TJRN - 0803010-48.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 14ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo: 0803010-48.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: R.

L.

T.

D.

O.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: ROBSON HENRIQUE TAVARES PINHEIRO RÉU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

SENTENÇA Tratam os autos de ação de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais c/c tutela antecipada formulada por R.

L.

T.

D.

O., menor representado, em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., qualificados.

Em petição inicial de Id. 140559936, a parte autora aduziu padecer de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10 F-84.1), diagnosticado através de avaliação clínica neuropediatra e avaliação multiprofissional, de forma que o requerente necessita que a demandada que autorize, custeie para o demandante, sem limitação de sessões, o tratamento terapêutico: • Fonoaudiologia com especialista em linguagem – 3 vezes por semana; • Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres – 2 vezes por semana; • Psicomotricidade – 2 vezes por semana; • Psicopedagogia – 2 vezes por semana; • Psicologia: Análise do Comportamento Aplicada (ABA)- 20h por semana.

Assentou que a requerida não fornece a contento o tratamento solicitado, em dissonância com prescrição e quantidade de sessões indicadas.

Requereu liminar e os benefícios da gratuidade judiciária.

Solicitou confirmação, no mérito, para que a demandada autorize, custeie para o demandante o tratamento terapêutico solicitado, sem limitação de sessões, além de indenização, por danos morais.

Em decisão interlocutória de Id. 140606543, foram concedidos os benefícios da gratuidade e a liminar pretendidos.

Citada, a ré contestou (Id. 142925009).

Preliminarmente, impugnou o valor atribuído à causa.

No que concerne ao mérito, defendeu a que não negou o serviço solicitado, restando adequada a prestação da terapia multidisciplinar e que há prestadores aptos na rede credenciada.

Réplica autoral em Id. 145484839.

Decisão de saneamento e de organização do processo em Id. 145668652, rechaçando a preliminar levantada.

Parecer do Ministério Público em Id. 155152542.

Documentos juntados por parte a parte.

Formalidades observadas no feito.

Era o que importava relatar.

SEGUE A FUNDAMENTAÇÃO.

Declaro a relação estabelecida como de consumo, sendo aplicável como norte o Código de Defesa do Consumidor, visto que as partes se encaixam nos conceitos delimitados pelos arts. 2° e 3º do CDC.

Assim: Súmula 608 do STJ.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Passo, pois, ao mérito.

O pano de fundo da controvérsia reside em saber se foi comprovado ou não falha na prestação do serviço e entendo que sim.

Outrossim, o art. 14, do CDC, deveras, assim estabelece: Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

E em que pese a alegativa da ré de ausência de ato lesivo de sua parte, a argumentativa confronta o art. 35-C, inc.

I da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, in literis: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;(...) E assim, pode-se entender pois o laudo médico de Id. 140559945 demonstra a necessidade do tratamento, para evitar sequelas irreparáveis ao menor.

De mais a mais, a argumentativa traçada pela parte demandada de que não negou o tratamento destoa do trazido pela parte demandante em Id. 140559947, que aponta a quantidade de terapias a menor do que prescrito pelo médico assistente.

Logo, ainda que existente credenciada, a quantidade liberada está a menor do que a designada.

Então, se houve regulação das autorização, diminuindo a quantidade de sessões solicitadas, tal conduta não se justifica, pois a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84.

Logo, é cristalina a procedência da pretensão quanto à obrigação de fazer da ré.

Para o caso específico trazido à mesa, ainda trago: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO.

TEA.

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA.

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO.

ROL DA ANS.

CUSTEIO.

OPERADORA. 1.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.

Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 3.

Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down.

Precedentes. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5.

A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021. 7.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) (grifos acrescidos) Assim, calha rememorar que a jurisprudência da Corte Cidadã assenta que, embora a operadora do plano de saúde possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, não pode fazê-lo quanto ao tratamento: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA N. 83/STJ.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico.

Súmula n. 83/STJ. 2.

A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ). 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.) Portanto, a recusa da ré em custear o procedimento não se justifica isso porque, havendo prescrição médica quanto a adoção nos moldes solicitados, a única conduta a ser adotada pelo plano de saúde, diante da adimplência do demandante, seria a autorização, fornecimento e custeio na exata forma prescrita, de modo que não se mostra lídimo possibilitar que os planos de saúde deixem de proporcionar os meios necessários, e a melhor técnica, ao tratamento do paciente.

Dessa forma, não cumpre ao plano de saúde se imiscuir em atividade que não lhe cumpre, mormente quando a prescrição médica demanda expertise de profissional médico especialista na moléstia da qual padece o paciente.

Logo, não há como se permitir que o plano de saúde altere ou obste aquilo que foi prescrito pelo médico que assistiu o autor.

