TJRN - 0817304-86.2022.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Unificada Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, 4º andar, Presidente Costa e Silva Mossoró-RN CEP 59625-410 TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - TJRN 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo nº 0817304-86.2022.8.20.5106 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: J.

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Advogado: Advogados do(a) AUTOR: MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO - RN0011198A, MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO - RN0011198A Parte Ré: REU: Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A Advogado: Advogado do(a) REU: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983 CERTIDÃO CERTIFICO que o recurso de apelação no ID. 111217920, foi apresentado tempestivamente, acompanhado do devido preparo.

Certifico, também, que as contrarrazões no ID n° 111215398 foram apresentadas tempestivamente.

O referido é verdade; dou fé.

Mossoró-RN, 26 de fevereiro de 2024 ANTONIO CEZAR MORAIS Chefe de Secretaria ATO ORDINATÓRIO Nos termos do provimento 10/2005-CJRN e no art. 90 do Código de Normas (Portaria 244/04-CJRN), bem como no art. 203, § 4º do CPC, procedo a INTIMAÇÃO da parte APELADA, por seu patrono(a), para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar CONTRARRAZÕES ao recurso de apelação constante no ID. 111217920.

Mossoró-RN, 26 de fevereiro de 2024 ANTONIO CEZAR MORAIS Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE COMARCA DE MOSSORÓ JUÍZO DE DIREITO DA 2ª VARA CÍVEL Alameda das Carnaubeiras, 355, 3º andar, Costa e Silva - 59625-410 - Mossoró/RN INFORMAÇÕES SOBRE ATENDIMENTO: https://linktr.ee/SegundaCivelMossoro PROCESSO Nº: 0817304-86.2022.8.20.5106 AUTOR: J.

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F. / REPRESENTANTE: MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO ADVOGADO: MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO - OAB/RN nº 0011198A REU: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A ADVOGADO: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA - OAB/PE nº 16983 DECISÃO Vistos etc.

Embargos de Declaração, opostos por JOÃO GUILHERME LOPES FIGUEREDO (ID nº 104235025) em relação a sentença de ID de nº 102158770, proferida nestes autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA, movida pelo embargante em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE, defendendo a ocorrência de omissão, à míngua de definição da forma como deveriam ser realizada a cobertura das despesas com o seu tratamento.

Relatado sucintamente, passo a decidir.

Dispõe o art. 1.022 do C.P.C.: "Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material." Dessa forma, consoante se infere do dispositivo legal acima destacado, o recurso de embargos de declaração tem por finalidade explicativa e integrativa, caso se verifique obscuridade, dúvida e contradição ou omissão na sentença, respectivamente.

Com efeito, à vista dos argumentos apresentados pelo embargante, não reconheço qualquer omissão, obscuridade ou contradição na decisão guerreada, eis que, o reembolso fundamenta-se na própria relação contratual existente entre as partes, sendo o reembolso integral obrigação diversa, motivo pelo qual a sentença limitou o custeio ao valor da tabela utilizada pelo plano de saúde para os reembolsos.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça - STJ: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO.

REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO.

JULGAMENTO: CPC/2015. 1.

Ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos materiais ajuizada em 09/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2021 e concluso ao gabinete em 21/01/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado. 3.

Segundo os arts. 8o, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1o, § 1o, I, e 2o da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 4.

O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário ( REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). 5.

Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato. 6.

Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 1979876 SP 2021/0402343-1, Data de Julgamento: 03/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/05/2022) Em verdade, ao meu sentir, verifico que a embargante, desvirtuando o instituto, busca valer-se dos embargos declaratórios para obter a reconsideração do decisum atacado, o que não encontra guarida na legislação pátria, tampouco a requisito de aplicação de princípio da fungibilidade.

Na mesma linha,o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, exarado no Informativo 575: "Os embargos de declaração, ainda que contenham nítido pedido de efeitos infringentes, não devem ser recebidos como mero "pedido de reconsideração". (STJ.

Corte Especial.

REsp 1.522.347-ES, Rel.

Min.

Raul Araújo, julgado em 16/9/2015).

