TJRN - 0883886-24.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª SECRETARIA UNIFICADA DAS VARAS CÍVEIS DA COMARCA DE NATAL Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - E-mail: [email protected] Processo nº 0883886-24.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): P.

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O.

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Réu: Hapvida Assistência Médica Ltda.

ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte autora a, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 26 de março de 2025.

SORAYA COSTA DO NASCIMENTO Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0883886-24.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: P.

B.

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L.

REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

SENTENÇA

I - RELATÓRIO Pedro Benício Oliveira de Lima, neste ato representado por sua genitora Danielly Kelly Oliveira Silva, propôs Ação de Obrigação de Fazer cumulada com indenização por dano morais em face de Hapvida Assistência Médica LTDA.

A parte autora narrou que, na qualidade de beneficiária do plano de saúde réu, foi diagnosticada com transtorno do espectro autista.

Em razão do transtorno que o acomete, o médico assistente prescreveu terapia multidisciplinar composta por: “Psicologia com TCC - 1 vez por semana, Fonodiologia em linguagem - 1 vez por semana , Terapia Ocupacional comI.S. - 1 vezpor semana Terapia ABA - 15 horas por semana, Psicomotricidade - 1 vez por semana, e Psicopedagia - 1 vez por semana”.

Nesse contexto, solicitou ao réu que autorizasse as terapias em sua rede credenciada, contudo recebeu a informação de impossibilidade prática, em razão da alta demanda.

A despeito disso, há um mês da propositura da ação o autor estava sendo acompanhado e realizava as terapias na clínica cubo mágica.

Contudo, em outubro de 202 recebeu a informação sobre o descredenciamento da clínica na rede do plano de saúde Diante desses fatos, requereu, em sede de antecipação da tutela, que a ré custeie todo o tratamento multidisciplinar em rede credenciada ou, na ausência de prestador apto, em rede particular, com custeio integral das terapias prescritas.

No mérito, pediu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Este juízo deferiu o pedido de antecipação da tutela (ID n° 139163648).

Devidamente citada, a parte ré contestou a ação (ID n° 142597532).

Em sua defesa argumentou que não negou as terapias e que possui rede credenciada apta a tender o autor.

Sustentou ausência de obrigação de custeio de assistente terapêutico e a taxatividade do rol da ANS.

Nesse contexto, impugnou o pedido de indenização por danos morais.

A parte autora apresentou réplica à contestação (ID n° 143185686).

O Ministério Público apresentou parecer pela procedência da ação (ID n° 143677138). É o relatório.

Passo a fundamentar e decidir.

II – FUNDAMENTAÇÃO II.1 DO DIREITO ÀS TERAPIAS Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc.

I, do CPC, tendo em vista ser desnecessária a produção de provas em fase instrutória.

A questão debatida é unicamente de direito, exigindo-se, no máximo, a apreciação de documentos, cuja produção findou na fase postulatória (art. 434 do CPC).

Inicialmente, ressalte-se ser o caso de aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso in concreto, tendo em vista o preceito contido na súmula 608 do STJ, cuja redação é a seguinte: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Tanto a parte autora como a ré se encaixam nos conceitos de consumidor (Teoria Finalista) e prestador de serviços, respectivamente, a teor dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90.

Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente.

O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor no momento em que, acometido de moléstia grave, mais precise de assistência.

Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante.

Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Logo em seguida, o Congresso Nacional reagiu (efeito backlash) ao decisório judicial e editou a Lei nº 14.454/22 que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, passou a prever a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, senão vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui areferência básicapara os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Portanto, o regramento atual da temática indica que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol, desde que (I) exista comprovação da sua eficácia ou (II) haja recomendação do CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional.

Noutra linha, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função.

Solidificou-se, pois, que os plano de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016).

Evoluindo a temática e concedendo a necessária proteção contratual aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a ANS editou a Resolução nº 539/2022, que alterou a Resolução nº 465/2021, prevendo justamente a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuáriosportadores da doença,inclusive no método ou técnica indicadospelo médico assistente, observe-se: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4ºPara a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº539, de 2022) No caso dos autos, a parte autora foi diagnosticada com transtorno do espectro autista e o médico que a acompanha prescreveu as seguintes terapias: “Psicologia com TCC; terapia ABA 15 horas semanais; fonoaudiologia em linguagem; terapia ocupacional com integração sensorial; psicopedagogo; psicomotricidade e auxiliar de sala de aula” (ID n° 138479309).