Aliás quanto à alegativa de que o procedimento não estria previsto em rol da ANS, um pequeno parêntese cabe ser traído à baila, pois é fato público e notório que a 2ª Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência em REsp nº 1.886.929 – SP e nos Embargos de Divergência em REsp nº 1.889.704 - SP, mitigou a possibilidade de cobertura fora do rol da ANS.

Ademais, como uma “reação legislativa”, ou “efeito BACKLASH”, também é público e notório que houve publicação da Lei de nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, abrindo margem a financiamentos de tratamentos, ainda que fora do rol da ANS.

Tudo indica que ainda não há um ponto final na controvérsia, de modo que, com base no livre convencimento motivado, sopesando a dignidade da pessoa humana, de matiz constitucional, um dos fundamentos da República Federativa do Brasil (Art. 1° inc.

III da CF), entendo que cabe o custeio do tratamento requerido pela parte autora, devendo ficar às expensas do plano de saúde.

Logo, a justificativa de regulação de autorização cai por terra, conforme esboçado, sendo de bom alvitre trazer à baila julgado da Corte Cidadã, o qual assevera expressamente que a limitação de sessões em cobertura, em tratamento prescrito para paciente com transtorno do espectro autista, é abusiva: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES.

MÉTODO ABA.

ACÓRDÃO EM DESACORDO COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO.

MODULAÇÃO DE EFEITOS.

INEXISTÊNCIA.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO.

REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 2. É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 3.

As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS. 4.

Os precedentes jurisprudenciais alcançam fatos pretéritos, salvo quando houver modulação de efeitos. 5.

O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). 6.

O acolhimento da tese defendida - não ocorrência de situação de emergência/urgência de tratamento, de tratamento eletivo e de disponibilidade da rede credenciada - reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 7.

Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no REsp n. 2.010.170/DF, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 26/11/2024.) (grifos acrescidos) Pontue-se, por fim e de passagem, quanto à afirmação da parte ré no sentido de que dispõe de rede credenciada remanescente e que, por liberalidade da parte autora, decidiu se utilizar do tratamento fora, nesse caso, o pretendido reembolso se daria na forma do art. 12, inc.

VI, da Lei de n. 9.656, de 3 de junho de 1998: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (...) A esse respeito, existe a situação corriqueira na qual o reembolso se dará de acordo com os valores praticados pela tabela do plano, quando o tratamento é disponibilizado na rede própria ou credenciada, mas também pode ocorrer a hipótese de o serviço não ser ofertado, e o reembolso se dar de forma integral, de maneira excepcional.

Sobre o ponto, a Colenda Corte Cidadã já fez essa diferenciação, senão vejamos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA CONTRATUAL.

SÚMULA 5/STJ.

CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO INTEGRAL.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1.

Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7.4, fls. 109/110)".

Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais.

Súmula 5/STJ. 2.

Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora.

Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3.

O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4.

O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.959.248/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.) (grifos acrescidos) Por conseguinte, condenada na obrigação de fazer de prestar o serviço, se a ré não disponibilizar profissionais aptos em rede própria ou credenciada, o reembolso se dará de forma integral.

Já se houver profissionais e o paciente decide, por liberalidade, fazer o tratamento fora, o reembolso se dará de acordo com os valores praticados pela operadora do plano de saúde.

Patente o ato lesivo, o causador e o nexo causal, passa-se à análise dos danos morais causados.

Estabelece o art. 5°, inc.

X, da Constituição Federal que são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação.

Por conseguinte, entendo haver necessidade de reparação à parte autora quanto aos danos morais experimentados, mesmo porque há ato ilícito contratual, dano e nexo causal suficientemente demonstrado nos autos.

Já deixou assentado o Honroso Tribunal da Cidadania que “(...)a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis"(AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020).

Considerando as consequências do dano, o efeito pedagógico da de medida e o porte do responsável pelo ato lesivo, entendo suficiente para a reparação o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sob a rubrica de danos morais, em decorrência da recalcitrância da ré em resolver e fornecer o tratamento, havendo a parte autora de interpor ação judicial para tanto.

Frise-se, por fim, que o julgador não está obrigado a analisar, um a um, os fundamentos das partes, podendo julgar, fundamentadamente, quando encontrar motivo suficiente para fundamentar sua decisão, à luz da remansosa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

São alguns os precedentes: AgRg no AREsp 342924/RJ.

STJ.

Quarta Turma, Rel.

Min.

Raul Araujo, j. em 07/10/2014; AgRg no Ag 1422891/RJ.

STJ.

Segunda Turma, Rel.

Min.

Humberto Martins, j. em 04/10/2011; REsp 146338/MG.

STJ.

Segunda Turma, Rel.

Min.

Castro Meira, j. em 13/12/2005.