Enfim, entendo inexistir medida integrativa ou explicativa a ser adotada, não admitindo-se a utilização de embargos declaratórios unicamente para reformar o conteúdo decisório, impugnando o seu fundamento.

Posto isto, DESACOLHO os embargos declaratórios opostos por JOÃO GUILHERME LOPES FIGUEREDO (ID de nº 104235025), em relação à sentença proferida no ID de nº 102158770, mantendo-a incólume.

Ciente da interposição do recurso de apelação de ID nº 105079042, Intime-se o apelado, através de seu(s) patrono(s), para, em 15 (quinze) dias, apresentar (em) contrarrazões à apelação.

Após, com ou sem resposta, subam os autos ao egrégio T.J./RN, com as nossas homenagens.

Intimem-se.

Cumpra-se.

MOSSORÓ /RN, 12 de outubro de 2023.

CARLA VIRGINIA PORTELA DA SILVA ARAUJO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Unificada Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, 4º andar, Presidente Costa e Silva Mossoró-RN CEP 59625-410 TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - TJRN 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo nº 0817304-86.2022.8.20.5106 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: J.

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Advogado: Advogados do(a) AUTOR: MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO - RN0011198A, MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO - RN0011198A Parte Ré: REU: Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A Advogado: Advogado do(a) REU: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983 CERTIDÃO Certifico que os Embargos de Declaração no ID 104235025 foram apresentados tempestivamente.

Mossoró/RN, 2 de outubro de 2023 ANTONIO CEZAR MORAIS Chefe de Secretaria ATO ORDINATÓRIO Com fundamento no art. 203, §4°, do Código de Processo Civil, INTIMO a parte embargada, por seu patrono, para, querendo, no prazo de 05 (cinco) dias, manifestar-se acerca dos Embargos de Declaração no ID 104235025.

Mossoró/RN, 2 de outubro de 2023 ANTONIO CEZAR MORAIS Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE COMARCA DE MOSSORÓ JUÍZO DE DIREITO DA 2ª VARA CÍVEL Alameda das Carnaubeiras, 355, 3º andar, Costa e Silva - 59625-410 - Mossoró/RN INFORMAÇÕES SOBRE ATENDIMENTO: https://linktr.ee/SegundaCivelMossoro Processo nº 0817304-86.2022.8.20.5106 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Parte autora: J.

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CPF: *62.***.*86-02 Advogados: MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO - OAB/RN 11198A, MICHELL FRANKLIN DE SOUZA FIGUEREDO - OAB/RN 11198A Parte ré: Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A Advogado: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - OAB/PE 16983 S E N T E N Ç A EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO DE ADESÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E PSICOMOTRICIDADE, NA FORMA PRESCRITA PELA MÉDICA ASSISTENTE.

APLICABILIDADE DAS NORMAS PROTETIVAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

AUTOR QUE NECESSITA DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE FORMA CONTÍNUA E POR TEMPO INDETERMINADO, CONFORME LAUDO MÉDICO.

RECUSA ABUSIVA E QUE VIOLA O DIREITO À SAÚDE E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA.

MATÉRIA EXAUSTIVAMENTE DEBATIDA NO ÂMBITO DA JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA.

DEVER DA RÉ DE FORNECER O TRATAMENTO NA FORMA REQUISITADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DEVER DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES DESEMBOLSADOS NO TRATAMENTO, ABRANGENDO O CUSTEIO DAS SESSÕES, NA FORMA DA TABELA DE HONORÁRIOS DO PLANO DE SAÚDE PARA REEMBOLSO.

DANOS MORAIS IN RE IPSA.

CONFIRMAÇÃO DA MEDIDA LIMINAR.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

EXTINÇÃO DO PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, A TEOR DO ART. 487, INCISO I, DO CPC/2015.

