócio pactuado, a arcar com os custos respectivos.

Na verdade, o que se tem observado é que a assistência terapêutica se trata de atividade/serviço que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde, exatamente porque a profissão carece de regulamentação.

Portanto, mesmo identificando a necessidade premente do tratamento indicado, o serviço prestado por assistente ou auxiliar de terapias, não integra o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, na falta da respectiva regulamentação profissional.

Logo, é de ser mantida a orientação jurisprudencial adotada pelas três Câmaras Cíveis desta Corte de Justiça, conforme se verifica no recente precedente: EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PREJUDICADO O EXAME DO AGRAVO INTERNO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, ficando prejudicado o exame do agravo interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

Prejudicado o exame do Agravo Interno. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808424-97.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TERAPIA DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.

HIPOSSUFICIÊNCIA DO SEGURADO.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

EXCLUSÃO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832558-60.2021.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 25/11/2022) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO POR FALTA DE DIALETICIDADE SUSCITADA PELA PARTE APELADA.

POSSIBILIDADE DE IDENTIFICAÇÃO DO INCONFORMISMO RECURSAL.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: OPERADORA DE SEGURO SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO.

LEGALIDADE DA RECUSA NESTE PONTO.

REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA APÓLICE CONTRATADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL.

APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em rejeitar a preliminar de não conhecimento do recurso, suscitada pelo autor/apelado.

Em seguida, pela mesma votação, em conhecer e dar provimento parcial aos recursos, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0857801-06.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2022) Por conseguinte, seguindo a jurisprudência destacada, esta Relatoria entende pela necessidade do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA, que deverá ser realizado em ambiente clínico.

Por fim, quanto aos danos morais, observo que os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia-a-dia.

Ao contrário, os fatos relatados configuram um grave desrespeito para com o consumidor que, ligado a um plano de saúde, em momento de necessidade, se vê ilicitamente impedido de ter acesso a um tratamento adequado à enfermidade de que padece, o que configura o dano moral sofrido pelo apelado.

A conduta da apelante, ao não autorizar o tratamento necessário, de extrema necessidade para assegurar a saúde da parte autora, ficou fartamente demonstrada.

Nessa trilha, resta inegável a sua responsabilidade pelos prejuízos causados ao autor, responsabilidade esta que inclusive é objetiva, independendo de comprovação e decorrendo do próprio risco da atividade por ele desenvolvida.

Portanto, há um ato ilícito, há um dano e há um nexo de causalidade entre eles, estando configurado, portanto, o dever de indenizar.

Vale destacar ainda, o princípio da dignidade da pessoa humana, expressamente previsto no artigo 1º, III da Constituição Federal, que é um "valor espiritual e moral inerente à pessoa, que se manifesta singularmente na autodeterminação responsável da própria vida e que traz consigo a pretensão ao respeito por parte das demais pessoas, constituindo-se em um mínimo invulnerável que todo estatuto jurídico deve assegurar, de modo que apenas excepcionalmente possam ser feitas limitações ao exercício dos direitos fundamentais, mas sempre sem menosprezar a necessária estima que merecem todas as pessoas enquanto seres humanos2".

Destarte, seguindo os princípios de moderação e de razoabilidade, prudentemente recomendados para os casos de dano moral, entendo por manter a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) fixada em primeira instância, não só por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido ao apelado e decréscimo patrimonial na empresa, ora apelante.

Ante o exposto, conheço dos recursos e nego-lhes provimento, mantendo incólume a sentença vergastada.

Por fim, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento), suportados, exclusivamente, pelo plano de saúde. É como voto.

Natal/RN, 21 de Outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE COMARCA DE MOSSORÓ JUÍZO DE DIREITO DA 2ª VARA CÍVEL Alameda das Carnaubeiras, 355, 3º andar, Costa e Silva - 59625-410 - Mossoró/RN INFORMAÇÕES SOBRE ATENDIMENTO: https://linktr.ee/SegundaCivelMossoro Processo nº 0817304-86.2022.8.20.5106 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Parte autora: J.

G.

L.

F.

CPF: *62.***.*86-02 Advogados: MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO - OAB/RN 11198A, MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO - OAB/RN 11198A Parte ré: Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A Advogado: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - OAB/PE 16983 S E N T E N Ç A EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO DE ADESÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E PSICOMOTRICIDADE, NA FORMA PRESCRITA PELA MÉDICA ASSISTENTE.