Válido ainda citar que o art. 93, IX, da CF exige que a decisão seja fundamentada, ainda que sucintamente, sem determinar, contudo, o exame pormenorizado de cada uma das alegações ou provas, nem que sejam corretos os fundamentos adotados (Tema n. 339 do STF, QO no Ag n. 791.292/PE).

EX POSITIS, em consonância com o Parecer Ministerial, e após avaliar o seu mérito, na forma do art. 487, inc.

I do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão formulada por R.

L.

T.

D.

O., menor representado, em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

CONDENO a ré a custear a obrigação de fazer requerida na inicial, CONFIRMANDO a liminar, determinando-se à demandada que autorize, custeie, sem limitação de sessões, para o demandante o tratamento referente a: • Fonoaudiologia com especialista em linguagem – 3 vezes por semana; • Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres – 2 vezes por semana; • Psicomotricidade – 2 vezes por semana; • Psicopedagogia – 2 vezes por semana; • Psicologia: Análise do Comportamento Aplicada (ABA)- 20h por semana, devendo eventual desembolso se dar forma integral, caso a parte ré não tenha rede própria ou credenciada apta a executar o serviço (AgInt no REsp n. 1.959.248/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.), ou, caso por liberalidade da parte autora, decida se tratar fora, se dará de acordo com os valores da tabela do plano, na forma do art. 12, inc.

VI, da Lei de n. 9.656, de 3 de junho de 1998.

CONDENO a ré a indenizar o postulante no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sob a rubrica de danos morais, corrigidos monetariamente pelo IPCA desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e com juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024.

CONDENO a ré nos encargos de sucumbência, fixando os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, sob os critérios do art. 85, §2°, do CPC, condenação a qual engloba o somatório do valor ostentado pela condenação na obrigação de fazer, pelo prazo de 01 (um) ano, c/c o valor dos danos morais.

Transitado em julgado, ARQUIVE-SE, sem prejuízo de posterior desarquivamento para se efetuar o cumprimento de sentença, a requerimento do (a) interessado (a).

P.R.I.

DÊ-SE CIÊNCIA DA SENTENÇA AO MINISTÉRIO PÚBLICO.

NATAL/RN, data de assinatura no sistema THEREZA CRISTINA COSTA ROCHA GOMES Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 14ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo: 0803010-48.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: R.

L.

T.

D.

O.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: ROBSON HENRIQUE TAVARES PINHEIRO REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

D E S P A C H O INDEFIRO o pedido de oficiamento ao Natjus porque ele não trabalha com saúde suplementar.

TENDO EM VISTA que o feito está saneado, que não existe outro pedido de prova de parte a parte, nem necessidade de abrir prazo para alegações finais, SIGAM em conclusão para sentença.

P.I.C Natal/RN, data de assinatura no sistema.

Thereza Cristina Costa Rocha Gomes Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0803010-48.2025.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): R.

L.

T.

D.

O.

Réu: Hapvida Assistência Médica Ltda.

ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) INTIMO a parte AUTORA a, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se acerca da contestação e documentos juntados pela parte contrária, bem como a se manifestar sobre eventual proposta de acordo da parte ré.

Natal, 14 de fevereiro de 2025.

INGRID DE CARVALHO PRAXEDES SIQUEIRA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 14ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo: 0803010-48.2025.8.20.5001 AUTOR: R.

L.

T.

D.

O.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: ROBSON HENRIQUE TAVARES PINHEIRO REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Decisão Interlocutória A parte autora, brasileiro, criança na forma da lei (Artigo 2º do Estatuto da Criança e do Adolescente), representado, por intermédio de advogado legalmente habilitado, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação por danos morais contra a ré, pessoa jurídica de direito privado, qualificada.

Alegou que recebeu negativa ilícita e lesiva de custeio de que precisa por recomendação médica, requerendo, provisória e definitivamente, a condenação da ré a prestar o serviço tal como solicitado, com condenação a reparar danos morais ao final.

Quanto ao mais, como é de praxe, com pedido de tramitação prioritária e de gratuidade de juízo.

Juntou documentos. É o que importa relatar.

Decido.

DECLARO o feito em ordem e pronto para processamento.

DECLARO-O também de tramitação prioritária (Artigo 9º, caput e inciso VII, do Estatuto da Pessoa com Deficiência).

DEFIRO o pedido de gratuidade de juízo para não comprometer o sustento pessoal ou familiar da parte autora com as despesas processuais (Artigo 98 do Código de Processo Civil).

DECLARO a relação material entre as partes uma relação de consumo (Artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor), submetida tanto ao código da área quanto à Lei de Planos de Saúde.