Vistos etc. 1 – RELATÓRIO: Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA, promovida pelo menor impúbere JOÃO GUILHERME LOPES FIGUEREDO, representado por seu genitor MICHELL FRANKLIN DE SOUSA FIGUEREDO, ambos qualificados à exordial, por intermédio de procurador judicial, em desfavor da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, pessoa jurídica igualmente qualificada, alegando, em suma, o seguinte: 1 – É uma criança com 3 (três) anos de idade, beneficiário do plano réu, registrado sob o nº 88888 4771 558 0115, produto 557; 2 – Está sendo acompanhado por neuropediatra para investigação de possível diagnóstico de TRANSTORNO INVASIVO DO DESENVOLVIMENTO/ AUTISMO INFANTIL; 3 – Recebeu a indicação médica para realização de terapias reabilitadoras como fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, com atenção voltada à realização ou minimização dos sintomas do Autismo, através da metodologia ABA – Análise Comportamental Aplicada; 4 – O pedido de intervenção foi feito pela Dra.

Jéssica Gonçalves Pinto (CRM/RN), neurologista infantil, nas seguintes especialidades e período - psicologia infantil com 15 horas semanais, terapia ocupacional – 2 sessões semanais, fonoaudiologia – 2 sessões semanais e psicomotricidade – 2 sessões semanais; 5 – Buscou-se profissionais habilitados que atendam junto ao Plano réu, porém, não obtiveram sucesso; 6 – Está custeando todo o tratamento de forma particular, e está sendo ressarcido somente 25% do valor pago nas terapias ocupacionais.

Ao final, afora a gratuidade judiciária e a inversão do ônus da prova, o autor pugnou pela concessão da tutela provisória de urgência, a fim de compelir a demandada a ressarcir todos os valores suportados na realização do tratamento, calculados no importe de R$ 7.290,98 (sete mil e duzentos e noventa e noventa e oito centavos), além de todos os custos que venha a ter com a realização do acompanhamento, mantendo toda a equipe de profissionais, ou, alternativamente, que o Plano réu seja compelido a custear o tratamento com a atual equipe, nos moldes do requerimento médico emitido pela neurologista infantil JÉSSICA GONÇALVES PINTO (CRM/RN 10216 – RQE 875), sob pena de multa diária a ser arbitrada por este juízo.

Ainda, protestou pela procedência dos pedidos, com a confirmação da tutela limitar, condenando-se a demandada a ressarcir todos os valores já despendidos no seu tratamento de saúde, até então no importe de R$ 7.290,98 (sete mil e duzentos e noventa e noventa e oito centavos), e ao pagamento de indenização por danos morais, estimando-os no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), afora os ônus sucumbenciais.

Custas judiciais pagas ao ID nº 87569047.

Decidindo (ID de nº 87619088), apliquei a tutela provisória de urgência, unicamente para determinar que a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A custeasse, de imediato, o tratamento do usuário JOÃO GUILHERME LOPES FIGUEREDO - CPF nº *62.***.*86-02, com a equipe multidisciplinar composta por Neuropediatra, Psicólogo (habilitado para trabalhar com o método ABA), Fonoaudiólogo (especialista ,em linguagem com PECS) e Terapeuta Ocupacional (com ênfase em integração sensorial) além de sessões de psicomotricidade, na forma descrita por profissional médico (a), Dr (a).

Jéssica Gonçalves Pinto - CRM 10216 – RQE 875, acostado aos autos no ID de nº 87492819, sob pena de penhora, eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), até ulterior decisão.

Petição atravessada pelo autor no ID nº 87939765, requerendo a imediata restituição da quantia de R$ 3.715,00 (três mil, setecentos e quinze reais), em conta corrente de titularidade do seu genitor.

Despachando (ID nº 88308103), indeferi o pleito formulado ao ID nº 87939765, ao considerar que a decisão concessiva da tutela, proferida ao ID nº 87619088, não determinava a restituição imediata dos valores já despendidos com o tratamento do menor/autor, mas, que arque com o custeio do acompanhamento necessário, conforme prescrição médica.

Contestando (ID de nº 88566302), a operadora ré defendeu a inocorrência de ato ilícito, alegando que o usuário sempre fez uso irrestrito do plano de saúde, sem qualquer óbice, porém, os tratamentos requeridos estão fora da previsão contratual de cobertura obrigatória, bem como, o reembolso estaria limitado a tabelamento próprio, rechaçando os pleitos da exordial.

Embargos de declaração opostos pelo autor (ID nº 88597310).

