TJRN - 0858400-37.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0858400-37.2024.8.20.5001 Polo ativo M.

D.

M.

O. e outros Advogado(s): JOSE VIEIRA MONTEIRO JUNIOR, ANGELO HORACIO MEDEIROS DE PAIVA Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA PRESCRITA.

TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA DENVER.

EM AMBIENTE CLÍNICO.

DANO MORAL.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente Ação de Obrigação de Fazer proposta com o objetivo de compelir o plano de saúde ao custeio da terapia Denver em ambiente clínico, além de indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de custeio da terapia DENVER em ambiente clínico, conforme prescrição médica; e (ii) a caracterização de dano moral indenizável em razão da negativa indevida de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A recusa de cobertura para a terapia DENVER, em ambiente clínico, mostrou-se indevida, uma vez que o pedido autoral não envolvia tratamento em ambiente escolar ou domiciliar, estando comprovada a necessidade clínica por profissional habilitado. 4.

A jurisprudência do STJ admite a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS quando demonstrada sua eficácia e necessidade terapêutica, nos termos da Lei nº 14.454/2022. 5.

A recusa indevida da operadora à cobertura do tratamento prescrito configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. 6.

O valor de R$ 5.000,00 mostra-se adequado e proporcional à extensão do prejuízo, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Conhecido e provido o recurso para reformar a sentença e julgar procedente o pedido autoral, determinando à operadora o custeio da terapia DENVER em ambiente exclusivamente clínico na rede credenciada ou, na sua ausência, mediante ressarcimento, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Redistribuído o ônus sucumbencial.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, inciso III; CC, art. 405; CDC, arts. 6º, inciso VI, e 14; CPC, art. 85; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1932548/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 09.08.2021; STJ, AgInt no REsp 1768255/PB, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 30.09.2019; STJ, AgInt no REsp 1737806/PR, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15.08.2019; STJ, REsp 1.846.108/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 02.02.2021.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, sem intervenção ministerial, conhecer e dar provimento, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO M.D.M.O., representado por JUIVE KARINA DE MORAIS BATISTA OLIVEIRA interpôs apelação cível (ID 32336867) em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (ID 32336863) que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA (processo nº 0858400-37.2024.8.20.5001), julgou improcedente o pedido autoral e, em razão da sucumbência, condenou o demandante em honorários advocatícios e custas processuais, aqueles fixados em 10% sobre o valor da causa, a ser atualizado pelo índice do ENCOGE desde a data da propositura da ação, restando suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade judiciária concedida (art. 98, §3º, do CPC).

Em suas razões recursais aduz o Magistrado de primeira instância se baseou em pedido inexistente na petição inicial para julgar improcedentes os pedidos, alegando em sua decisão que não é possível a concessão de Acompanhante Terapêutico fora do ambiente clínico, sendo que, em nenhum momento foi requerido tratamento em ambiente escolar ou domiciliar, sendo todo o tratamento do Apelante na clínica.

Assevera ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84-0), conforme laudo do Neuro Pediatra, Hebert Clement Dore, o qual recomendou diversas terapias todas no ambiente clínico.

Esclarece que ao solicitar a terapia DENVER, com 15 horas semanais, o médico não especificou que deveria ser em ambiente escolar e domiciliar e, não havendo essa especificação, entende-se que a terapia ocorra na clínica credenciada.

Diz que no final do laudo, o médico solicitou também “Assistente sala de aula”, entretanto este não é fornecido pelo plano de saúde e sim pela escola e jamais solicitou ao plano o referido assistente, tendo a operadora de saúde usado de má-fé para levar o Juízo a erro, alegando que negou as sessões de terapia DENVER porque não é cabível em ambiente escolar e domiciliar.

Alega que no indeferimento da decisão de tutela antecipada, a Magistrada entendeu que o paciente solicitou a realização da terapia DENVER no ambiente clínico e não domiciliar e escolar, e insatisfeito com o decisum, interpôs Agravo de Instrumento que obteve o nº0813259-60.2024.8.20.0000, de minha relatoria, no qual foi deferido ativo liminarmente.

Destaco: “Enfim, com esses fundamentos, DEFIRO o efeito ativo para determinar à operadora que autorize, forneça ou custeie o tratamento integralmente na forma indicada pelo profissional de saúde que assiste o paciente em até 30 dias, ficando o julgador a quo encarregado de dar efetividade à medida”.

