TJRN - 0918459-59.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0918459-59.2022.8.20.5001 Polo ativo JOSE AUGUSTO BARBOSA Advogado(s): MARIO SERGIO PEREIRA PEGADO DO NASCIMENTO, FLAVIO RENATO DE SOUSA TIMES Polo passivo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO QUE OPTOU POR BUSCAR ATENDIMENTO MÉDICO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.

PLEITO RECURSAL DE RESSARCIMENTO PARCIAL DOS VALORES DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO, DE ACORDO COM OS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA APLICADA AOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA.

ACOLHIMENTO.

NECESSIDADE DE OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES, A FIM DE RECHAÇAR O ENRIQUECIMENTO ILÍCITO DO USUÁRIO E RESGUARDAR O EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SENTENÇA REFORMADA, EM PARTE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e distribuídos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 12ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e dar parcial provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S.A. – CASSI e como parte Recorrida JOSE AUGUSTO BARBOSA, interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, promovida pelo ora Apelados, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, “e, de consequência, confirmo, em parte, a tutela de urgência concedida na decisão de ID nº 92999342, a fim de condenar a demandada tão somente ao fornecimento do tratamento médico prescrito ao autor de oxigenoterapia hiperbárica em câmera multipaciente, nos limites da solicitação de ID nº 92933391, na Clínica OHB Natal.” Nas razões recursais, a operadora ré aduziu que “o dever de custeio das operadoras é LIMITADO ao montante pago aos seus credenciados por expressa disposição legal e pacificado na jurisprudência do STJ (…).” Por fim, requereu o conhecimento e provimento do apelo, para reformar a sentença, julgando-se improcedente a demanda.

Subsidiariamente, pugnou “que se restrinja a obrigação da CASSI em custear o tratamento do Autor/Apelado na através da sua rede de prestadores credenciados, ou em caso de impossibilidade, até o limite dos valores pagos pela CASSI, para a realização dos procedimentos, a prestadores credenciados à época da realização dos eventos nos termos supra, com base no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, Cláusula 16ª do Contrato/Regulamento do Plano e da JURISPRUDÊCIA PACÍFICA DO STJ.” A parte demandante não apresentou contrarrazões.

A 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento parcial do apelo. É o Relatório.

VOTO Verifico preenchidos os requisitos de admissibilidade.

O presente recurso visa a reformar a sentença, que julgou parcialmente procedente o pedido autoral, condenando a operadora de plano de saúde ré a fornecer o tratamento vindicado pela parte autora nos limites da solicitação médica.

De início, é importante ressaltar que a nossa Carta Magna garante a todos os cidadãos uma existência digna, elevando a saúde à condição de direito fundamental do homem.

O artigo 196 da CRFB prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Carta Política assegura, ainda, em seu art. 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e considera, também, em seu art. 197, que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

No caso presente, extrai-se que o usuário do plano de saúde passou a apresentar grave quadro clínico em razão de ter sofrido acidente vascular cerebral hemorrágico, tendo sido indicado pelo especialista que o assiste o tratamento em câmara hiperbárica multipaciente, com acompanhamento de profissional de enfermagem e vigilância constante da equipe médica. (ID 24009838) Defende a parte Apelante a tese de que não há que se falar em imposição ao custeio integral de tratamento médico ofertado por prestador não conveniado, razão pela qual pleiteia a reforma do julgado.

Postulou, alternativamente, o reconhecimento de que o reembolso do serviço pleiteado se dê dentro dos limites dos valores praticados pela CASSI para o pagamento de seus credenciados.

Entendo que merece guarida em parte a irresignação da Recorrente.

Consoante documentos acostados aos autos, o Recorrido optou por buscar atendimento médico de forma particular, vez que o estabelecimento credenciado não possuía câmara hiperbárica multidisciplinar, consoante prescrição médica.

Na hipótese vertente, entendo que os valores adimplidos pelo beneficiário do plano de saúde devem ser ressarcidos tendo como parâmetro os limites estabelecidos pela Tabela de gastos fixada pela operadora demandada, ora Apelante.

Ademais, a jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que, não obstante subsistir obrigação da operadora de plano de saúde em efetuar o reembolso nos casos em que o usuário busque tratamento fora da rede credenciada, ainda que ausente qualquer urgência/emergência, tal devolução deverá ocorrer dentro dos parâmetros e limites previstos pelo contrato entabulado entre as partes.