Em petição atravessada ao ID nº 89087925, o demandado comunica interposição de agravo de instrumento.

Por meio da decisão de ID nº 89421450, deixei de de exercer o juízo de retratação, e determinei a intimação da parte ré, para, no prazo de 5 (cinco) dias, apresentar contrarrazões aos embargos de declaração apresentados ao ID nº 88597310.

Contrarrazões ao embargo de declaração ao ID nº 89816370.

Cópias de decisão e trânsito em julgado de decisão monocrática (ID nº 16308202), com o não conhecimento do recurso.

Em decisão de ID nº 92324160, inacolhi os embargos declaratórios opostos pelo autor.

Despachando (ID de nº 97421592), determinei a intimação do Ministério Público Estadual, a fim de intervir como fiscal da ordem jurídica.

Parecer ministerial (ID nº 98572018).

Manifestação sobre a contestação ao ID nº 100987087.

Assim, vieram-me os autos conclusos para desfecho. 2 – FUNDAMENTAÇÃO: Cabível o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Ritos, eis que a matéria sob debate se revela unicamente de direito, dispensando a produção de outras provas em juízo.

Ao caso, entendo serem plenamente aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor se apresenta, na condição de beneficiário, como destinatário final de um serviço de natureza, podemos afirmar, securitária (art. 2º, da Lei nº 8.078/90), regulado pela Lei nº 9.656, de 03.6.1998, enquanto que a empresa ré corresponde a figura do fornecedor de que trata o art. 3º, § 2º, do referido dispositivo legal.

Com efeito, os interesses dos consumidores-usuários dos planos privados de assistência à saúde, que tem contratos firmados em data anterior à edição da Lei nº 9.656, de 04.6.1998 (que regulou o setor), têm inegavelmente a proteção do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.070, de 11.9.1990).

Em verdade, os chamados contratos de adesão, como se apresenta o contrato de assistência médico-hospitalar global, que vincula as partes, cujas cláusulas já se apresentam prontas, previamente impressas e elaboradas por um dos contratantes, sendo submetida à aceitação do outro, impõem ao usuário, que não dispõe de recursos imediatos para arcar diretamente com o pagamento de despesas médico-hospitalares, a única alternativa: aceitar ou não os seus termos.

Com isso, a liberdade contratual não passa de ilusão, de mero ideal, o que enseja a adoção de mecanismos que restabeleçam o equilíbrio contratual.

Sensível a tais situações, o legislador infraconstitucional, muito antes a essa referida inovação legal (Lei nº 9.656, de 04.6.1998), já tinha editado a Lei nº 8.078, de 11.9.90, cujas normas, de ordem pública e de interesse social (ex vi do art. 1°, da citada lei e do art. 170, V, da Constituição Federal), também representam o ponto de equilíbrio, a fim de que os usuários dos planos de saúde, hipossuficientes e vulneráveis, tenham instrumento jurídico para o fim de serem tratados em condições de igualdade quando da contratação desses serviços, que nunca vai ser absoluta, é válido ressaltar, em relação ao fornecedor.

Nesse raciocínio, as cláusulas contidas no contrato que vincula as partes devem ser interpretadas sempre de modo mais benéfico à parte hipossuficiente na relação jurídica: o consumidor, assegurando, no caso concreto, essa legislação consumerista, em seu art. 84, o cumprimento da obrigação de fazer perseguida pelo usuário, através do instituto da tutela específica.

A questão trazida à lume reside na discussão acerca da necessidade de fornecer ao autor acompanhamento com equipe multidisciplinar, na forma descrita pelo profissional médica Dra.

JÉSSICA GONÇALVES PINTO (CRM/RN 10216 – RQE 875), acostado aos autos no ID. 92775957, em virtude de ter sido diagnosticado com Transtorno do Especto Autista (CID 11 6A02).

De sua parte, a ré defende a inocorrência de ato ilícito, alegando que o usuário sempre fez uso irrestrito do plano de saúde, sem qualquer óbice, porém, os tratamentos requeridos estão fora da previsão contratual de cobertura obrigatória, bem como, o reembolso está limitado a tabela, rechaçando os pleitos da exordial.

