TJRN - 0883886-24.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0883886-24.2024.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo P.

B.

O.

D.

L.

Advogado(s): CALINE KELLY DA COSTA NEVES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRELIMINAR DE INÉPCIA DA INICIAL.

REJEIÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA OU LIMITAÇÃO.

ABUSIVIDADE.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA.

COBERTURA DEVIDA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO.

ASTREINTES.

MANUTENÇÃO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de Apelação Cível interposta em face de sentença que julgou parcialmente procedente o pleito autoral.

A sentença confirmou a tutela antecipada para condenar a HAP VIDA a autorizar e custear tratamento terapêutico multidisciplinar conforme prescrição médica, dentro da rede credenciada ou mediante reembolso, e condenou a operadora ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais.

A HAPVIDA arguiu preliminar de inépcia da inicial e, no mérito, defendeu que não houve negativa de atendimento, que o contrato não é abusivo, que a escolha da técnica é da equipe multidisciplinar, que psicopedagogia não é de cobertura obrigatória e que inexiste dano moral.

Requer o provimento do recurso para julgar a demanda improcedente, ou, subsidiariamente, afastar ou reduzir a indenização por danos morais.

II.

Questão em discussão 1.

A controvérsia cinge-se em aferir a inépcia da petição inicial, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicopedagogia em ambiente clínico, a configuração de dano moral pela negativa ou limitação de cobertura, e a adequação do quantum indenizatório e das astreintes.

III.

Razões de decidir 1.

A preliminar de inépcia da inicial é afastada, pois a petição está instruída com documentos indispensáveis, permitindo a clara compreensão da causa de pedir e do pedido, sem vícios ou incompatibilidades. 2.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças cobertas, mas não podem limitar o tipo ou a quantidade de tratamento a ser ministrado, sendo abusivas as cláusulas que impõem restrições a terapias prescritas para doenças abrangidas. 3.

A Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA) e as Resoluções Normativas da ANS (nº 539/2022 e nº 541/2022) asseguram o direito ao atendimento multiprofissional e revogam as diretrizes de utilização, excluindo as exigências e limitações para a cobertura do tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. 4.

A psicopedagogia, quando parte do tratamento multidisciplinar de TEA em ambiente clínico, é considerada de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, conforme entendimento do STJ. 5.

A recusa ou limitação do tratamento indicado pelo médico assistente do beneficiário com TEA configura ato ilícito, frustrando a legítima expectativa de assistência à saúde e gerando dano moral in re ipsa, por ultrapassar o mero aborrecimento. 6.

O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) arbitrado a título de danos morais é razoável e proporcional, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico, e está em consonância com os precedentes deste Tribunal em casos semelhantes. 7.

A fixação de multa diária (astreintes) no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), para o caso de descumprimento da decisão, é válida e não se mostra desarrazoada ou desproporcional, considerando a capacidade de solvência da recorrente e a finalidade do instituto.

IV.

Dispositivo e tese 8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa ou limitação, por parte de operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar (incluindo psicopedagogia em ambiente clínico) prescrito por médico assistente para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que o rol da ANS possui natureza exemplificativa e não pode restringir o tipo ou a quantidade de terapias essenciais à saúde do paciente. 2.

A recusa indevida de cobertura de tratamento para TEA configura dano moral indenizável, pois frustra a legítima expectativa do beneficiário e ultrapassa o mero aborrecimento. 3.

A aplicação de astreintes e a fixação do quantum indenizatório são válidas e devem observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como a capacidade econômica das partes.

Dispositivos relevantes citados: Art. 487, I, do Código de Processo Civil; Art. 85, § 2º, § 86, § único e § 11, do Código de Processo Civil; Art. 405 do Código Civil; Art. 537 do Código de Processo Civil; Lei Federal nº 9.656/1998; Art. 3º, III, "b", da Lei nº 12.764/2012; RN nº 539/2022 da ANS; RN nº 541/2022 da ANS; Súmula 362 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: REsp 1979792 – RN, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, STJ, julgado em 06/05/2022; AgInt no REsp n. 1.975.778/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, STJ, julgado em 03/04/2023, DJe de 27/04/2023; APELAÇÃO CÍVEL, 0801450-23.2020.8.20.5106, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, TJRN, JULGADO em 14/11/2023, PUBLICADO em 14/11/2023; REsp 2064964/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, STJ (trecho citado no voto); APELAÇÃO CÍVEL, 0800329-97.2024.8.20.5112, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, TJRN, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 18/02/2025; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800967-09.2025.8.20.0000, Mag.

