TJRN - 0803288-93.2023.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA UNIFICADA DAS VARAS CÍVEIS DA COMARCA DE PARNAMIRIM Rua Suboficial Farias, 280, Centro, PARNAMIRIM - RN - CEP 59146-200.

Telefone (84) 3673-9310 e e-mail [email protected] 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Processo: 0803288-93.2023.8.20.5300 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JULIANA MAYARA SILVA DINIZ REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, NATAL HOSPITAL CENTER S/C LTDA ATO ORDINATÓRIO INTIMO a parte recorrida, por seu advogado, para, em 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões à apelação de ID 142606096.

Parnamirim/RN, 25 de fevereiro de 2025.

Edjane Gomes de Lima Serventuária da Justiça (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Rua Suboficial Farias, Centro, PARNAMIRIM - RN - CEP: 59140-255 Processo nº: 0803288-93.2023.8.20.5300 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTORA: JULIANA MAYARA SILVA DINIZ REUS: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, NATAL HOSPITAL CENTER S/C LTDA SENTENÇA

I - RELATÓRIO Trata-se de ação ordinária de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência inaudita altera pars com indenização por danos morais interposta por JULIANA MAYARA SILVA DINIZ em desfavor de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outro, todos devidamente qualificados nos autos.

Narrou a parte autora que, em 01/08/2022, firmou contrato da plano de saúde com a primeira ré, caracterizado pelo plano individual “Platinum”, com quarto coletivo com obstetrícia e com coparticipação - Registro n° 485.364/20-4, havendo previsão de carência por 294 (duzentos e noventa e quatro) dias, o que entende ser abusiva.

Afirmou que, na data de 27/09/2022, descobriu estar grávida, com data de prazo prevista para 23/05/2023, e que, em 16/05/2023, começou a sentir contrações e foi encaminhada para internação pela médica Dra.

CECÍLIA DAMASCENO FREIRE REGO (CRM/RN-4959), após esta ter lhe informado que estaria em trabalho de parto, necessitando urgente de cesárea, situação confirmada pelo médico plantonista Dr. ÉRICO LUCAS OLIVEIRA (CRM/RN- 9817).

Disse que a segunda ré negou a fazer o procedimento, por negativa de autorização da primeira ré, devido ao prazo de carência ainda estar vigente.

Requereu a autora, ao final: a) o deferimento da tutela de urgência de obrigação de fazer concedendo-a inaudita altera pars, no sentido de que os demandados, de imediato, autorizem a internação e todos os procedimentos ligados à obstetrícia e ao parto da demandante, custeando e franqueando todos aqueles necessários e solicitados pelos médicos da demandante, sob pena de imposição de multa diária; b) que sejam declaradas nulas todas as cláusulas do contrato genérico que excluem os procedimentos de obstetrícia, e declarada, por sentença, a ilegalidade da conduta do plano de saúde demandado, HUMANA, no sentido de que negou os procedimentos de obstetrícia previstos no contrato genérico, e para que ele se abstenha de restringir as solicitações de internação, procedimentos obstétricos e exames, visto que se trata de caso de urgência; c) que a demandada seja condenada, em definitivo, a autorizar a internação bem como todos os procedimentos médicos de obstetrícia e correlatos relativos ao parto, autorizando a realização de todos exames e tratamentos prescritos pelos médicos da autora; d) a condenação do plano demandado HUMANA, a pagar, a título de reparação de danos morais, o valor de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais).

Acostou aos autos os seguintes documentos: a) Procuração e documentos pessoais; b) Carteira do Plano de Saúde; c) Declaração de quitação do plano e comprovantes de pagamento; d) Exame obstétrico inicial; e) Encaminhamentos médicos para internação e cesárea; f) Negativa de cobertura.

Concedida a liminar no ID 100274523.

Contestação apresentada pela HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA no ID 101404213, alegando, em síntese: a) a negativa foi em relação ao parto que não era de urgência, mas tão somente “parto a termo”, não havendo documentos ou requisições que comprovem a urgência do procedimento.

Contestação apresentada pelo HOSPITAL RIO GRANDE (NATAL HOSPITAL CENTER S.A) no ID 109178023, alegando, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, sob o argumento de que a negativa partiu exclusivamente do plano de saúde.

No mérito, requereu a improcedência dos pedidos, pois a parte autora permaneceu assistida durante todo o procedimento, não havendo negativa de assistência; que a autora, desde agosto de 2022 estava ciente que seu parto ocorreria em maio de 2023; que o Hospital é contratado pelo Plano de Saúde serviço médico e hospitalar aos seus beneficiários, cabendo ao convênio autorizar ou indeferir os pedidos.