In casu, tem-se por incontroversa a existência do vínculo jurídico entre as partes, o diagnóstico do postulante no CID 11 6A02 (ID de nº 92775957) por profissionais habilitados nas especialidades requeridas pela médica responsável pelo acompanhamento do menor, conforme demonstrado aos IDs nºs 87493730, 87493732 e 87493736.

Aqui, o atendimento multidisciplinar foi indicado pela profissional médica que assiste o menor, Dra.

JÉSSICA GONÇALVES PINTO (CRM/RN 10216 – RQE 875), conforme laudo médico inserto no ID de nº 92775957, não cabendo ao plano de saúde estabelecer ou limitar a forma de tratamento prescrita pelo médico assistente, eis que não possui competência para esse desiderato.

Noutra quadra, não obstante a 2ª Seção do STJ, através do EREsp 1.886.929, tenha fixado o entendimento no sentido de reconhecer a taxatividade do rol da ANS, observo que, diante das peculiaridades que envolvem o presente caso, eis que se trata de uma criança menor impúbere, diagnosticada com o Transtorno do Espectro Autista e Paralisia Cerebral, apresentando grande dificuldades de interação social observada em múltiplos contextos, além de outras alterações de comportamento e sensoriais, cujo tratamento, na forma indicada pela médica assistente, tem por objetivo melhorar a sua qualidade de vida, impele-se prevalecer regras protetivas preconizadas no Código de Defesa do Consumidor e no Estatuto da Criança de Adolescente.

Nesse contexto, colaciono o voto-vista no Ministro Ricardo Villas Boas Cueva, quando do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, o qual considerou abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), vejamos: “Na espécie, o autor é portador de autismo (Transtorno do Espectro Autista - TEA) e ajuizou a demanda com vista a obter a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) - procedimento reputado não previsto no Rol da ANS - além de terapia ocupacional e fonoaudiologia sem limitação do número de sessões.

O pedido foi julgado procedente nas instâncias ordinárias e mantido pela Terceira Turma deste Tribunal Superior.

Cumpre esclarecer que "(...) O transtorno do espectro do autismo (TEA) é um termo amplo, que engloba condições que antes eram chamadas de autismo infantil, autismo de Kanner, autismo de alto funcionamento, autismo atípico, transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação, transtorno desintegrativo da infância e transtorno de Asperger.

Essa mudança de terminologia foi consolidada na 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) com o intuito de melhorar a sensibilidade e a especificidade dos critérios para o diagnóstico e a identificação de alvos no tratamento dos prejuízos específicos observados.

Estima-se que uma em cada 160 crianças no mundo apresentem o TEA, entretanto a prevalência pode variar muito entre os estudos.

No Brasil, a prevalência estimada é de 2 milhões de indivíduos com TEA, considerando uma prevalência global de 1% como descrita no DSM-5". (http://conitec.gov.br/proposta-de-atualizacao-do-protocolo-docomportamento-agressivo-no-transtorno-do-espectro-do-autismo-esta-emconsulta-publica - grifou-se) A CONITEC, quando aprovou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo (Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde - Secretaria de Atenção à Saúde), pontuou, acerca do tratamento não medicamentoso, que: '(...) 7.1 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO A importância da instituição precoce de intervenções comportamentais e educacionais para a melhoria do prognóstico das pessoas com TEA já está bem documentada.

Mesmo sendo possível categorizar as condutas, de acordo com seus modelos conceituais, em comportamental, como no caso da Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavioral Analysis - ABA) ou educacional, como no caso do Tratamento e Educação para Crianças com Transtornos do Espectro do Autismo (Treatment and Education of Autistic and Related Communications Handicapped Children - TEACCH), as intervenções muitas vezes se sobrepõem.

Um destaque deve ser dado às intervenções comportamentais que envolvem familiares ou responsáveis, como o treinamento de pais (Parent Training), o qual tem por base considerar o contexto familiar na educação dos pais sobre os comportamentos e estratégias que permitam a melhor interação com seus filhos.