JOÃO AFONSO MORAIS PORDEUS, Primeira Câmara Cível, TJRN, JULGADO em 27/05/2025, PUBLICADO em 29/05/2025 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer do apelo e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. em face de sentença prolatada pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos deste processo de nº 0883886-24.2024.8.20.5001, julgou procedente o pleito autoral, nos seguintes termos (grifos no original): “Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15,julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando os termos da decisão de ID nº 139163648, (I) condenar a parte ré a autorizar e custear o tratamento terapêutico prescrito para a parte autora, consistente em: Psicologia com TCC, Fonoaudiologia em linguagem, Terapia Ocupacional com I.S., Terapia ABA, Psicomotricidade e Psicopedagogia, tudo isso nos termos da prescrição da médica assistente do autor, principalmente o laudo de ID nº 138479309, devendo o tratamento ser prestado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde, devendo o tratamento ser prestado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde. (II) condenar o plano de saúde réu a pagar à parte autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da ré (23/12/24 – ID nº 139266651) (art. 405 do CC/02).

Diante do princípio da causalidade, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas via COJUD, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da indenização por danos morais, tendo em vista que a ré não controverteu o direito das terapias em si, tudo isso levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15.” Em suas razões, suscita, preliminarmente, a inépcia da inicial.

No mérito, defende, em apertada síntese, que: i) não houve negativa de atendimento, tendo sido disponibilizada, e utilizada pelo usuário, uma ampla rede de prestadores credenciados nas especialidades requeridas; ii) o contrato não é abusivo e que todas as cláusulas estão em pleno acordo com a legislação; iii) não há superioridade de qualquer modelo ou técnica de atuação (como ABA, TEACCH, PECS, BOBATH), sendo a escolha do tratamento do TEA feita pela equipe multidisciplinar e família; iv) o psicopedagogo não é de cobertura obrigatória do plano de saúde, por ser um profissional da área da educação, e não da saúde, e que seu trabalho lida com o processo de aprendizagem humana; v) inexiste dano moral no caso em análise.

Requer, ao fim, o conhecimento e provimento do recurso para julgar improcedente a demanda, ou, alternativamente, a reforma parcial da sentença para afastar a indenização por danos morais ou reduzir seu valor.

Contrarrazões apresentadas.

Instado a se manifestar, o representante do Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, intrínsecos e extrínsecos, conheço do apelo.

A controvérsia cinge-se em aferir o acerto da sentença a quo, que condenou o plano de saúde a fornecer as terapias multidisciplinares, nos termos prescritos pelo médico assistente, assim como condenou-o ao pagamento de danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais).

De início, não há falar em inépcia da inicial, uma vez que a petição foi instruída com todos os documentos indispensáveis, os quais, conforme a doutrina, são apenas aqueles a que a lei, expressamente, exige para que a ação seja proposta.

Não bastasse, da análise da inicial, é possível compreender a causa de pedir e o pedido, além do que, da narração dos fatos, decorre logicamente a conclusão e não existem pedidos incompatíveis entre si.

Logo, afasta-se a preliminar suscitada nas razões recursais.

Pois bem.

Da análise da sentença, observa-se que essa apreciou de forma fundamentada as manifestações das partes e as provas produzidas no curso do feito, adotando convencimento de acordo com a legislação e a jurisprudência aplicáveis à espécie, não merecendo reparos.

Decerto, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Importa destacar que o STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.

O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, de acordo com o quantitativo de sessões definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil, devendo o plano de saúde autorizar e fornecer os profissionais e tratamento prescrito.