Audiência de conciliação em ID 109338579, sem acordo entre as partes.

Réplica no ID 110714106.

Intimadas a indicar as provas que pretendiam produzir, todas as partes requereram o julgamento antecipado da lide (IDs 114837073, 114892919 e 116157242). É, em síntese, o relatório.

Passo a decidir.

II - FUNDAMENTAÇÃO A lide em apreço comporta julgamento antecipado, por força do art. 355, I, do Código de Processo Civil, tendo em mira que somente há questões de direito a serem dirimidas. 1 - Das questões processuais pendentes: 1.1 - Da ilegitimidade Passiva da ré Natal Hospital Center S/C Ltda A preliminar de ilegitimidade passiva para a causa, arguida pela segunda ré, tem como fundamento a ausência de ingerência na autorização de internação em regime hospitalar.

Segundo o art. 17 do CPC, para propor e responder uma ação é necessário que a parte detenha legitimidade para a causa.

Essa condição da ação consiste na existência de um vínculo entre os sujeitos da demanda e a situação jurídica afirmada em juízo, ou seja, ela representa a pertinência subjetiva da lide.

Em outras palavras, a legitimidade pode ser definida como a titularidade ativa e passiva frente ao direito invocado.

Segundo a teoria da asserção, a legitimação é aferida à luz da narrativa (causa de pedir) apresentada na petição inicial, exigindo-se tão somente que haja uma correlação entre as pessoas indicadas na relação de direito material e aquelas que figuram nos polos da ação.

Acresça-se que a efetiva confirmação dos fatos e a existência do direito postulado são questões afetas ao mérito, que em nada maculam a legitimidade para a causa.

Esclarece-se que legitimidade de causa não se confunde com responsabilidade, pois, aquela diz respeito ao vínculo jurídico-processual entre as partes, enquanto esta se relaciona com o mérito, ou seja, exige constatar a ocorrência dos fatos como afirmado pelo reclamante e detectar o Direito aplicável ao caso.

Assim, afasto a preliminar de ilegitimidade passiva. 2 – Do mérito propriamente dito: Inicialmente, urge ressaltar que são aplicáveis, no caso em comento, os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois a operadora de plano de saúde ré e o hospital figuram como fornecedores de serviços, ao passo que a parte autora é destinatária final dos mesmos.

Ademais, não resta dúvida que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

O CDC enumera dentre os direitos básicos dos consumidores a facilitação da defesa de seus direitos (Art. 6º, inciso VIII), “inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”.

As provas juntadas com a inicial, sobretudo os prontuários de atendimento, dão verossimilhança às alegações autorais acerca dos fatos, sendo certa a hipossuficiência para a produção de provas de natureza técnica, como pleiteiam os demandados, o que denota a necessidade de inverter o ônus probatório como requerido pelo autor, o que defiro.

Faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Assim, não obstante existir autonomia entre as partes quanto ao pacto contratual, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial garantindo à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei, submetendo-se, sobretudo, a uma função social.

Pois bem.

O cerne da questão trazida a julgamento consiste em aferir sobre a existência do dever da primeira ré em proceder com a internação/cirurgia da parte autora/usuária diante de quadro clínico de urgência/emergência para realização de cesárea.

De acordo com o caderno processual, a parte autora é beneficiária do plano de saúde da parte ré, tendo firmado o respectivo contrato em agosto de 2022 e descoberto sua gravidez em 27/09/2022, com data de parto prevista para 23/05/2023, sendo que o processo de parto se iniciou em 16/05/2023, quando a autora foi informada acerca do indeferimento da autorização para o parto, por ausência de cumprimento do período de carência.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que os planos de saúde não podem recusar atendimento em situação de urgência ou emergência, sob o pretexto de haver necessidade de cumprimento do período de carência (Súmula 597).

Insta questionar, o que se considera como situação de urgência/emergência.

Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessite de assistência médica imediata." (Resolução CFM nº 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I).

Ora, não se pode olvidar que o trabalho de parto é, de fato, algo que não pode esperar por prazos contratuais, devendo-se entender que a negativa da internação pode comprometer a saúde ou até mesmo colocar em risco a vida da gestante.

Por oportuno, salientam-se os seguintes julgados que demonstram a orientação do c.

STJ acerca do tocante: INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF.

RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

FRAUDE.