Sobre a matéria, colaciono o seguinte julgado: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE COBRANÇA.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

AUSÊNCIA.

RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA.

MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL.

PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ.

PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1.

Ação ajuizada em 28/9/2012.

Recurso especial interposto em 30/6/2016.

Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2.

O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3.

O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4.

Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5.

Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6.

Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1760955/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019). (grifos acrescidos) Como bem alinhado pelo representante ministerial, “a solução mais razoável é que se assegure o tratamento com na clínica indicada pelo médico assistente sem provocar desequilíbrio contratual, já que o plano de saúde possui clínica em sua rede credenciada alegadamente apta a realizar o tratamento prescrito.

Nessa conjuntura, é de se estabelecer o reembolso por parte da operadora até o limite previsto no contrato e não o custeio integral do tratamento feito a partir da livre escolha do usuário.

Afinal, se a recorrente disponibiliza o tratamento em sua rede credenciada, não se mostra razoável que seja compelida a arcar também com os custos integrais do tratamento realizado por profissionais/clínicas estranhas aos seus quadros.” Destarte, não obstante subsistir a imposição em desfavor da operadora de plano de saúde de efetuar o reembolso pretendido, tal obrigação não pode extrapolar a previsão contratual, devendo ater-se aos limites estabelecidos pela tabela de referência aplicada aos profissionais e hospitais credenciados, a fim de rechaçar o enriquecimento ilícito do usuário do plano de saúde.

Destaque-se o seguinte aresto desta Corte: EMENTA: DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO ORDINÁRIA.

TRATAMENTO REALIZADO FORA DA ÁREA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA.

PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA (HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS).

NEGATIVA DO ATENDIMENTO.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DAS DESPESAS EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA.

IMPOSSIBILIDADE.

CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA ADIMPLIDA PELO USUÁRIO.

VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.

REEMBOLSO PARCIAL QUE SE IMPÕE, MEDIANTE UTILIZAÇÃO DA TABELA DE REFERÊNCIA APLICADA AOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS CREDENCIADOS.

DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO.

APELO PROVIDO PARCIALMENTE.

RECURSO ADESIVO DESPROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2017.015506-0 – Rel.

Des.

Ibanez Monteiro – Segunda Câmara Cível – Julg. 02/10/2018). (grifos acrescidos) Impende registrar que, no caso epigrafado, faz-se mister respeitar os limites impostos no contrato entabulado entre as partes, a fim de resguardar o equilíbrio financeiro e atuarial da operadora de plano de saúde.

Isto posto, em consonância com o parecer da 12ª Procuradoria de Justiça, conheço e dou parcial provimento à Apelação Cível, reformando, em parte, a sentença, tão somente para determinar que o reembolso das despesas assumidas pelo usuário de plano de saúde, ora Recorrido, deve se dar nos limites da tabela de referência aplicada aos profissionais e hospitais credenciados da operadora ré, mantendo-se a sentença guerreada nos demais termos. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 6 de Maio de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0918459-59.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 06-05-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de abril de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0918459-59.2022.8.20.5001 Autor: JOSE AUGUSTO BARBOSA Ré: Cassi - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil SENTENÇA José Augusto Barbosa, já qualificado nos autos, representado por sua esposa e curadora legal, via advogado, ingressou com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em desfavor de Cassi - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) possui 78 (setenta e oito) anos de idade e tem passado por delicadíssima situação de saúde em decorrência, sobretudo, das sequelas provenientes de um quadro de acidente vascular cerebral hemorrágico; b) encontra-se acamado e totalmente dependente de terceiros para sua locomoção, que só pode ser realizada por cadeira de rodas; c) apresenta também grave quadro de escaras generalizadas, além da necessidade do uso de fraldas geriátricas; d) recentemente, esse panorama evoluiu para uma osteomielite púbica (CID 10 M86), não se revelando mais suficientes as terapias paliativas antes adotadas por meio de curativos em home care, passando a ser necessária a utilização da oxigenoterapia hiperbárica, terapêutica indicada para tratamentos de feridas de difícil cicatrização mediante aumento da quantidade de oxigênio transportado no sangue; e) solicitado o referido tratamento pelo médico assistente do autor, a ré foi acionada para que providenciasse os atos necessários ao início da terapia, ocasião na qual afirmou que a remoção em ambulância para realização de curativos/oxigenoterapia hiperbárica não é contemplada no plano terapêutico; f) após ser contestada a recusa na via administrativa, a requerida chegou a anuir, sem formalizar tal concordância, com o encaminhamento do autor para que realizasse as sessões na Casa de Saúde São Lucas, em Natal/RN, no entanto, a câmara hiperbárica da qual dispõe o referido hospital é individual, de modo que só comporta a entrada de uma pessoa, ou seja, apenas o paciente em tratamento; g) por necessitar do auxílio direto de terceiros para se locomover dada sua situação clínica e motora, é imprescindível que seja acompanhado durante a realização das sessões; h) precisa de assistência prestada diretamente por profissional de enfermagem, que deve acompanhá-lo dentro da câmara, a fim de auxiliá-lo e, também, intervir em caso de intercorrências, razão pela qual é necessário o uso de câmara multidisciplinar (multipaciente), que comporta a entrada do profissional durante a sessão; i) o plano de saúde negou o fornecimento do tratamento na forma necessária, ao argumento de que não possui na sua rede credenciada outro estabelecimento que disponha da câmara multipaciente, colocando em risco sua vida, uma vez que a tendência é a generalização da infecção de maneira irreversível, comprometendo definitivamente sua estrutura óssea; j) sua curadora procurou o auxílio de Dr.