Destaca-se que a prescrição de auxiliar de sala de aula não compõe o objeto da lide, posto que não integrou o pedido, sendo vedado a este juízo discutir e decidir sobre, nos termos do art. 492 do CPC.

Nesse contexto, os planos de saúde devem autorizar tratamentos com psicoterapia, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo, além de outros profissionais legalmente garantidos, de acordo com o estabelecido no art. 18, inc.

I-IV, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, in verbis: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista,fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; V - procedimentos dereeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano;(grifou-se) Tais tratamentos estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS2, para reeducação e reabilitação de pacientes portadores de autismo (anexo I).

Resta comprovada, portanto, a obrigação contratual de fornecimento dos tratamentos prescritos, dada a prescrição médica.

Desse modo, conclui-se que a ré não se desincumbiu do seu ônus probatório, no sentido de comprovar fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito do autor, conforme o art. 373, inciso II, do CPC.

Ou seja, a ré não demonstrou a desnecessidade dos tratamentos prescritos, tampouco comprovou que os métodos indicados poderiam ser substituídos, com a mesma eficácia, por outros previstos no contrato ou na rede credenciada, sem limitação de sessões.

Portanto, o autor tem direito que o plano autorize e custeie as terapias prescritas.

II.2.

REEMBOLSO Ao dar eficácia plena aos contratos de plano de saúde e evitar que o usuário fosse prejudicado pela ausência de cobertura, o art. 12, inc.

VI, da Lei nº 9.656/98 estipulou a possibilidade do usuário ser reembolsado das despesas realizadas em unidade não credenciada junto ao plano em casos cuja urgência/emergência não recomendasse a espera do atendimento na rede credenciada, senão vejamos: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Sobre a condicionante de urgência e emergência, convém relembrar do laudo inicial deste processo, já mencionado no corpo desta sentença, o qual atesta a imprescindibilidade do tratamento prescrito para o regular desenvolvimento do autor, subsumindo a situação dos autos à hipótese do dispositivo normativo supracitado.

Ao conferir unidade ao Direito, a Segunda Seção do STJ entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento.

A propósito: "EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos." (EAREsp nº 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) (grifou-se). "PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICOHOSPITALARES.

COPARTICIPAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2.

Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem acerca da ausência de previsão contratual da cobrança de coparticipação, da existência de danos morais, bem como acerca da indisponibilidade do tratamento postulado na rede credenciada. 3.

Analisando a controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção firmou o entendimento de que'o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4.

No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede, 'razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral' (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 5.

Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023. 6. 'Obstam o conhecimento do recurso especial a falta de indicação do dispositivo legal considerado violado ou a deficiência de fundamentação que impeça a aferição dos motivos em que se fundaram a irresignação especial, inviabilizando a compreensão da controvérsia (Súmula n. 284 do STF)' (AgInt no REsp n. 2.028.940/PB, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). 7.

Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt nos EDcl no AREsp nº 2.141.292/PE, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 18/5/2023) (grifou-se).

Trata-se, pois, de garantia legal mínima conferida ao contratante de plano de assistência à saúde, a ser observada, inclusive, no denominado plano-referência, de cobertura básica, de modo que não se pode falar em ofensa ao princípio da proteção da confiança nas relações privadas, já que os beneficiários do plano estarão sempre amparados, seja pela rede credenciada, seja por outros serviços de saúde quando aquela se mostrar insuficiente ou se tratar de situação de urgência.

No caso dos autos, o cerne da questão é exatamente a ausência de prestador apto a atender as necessidades do autor.

Sobre essa questão de fato, o parecer do Ministério Público registrou a ausência de prova de rede credenciada disponível.

Cita-se a passagem: 24.

Para que ocorra um tratamento com qualidade e eficácia, mostra-se imprescindível a combinação de vários fatores como: ambiente clínico estruturado e oportunidades naturalistas, bem como é imperioso que os tratamentos se deem de forma constante e ininterrupta. 25.

No entanto, das provas carreadas aos autos é possível verificar que a manutenção da constância das demais resta prejudicada.

Para chegar a essa conclusão, basta analisar as fichas médicas juntadas pela própria demandada. 26.

Diante de tais fatos, não há como sustentar, de nenhuma forma, que o plano de saúde réu está cumprindo com suas obrigações básicas de fornecer tratamento adequado.