Aduz que mesmo com a decisão do Agravo de Instrumento, o plano de saúde não cumpriu a ordem judicial, levando ao bloqueio de contas para o pagamento do tratamento do Apelante, tendo, em momento posterior, a empresa demandada autorizado todo o tratamento do paciente, inclusive o DENVER, o que ocorre, sem interrupção até os dias atuais.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença de primeiro grau, determinando que o plano de saúde custeie integralmente o tratamento do Autor, principalmente o método DENVER, no ambiente clínico, onde já realiza as demais sessões de terapia.

Preparo dispensado em razão da gratuidade judiciária.

Em sede de contrarrazões (ID 32357163), a parte apelada rebate os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do recurso.

Com vistas dos autos, a 8ª Procuradora de Justiça, Rossana Mary Sudário, opinou pelo conhecimento e parcial provimento do recurso para reformar a sentença proferida, julgando procedente o pedido autoral de autorização e custeio da terapia DENVER, em ambiente exclusivamente clínico e prestada por profissional da área da saúde, além da reparação moral em montante adequado e proporcional à extensão do prejuízo, sugerindo o montante de R$ 5.000,00. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

No caso em estudo, trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por M.

D.

M.

O, representado por sua genitora, em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, noticiando que a parte autora possui diagnóstico de TEA - Transtorno do Espectro Autista (CID - F84-0, atual Cid. 11 6A02) com indicação de tratamento efetivado por equipe multiprofissional: “Terapia DENVER – 15 horas semanais (essa terapia deve ocorrer no ambiente escolar e familiar); - Psicólogo – 4 horas semanais; - Fonoaudiólogo – 4 horas semanais; - Terapia Ocupacional, com intervenção sensorial – 2 vezes por semana; - Assistente em sala de aula”.

Por fim, solicitou os seguintes pedidos: “a) – conceder a antecipação de tutela provisória de urgência, nos termos do artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil, de maneira a determinar à requerida que proceda à imediata autorização do método DENVER ao menor e beneficiário M.

D.

M.

O., junto a clínica especializada e habilitada, onde já realiza outras terapias sob pena de multa em caso de descumprimento, a ser arbitrada por Vossa Excelência 5.2 - A seguir, requer se digne Vossa Excelência: (...) c) – que julgue PROCEDENTE a pretensão aqui deduzida pela Autora, mantendo as providências já deferidas como Tutela Provisória de Urgência Antecipatória, e confirmando-as, no sentido de ser ordenado à Demandada a custear, integral e imediatamente, o tratamento do Autor, M.

D.

M.

O., principalmente o método DENVER na clínica onde já realiza as demais sessões de terapia; d) Que condene a seguradora Ré ao pagamento de danos morais ao Autor, no valor ora sugerido de R$ 10.000,00 (dez mil reais); 5.3 - Por último, requer à Vossa Excelência: e) A condenação do Réu a pagar as custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, na base de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação”.

Anexou, entre outros, os seguintes documentos: 1) carteira da AMIL (ID 23333957); 2) laudo médico (ID 23333958); 3) laudo neurológico (ID 32333959); 4) relatório da clínica ViviannyLopes (ID 32333962).

A sentença combatida restou proferida nos seguintes termos (ID 32336863): “A respeito do tema, a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê, em seus artigos 2º, III; 3º, III, alíneas “a”, “b”; e 5º, o direito ao diagnóstico precoce e à obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo (...) Atendendo a estas orientações, a RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, sedimentou a obrigação dos planos de saúde em fornecer profissionais credenciados devidamente habilitados conforme a respectiva legislação vigente para a execução do método ou técnica solicitada pelo médico assistente (...) Por conseguinte, a jurisprudência pátria vem firmando robusto entendimento de que as operadoras de planos de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais podem eleger quais técnicas e métodos terapêuticos são os mais adequados ao tratamento do paciente, encargo cabível tão somente ao profissional de medicina que faz o acompanhamento do caso (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). (...) Tecidas as devidas ponderações acerca do tema, tem-se que o caso em análise merece especial atenção, tendo em vista que, ainda que o plano de saúde tenha responsabilidade pela cobertura do tratamento pelo método prescrito pelo médico, a jurisprudência dos Tribunais vem caminhando em sentido oposto à obrigação dos planos de saúde ao custeio do Assistente Terapêutico. É que além de não existir regulamentação específica ou obrigação contratual nesse sentido, o profissional não possui profissão regulamentada e há divergências quanto a sua inserção na natureza da atividade prestada pelos planos de saúde, anotando-se, além disso, que esse é raciocínio amplamente adotado pelo Augusto Tribunal de Justiça Potiguar(...) Seguindo essa perspectiva, a ANS emitiu o Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, esclarecendo que o Acompanhante Terapêutico não está incluído no rol de procedimentos vigentes, motivo pelo qual não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. (...) Assim, o Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros.