Fábio Costa Souza, CRM-RN 4280, especialista em medicina hiperbárica e responsável pelo estabelecimento que possui o equipamento indicado, o qual, após avaliar sua situação, emitiu relatório médico circunstancial detalhando seu estado e a urgente necessidade de iniciar o tratamento em câmera multidisciplinar, além de atestar que seria preciso ambulância com enfermagem para o traslado entre sua residência e a clínica; k) diante da negativa da demandada, bem como perante a urgência da situação e tendo em mira a importância do tratamento prescrito para manutenção de sua saúde e sobrevivência, não lhe restou alternativa senão buscar provimento jurisdicional; l) o procedimento indicado está previsto o rol da ANS, devendo a operadora fornecer a cobertura, mormente ante o caráter emergencial declarado pelo médico assistente; m) o contrato firmado com a ré prevê obrigação relativa tanto à cobertura do tratamento quanto em relação ao traslado, ao dispor sobre a responsabilidade da operadora de cobrir casos de tratamentos especializados e procedimentos especiais, bem como as respectivas remoções, por meio de ambulância ou UTI (cláusula 7ª, itens "d" e "e"); e, n) a negativa de cobertura configura ato ilícito da parte demandada, que deve indenizar os danos morais sofridos pelo demandante.

Escorado nos fatos narrados, o autor requereu a concessão da tutela provisória de urgência visando fosse a demandada compelida a fornecer e custear, imediata e integralmente, o tratamento que lhe foi prescrito, nas formas e quantidades indicadas pelas prescrições médicas, inclusive com o traslado de sua residência até a clínica onde serão realizadas as sessões.

Além da concessão dos benefícios da justiça gratuita e da inversão do ônus da prova, como provimento final, pleiteou: a) a confirmação da medida liminar, para condenação em definitivo da parte ré ao fornecimento do tratamento em questão, incluindo o traslado entre sua residência e a clínica OHB Natal, inicialmente na forma já prescrita consoante documentação anexada e, posteriormente, mediante as que vierem a ser prescritas pelos terapeutas responsáveis, pelo tempo que for necessário, respeitada a discricionariedade médica nessa prescrição; e, b) a condenação da parte demandada ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Ancorou a documentação de IDs nos 92933379 a 92933397.

Na decisão de ID nº 92999342, foi deferida a tutela de urgência pleiteada na exordial e concedida a gratuidade judiciária.