Com efeito, da análise dos documentos de ID n° 142597541 se nota ausência de registro do mês de setembro, sendo o registro das terapias prescritas realizadas em outubro no instituto cubo mágico LTDA em exclusividade.

Portanto, restou devidamente demonstrada a ausência de clínicas credenciadas ao plano de saúde réu, capazes de atender o autor eficazmente, configurando o direito ao reembolso.

Adverte-se, contudo, que o direito ao reembolso comporta uma limitação.

A rigor, no caso de ausência de rede apta ao atendimento de beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista, o reembolso deve ser limitado ao valor da “tabela do plano”, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Cita-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

REVELIA.

PRESUNÇÃO RELATIVA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES INDICADOS NA TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A revelia enseja a presunção relativa da veracidade dos fatos narrados pelo autor da ação, mas não justifica a imediata procedência do pedido. 2.

Nos "casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, Quarta Turma). 3.

O "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, por exemplo, de inexistência ou de insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Segunda Seção). 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.021.343/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 8/7/2024.) Diante de todo o exposto, reconhece-se o direito de o plano de saúde réu autorizar e custear o tratamento requerido na inicial, composto por: “Psicologia com TCC, Fonoaudiologia em linguagem, Terapia Ocupacional com I.S., Terapia ABA , Psicomotricidade e Psicopedagogia”.

Em caso de ausência de prestador credenciado, deverá custear o tratamento através de reembolso, limitado ao valor da tabela do plano de saúde.

II.3 INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar.

Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais.

No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório.

Reconsideração. 2.

Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3.

Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 4.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022).

No caso dos autos, a descontinuação de clínica, sem a garantia de cobertura do tratamento médico prescrito à parte demandante constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado.

Justamente no momento em que a parte demandante mais precisava do plano de saúde para tratamento do autismo, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilícitos, como assentado alhures.

Evidente, portanto, o dano moral.

Ademais, destaque-se o dano moral se caracteriza como uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade).

A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa, afastando qualquer argumentação tendente a afastar o pedido indenizatório extrapatrimonial exordial (STJ – 4ª Turma.

REsp 1.245.550-MG, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015).

Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).

Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento doquantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes.

A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, isso dentro de um contexto angústia decorrente da negativa do plano de saúde.

Diante disso, baseado no caso dos autos e levando em conta a orientação jurisprudencial, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), pois servirá para reparar a lesão extrapatrimonial sofrida pelo autor, o que não implica sucumbência recíproca (súmula 326 do STJ).

III - DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15,julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando os termos da decisão de ID nº 139163648, (I) condenar a parte ré a autorizar e custear o tratamento terapêutico prescrito para a parte autora, consistente em: Psicologia com TCC, Fonoaudiologia em linguagem, Terapia Ocupacional com I.S., Terapia ABA , Psicomotricidade e Psicopedagogia, tudo isso nos termos da prescrição da médica assistente do autor, principalmente o laudo de ID nº 138479309, devendo o tratamento ser prestado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde, devendo o tratamento ser prestado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde. (II) condenar o plano de saúde réu a pagar à parte autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da ré (23/12/24 – ID nº 139266651) (art. 405 do CC/02).

Diante do princípio da causalidade, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas via COJUD, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da indenização por danos morais, tendo em vista que a ré não controverteu o direito das terapias em si, tudo isso levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15.

Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Intimem-se as partes pelo sistema.

Dê-se ciência ao Ministério Público.

Transitada em julgado a sentença, intimem-se as partes a, querendo, requererem o cumprimento sentencial no prazo de 30 dias, sob pena de arquivamento do feito.

Intimem-se as partes através do sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal, 24 de fevereiro de 2025.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo nº 0883886-24.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: P.

B.

O.

D.

L.

REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

DESPACHO Considerando que o autor é pessoa incapaz, determino a intimação do Ministério Público para que se manifeste nos autos, nos termos do artigo 178, inciso II, do Código de Processo Civil, no prazo de 30 (trinta) dias.

Intime(m)-se a(s) parte(s), por seu(s) advogado(s), através do sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal, 18 de fevereiro de 2025.

Divone Maria Pinheiro Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0883886-24.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: P.

B.

O.

D.

L.

REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

DECISÃO Pedro Benício Oliveira de Lima, representado por sua genitora, Danielly Kelly Oliveira Silva, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido liminar e indenização por danos morais em face da Hapvida Assistência Médica Ltda.