APLICABILIDADE DAS NORMAS PROTETIVAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

AUTOR QUE NECESSITA DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE FORMA CONTÍNUA E POR TEMPO INDETERMINADO, CONFORME LAUDO MÉDICO.

RECUSA ABUSIVA E QUE VIOLA O DIREITO À SAÚDE E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA.

MATÉRIA EXAUSTIVAMENTE DEBATIDA NO ÂMBITO DA JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA.

DEVER DA RÉ DE FORNECER O TRATAMENTO NA FORMA REQUISITADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DEVER DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES DESEMBOLSADOS NO TRATAMENTO, ABRANGENDO O CUSTEIO DAS SESSÕES, NA FORMA DA TABELA DE HONORÁRIOS DO PLANO DE SAÚDE PARA REEMBOLSO.

DANOS MORAIS IN RE IPSA.

CONFIRMAÇÃO DA MEDIDA LIMINAR.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

EXTINÇÃO DO PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, A TEOR DO ART. 487, INCISO I, DO CPC/2015.

Vistos etc. 1 – RELATÓRIO: Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA, promovida pelo menor impúbere JOÃO GUILHERME LOPES FIGUEREDO, representado por seu genitor MICHELL FRANKLIN DE SOUSA FIGUEREDO, ambos qualificados à exordial, por intermédio de procurador judicial, em desfavor da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, pessoa jurídica igualmente qualificada, alegando, em suma, o seguinte: 1 – É uma criança com 3 (três) anos de idade, beneficiário do plano réu, registrado sob o nº 88888 4771 558 0115, produto 557; 2 – Está sendo acompanhado por neuropediatra para investigação de possível diagnóstico de TRANSTORNO INVASIVO DO DESENVOLVIMENTO/ AUTISMO INFANTIL; 3 – Recebeu a indicação médica para realização de terapias reabilitadoras como fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, com atenção voltada à realização ou minimização dos sintomas do Autismo, através da metodologia ABA – Análise Comportamental Aplicada; 4 – O pedido de intervenção foi feito pela Dra.

Jéssica Gonçalves Pinto (CRM/RN), neurologista infantil, nas seguintes especialidades e período - psicologia infantil com 15 horas semanais, terapia ocupacional – 2 sessões semanais, fonoaudiologia – 2 sessões semanais e psicomotricidade – 2 sessões semanais; 5 – Buscou-se profissionais habilitados que atendam junto ao Plano réu, porém, não obtiveram sucesso; 6 – Está custeando todo o tratamento de forma particular, e está sendo ressarcido somente 25% do valor pago nas terapias ocupacionais.

Ao final, afora a gratuidade judiciária e a inversão do ônus da prova, o autor pugnou pela concessão da tutela provisória de urgência, a fim de compelir a demandada a ressarcir todos os valores suportados na realização do tratamento, calculados no importe de R$ 7.290,98 (sete mil e duzentos e noventa e noventa e oito centavos), além de todos os custos que venha a ter com a realização do acompanhamento, mantendo toda a equipe de profissionais, ou, alternativamente, que o Plano réu seja compelido a custear o tratamento com a atual equipe, nos moldes do requerimento médico emitido pela neurologista infantil JÉSSICA GONÇALVES PINTO (CRM/RN 10216 – RQE 875), sob pena de multa diária a ser arbitrada por este juízo.

Ainda, protestou pela procedência dos pedidos, com a confirmação da tutela limitar, condenando-se a demandada a ressarcir todos os valores já despendidos no seu tratamento de saúde, até então no importe de R$ 7.290,98 (sete mil e duzentos e noventa e noventa e oito centavos), e ao pagamento de indenização por danos morais, estimando-os no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), afora os ônus sucumbenciais.

Custas judiciais pagas ao ID nº 87569047.

Decidindo (ID de nº 87619088), apliquei a tutela provisória de urgência, unicamente para determinar que a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A custeasse, de imediato, o tratamento do usuário JOÃO GUILHERME LOPES FIGUEREDO - CPF nº *62.***.*86-02, com a equipe multidisciplinar composta por Neuropediatra, Psicólogo (habilitado para trabalhar com o método ABA), Fonoaudiólogo (especialista ,em linguagem com PECS) e Terapeuta Ocupacional (com ênfase em integração sensorial) além de sessões de psicomotricidade, na forma descrita por profissional médico (a), Dr (a).