Citada, a parte ré ofereceu contestação (ID nº 94761012), aduzindo, em suma, que: a) é uma instituição sem fins lucrativos, além de ser uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, razão pela qual é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso; b) o autor é beneficiário da ré vinculado ao plano de saúde coletivo “Cassi Família II” desde abril de 2018; c) em momento algum o demandante fez a solicitação de autorização para realização do tratamento das sessões de oxigenioterapia nas câmaras hiperbáricas, seja para um paciente ou multipaciente; d) a negativa juntada pelo autor diz respeito apenas à remoção em ambulância (residência/clínica) para efetuação do procedimento; e) o tratamento pleiteado tem cobertura contratual, dispondo a demandada de rede credenciada apta para realizá-lo, qual seja, a Clínica Hiperbárica de Natal, contudo, o autor pretende obter a prestação do serviço por profissional não credenciado, sob a alegação de que haveria necessidade de sessões em câmeras multipacientes; f) a oxigenioterapia realizada em câmara para um paciente não difere do tratamento em câmara multipaciente, cuja solicitação foi efetuada pelo próprio dono da clínica não credenciada; g) o traslado da residência do paciente para um hospital/clínica não é ônus da operadora de plano de saúde, consoante Resolução Normativa nº 490/2022 da ANS (art. 3º, I); h) mesmo que fosse devida a realização do tratamento do autor fora da rede credenciada, o custeio deve ser limitado ao montante pago pela ré a seus credenciados, conforme sua Tabela Geral de Auxílio (TGA), em respeito à Lei nº 9.656/98, art. 12, VI e à Cláusula 16ª do Regulamento do Plano Coletivo contratado; e, i) agiu com esteio em cláusula contratual, de modo que não houve ofensa a direitos da personalidade do autor que ampare o dever de indenizar os alegados danos morais.

Ao final, pugnou pela total improcedência da pretensão autoral.

Subsidiariamente, em caso de condenação da requerida ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização, que aquele seja efetivado até o limite dos valores pagos pela demandada aos prestadores credenciados à época da realização do tratamento e que o valor indenizatório seja fixado considerando sua condição de associação sem fins lucrativos, assim como de acordo com os princípios da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.

Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nos 94761019 a 94761790.

Instado a se manifestar sobre a contestação e o interesse na produção probatória (ID nº 97030836), o requerente reiterou os termos da exordial, reforçando que a câmera hiperbárica disponível na rede credenciada da ré não é adequada para ao seu tratamento, por não possuir capacidade para acompanhantes que possa auxiliá-lo durante o uso do equipamento.

Na ocasião, informou que não possuía mais provas a produzir (ID nº 97030836).

Intimada a indicar provas, a parte demandada deixou transcorrer in albis o prazo concedido, conforme noticia a certidão de ID nº 97730330.

Parecer do Ministério Público opinando pela procedência do pedido autoral (ID nº 103379428). É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, registre-se que o caso sub judice comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que se trata de lide que versa sobre direito disponível e as partes, apesar de intimadas, não manifestaram interesse em produzir provas além das já acostadas (IDs nos 97030836 e 97730330).

I – Da não aplicação do CDC à relação estabelecida entre as partes De acordo com o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, por meio da súmula de enunciado nº 608, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Conforme previsto no art. 1º do estatuto social anexado no ID nº 94761019, a ré é associação sem fins lucrativos voltada para a assistência social na modalidade de autogestão, o que afasta, conforme exposto alhures, a aplicabilidade das normas consumeristas.

Nessa toada, imperioso destacar que a inversão do ônus probatório requerida pelo autor com esteio no art. 6º, VIII, do CDC, não é cabível na hipótese, uma vez que o referido diploma não é aplicável à relação jurídica firmada entre as partes.

Além disso, não se enxerga no caso concreto qualquer impossibilidade ou excessiva dificuldade de produção da prova pelo demandante apta a autorizar a incidência do art. 373, §1º, do CPC, de modo que fica o autor imbuído de demonstrar os fatos constitutivos do seu direito, cabendo a ré demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, I e II do CPC).

II – Da obrigação de cobertura do tratamento prescrito ao demandante em câmara multipaciente Da análise dos autos, verifica-se que não há controvérsia no que concerne à existência de relação contratual entre as partes (IDs nos 92933382, 92933383 e 94761020), bem como quanto à cobertura do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, dado que é fato reconhecido pela ré em sua peça defensiva (ID nº 94761012, pág. 03), além de ser terapêutica prevista no Rol da ANS (ID nº 92933393).