Compulsando os autos, verifica-se que a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo o médico assistente indicado a realização de suporte multidisciplinar, nos termos dos laudos médicos acostados.

Acerca do tema, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art. 3º, inciso III, “b”, o direito da pessoa autista em ter acesso a atendimento multiprofissional, o que chancela a obrigação de fornecimento, pelas operadoras de planos, do tratamento prescrito pelos profissionais médicos que assistem os beneficiários.

Seguindo esta diretriz, a RN nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde, que alterou a RN nº 465/2021, assegurou aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Na mesma toada, a RN nº 541/2022, da referida Autarquia Especial, modificou os procedimentos relativos aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização e excluindo as exigências para a cobertura do tratamento correspondente, especialmente a limitação da quantidade de sessões.

Dessa forma, tratando-se de doença coberta e havendo prescrição médica indicando a necessidade da terapêutica e da carga horária assinalada, não se revela possível, a princípio, a recusa da operadora em autorizar, custear ou limitar os procedimentos.

A propósito, sobre a pretensa limitação do tratamento, colhem-se os seguintes julgados do STJ e desta Corte Estadual de Justiça (realces não originais): “AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

APLICAÇÃO RETROATIVA DA RN ANS 469/2021 E 593/2022.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL.

INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1.

Controvérsia de fundo pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2.

Jurisprudência pacífica no âmbito desta TURMA no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3.

Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022). 4.

Inaplicabilidade da tese da taxatividade do Rol da ANS, pois respectivo precedente excepcionou da taxatividade as limitações à cobertura de "tratamento multidisciplinar pelo método ABA". 5.

Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de normas regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas , ao revés, projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 6.

Caso concreto em que a decisão agravada se fundamenta, essencialmente, no entendimento jurisprudencial desta TURMA, não havendo falar, portanto, em aplicação retroativa da RN ANS 593/2022. 7.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.” (AgInt no REsp n. 1.975.778/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.) “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO.

INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.

TERAPIAS ESSENCIAIS PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO MENOR.

REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS PELO RECORRIDO QUE DEVE SER FEITO INTEGRALMENTE, HAJA VISTA A FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

INVIABILIDADE.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROIBÇÃO DE REFORMATIO IN PEJUS DIANTE DO CASO CONCRETO.

DEVER DE INDENIZAR QUE DEVE SER RECONHECIDO.

LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0801450-23.2020.8.20.5106, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 14/11/2023, PUBLICADO em 14/11/2023) Por oportuno, acerca do atendimento psicopedagógico em ambiente clínico, transcrevo excerto de decisão prolata pela Terceira Turma do STJ, no julgamento do REsp 2064964/SP, da relatoria da Ministra Nancy Andrighi, verbis: “(...) Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.” (Grifos acrescidos).

Na hipótese, ao não disponibilizar o tratamento indicado pelo médico assistente do autor/contratante na periodicidade prescrita, inclusive o tratamento psicopedagógico, restou configurado o ato ilícito por parte da operadora de saúde, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente o autor, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para, só então, ter garantido esse direito.

Resta claro que, ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição do profissional de saúde, a ameaçar, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Esse Tribunal de Justiça Potiguar também já decidiu da mesma forma em situações semelhantes, senão vejamos: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – TDAH E TRANSTORNO OPOSITOR DESAFIADOR – TOD.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.

PSICOLOGIA INFANTIL, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOPEDAGOGIA CLINICA/AMBULATORIAL E A TERAPIA ABA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

MAJORAÇÃO DO VALOR FIXADO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

RECURSOS CONHECIDOS.

DESPROVIDO O APELO DO PLANO DE SAÚDE E PROVIDO PARCIALMENTE O RECURSO DA PARTE AUTORAL. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800329-97.2024.8.20.5112, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 18/02/2025) Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO OBRIGATÓRIO DOS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

EXCLUSÃO DA MUSICOTERAPIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela provisória, a condenou a custear ou ressarcir integralmente tratamento multidisciplinar indicado para infante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como ABA, fonoaudiologia, psicomotricidade, psicopedagogia, terapia ocupacional, nutrição e musicoterapia, sob pena de multa diária.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: i) definir se é legítima a negativa da operadora de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com TEA sob o argumento de ausência de cobertura contratual ou previsão no rol da ANS; ii) verificar a forma de ressarcimento das despesas médicas na hipótese de atendimento fora da rede própria ou credenciada ao plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários, nos termos do art. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90 e da Súmula 608 do STJ.4.