Jéssica Gonçalves Pinto - CRM 10216 – RQE 875, acostado aos autos no ID de nº 87492819, sob pena de penhora, eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), até ulterior decisão.

Petição atravessada pelo autor no ID nº 87939765, requerendo a imediata restituição da quantia de R$ 3.715,00 (três mil, setecentos e quinze reais), em conta corrente de titularidade do seu genitor.

Despachando (ID nº 88308103), indeferi o pleito formulado ao ID nº 87939765, ao considerar que a decisão concessiva da tutela, proferida ao ID nº 87619088, não determinava a restituição imediata dos valores já despendidos com o tratamento do menor/autor, mas, que arque com o custeio do acompanhamento necessário, conforme prescrição médica.

Contestando (ID de nº 88566302), a operadora ré defendeu a inocorrência de ato ilícito, alegando que o usuário sempre fez uso irrestrito do plano de saúde, sem qualquer óbice, porém, os tratamentos requeridos estão fora da previsão contratual de cobertura obrigatória, bem como, o reembolso estaria limitado a tabelamento próprio, rechaçando os pleitos da exordial.

Embargos de declaração opostos pelo autor (ID nº 88597310).

Em petição atravessada ao ID nº 89087925, o demandado comunica interposição de agravo de instrumento.

Por meio da decisão de ID nº 89421450, deixei de de exercer o juízo de retratação, e determinei a intimação da parte ré, para, no prazo de 5 (cinco) dias, apresentar contrarrazões aos embargos de declaração apresentados ao ID nº 88597310.

Contrarrazões ao embargo de declaração ao ID nº 89816370.

Cópias de decisão e trânsito em julgado de decisão monocrática (ID nº 16308202), com o não conhecimento do recurso.

Em decisão de ID nº 92324160, inacolhi os embargos declaratórios opostos pelo autor.

Despachando (ID de nº 97421592), determinei a intimação do Ministério Público Estadual, a fim de intervir como fiscal da ordem jurídica.

Parecer ministerial (ID nº 98572018).

Manifestação sobre a contestação ao ID nº 100987087.

Assim, vieram-me os autos conclusos para desfecho. 2 – FUNDAMENTAÇÃO: Cabível o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Ritos, eis que a matéria sob debate se revela unicamente de direito, dispensando a produção de outras provas em juízo.

Ao caso, entendo serem plenamente aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor se apresenta, na condição de beneficiário, como destinatário final de um serviço de natureza, podemos afirmar, securitária (art. 2º, da Lei nº 8.078/90), regulado pela Lei nº 9.656, de 03.6.1998, enquanto que a empresa ré corresponde a figura do fornecedor de que trata o art. 3º, § 2º, do referido dispositivo legal.

Com efeito, os interesses dos consumidores-usuários dos planos privados de assistência à saúde, que tem contratos firmados em data anterior à edição da Lei nº 9.656, de 04.6.1998 (que regulou o setor), têm inegavelmente a proteção do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.070, de 11.9.1990).

Em verdade, os chamados contratos de adesão, como se apresenta o contrato de assistência médico-hospitalar global, que vincula as partes, cujas cláusulas já se apresentam prontas, previamente impressas e elaboradas por um dos contratantes, sendo submetida à aceitação do outro, impõem ao usuário, que não dispõe de recursos imediatos para arcar diretamente com o pagamento de despesas médico-hospitalares, a única alternativa: aceitar ou não os seus termos.

Com isso, a liberdade contratual não passa de ilusão, de mero ideal, o que enseja a adoção de mecanismos que restabeleçam o equilíbrio contratual.

Sensível a tais situações, o legislador infraconstitucional, muito antes a essa referida inovação legal (Lei nº 9.656, de 04.6.1998), já tinha editado a Lei nº 8.078, de 11.9.90, cujas normas, de ordem pública e de interesse social (ex vi do art. 1°, da citada lei e do art. 170, V, da Constituição Federal), também representam o ponto de equilíbrio, a fim de que os usuários dos planos de saúde, hipossuficientes e vulneráveis, tenham instrumento jurídico para o fim de serem tratados em condições de igualdade quando da contratação desses serviços, que nunca vai ser absoluta, é válido ressaltar, em relação ao fornecedor.