Por outro lado, é ponto controvertido a obrigação da ré em promover tal cobertura garantindo a disponibilização de câmera hiperbárica multipessoal, tendo em mira que a demandada aduziu, na contestação, possuir clínica credenciada para realização do tratamento, motivo pelo qual não estaria obrigada a custeá-lo no prestador específico pleiteado pelo demandante, que não é credenciado, argumentando, ainda, que o tratamento seria único, independentemente de realizado em câmara para um paciente ou multipaciente.

Ademais, alegou que não teria responsabilidade quanto à remoção do autor em ambulância.

Portanto, in casu, o ponto nodal da lide está na averiguação da obrigatoriedade, ou não, de a parte demandada prestar a cobertura relativa ao tratamento médico indicado ao demandante de oxigenoterapia hiperbárica, especificamente em câmara multipaciente, ainda que em rede não conveniada, bem como no que diz respeito ao fornecimento de traslado da residência do autor para a realização do tratamento na clínica prestadora.

No que toca à necessidade do tratamento, os laudos médicos apontam que o demandante foi acometido de acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH), ficando totalmente dependente, além de apresentar quadro de escara sacral, tendo sido solicitado, em 22/11/2022, pelo médico assistente Dr.

Marcos Dias Leão (CRM/RN 2037), o auxílio da medicina hiperbárica para tratar "escara de decúbito de difícil cicatrização" (IDs nº 92933385 e 92933386).

Ademais, dessume-se dos documentos acostados pelo autor que, após ele ser avaliado por especialista em medicina hiperbárica, Dr.

Fábio Costa Souza (CRM/RN 4280), foi reiterada a prescrição do tratamento mediante a mencionada terapia, tendo o referido profissional indicado 10 sessões de "OHB a 2.5 ATA por 90 a 120 min., diárias e consecutivas" (ID nº 92933391).

No âmbito do relatório, foi descrito seu estado clínico e ressaltada a urgência no início do tratamento, prescrevendo-se a "câmara multipacientes" diante da necessidade de acompanhamento de profissional de saúde durante a sessão e facilidade de mobilização no interior do equipamento, nos seguintes termos: Paciente idoso, portador de sequela neurológica de Acidente Vascular Cerebral isquêmico, plegia direita, mobilidade prejudicada, dislalia, disfagia e elevado grau de dependência, necessita em caráter de URGÊNCIA devido úlcera sacral profunda, infectada e gigante, associada com fistulização e osteomielite, sessões de Oxigenoterapia Hiperbárica adjuvante com a terapêutica clínica, devido à possibilidade de infecção generalizada.

Indico em câmara multipacientes com acompanhamento direto de profissional de saúde durante a sessão e facilidade de mobilização no interior da câmara, devido à gravidade das lesões e sequela neurológica do paciente (ID nº 92933391) (grifou-se) Desta feita, verifica-se que a indicação do tratamento em câmara multipaciente está amparada no quadro clínico do demandante, que, consoante relato médico, além das escaras e graves lesões com risco de infecção, tem sequela neurológica e alto grau de dependência, contexto agravado por sua idade avançada, fazendo com que precisasse de "assistência direta de profissional de enfermagem e vigilância constante de equipe médica, a fim de prestar o melhor serviço em caso de intercorrências na sessão" (vide relatório médico circunstanciado - ID nº 92933390).

Nesse cenário, impende assinalar que, embora a ré tenha alegado que o tratamento de oxigenoterapia é único e seria o mesmo independente do tipo de câmara, os elementos do feito denotam que a diferença da modalidade do equipamento prescrito não está no tratamento em si, mas na possibilidade de acompanhamento direto do requerente por profissional de saúde diante das limitações físicas e neurais que o acometem, o que foi atestado não somente pelo médico prescritor do tratamento vinculado à clínica prestadora, mas também pelo médico responsável pela "folha de evolução multiprofissional" da assistência domiciliar (ID nº 92933385).

Desse modo, a indicação da oxigenoterapia hiperbárica em câmara multipaciente, in casu, decorreu da especificidade da situação clínica do demandante, acima delineada, a qual não foi desconstituída pela requerida, que sequer rechaçou a necessidade de acompanhamento profissional pelo demandante durante o tratamento, passível de permitir, por exemplo, dentro de suas condições, realizá-lo em câmara "unipaciente".