Alegou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84) e beneficiário do plano de saúde administrado pela ré desde 2022, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais.

Relatou que necessita de tratamento multidisciplinar prescrito por profissionais especializados, incluindo Terapia ABA, Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade e Psicopedagogia, conforme laudos médicos anexados.

Em razão da sua condição de saúde, pleiteou o custeio de terapias prescritas pela ré, em sede de antecipação da tutela.

Este juízo deferiu o pedido, nos termos da decisão de ID n° 139163648.

A parte ré interpôs Agravo de Instrumento, requerendo a revogação da decisão proferida por este juízo (ID n° 141114562).

A parte autora peticionou alegando o descumprimento da decisão de ID nº 139163648, requerendo o bloqueio de valores (ID n° 141569439).

A parte ré ofertou contestação (ID n° 142597532). É o relatório.

Passo a fundamentar e decidir.

O Código de Processo Civil legisla em seu art. 1.018, §1º, sobre a possibilidade de reforma de decisão nos casos em que houver a interposição de Agravo de Instrumento.

Nesse contexto, a ré requereu a reforma da decisão, sob o argumento que estão ausentes os requisitos cumulativos para a concessão da tutela, quais sejam o perigo de dano e a probabilidade do direito.

Com efeito, em uma análise perfunctória da ação, restou demonstrado o diagnóstico de transtorno do espectro autista (ID n° 138479309), do autor, com a prescrição de “Psicólogo TCC, Terapia ABA 15 horas semanais, Fonoaudiologia em linguagem, Terapia ocupacional com Integração Sensorial, Psicopedagogo, Auxiliar de sala de aula, psicomotricidade” (vide atestado médico de ID nº 138479309).

A tutela concedida encontra-se devidamente fundamentada na legislação vigente, notadamente na Lei nº 9.656/98 e nas Resoluções Normativas da ANS, que garantem a cobertura dos tratamentos indicados para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84).

Além disso, a jurisprudência consolidada reconhece que a ausência de credenciados aptos não exime a operadora de saúde da obrigação de custear os serviços na rede particular.

Dessa forma, não há elementos novos que justifiquem a revogação da decisão anterior, especialmente porque os tratamentos solicitados possuem cobertura obrigatória nos termos da Resolução nº 465/2021 da ANS, inclusive com número ilimitado de sessões para algumas terapias.

Além disso, o perigo de dano resta evidenciado na necessidade de tratamento contínuo e imediato, evitando regressões no quadro clínico do autor.

Diante do exposto, mantenho integralmente a decisão de ID nº 139163648, devendo a parte ré dar cumprimento à obrigação nos exatos termos fixados, sob pena de aplicação das sanções cabíveis.

Quanto ao pedido de cumprimento provisório de sentença, o art. 297, parágrafo único, do CPC/15, estabelece que a efetivação da tutela provisória observará as normas referentes ao cumprimento provisório da sentença, naquilo que for cabível.

Nesse âmbito, impende destacar que o pedido de cumprimento de tutela provisória e a multa por descumprimento de decisão devem ser objeto de pedido de cumprimento a ser protocolado e processado em separado, em autos próprios, na forma do artigo 520 do CPC/15, de modo a não atrapalhar o andamento do presente processo, zelando-se pela atividade satisfativa e pela solução integral do mérito, de forma eficiente e efetiva, conforme artigos 4º, 6º e 8º do CPC/15.

Assim, deixo de conhecê-lo nos presentes autos.

Decorrido o prazo de réplica à contestação, tragam-me os autos conclusos para sentença, oportunidade na qual será analisada a necessidade de saneamento.

Cumpra-se.

Natal/RN, 12 de fevereiro de 2025.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0883886-24.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: P.

B.

O.

D.

L.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: DANIELLY KELLY OLIVEIRA SILVA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

DECISÃO Pedro Benício Oliveira de Lima, representado por sua genitora, Danielly Kelly Oliveira Silva, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido liminar e indenização por danos morais em face da Hapvida Assistência Médica Ltda.

Alegou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84) e beneficiário do plano de saúde administrado pela ré desde 2022, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais.

Relatou que necessita de tratamento multidisciplinar prescrito por profissionais especializados, incluindo Terapia ABA, Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade e Psicopedagogia, conforme laudos médicos anexados.