Nesse raciocínio, as cláusulas contidas no contrato que vincula as partes devem ser interpretadas sempre de modo mais benéfico à parte hipossuficiente na relação jurídica: o consumidor, assegurando, no caso concreto, essa legislação consumerista, em seu art. 84, o cumprimento da obrigação de fazer perseguida pelo usuário, através do instituto da tutela específica.

A questão trazida à lume reside na discussão acerca da necessidade de fornecer ao autor acompanhamento com equipe multidisciplinar, na forma descrita pelo profissional médica Dra.

JÉSSICA GONÇALVES PINTO (CRM/RN 10216 – RQE 875), acostado aos autos no ID. 92775957, em virtude de ter sido diagnosticado com Transtorno do Especto Autista (CID 11 6A02).

De sua parte, a ré defende a inocorrência de ato ilícito, alegando que o usuário sempre fez uso irrestrito do plano de saúde, sem qualquer óbice, porém, os tratamentos requeridos estão fora da previsão contratual de cobertura obrigatória, bem como, o reembolso está limitado a tabela, rechaçando os pleitos da exordial.

In casu, tem-se por incontroversa a existência do vínculo jurídico entre as partes, o diagnóstico do postulante no CID 11 6A02 (ID de nº 92775957) por profissionais habilitados nas especialidades requeridas pela médica responsável pelo acompanhamento do menor, conforme demonstrado aos IDs nºs 87493730, 87493732 e 87493736.

Aqui, o atendimento multidisciplinar foi indicado pela profissional médica que assiste o menor, Dra.

JÉSSICA GONÇALVES PINTO (CRM/RN 10216 – RQE 875), conforme laudo médico inserto no ID de nº 92775957, não cabendo ao plano de saúde estabelecer ou limitar a forma de tratamento prescrita pelo médico assistente, eis que não possui competência para esse desiderato.

Noutra quadra, não obstante a 2ª Seção do STJ, através do EREsp 1.886.929, tenha fixado o entendimento no sentido de reconhecer a taxatividade do rol da ANS, observo que, diante das peculiaridades que envolvem o presente caso, eis que se trata de uma criança menor impúbere, diagnosticada com o Transtorno do Espectro Autista e Paralisia Cerebral, apresentando grande dificuldades de interação social observada em múltiplos contextos, além de outras alterações de comportamento e sensoriais, cujo tratamento, na forma indicada pela médica assistente, tem por objetivo melhorar a sua qualidade de vida, impele-se prevalecer regras protetivas preconizadas no Código de Defesa do Consumidor e no Estatuto da Criança de Adolescente.

Nesse contexto, colaciono o voto-vista no Ministro Ricardo Villas Boas Cueva, quando do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, o qual considerou abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), vejamos: “Na espécie, o autor é portador de autismo (Transtorno do Espectro Autista - TEA) e ajuizou a demanda com vista a obter a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) - procedimento reputado não previsto no Rol da ANS - além de terapia ocupacional e fonoaudiologia sem limitação do número de sessões.

O pedido foi julgado procedente nas instâncias ordinárias e mantido pela Terceira Turma deste Tribunal Superior.

Cumpre esclarecer que "(...) O transtorno do espectro do autismo (TEA) é um termo amplo, que engloba condições que antes eram chamadas de autismo infantil, autismo de Kanner, autismo de alto funcionamento, autismo atípico, transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação, transtorno desintegrativo da infância e transtorno de Asperger.

Essa mudança de terminologia foi consolidada na 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) com o intuito de melhorar a sensibilidade e a especificidade dos critérios para o diagnóstico e a identificação de alvos no tratamento dos prejuízos específicos observados.

Estima-se que uma em cada 160 crianças no mundo apresentem o TEA, entretanto a prevalência pode variar muito entre os estudos.

No Brasil, a prevalência estimada é de 2 milhões de indivíduos com TEA, considerando uma prevalência global de 1% como descrita no DSM-5". (http://conitec.gov.br/proposta-de-atualizacao-do-protocolo-docomportamento-agressivo-no-transtorno-do-espectro-do-autismo-esta-emconsulta-publica - grifou-se) A CONITEC, quando aprovou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo (Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde - Secretaria de Atenção à Saúde), pontuou, acerca do tratamento não medicamentoso, que: '(...) 7.1 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO A importância da instituição precoce de intervenções comportamentais e educacionais para a melhoria do prognóstico das pessoas com TEA já está bem documentada.