Diante disso, no caso em apreço, sobreleva-se a indicação médica, de sorte que o plano de saúde tem a obrigação de fornecer o tratamento nos moldes solicitados.

Nesse sentido, válido aportar julgados de Tribunais Pátrios: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO - DELIMITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS - IMPOSSIBILIDADE - OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - AVALIAÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE - PROCEDÊNCIA. 1.

Segundo o STJ, o contrato de plano de saúde pode definir as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames, técnicas, materiais ou medicamentos necessários ao tratamento da enfermidade constante da cobertura, conforme prescrição do médico que assiste o beneficiário do plano. 2. É abusiva a recusa da operadora de saúde em autorizar o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, quando tal procedimento é essencial ao bom êxito da cirurgia anterior, segundo avaliação do médico que acompanha a paciente. 3.

Recurso desprovido. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.248841-3/001, Relator(a): Des.(a) Fausto Bawden de Castro Silva (JD Convocado) , 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/02/2023, publicação da súmula em 14/02/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO EM CÂMARA HIPERBÁRICA PELO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE QUE O PEDIDO MÉDICO ESTÁ EM DESACORDO COM A DUT 58 DA ANS.

INADMISSIBILIDADE.

PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102.

PRECEDENTES.

RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1007698-20.2022.8.26.0309; Relator (a): Maria do Carmo Honorio; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/02/2023; Data de Registro: 26/02/2023) Cumpre registrar que, apesar de a demandada ter mencionado no teor da peça defensiva que se houvesse dúvidas no que tange à adequação da câmara hiperbárica disponível em sua rede credenciada para o tratamento do demandante, deveria ser realizada perícia, não pleiteou a produção de tal prova.

Outrossim, mesmo após intimada a indicar as provas que pretendia produzir, deixou transcorrer o prazo concedido sem se manifestar a esse respeito, abrindo mão de sua faculdade processual (ID nº 97730330), de maneira que deixou de se desincumbir do seu ônus de demonstrar fato extintivo, modificativo ou impeditivo do direito autoral quanto à cobertura do tratamento em câmera multipaciente.

Diante disso, atestada a necessidade do procedimento terapêutico em câmara multipaciente, resta patente a obrigação da requerida em fornecer o tratamento pleiteado, tal como prescrito ao requerente.

Convém destacar, todavia, que não é cabível prestação jurisdicional para abarcar pretensão futura e incerta quanto a posteriores prescrições dos terapeutas responsáveis, tal qual requerido na exordial (item "d.1" dos pedidos), de modo que a cobertura do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica deve ser garantida pelo plano de saúde nos limites da solicitação médica acostada ao feito.

Importante lembrar, ainda, que, em se tratando de contrato de natureza de plano de saúde, e não de seguro saúde, a obrigação da demandada restringe-se a oferecer a cobertura do tratamento com os profissionais e em estabelecimentos que façam parte da sua rede credenciada.

Apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir o atendimento necessário ao beneficiário fora da rede credenciada, mediante pagamento ao prestador do serviço/procedimento a partir de acordo entre ambos ou reembolso ao beneficiário, caso seja obrigado a arcar com os custos do atendimento, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, revogada pela RN nº 566, de 29 de dezembro de 2022.

Na hipótese em mesa, a despeito de a ré afirmar possuir rede credenciada apta e disponível para realizar o tratamento do autor, denominada Clínica Hiperbárica de Natal, conforme contrato de prestação de serviços anexado à contestação (ID nº 94761780), não demonstrou que a referida clínica dispõe da câmara multipaciente necessária ao adequado atendimento do demandante, de sorte que não se constata óbice ao custeio do serviço perante a clínica não conveniada indicada na exordial, que dispõe do referido equipamento.

III – Da ausência de obrigação de fornecimento do traslado

Por outro lado, no que toca ao traslado entre a residência do autor e a clínica prestadora do serviço para a realização do tratamento, não se vislumbra a obrigatoriedade de cobertura de tal pretensão, uma vez que não se encontra na esfera de responsabilidade da demandada, seja por ausência de amparo contratual, legal ou normativo.