Entretanto, apesar de que algumas terapias foram mais estudadas, revisões sistemáticas dão suporte aos benefícios das variadas intervenções, sem encontrar evidências suficientes para sugerir que qualquer modelo de intervenção seja superior a outro.

Assim, a escolha do método a ser utilizado no tratamento da pessoa com TEA deve ser feita de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade pelo cuidado.' (https://www.gov.br/saude/ptbr/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticaspcdt/arquivos/2016/comportamento-agressivo-no-transtorno-do-espectr odo-autismo-pcdt.pdf - grifou-se)" Afora isso, em data de 23/06/2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou a Resolução Normativa nº 539, a qual ampliou, a partir de 01/07/2022, a cobertura assistencial de planos de saúde para usuários diagnosticados com transtornos de desenvolvimento, dentre eles, o Transtorno do Espectro Autista (TEA), ao dispor pela obrigatoriedade da “cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”.

Além disso, convém destacar a tramitação do Projeto de Lei nº 2033/2022, que determina a cobertura de tratamentos que estão fora do rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda pendente de sanção presidencial.

No tocante ao Rol da ANS, Maria Stella Gregori pontua: "(...) Esta lista não tem como escopo prejudicar o atendimento à saúde integral do consumidor, mas sim estabelecer como indicador o que realmente é imprescindível e deve ser coberto obrigatoriamente de acordo com a segmentação contratada.

A ANS ao elaborar e atualizar o Rol de Procedimentos, não inova na ordem jurídica: age em conformidade com os comandos legais, bem como, tem seguido um processo contínuo de avaliação, bastante criterioso, nas análises de evidências cientificas, levando em consideração eficácia, segurança e impacto regulatório com o apoio técnico de especialistas setoriais, para definir o que deve ser incorporado ou excluído do Rol." (GREGORI, Maria Stella.

ANS: Taxatividade do rol de procedimentos.

Revista Jurídica de Seguros, nº 14, Rio de Janeiro: CNseg, maio de 2021, págs. 62/63 - grifou-se) Não obstante, não se pode olvidar que as pretensões envolvidas nesta actio dizem respeito a direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, e que merecem preponderar sobre qualquer outro interesse, mormente pelo tratamento perseguido pelo menor se encontrar amparado por justificativa e requisição médica.

Vejamos a jurisprudência firmada pelo Colendo STJ, sobre o tema: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA. 1.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE. 1.

Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. 6.

A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7.

Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2024908 SP 2022/0275451-6, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/02/2023) Sem dissentir, colaciono também o entendimento da Corte Potiguar, em casos semelhantes: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CÍVEL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO CONTRATO E NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

REJEIÇÃO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DOS TRATAMENTOS PLEITEADOS PELO RECORRIDO.

NEGATIVA ABUSIVA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

PRIMAZIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA VIDA SOBRE PRINCÍPIOS DE DIREITO ADMINISTRATIVO E FINANCEIRO.

MATÉRIA JÁ EXAUSTIVAMENTE DEBATIDA E CONSOLIDADA PELA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0812688-92.2022.8.20.5001, Dr.

Ricardo Tinoco de Goes substituindo Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 02/09/2022) EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO À SAÚDE.

APLICAÇÃO DO CDC NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA QUANTO AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

APELADO PORTADOR DE AUTISMO E QUE NESCESSITA DE TRATAMENTO CONTÍNUO E POR TEMPO INDERTERMINADO, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

ERRO MATERIAL NA SENTENÇA.

PARTE DISPOSITIVA DA SENTENÇA QUE DEVE PREVALECER.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CAUSA.

POSSIBILIDADE.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALEMENTE PROVIDA.1.

A cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o tratamento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.2.

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na mencionada súmula, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.3.

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais se inclui o Transtorno do Espectro do Autismo.4.

No caso concreto, constato a existência de erro material na sentença, já que na fundamentação o juiz fixou o quantum indenizatório em R$ 8.000,00 (oito mil reais), mas no dispositivo estabeleceu o montante em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devendo prevalecer este último, eis que a coisa julgada se dá a partir da parte dispositiva da sentença. 5.

Precedente do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016) e do TJRN (Ag nº 2016.019059-7, Rel.