Mesmo sendo possível categorizar as condutas, de acordo com seus modelos conceituais, em comportamental, como no caso da Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis - ABA) ou educacional, como no caso do Tratamento e Educação para Crianças com Transtornos do Espectro do Autismo (Treatment and Education of Autistic and Related Communications Handicapped Children - TEACCH), as intervenções muitas vezes se sobrepõem.

Um destaque deve ser dado às intervenções comportamentais que envolvem familiares ou responsáveis, como o treinamento de pais (Parent Training), o qual tem por base considerar o contexto familiar na educação dos pais sobre os comportamentos e estratégias que permitam a melhor interação com seus filhos.

Entretanto, apesar de que algumas terapias foram mais estudadas, revisões sistemáticas dão suporte aos benefícios das variadas intervenções, sem encontrar evidências suficientes para sugerir que qualquer modelo de intervenção seja superior a outro.

Assim, a escolha do método a ser utilizado no tratamento da pessoa com TEA deve ser feita de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade pelo cuidado.' (https://www.gov.br/saude/ptbr/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticaspcdt/arquivos/2016/comportamento-agressivo-no-transtorno-do-espectr odo-autismo-pcdt.pdf - grifou-se)" Afora isso, em data de 23/06/2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou a Resolução Normativa nº 539, a qual ampliou, a partir de 01/07/2022, a cobertura assistencial de planos de saúde para usuários diagnosticados com transtornos de desenvolvimento, dentre eles, o Transtorno do Espectro Autista (TEA), ao dispor pela obrigatoriedade da “cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”.

Além disso, convém destacar a tramitação do Projeto de Lei nº 2033/2022, que determina a cobertura de tratamentos que estão fora do rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda pendente de sanção presidencial.

No tocante ao Rol da ANS, Maria Stella Gregori pontua: "(...) Esta lista não tem como escopo prejudicar o atendimento à saúde integral do consumidor, mas sim estabelecer como indicador o que realmente é imprescindível e deve ser coberto obrigatoriamente de acordo com a segmentação contratada.

A ANS ao elaborar e atualizar o Rol de Procedimentos, não inova na ordem jurídica: age em conformidade com os comandos legais, bem como, tem seguido um processo contínuo de avaliação, bastante criterioso, nas análises de evidências cientificas, levando em consideração eficácia, segurança e impacto regulatório com o apoio técnico de especialistas setoriais, para definir o que deve ser incorporado ou excluído do Rol." (GREGORI, Maria Stella.

ANS: Taxatividade do rol de procedimentos.

Revista Jurídica de Seguros, nº 14, Rio de Janeiro: CNseg, maio de 2021, págs. 62/63 - grifou-se) Não obstante, não se pode olvidar que as pretensões envolvidas nesta actio dizem respeito a direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, e que merecem preponderar sobre qualquer outro interesse, mormente pelo tratamento perseguido pelo menor se encontrar amparado por justificativa e requisição médica.

Vejamos a jurisprudência firmada pelo Colendo STJ, sobre o tema: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA. 1.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE. 1.

Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. 6.

A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7.

Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2024908 SP 2022/0275451-6, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/02/2023) Sem dissentir, colaciono também o entendimento da Corte Potiguar, em casos semelhantes: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CÍVEL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO CONTRATO E NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

REJEIÇÃO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS PELO RECORRIDO.

NEGATIVA ABUSIVA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

PRIMAZIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA VIDA SOBRE PRINCÍPIOS DE DIREITO ADMINISTRATIVO E FINANCEIRO.

MATÉRIA JÁ EXAUSTIVAMENTE DEBATIDA E CONSOLIDADA PELA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0812688-92.2022.8.20.5001, Dr.

Ricardo Tinoco de Goes substituindo Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 02/09/2022) EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO À SAÚDE.

APLICAÇÃO DO CDC NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA QUANTO AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

APELADO PORTADOR DE AUTISMO E QUE NESCESSITA DE TRATAMENTO CONTÍNUO E POR TEMPO INDERTERMINADO, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

ERRO MATERIAL NA SENTENÇA.

PARTE DISPOSITIVA DA SENTENÇA QUE DEVE PREVALECER.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CAUSA.

POSSIBILIDADE.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALEMENTE PROVIDA.1.

A cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o tratamento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.2.