O autor afirmou que, inicialmente, conseguiu atendimento na Clínica Cubo Mágico, única unidade credenciada pela ré para realizar as terapias, mas foi informado do descredenciamento dessa clínica, sem alternativa de continuidade do tratamento em outra unidade credenciada.

Aduziu que a ré não possui estrutura física ou profissionais suficientes para atender à demanda e que, em diversas ocasiões, foi orientado a aguardar vagas, o que inviabiliza o atendimento adequado e contínuo ao menor.

Diante desse contexto, requereu em sede de antecipação da tutela que a ré “realize a continuidade por tempo indeterminado e custeio de todo o tratamento multidisciplinar em rede credenciada ou, na ausência de prestador apto, em rede particular, com custeio integral pelo demandado”.

No mérito, pediu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). É o relatório.

Passo a decidir.

O artigo 300, caput e § 3º do Código de Processo Civil de 2015 exige, para a concessão da tutela de urgência, elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Na situação dos autos, consta que o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (ID n° 138479309) e, em virtude de tal quadro clínico, o médico que o acompanha, Dr.

Herbert Clement Dore (CRM/RN 1842), prescreveu, no dia 11 de dezembro de 2024: “Psicólogo TCC, Terapia ABA 15 horas semanais, Fonoaudiologia em linguagem, Terapia ocupacional com Integração Sensorial, Psicopedagogo, Auxiliar de sala de aula, psicomotricidade” (vide atestado médico de ID nº 138479309).

Perante o contexto acima delineado, ressalvada as limitações inerentes ao initio litis, está demonstrada a necessidade de o autor ser submetido ao tratamento a ele prescrito.

Quanto à obrigação do plano em custear o atendimento terapêutico no caso, tem-se, em primeiro lugar, que a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, por estar inserida na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Em segundo lugar, doenças relacionadas aos transtornos globais do desenvolvimento (CID 10: F84) estão previstas como de cobertura obrigatória no Rol da ANS.

Consoante o art. 18, III, da Resolução nº 465, publicada em 02 de março de 2021, que prevê a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é estabelecido que o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de consultas ou sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e de psicoterapia, de maneira que cabe à ré custear o tratamento ora solicitado.

Além disso, a Diretriz de Utilização nº 106 (item 2) - Anexo II da RN nº 465/21 da ANS, inserida pela Resolução Normativa nº 469, de 09 de julho de 2021, estabelece cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogo para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Ressalte-se que, embora no Rol da ANS não conste especificamente o método ABA (Applied Behavior Analysis, em português Análise de Comportamento Aplicada), pode-se considerar que a referida intervenção terapêutica está abrangida nos tratamentos assegurados pelas normativas da ANS, mesmo que não de maneira expressa.

A recente alteração promovida pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, na Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, acrescentou o §4º em seu art. 6º, passando a prever obrigatoriedade do plano de saúde em oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento, in verbis: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) (grifou-se) Paralelamente, eis o que disciplina o item 110.41 do Anexo II da Resolução nº 465/21: 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA 1.

Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I: a.

Deficiência intelectual; b.

Crises convulsivas; c.

Malformação do Sistema Nervoso Central; d.

Dismorfias; e.

Microcefalia ou macrocefalia.

Grupo II: a.

Autismo isolado; b.

Alterações identificadas no cariótipo; c.

Síndrome do X-Frágil.

A um só tempo, a ANS incluiu os tratamentos do autismo no seu rol de cobertura obrigatória e determinou a eleição do método como competência do(a) médico(a) assistente do paciente (e não do plano de saúde), confirmando as tendências jurisprudenciais trazidas alhures.

Feitos esses esclarecimentos, resta avaliar cada terapia requestada na exordial.

Por oportuno, cumpre registrar que a tese firmada pelo STJ no julgamento dos Embargos de Divergência em Resp nº 1.886.929-SP (2020/0191677-6)2 no sentido de ser, em regra, taxativo o Rol de procedimentos da ANS, além de abarcar exceções, não se aplica à hipótese debatida nos autos, que constitui situação inserida na ressalva feita pelo próprio Ministro Relator Luis Felipe Salomão, ao proferir o aditamento a seu voto, nos termos a seguir transcritos (p. 01): Após o voto vista aprofundado apresentado pela eminente Ministra Nancy Andrighi, correndo o risco de repetição, cumpre fazer mais algumas poderações de modo a contribuir para a formação da convicção dos eminenetes pares.