Des.

Cláudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 14/12/2017; Ag nº 2017.010682-3, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017).6.

Apelo conhecido e parcialmente provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832756-34.2020.8.20.5001, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 04/08/2022) Portanto, merece ser confirmada a tutela outrora concedida, para determinar que a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A custeie , definitivamente, o tratamento ao usuário JOÃO GUILHERME LOPES FIGUEREDO - CPF nº *62.***.*86-02, com a equipe multidisciplinar composta por Neuropediatra, Psicólogo (habilitado para trabalhar com o método ABA), Fonoaudiólogo (especialista ,em linguagem com PECS) e Terapeuta Ocupacional (com ênfase em integração sensorial) além de sessões de psicomotricidade, na forma descrita por profissional médico (a), Dr (a).

Jéssica Gonçalves Pinto - CRM 10216 – RQE 875, acostado aos autos no ID de nº 87492819, sob pena de penhora, eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC).

Ainda, atentando-se para a norma do art. 884 do vigente Código Civil, que veda o enriquecimento sem causa, impõe-se à demandada ressarcir ao autor os valores desembolsados para quitar as despesas com atendimentos das consultas, ante a recusa da ré de arcar com o seu custo, cuja quantia ficará limitada ao valor da tabela utilizada pela operadora ré para os reembolsos, e serão apurados em liquidação de sentença.

Ademais, ao valor a ser ressarcido, acrescem-se correção monetária e juros de mora.

Relativamente ao percentual dos juros de mora, por ser matéria de ordem pública, tenho a observar o que determina o art. 394 do Código Civil vigente (Lei nº 10.406/2002) (correspondência no art. 955 do C.C./1916), ao considerar em mora o devedor que não efetuar o pagamento e o credor que não quiser recebê-lo no tempo, lugar e forma que a lei ou a convenção estabelecer.

Por seu turno, o art. 240 do Código de Processo Civil, dispõe: “Art. 240.A citação válida, ainda quando ordenada por juízo incompetente, induz litispendência, torna litigiosa a coisa e constitui em mora o devedor, ressalvado o disposto nos arts. 397 e 398 da Lei no 10.406, de 10 de janeiro de 2002 (Código Civil).” Já art. 1.062 do Código Civil (Lei nº 3.071, de 01/1/1916) dispunha que “a taxa de juros moratórios, quando não convencionada (art. 1.262), será de 6% (seis por cento) ao ano.” Enquanto isso, o art. 406 do atual Código Civil (Lei nº 10.406/2002), vigente a partir de 11 de janeiro de 2003, prevê que “quando os juros moratórios não forem convencionados, ou o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, serão fixados segundo a taxa que estiver em vigor para a mora do pagamento de impostos devidos à Fazenda Nacional.” Sobre esse art. 406, o Enunciado nº 20, aprovado na Jornada de Direito Civil promovida pelo Conselho da Justiça Federal, prescreve: “A taxa de juros moratórios a que se refere o art. 406 é a do art. 161, § 1º, do Código Tributário Nacional, ou seja, um por cento ao mês.” Na discussão do tema, acabou por prevalecer o entendimento acima porque a utilização da SELIC seria impraticável por estabelecer conflito com outras regras jurídicas, inclusive de natureza constitucional.

A propósito, a taxa SELIC, imposta unilateralmente pela Administração Pública Federal, engloba correção monetária e juros, sendo taxa mista, não podendo, pois, ser usada concomitantemente com outro índice de correção monetária ou de juros.

Nesse raciocínio, adoto os juros de mora, no patamar de 1% (um por cento) ao mês, ou 12% (doze por cento) ao ano, a partir do desembolso.

No que toca à correção monetária, entendo pertinente a sua incidência a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 STJ), e, para o cálculo da correção monetária, adoto o INPC, divulgado pelo IBGE, por representar, na atualidade, o índice que melhor recupera o valor da moeda, corroído pela realidade inflacionária do período.

Analisando a pretensão indenizatória por danos morais, aplicando a teoria da responsabilização objetiva contemplada no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, para o fim de responsabilização da demandada, indispensável a verificação da conduta ilícita por ela praticada, consistindo na recusa da cobertura de sessão de psicologia/psicopedagoga.