A Lei nº 12.764/2012 garante às pessoas com TEA o direito ao atendimento multiprofissional, devendo as operadoras fornecerem os tratamentos indicados pelos médicos assistentes.5.

As Resoluções Normativas nº 465/2021, nº 539/2022 e nº 541/2022 da ANS, bem como a Lei nº 14.454/2022, reforçam o dever das operadoras de custear métodos e técnicas prescritos por profissionais de saúde, desde que eficazes e reconhecidos por órgãos competentes.6.

As terapias indicadas, com exceção da musicoterapia, possuem respaldo científico e normativo suficiente para caracterizar o dever de cobertura, conforme jurisprudência do STJ e do TJRN.7.

A negativa de custeio da musicoterapia é legítima, pois se trata de terapia com caráter predominantemente educacional e sem previsão obrigatória de cobertura, conforme parecer técnico da ANS e precedentes judiciais.5.

Não é cabível a limitação do reembolso às tabelas da operadora quando a contratação de clínica não credenciada decorre da conduta ilícita da própria operadora, que deixou de ofertar a terapêutica indicada.IV.

DISPOSITIVO E TESE6.

Recurso parcialmente provido.Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, desde que os métodos indicados tenham respaldo científico e normativo. 2.

A negativa de cobertura da musicoterapia é legítima, por tratar-se de procedimento não reconhecido como essencial à saúde nos termos do contrato e das normativas da ANS. 3.

O reembolso integral é devido quando o atendimento fora da rede decorre de inadimplemento contratual da operadora, não podendo ser limitado à tabela do plano. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800967-09.2025.8.20.0000, Mag.

JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/05/2025, PUBLICADO em 29/05/2025) Em relação ao quantum indenizatório, esse não deve ser avaliado mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, mas sim, levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Logo, em consideração a tais elementos, afigura-se razoável o valor arbitrado na origem, pois melhor atende aos parâmetros acima mencionados, por não ser ínfima a compensação do desgaste emocional suportado, por ofensa à honra subjetiva, ao mesmo tempo que observa o caráter preventivo e pedagógico inerente ao instituto da responsabilidade civil extrapatrimonial, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido a parte autora e decréscimo patrimonial à empresa ré, estando tal valor em harmonia com o parâmetro adotado por este Tribunal de Justiça para casos assemelhados, inexistindo circunstâncias fáticas que possibilitem a minoração requerida.

Por fim, deferida a liminar pelo Juízo a quo, verifica-se ser plenamente válida a aplicação de multa para o caso de descumprimento da decisão, de acordo com a legislação vigente, não se revestindo de plausibilidade as alegações recursais.

De acordo com o artigo 537 do Código de Processo Civil, a multa, inclusive, “(…) independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução”. É certo que não pode ser imposta em valor que não seja suficiente para convencer o devedor a adimplir a obrigação, mas também não pode ser tão excessiva ao ponto de implicar enriquecimento ilícito do credor.

No caso dos autos, o valor fixado a título de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) para o caso de descumprimento até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não se mostra desarrazoado ou desproporcional, sobretudo diante da capacidade de solvência da parte recorrente.

Neste contexto, não há como se distanciar das conclusões do Juízo primevo.

Ante o exposto, conheço do recurso, afasto a preliminar de inépcia da inicial, e, no mérito, nego-lhe provimento, mantendo incólume a sentença recorrida.

Com o resultado, majoro para 12% (doze por cento) os honorários advocatícios arbitrados pelo Juízo singular, a teor do disposto no art. 85, § 11 do CPC. É como voto.

Natal (RN), data de registro no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 12 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0883886-24.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 12-08-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 7 de agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0883886-24.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-08-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de julho de 2025.