Vale destacar que a Lei n.º 9.656/1998 não garante a assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, exceção feita apenas para os casos de fornecimento dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso e bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina.

Dessa forma, a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.º 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), as coberturas aos procedimentos/técnicas/abordagens em análise somente será devida quando houver previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.

Dessa forma, não se revela abusiva a negativa do custeio pelo plano de saúde do Assistente Terapêutico, porquanto, além de não existir regulamentação específica ou obrigação contratual nesse sentido, o serviço prestado em ambiente escolar e domiciliar não se insere na natureza de atividade dos planos de saúde.

Não há, destarte, conjunto probatório harmonioso e suficiente a permitir o acolhimento do pedido vindicado.

Anote-se que todos os argumentos deduzidos pelas partes e que poderiam infirmar esta sentença, ou seja, alterar a conclusão ora alcançada, foram enfrentados, tal como exige o artigo 489, §1º, inciso IV, do Código de Processo Civil.

Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral”.

O caso versa sobre o tratamento de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Inicialmente destaco que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme disposição do Enunciado n° 6081 da Súmula do STJ, e, em razão disso, as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação previstas na lei consumerista.

Ora, assim como entendeu o magistrado de primeiro grau, realço que dúvidas não subsistem a respeito da necessidade do tratamento indicado, não havendo arrazoado contrário, uma vez que a operadora se restringiu a afirmar de não ser devido apenas o assistente terapêutico.

Entretanto, como bem pontuado na peça recursal, muito embora no laudo médico o (ID 23333958) conste a prescrição de “assistente sala de aula”, em nenhum momento no pedido da inicial o autor solicitou que as terapias fossem prestadas em ambiente que não fosse clínico.

Igualmente não se obsta o fornecimento do tratamento pelo argumento de não estar previsto no rol da ANS.

Outra, aliás, tem sido a posição adotada pelo STJ e por esta Corte, mesmo em hipóteses nas quais se fundamenta não estar o procedimento abarcado pela lista da ANS, como se confere adiante: CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA DO FÍGADO PRESCRITO PELO MÉDICO.

ROL DA ANS.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SÚMULA Nº 83 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais.

Precedentes. 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1932548/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2021, DJe 12/08/2021) CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO.

PREJUDICIAL DE MÉRITO DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA SUSCITADA PELO APELANTE.

REJEIÇÃO.

SÚMULA 608 DO STJ.

RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA.

ART. 14 DO CDC.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA.

RECEITA EXPRESSA NOS AUTOS, INDICANDO A NECESSIDADE DO TIPO DE TRATAMENTO.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER A CIRURGIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

I - Nos termos da jurisprudência estável do STJ, "A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade." (AgInt no AREsp 981.515/RJ, Relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 25/10/2016, DJe 04/11/2016).

No mesmo sentido: (AgRg no REsp 1518433/RS, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. em 28.04.2015); (REsp 657717/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005).

Neste sentido, em havendo a indicação do médico assistente sobre o tratamento multidisciplinar e a técnica a ser empregada, não cabe ao Plano de Saúde se imiscuir nessa competência que incumbe tão somente ao profissional especialista.

Acerca da natureza do catálogo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha se pronunciado pela taxatividade do aludido rol (EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), é certo que a superveniência da Lei nº 14.454 de 21 de setembro 2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), suplantou qualquer dúvida sobre o tema: Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: (...) “Art. 10. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Nesse norte, havendo prescrição médica indicando a necessidade e urgência, como é o caso, revela-se abusiva e ilegítima a recusa, pela operadora de saúde, em autorizar ou custear o tratamento, sobretudo ao argumento de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS e, especialmente, de não ser cabível o assistente terapêutico, posto que não foi requerido que a terapia DENVER fosse prestada no ambiente escolar ou domiciliar.