Com efeito, convenço-me de que a conduta da demandada, ao não oportunizar ao autor o serviço adequado, indispensável para o tratamento da doença que lhe acomete, viola o direito à saúde e ao princípio da dignidade humana.

Em suma, observo que o constrangimento moral foi submetido o segurado, impondo-se à ré, nos moldes do art. 5º, incisos V e X, da Constituição Federal de 1988, e do Código de Defesa do Consumidor, em seus arts. 6º, inciso VI, e 14, compensar a parte ofendida por esses constrangimentos.

Portanto, resta evidente a lesão moral, cujo dano se presume.

A indenização por danos morais representa uma compensação financeira pelo sofrimento ocasionado pelo dano, nem de longe, significando um acréscimo patrimonial para a vítima do dano.

No mesmo raciocínio, pontifica o festejado CAIO MÁRIO DA SILVA PEREIRA: “...a indenização não pede ter o objetivo de provocar o enriquecimento ou proporcionar ao ofendido um avantajamento; por mais forte razão deve ser eqüitativa a reparação do dano moral para que se não converta o sofrimento em móvel de captação de lucro (de lucro capiendo)”.

Atualmente, para ser quantificada a compensação pela ofensa moral, adota-se a teoria do valor do desestímulo, levando-se em conta a extensão do dano, a necessidade de satisfazer a dor da vítima, tomando-se como referência o seu padrão sócio-econômico, inclusive se a mesma contribuiu para o evento, além da situação financeira do responsável, para, em contrapartida, inibir que pratiquem novas condutas lesivas.

Considerando esse critério, fixo a indenização pleiteada na quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), por entender ser adequada ao caso concreto. 3- DISPOSITIVO: POSTO ISTO, com base nos fundamentos jurídicos e por tudo o mais que dos autos consta, julgo por sentença, para que surta seus legais efeitos, PROCEDENTES as pretensões formuladas JOÃO GUILHERME LOPES FIGUEREDO, representado por seu genitor MICHELL FRANKLIN DE SOUSA FIGUEREDO, frente à SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, com fundamento no art. 487, inciso I, do C.P.C., para: a) Confirmar a tutela outrora concedida, para determinar que a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE S/A custeie, definitivamente, o tratamento do autor - CPF nº *62.***.*86-02, com a equipe multidisciplinar composta por Neuropediatra, Psicólogo (habilitado para trabalhar com o método ABA), Fonoaudiólogo (especialista ,em linguagem com PECS) e Terapeuta Ocupacional (com ênfase em integração sensorial) além de sessões de psicomotricidade, na forma descrita por profissional médico (a), Dr (a).

Jéssica Gonçalves Pinto - CRM 10216 – RQE 875, acostado aos autos no ID de nº 92775957, sob pena de penhora, eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), ficando, contudo, tal custeio, limitado ao valor de tabela utilizada pelo plano de saúde para os reembolsos, na hipótese de atendimento particular com o referido profissional; b) Condenar a ré a restituir ao autor os valores por ele desembolsados para quitar as despesas com atendimentos das terapias prescritas pelo médico e negadas pelo Plano, acrescidos de juros de mora, no patamar de 1% (um por cento) ao mês, e 12% (doze por cento) ao ano, a contar do desembolso, e correção monetária, com base no INPC-IBGE, a contar do efetivo prejuízo (Súmula 43 – STJ), cuja quantia será apurada em liquidação de sentença e ficará limitada ao valor da tabela utilizada pela operadora ré para os reembolsos; c) Condenar a demandada a compensar o autor os danos morais por ele suportados, pagando-lhe, a esse título, indenização no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), ao qual se agregam juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e correção monetária, a partir desta data, com base no INPC-IBGE.

Em atenção ao princípio da sucumbência (art. 89, CPC), condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos do autor, no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o total da condenação.

Intimem-se Mossoró/RN, 21 de junho de 2023.

CARLA VIRGINIA PORTELA DA SILVA ARAUJO Juíza de Direito