DEFIRO o pedido de tutela provisória formulado, diante da verossimilhança do direito subjetivo tutelado e do perigo na demora --- pois o autor é, realmente, cliente do plano de saúde, além de sofrer com o atraso na prestação do tratamento --- mas nos seguintes termos: a parte ré tem obrigação de custear o tratamento dentro de sua rede, própria ou credenciada, ou ressarcir o tratamento prestado fora dela, se esse mesmo tratamento acontecer fora da rede por ato da ré (falta de profissional credenciado, de clínica especializada, de horário para consulta, etc). É o que assegura o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em reforço à dicção da Lei de Planos de Saúde: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE AUTORA. 1. "Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Precedentes." (AgInt no AREsp n. 1.934.900/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022.) 1.1.

Hipótese em que o tribunal local assentou expressamente que a operadora de planos de saúde demonstrou cabalmente a existência de profissionais credenciados com a qualificação necessária para o tratamento da menor nos termos em que prescritos pela médica assistente. 2.

O dissídio jurisprudencial não atendeu aos requisitos dos arts. 1.019 do CPC/15 e 255, §§ 1º e 2º, do RISTJ, pois não foi feita a indicação clara e precisa dos dispositivos de lei federal em torno dos quais haveria divergência jurisprudencial, de onde se evidencia a deficiência na fundamentação do recurso a atrair o óbice da já citada Súmula 284 do STF. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.156.638/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023) (...) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO.

HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA.

PARTICULARIDADES DO CASO.

PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI.

REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SÚMULA 7 DO STJ. 1.

Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.

O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual.

Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022) A operadora ré não pode limitar sessões de terapia ou selecionar a modalidade prestada, entretanto, como também assegura a mesma corte superior: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022) (...) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

DEVER DE COBERTURA.

CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Não configurada a alegada omissão ou negativa de prestação jurisdicional, tendo em vista que houve manifestação suficiente acerca dos temas postos em discussão desde a origem. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022) DESTAQUE-SE que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mudou a regulação da área, adaptando-a aos novos referenciais normativos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TEA.

TRATAMENTO POR TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INADMISSIBILIDADE.

OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022, AMBOS DO CPC/2015.

ALEGAÇÃO GENÉRICA.

DEFICIÊNCIA RECURSAL.

SÚMULA N. 284/STF.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTÊNCIA.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa aos arts. 489 e 1.022, ambos do CPC/2015, se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão tornou-se omisso, contraditório ou obscuro.

Aplica-se o óbice da Súmula n. 284 do Supremo Tribunal Federal à hipótese. 2.

Registre-se que "a ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022)" - (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.094.045/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 29/9/2023). 3.

Infirmar a conclusão do acórdão recorrido quanto à inexistência de cerceamento de defesa demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência que esbarra no óbice constante da Súmula n. 7/STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.155.615/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 5/11/2024) E que o próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ), por uma questão de coerência, isonomia e eqüidade, afetou a matéria para estender entendimento a todos os Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD): PROPOSTA DE AFETAÇÃO.

RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS.

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

PROCESSUAL CIVIL.

TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS.

ALTA RECORRIBILIDADE.

DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

SISTEMA DE PRECEDENTES.

GESTÃO PROCESSUAL.

RECURSO AFETADO. 1.

Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 2.

A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento.

Profusão de precedentes. 3.

No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior. 4.

Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma. 5.

Caso concreto em que o Tribunal reconheceu a impossibilidade de limitação do número de sessões anuais de terapia multidisciplinar ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA. 6.

Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 7.

Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (ProAfR no REsp n. 2.167.050/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 19/11/2024, DJe de 26/11/2024) Logo, em assim sendo, DEFIRO, nos termos do Artigo 300 do Código de Processo Civil, o pedido de tutela provisória para CONDENAR a parte ré a custear o tratamento solicitado para o autor dentro de sua rede, própria ou credenciada, ou a ressarcir o que o autor despender fora dela para o mesmo objetivo, se esse mesmo tratamento acontecer fora da rede por ato da ré (falta de profissional credenciado, de clínica especializada, de horário para consulta, etc), no prazo de 05 (cinco) dias, a contar de quando for visitada pelo Oficial de Justiça que a intimar, sob pena de multa cominatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por cada dia de atraso ou ato de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), posterior execução forçada e adoção de medidas ainda mais gravosas, se preciso se fizer.

INTIMEM-SE para ciência e, no caso da ré, para ciência e cumprimento.

CITE-SE a ré, por ocasião de sua intimação, a contestar a demanda em 15 (quinze) dias, sob pena de revelia (Artigos 344 e 345 do Código de Processo Civil), com conclusão para decisão de saneamento ao final do prazo para contestar e, se for o caso, replicar.

P.I.C Natal/RN, data de assinatura no sistema.

Thereza Cristina Costa Rocha Gomes Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)