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na mencionada súmula, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.3.

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais se inclui o Transtorno do Espectro do Autismo.4.

No caso concreto, constato a existência de erro material na sentença, já que na fundamentação o juiz fixou o quantum indenizatório em R$ 8.000,00 (oito mil reais), mas no dispositivo estabeleceu o montante em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo prevalecer este último, eis que a coisa julgada se dá a partir da parte dispositiva da sentença. 5.

Precedente do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016) e do TJRN (Ag nº 2016.019059-7, Rel.

Des.

Cláudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 14/12/2017; Ag nº 2017.010682-3, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017).6.

Apelo conhecido e parcialmente provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832756-34.2020.8.20.5001, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 04/08/2022) Portanto, merece ser confirmada a tutela outrora concedida, para determinar que a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A custeie , definitivamente, o tratamento ao usuário JOÃO GUILHERME LOPES FIGUEREDO - CPF nº *62.***.*86-02, com a equipe multidisciplinar composta por Neuropediatra, Psicólogo (habilitado para trabalhar com o método ABA), Fonoaudiólogo (especialista ,em linguagem com PECS) e Terapeuta Ocupacional (com ênfase em integração sensorial) além de sessões de psicomotricidade, na forma descrita por profissional médico (a), Dr (a).

Jéssica Gonçalves Pinto - CRM 10216 – RQE 875, acostado aos autos no ID de nº 87492819, sob pena de penhora, eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC).

Ainda, atentando-se para a norma do art. 884 do vigente Código Civil, que veda o enriquecimento sem causa, impõe-se à demandada ressarcir ao autor os valores desembolsados para quitar as despesas com atendimentos das consultas, ante a recusa da ré de arcar com o seu custo, cuja quantia ficará limitada ao valor da tabela utilizada pela operadora ré para os reembolsos, e serão apurados em liquidação de sentença.

Ademais, ao valor a ser ressarcido, acrescem-se correção monetária e juros de mora.

Relativamente ao percentual dos juros de mora, por ser matéria de ordem pública, tenho a observar o que determina o art. 394 do Código Civil vigente (Lei nº 10.406/2002) (correspondência no art. 955 do C.C./1916), ao considerar em mora o devedor que não efetuar o pagamento e o credor que não quiser recebê-lo no tempo, lugar e forma que a lei ou a convenção estabelecer.

Por seu turno, o art. 240 do Código de Processo Civil, dispõe: “Art. 240.A citação válida, ainda quando ordenada por juízo incompetente, induz litispendência, torna litigiosa a coisa e constitui em mora o devedor, ressalvado o disposto nos arts. 397 e 398 da Lei no 10.406, de 10 de janeiro de 2002 (Código Civil).” Já art. 1.062 do Código Civil (Lei nº 3.071, de 01/1/1916) dispunha que “a taxa de juros moratórios, quando não convencionada (art. 1.262), será de 6% (seis por cento) ao ano.” Enquanto isso, o art. 406 do atual Código Civil (Lei nº 10.406/2002), vigente a partir de 11 de janeiro de 2003, prevê que “quando os juros moratórios não forem convencionados, ou o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, serão fixados segundo a taxa que estiver em vigor para a mora do pagamento de impostos devidos à Fazenda Nacional.” Sobre esse art. 406, o Enunciado nº 20, aprovado na Jornada de Direito Civil promovida pelo Conselho da Justiça Federal, prescreve: “A taxa de juros moratórios a que se refere o art. 406 é a do art. 161, § 1º, do Código Tributário Nacional, ou seja, um por cento ao mês.” Na discussão do tema, acabou por prevalecer o entendimento acima porque a utilização da SELIC seria impraticável por estabelecer conflito com outras regras jurídicas, inclusive de natureza constitucional.

A propósito, a taxa SELIC, imposta unilateralmente pela Administração Pública Federal, engloba correção monetária e juros, sendo taxa mista, não podendo, pois, ser usada concomitantemente com outro índice de correção monetária ou de juros.

Nesse raciocínio, adoto os juros de mora, no patamar de 1% (um por cento) ao mês, ou 12% (doze por cento) ao ano, a partir do desembolso.

No que toca à correção monetária, entendo pertinente a sua incidência a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 STJ), e, para o cálculo da correção monetária, adoto o INPC, divulgado pelo IBGE, por representar, na atualidade, o índice que melhor recupera o valor da moeda, corroído pela realidade inflacionária do período.