Destarte, depreende-se dos dispositivos contratuais apontados pelo próprio demandante que, embora haja previsão de cobertura de remoções do beneficiário, mediante justificativa médica, em ambulância ou UTI terrestre ou aérea, há limitação da prestação desse serviço entre estabelecimentos hospitalares, consoante redação expressa da cláusula 7ª, item "e" (ID nº 92933382, pág. 03), de sorte que a situação do requerente não está incluída na abrangência contratual de cobertura.

De igual maneira é a previsão legal, haja vista que a legislação de regência dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/1998) trata do tema no artigo 12, inciso II, alínea "e", estabelecendo a cobertura de remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, em caso expresso de internação hospitalar para outro estabelecimento hospitalar, o que não se enquadra na hipótese em tela.

Ademais, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 490, de 29 de março de 2022, o plano de saúde não é obrigado a fornecer o transporte do paciente de local público ou privado que não corresponda a uma unidade hospitalar ou de pronto atendimento, de modo que, em regra, o serviço de remoção não abrange a residência do beneficiário, in verbis: Art. 3° A remoção de beneficiários que possuam planos privados de assistência à saúde com segmentação hospitalar, que já tenham cumprido o período de carência não será obrigatória nas seguintes hipóteses: I - de local público ou privado que não seja uma unidade hospitalar ou serviço de pronto atendimento, ressalvadas hipóteses de indisponibilidade e inexistência de prestadores previstos nos arts. 4º, 5º e 6º, da RN n° 259, de 2011; ou II - de hospital ou serviço de pronto-atendimento cooperado, referenciado, credenciado, e da rede própria da operadora, vinculados ao plano privado de assistência à saúde do beneficiário, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital privado não cooperado, não referenciado, não credenciado ao plano de saúde do beneficiário, e não pertencente à rede própria da operadora. (grifou-se) Segundo a referida normativa, conjugada com a leitura da Resolução nº 259 de 2011 da ANS, vigente à época da prescrição do serviço ao demandante, fica a operadora de plano de saúde obrigada a fornecer o transporte de ambiente privado diverso de unidade hospitalar quando da indisponibilidade ou inexistência de prestadores, da rede assistencial ou não, na mesma localidade ou em municípios limítrofes (art. 4º, e §2º da RN nº 259/ANS), o que não é o caso do autor, dado que o tratamento é disponibilizado em rede não credenciada localizada em Natal, município no qual ele reside.

Assim sendo, do cotejo das provas colacionadas aos autos, bem como em atenção à legislação atinente à matéria, entende-se que inexiste a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde ora demandado do serviço de transporte do autor da sua residência até a clínica prestadora do atendimento.

IV – Da indenização por dano moral Superada a análise do alcance da responsabilidade da demandada no que tange à totalidade do tratamento pleiteado, resta analisar a ocorrência ou não de lesão extrapatrimonial indenizável.

Este Juízo comunga do entendimento de que o mero descumprimento contratual não é causa geradora de dano moral indenizável.

Assim, a indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde deve configurar exceção, e somente será concedida quando a negativa da operadora evidenciar má-fé e/ou colocar em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento.

Ressalte-se que, em contratos complexos como o de prestação de serviços de saúde, é possível ocorrer divergência sobre a cobertura de um dado procedimento, havendo considerável dúvida jurídica, fato esse que não extrapola os limites do razoável.

Nesse sentido, já decidiu recentemente o Superior Tribunal de Justiça, conforme julgado a seguir reproduzido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA.

PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA.

NEGATIVA.

CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADO.

DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Agravo interno interposto contra decisão publicada na vigência do novo Código de Processo Civil, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É assente nesta Corte o entendimento de que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/11/2017). 3.

Na hipótese, não há que se falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica - dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão recorrido, nenhuma circunstância de excepcional urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 5.

Agravo interno não provido, com imposição de multa." (STJ - AgInt no REsp 1764592/PR, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 20/03/2019) (grifou-se) No mesmo tom: APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. – APELAÇÃO 1 DA RÉ. – PLANO DE SAÚDE.

NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL.

DOENÇA AUTOIMUNE.

TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA COM GAMAGLOBULINA.

RECUSA DE FORNECIMENTO APÓS PORTABILIDADE. – RELAÇÃO DE CONSUMO.

CONTRATO DE ADESÃO.

INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO.

PROCEDIMENTO REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR COM INTERNAÇÃO.

DEVER DE COBERTURA. – INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS RECURSAIS.

APELAÇÃO 2 DO AUTOR. – DANO MORAL.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.

ABALO MORAL NÃO CARACTERIZADO.

INDENIZAÇÃO INDEVIDA. – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E EM MAIOR GRAU DA RÉ.

REDISTRIBUIÇÃO NA PROPORÇÃO DE 30% PARA O AUTOR E 70% PARA A RÉ.

RECURSO 1 DA REQUERIDA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. – RECURSO 2 DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. - O contrato de prestação de serviços de saúde sujeita-se ao CDC o que permite a interpretação favorável ao consumidor aderente das cláusulas limitativas de direito. - Tendo em vista que o contrato prevê cobertura para a doença que acomete o autor e não exclui o tratamento prescrito, o plano de saúde não pode se recusar ao custeio da terapia, até mesmo porque é realizada em ambiente hospitalar mediante internação. - Não é devida indenização por dano moral quando o descumprimento do contrato de plano de saúde não gera uma situação excepcional que cause um abalo psíquico ou emocional. - A responsabilidade pelas verbas de sucumbência deve ser distribuídas na mesma proporção do êxito das partes em cada pedido formulado." (TJPR - Apelação Cível n° 0008490-97.2017.8.16.0194 – 9ª Câmara Cível – Rel.

Juiz Substit.

Rafael Vieira de Vasconcelos Pedroso – Julgado em 11/07/2019) (grifou-se) No caso em apreço, não há falar, por óbvio, em dano moral decorrente da recusa de cobertura do traslado solicitado pelo demandante, porquanto a negativa na prestação desse serviço não configurou conduta irregular da demandada, conforme explanado alhures, já que pautada na abrangência da cobertura contratual, bem como nas normativas regulamentares do setor.

Em relação ao tratamento de oxigenoterapia hiperbárica em câmara multipaciente, também não se vislumbra dos elementos aportados dos autos a configuração de dano moral indenizável, notadamente porque não houve indício de que a ausência de prestação do serviço na rede credenciada da demandada tenha impedido a realização do tratamento na forma como foi solicitado.

Com efeito, o documento de ID nº 92933388, que acompanha a inicial, noticia que o requerente estava sendo transportado de forma autônoma para realização dos curativos em clínica particular, ainda antes do ajuizamento da demanda.

Além disso, deve-se levar em consideração o curto período entre a prescrição do tratamento, o ajuizamento da ação e o cumprimento da tutela de urgência concedida neste feito (ID nº 94761024 e 94761025).

Por necessário, registre-se, inclusive, que não foi noticiado descumprimento da determinação proferida no âmbito da antecipação da tutela deferida em ID nº 92999342.

Dessa forma, não restou demonstrado no presente feito que o não fornecimento do tratamento em câmera multipaciente pela demandada causou um excepcional abalo psíquico e emocional ao demandante, motivo pelo qual a improcedência da pretensão indenizatória é a medida que se impõe.

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, de consequência, confirmo, em parte, a tutela de urgência concedida na decisão de ID nº 92999342, a fim de condenar a demandada tão somente ao fornecimento do tratamento médico prescrito ao autor de oxigenoterapia hiperbárica em câmera multipaciente, nos limites da solicitação de ID nº 92933391, na Clínica OHB Natal.

Em decorrência, julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Diante da sucumbência recíproca, condeno cada parte ao pagamento de 50% das custas processuais.

Condeno, ainda, a parte demandada ao pagamento de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação (proveito econômico referente às sessões do tratamento); e o autor ao pagamento de 10% do valor pretendido a título de dano moral (R$ 20.000,00), em favor do advogado da parte adversa, em consonância com os artigos 85, § 2º c/c 86, do CPC.

Todavia, com arrimo no art. 98, § 3º, do CPC/2015, suspendo a cobrança/execução das verbas a serem pagas pelo demandante em decorrência da gratuidade de justiça outrora concedida (vide ID nº 92999342).

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se.

NATAL/RN, 7 de dezembro de 2023.

MARIA CRISTINA MENEZES DE PAIVA VIANA Juíza de Direito Designada (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)