Outrossim, anoto que a questão relacionada ao tratamento de pessoas com autismo não está sendo aqui abordada, porquanto há julgamento em curso sobre o tema e questão de ordem suscitada no sentido de que tais tratamentos já foram incluídos no rol de procedimentos da ANS, com consultas e terapias ilimitadas, de modo que este tema fica expressamente afastado deste julgamento. (grifou-se) Com efeito, a já mencionada alteração efetuada no art. 6º da Resolução da nº 465/21 da ANS veio para extirpar dúvidas quanto à cobertura assistencial de métodos prescritos pelo médico como necessários ao paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento, como no caso em análise.

Importa mencionar, ainda, que a Nota Técnica da ANS nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO3, ao tecer considerações sobre a extensão da cobertura da assistência multidisciplinar, destaca que o Rol da ANS, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, que poderá incluir diversas abordagens terapêuticas, a exemplo da ABA, bem como atendimento por abordagem individual ou por equipe multidisciplinar.

Prevalece, por conseguinte, a singularidade a ser averiguada em cada caso.

Por outro lado, é evidente que o âmbito de cobertura contrato de plano de saúde restringe-se aos serviços de saúde e correlatos, não abrangendo serviços pedagógicos como o de professor auxiliar ou assistente terapêutico (AT).

Embora haja prescrição médica nesse sentido e não se duvide da importância no desenvolvimento cognitivo do paciente, não há correlação entre o serviço requestado e o objeto do contrato de plano de saúde.

A Lei nº 12.764/12 estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista de ser acompanhado por profissional especializado nas classe comuns de ensino regular, observe-se: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) Parágrafo único.

Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º , terá direito a acompanhante especializado.

No exercício do seu poder regulamentar, o Poder Executivo Federal editou o Decreto nº 8.368/14 estabelecendo, no seu art. 4º, § 2º, que o direito ao acompanhamento pedagógico deveria ser garantido pela instituição de ensino que presta serviços ao portador do TEA, in verbis: Art. 4º É dever do Estado, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior. § 1º O direito de que trata o caput será assegurado nas políticas de educação, sem discriminação e com base na igualdade de oportunidades, de acordo com os preceitos da Convenção Internacional sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência. § 2º Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. (grifou-se) Ou seja, restou devidamente regulamentada que a função de auxílio pedagógico deve ser fornecida pela instituição de ensino, o que se coaduna com a fundamentação anterior de que tal serviço não se inclui no âmbito de cobertura dos planos de saúde.

No mesmo contexto, a ANS exclui expressamente a cobertura de tratamentos alheios aos serviços de saúde, a exemplo de equoterapia, hidroterapia e terapia de florais (parecer técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, publicado em 17 de maio de 20195).

Com efeito, revela-se cabível a restrição a esses tipos de tratamentos, eis que complementares à promoção da saúde dos pacientes.

Embora auxiliem a terapia e possam ser prescritas pelos médicos, essas terapias extrapolam a cobertura do plano de saúde.

O deferimento irrestrito a qualquer procedimento prescrito poderia gerar verdadeira quebra do sinalagma e do mutualismo dos planos de saúde, inviabilizando-os.

Nesse sentido, eis julgados do TJRN sobre o tema: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

ALEGADA NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

AUSÊNCIA DE PEDIDO ADMINISTRATIVO.

ATENDIMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS NÃO COOPERADOS.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

AFRONTA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE NÃO DEMONSTRADA.

INDENIZAÇÃO AFASTADA.

REFORMA DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO (TJRN APELAÇÃO CÍVEL, 0812257-39.2019.8.20.5106, Dr.

AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível, ASSINADO em 25/02/2022). (grifou-se) CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO CONTRATUAL QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR EQUIPE PROFISSIONAL MULTIDISCIPLINAR.

PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO QUE SE IMPÕE.

DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE AUTORIZAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO ALMEJADO.

ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE EM EFETUAR O PROCEDIMENTO MÉDICO PLEITEADO, EM ATENÇÃO AO NOVO POSICIONAMENTO ADOTADO PELO STJ POR MEIO DO RESP. 1.733.013/PR.

DESCABIMENTO.

ENTENDIMENTO NÃO VINCULANTE.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA NAQUELE TRIBUNAL SUPERIOR.

EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA, TERAPIAS ESTRANHAS A ÁREA DE SAÚDE E QUE FOGEM DA ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO.

MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO DOS PLANOS DE SAÚDE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PEDIDO DE MAJORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO ARBITRADO, FORMULADO PELA PARTE DEMANDANTE.

DESCABIMENTO.

MONTANTE REPARATÓRIO FIXADO EM SINTONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DA EQUIPE PROFISSIONAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO BENEFICIÁRIO, COM VISTAS AO APRIMORAMENTO DE SUA QUALIDADE DE VIDA E DA SUA FAMÍLIA.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS.

PROVIMENTO EM PARTE DO APELO AVIADO PELA PARTE RÉ.

ACOLHIMENTO PARCIAL DO RECURSO ADESIVO MANEJADO PELA PARTE AUTORA.

ACÓRDÃO (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0812874-57.2018.8.20.5001, Dr.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Gab. da Vice-Presidência no Pleno, ASSINADO em 08/07/2021). (grifou-se) Assim, diante da complementariedade do serviço prescrito e da falta de previsibilidade contratual, legal e regulamentar do rol da ANS, não merece guarida o pedido autoral de custeio da auxiliar terapêutico (AT), ou auxiliar sala de aula.

Realizadas tais considerações, entendo que há probabilidade do direito alegado pelo autor no que concerne ao tratamento pleiteado, nos seguintes termos: “Psicólogo TCC, Terapia ABA 15 horas semanais, Fonoaudiologia em linguagem, Terapia ocupacional com Integração Sensorial, Psicopedagogo, Auxiliar de sala de aula, psicomotricidade” (vide atestado médico de ID nº 138479309).

Quanto ao perigo da demora, encontra-se igualmente presente no caso em exame, pois já foram aplicadas técnicas convencionais que não alcançaram o resultado evolutivo pretendido pelo médico, de modo que o autor necessita da realização do método terapêutico diferenciado para possibilitar seu adequado e correto desenvolvimento, em busca da mitigação dos problemas decorrentes da sua condição de saúde.

Além disso, a medida concedida é reversível, pois, caso em sede de mérito a parte autora reste vencida, é possível a restituição ao réu dos valores despendidos no tratamento autoral, ora concedido.

A propósito, ressalte-se que ainda que a parte autora depois não tenha condições de pagar ao réu a quantia necessária para cobrir os custos do tratamento prescrito, gerando risco de irreversibilidade da medida, a tutela deve ser deferida, pois o direito da parte autora, que se apresenta com alto grau de probabilidade, deve preponderar sobre o risco de o réu sofrer consequências irreversíveis.

Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, autorize, custeie e forneça, no prazo de 15(quinze) dias corridos a contar da intimação da presente decisão, a realização do tratamento multidisciplinar, composto por: Psicólogo TCC, Terapia ABA 15 horas semanais, Fonoaudiologia em linguagem, Terapia ocupacional com Integração Sensorial, psicomotricidade, em estrita observância à prescrição médica anexada ao processo no ID nº 138479309, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada em seu valor à quantia inicial de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a ser revertida em favor da parte autora.

O tratamento deverá ser fornecido por profissionais credenciados no plano de saúde aptos na aplicação do método ABA.

Não havendo profissionais credenciados, deverá ser fornecido por profissionais não credenciados e reembolsado mensalmente pelo plano de saúde réu.

Não havendo cumprimento, deverá ser bloqueada a quantia necessária ao cumprimento da obrigação por terceiro, caso em que será suspensa a multa diária.

Considerando a presunção relativa de veracidade da declaração de insuficiência financeira formulada pela pessoa natural (art. 99, § 3º, CPC/15), e tendo em vista que tal afirmação não é incompatível com os fatos narrados e provas produzidas nos autos, concedo à parte autora o benefício da gratuidade judiciária.

Cite-se a ré, preferencialmente por meio eletrônico, para contestar no prazo de 15 (quinze) dias, bem como para dizer se tem interesse em conciliar e apresentar proposta de acordo.

Apresentada(s) defesa(s) e havendo alegação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, intime-se a parte autora para apresentar réplica no prazo de 15 dias, dada a previsão do art. 350 do CPC/15.

Não apresentada(s) defesa(s) ou decorrido o prazo concedido para réplica, dê-se vista ao Ministério Público e, após, tragam-me os autos conclusos para sentença, oportunidade em que será analisada a necessidade de saneamento.

Intime-se a parte autora, através do seu advogado, pelo sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal/RN, 19 de dezembro de 2024.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)