Analisando a pretensão indenizatória por danos morais, aplicando a teoria da responsabilização objetiva contemplada no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, para o fim de responsabilização da demandada, indispensável a verificação da conduta ilícita por ela praticada, consistindo na recusa da cobertura de sessão de psicologia/psicopedagoga.

Com efeito, convenço-me de que a conduta da demandada, ao não oportunizar ao autor o serviço adequado, indispensável para o tratamento da doença que lhe acomete, viola o direito à saúde e ao princípio da dignidade humana.

Em suma, observo que o constrangimento moral foi submetido o segurado, impondo-se à ré, nos moldes do art. 5º, incisos V e X, da Constituição Federal de 1988, e do Código de Defesa do Consumidor, em seus arts. 6º, inciso VI, e 14, compensar a parte ofendida por esses constrangimentos.

Portanto, resta evidente a lesão moral, cujo dano se presume.

A indenização por danos morais representa uma compensação financeira pelo sofrimento ocasionado pelo dano, nem de longe, significando um acréscimo patrimonial para a vítima do dano.

No mesmo raciocínio, pontifica o festejado CAIO MÁRIO DA SILVA PEREIRA: “...a indenização não pede ter o objetivo de provocar o enriquecimento ou proporcionar ao ofendido um avantajamento; por mais forte razão deve ser eqüitativa a reparação do dano moral para que se não converta o sofrimento em móvel de captação de lucro (de lucro capiendo)”.

Atualmente, para ser quantificada a compensação pela ofensa moral, adota-se a teoria do valor do desestímulo, levando-se em conta a extensão do dano, a necessidade de satisfazer a dor da vítima, tomando-se como referência o seu padrão sócio-econômico, inclusive se a mesma contribuiu para o evento, além da situação financeira do responsável, para, em contrapartida, inibir que pratiquem novas condutas lesivas.

Considerando esse critério, fixo a indenização pleiteada na quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), por entender ser adequada ao caso concreto. 3- DISPOSITIVO: POSTO ISTO, com base nos fundamentos jurídicos e por tudo o mais que dos autos consta, julgo por sentença, para que surta seus legais efeitos, PROCEDENTES as pretensões formuladas JOÃO GUILHERME LOPES FIGUEREDO, representado por seu genitor MICHELL FRANKLIN DE SOUSA FIGUEREDO, frente à SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, com fundamento no art. 487, inciso I, do C.P.C., para: a) Confirmar a tutela outrora concedida, para determinar que a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A custeie, definitivamente, o tratamento do autor - CPF nº *62.***.*86-02, com a equipe multidisciplinar composta por Neuropediatra, Psicólogo (habilitado para trabalhar com o método ABA), Fonoaudiólogo (especialista ,em linguagem com PECS) e Terapeuta Ocupacional (com ênfase em integração sensorial) além de sessões de psicomotricidade, na forma descrita por profissional médico (a), Dr (a).

Jéssica Gonçalves Pinto - CRM 10216 – RQE 875, acostado aos autos no ID de nº 92775957, sob pena de penhora, eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), ficando, contudo, tal custeio, limitado ao valor de tabela utilizada pelo plano de saúde para os reembolsos, na hipótese de atendimento particular com o referido profissional; b) Condenar a ré a restituir ao autor os valores por ele desembolsados para quitar as despesas com atendimentos das terapias prescritas pelo médico e negadas pelo Plano, acrescidos de juros de mora, no patamar de 1% (um por cento) ao mês, e 12% (doze por cento) ao ano, a contar do desembolso, e correção monetária, com base no INPC-IBGE, a contar do efetivo prejuízo (Súmula 43 – STJ), cuja quantia será apurada em liquidação de sentença e ficará limitada ao valor da tabela utilizada pela operadora ré para os reembolsos; c) Condenar a demandada a compensar o autor os danos morais por ele suportados, pagando-lhe, a esse título, indenização no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), ao qual se agregam juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e correção monetária, a partir desta data, com base no INPC-IBGE.

Em atenção ao princípio da sucumbência (art. 89, CPC), condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos do autor, no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o total da condenação.

Intimem-se Mossoró/RN, 21 de junho de 2023.

CARLA VIRGINIA PORTELA DA SILVA ARAUJO Juíza de Direito