Deve, portanto, preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em regulamento, ou mesmo em contrato.

E mais, a negativa indevida no caso sub judice, acarreta sofrimento desnecessário, configura mácula no patrimônio subjetivo do consumidor contratante.

Repito, ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo e exames acostados, que o procedimento indicado é imprescindível para a saúde da paciente.

A operadora de plano de saúde não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre o possível êxito de tratamentos alternativos que pudessem ser utilizados pela parte apelada e substituir o procedimento prescrito.

Portanto, sendo indevida a recusa da cobertura, gera, por consequência, situação de abusividade passível de indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça em casos análogos: Ementa AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

PRECEDENTES.

QUANTUM.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N° 7/STJ.

ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ – Processo - AgInt no REsp 1768255 / PB - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – 2018/0244982-4 – Relator(a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO (1144) - Órgão Julgador - T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento 30/09/2019 - Data da Publicação/Fonte - DJe 03/10/2019) (g.n.) Ementa AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRECEDENTES.

VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA.

INEXISTÊNCIA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Havendo recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial ou de urgência, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral. 2.

Não há violação aos limites objetivos da causa quando o Tribunal, adstrito às circunstâncias fáticas e aos pedidos das partes, procede à subsunção normativa dos fatos, ainda que adotando fundamentos jurídicos diversos dos esposados pelas partes.

Aplicação dos princípios mihi factum dabo tibi ius e jura novit curia, segundo os quais, dados os fatos da causa, cabe ao juiz dizer o direito.

Precedentes. 3.

No caso, a condenação da operadora do plano de saúde a indenizar o dano moral decorrente da recusa injustificada de autorização de internação em situação de urgência não viola o princípio da congruência, pois, nos termos da inicial da ação de reparação de danos morais proposta pelos filhos da paciente, o pedido de indenização decorre da circunstância de que, "ao tentar a internação da paciente, os Autores foram surpreendidos pela negativa do Plano Réu, que informou que não seria liberada a internação tendo em vista a vigência do prazo de carência".

A causa de pedir refere-se aos fatos que fundamentam o pedido, não aos fundamentos jurídicos invocados pela parte. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ – Processo - AgInt no REsp 1737806 / PR - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – 2018/0097883-0 – Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO (1143) - Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento – 15/08/2019 - Data da Publicação/Fonte - DJe 04/09/2019) (g.n.) Assim, não havendo dúvida quanto à caracterização do dano na hipótese, passo à análise do quantum indenizatório.

No momento da fixação do dano moral, o julgador, no caso concreto, utiliza-se do critério que melhor possa representar os princípios de equidade e de justiça, levando-se em conta as condições latu sensu do ofensor e ofendido, como também a potencialidade da ofensa, a sua permanência e seus reflexos no presente e no futuro. É certo, também, que o valor arbitrado a título de indenização deve compensar a dor sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza, e não pode gerar enriquecimento ilícito, tampouco ser ínfimo, ao ponto de não atender ao seu caráter preventivo, tudo isso considerando, óbvio, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Assim, entendo que deve ser fixado danos morais em R$ 5.000,00), para compensar o abalo moral experimentado pela autora (negativa indevida de fornecimento de tratamento), deve ser mantido, à luz das peculiaridades do caso e dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Assim, pelo exposto, em harmonia com o parecer ministerial, conheço e dou provimento ao mesmo, para reformar a sentença proferida, julgando procedente o pedido autoral de autorização e custeio da terapia DENVER, em ambiente exclusivamente clínico na rede credenciada ou, na sua falta, de forma particular mediante ressarcimento, bem assim condenar a ré a indenizar moralmente no importe de R$ 5.000,00.

Considerando a relação contratual originária da lide, sobre a indenização incidem juros de acordo com a taxa Selic, a partir da citação (art. 405, CC), que já acumula o índice de correção monetária.

Com o resultado do julgamento, redistribuo o ônus sucumbencial a ser integralmente pago pela demandada, cuja base de cálculo passa a ser a condenação, não mais o valor da causa diante da ordem de preferência do artigo 85, CPC. É como voto.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 18 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0858400-37.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 18-08-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 5 de agosto de 2025.