NÃO OCORRÊNCIA.

REEXAME.

SÚMULA 7 DO STJ. 1.

Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Precedentes." ( AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019).

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.

Precedentes. 3.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência quanto a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 4.

Agravo interno não provido, com imposição de multa. ( AgInt no AREsp 1153702/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 05/12/2018). (destaquei) No caso em comento, a solicitação da internação para cesárea foi subscrita pela médica Dra.

CECÍLIA DAMASCENO FREIRE REGO (CRM/RN-4959), conforme se observa do ID 100274037, que acompanhava a promovente, fundada no quadro clínico apresentado, somada a necessidade de providências mais eficientes e imediatas, não havendo este juízo que discutir acerca da indispensabilidade do aludido atendimento.

Ora, se o parto da autora estava previsto para 23/05/2023 (ID 100274036), ao ser solicitada a internação da promovente uma semana antes do previsto para realização de cesariana já indica a urgência na retirada do nascituro.

Quanto à carência apontada pelo Plano de Saúde, constata-se que a situação era hipótese de urgência, cuja cobertura é obrigatória e que a carência para tais casos é de apenas 24 (vinte e quatro) horas, eis que privilegia a proteção à saúde e à vida.

Observa-se tal preceito na Lei n° 9656/98: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Nesse desiderato, patente a prática de ato ilícito a ensejar a condenação na forma imposta, uma vez que houve a negativa de autorização pela seguradora de saúde, não se podendo acolher os argumentos da primeira ré para eximir-se da obrigação para a qual foi contratada, porquanto o direito da parte autora se encontra dentro dos permissivos contratuais e legais.

Por outro lado, não vislumbro ato ilícito praticado por parte do segundo demandado, por não ter ingerência sobre a autorização do procedimento, esta a cargo exclusivo do plano de saúde.

Sobre o dano extrapatrimonial, como é de conhecimento geral, os danos morais se relacionam diretamente com os prejuízos ocasionados a direitos de personalidade, daí porque a violação de quaisquer dessas características, afetas diretamente à dignidade do indivíduo, constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação compensatória por danos morais.

Via de regra, nos casos de inadimplemento contratual não há que se falar em danos morais, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional não é de todo imprevisível.

Entretanto, neste particular, a situação transborda aquilo que se convencionou denominar de "mero inadimplemento contratual".

Precipuamente, tem-se que da dinâmica fática revelada pelos autos houve negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, o que caracteriza a ilicitude na conduta do prestador de serviços de tal forma que fez surgir à autora a pretensão de ver compensado o abalo moral sofrido.

O constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência, frustração e indignação enfrentadas pela autora no caso dos autos é de natureza in re ipsa, ou seja, decorrem do próprio evento ofensivo, sendo, portanto, presumidos.

Não é outra a posição firme e uníssona do colendo Superior Tribunal de Justiça, que pacificou a matéria, não havendo que se delongar na discussão: “A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa."(AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 02/08/2016).

Mostrando-se presentes o fundamento da responsabilidade civil objetiva pelos danos causados à autora, mormente em face negativa de cobertura para internação em caráter de urgência, e sobretudo diante do seu estado de saúde na ocasião, deve a operadora de plano de saúde arcar com a imposição de penalidade pecuniária a título de dano moral, visto não se tratar o caso apenas de mero aborrecimento por descumprimento contratual.

Não obstante, é certo de que o montante reparatório, em qualquer situação, deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade, ou seja, sem exacerbação dos valores, a fim de não conduzir ao famigerado enriquecimento sem causa, e proporcional ao dano causado.

Ademais, deve ser cumprida a normativa que trata da efetiva extensão do dano, por inteligência do art. 944 do Código Civil.

Assim dispõe o citado preceito legal: “A indenização mede-se pela extensão do dano”.

A fixação do valor dos danos morais deve atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso, e ainda das condições sociais e econômicas da vítima e as da pessoa obrigada.

Essa compensação, como dito, não pode ser fonte de enriquecimento sem causa da vítima e nem de empobrecimento do devedor.

O valor a ser fixado também deverá observar o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), sua reprovabilidade, repercussão na esfera íntima do ofendido e no meio social, o caráter educativo, o potencial econômico e características pessoais das partes, e a natureza do direito violado.

Ponderadas, nesse contexto, as peculiaridades do caso concreto e considerando que o quantum indenizatório por dano moral não deve ser causa de enriquecimento ilícito, nem ser tão irrisório a ponto de perder o sentido de punição, assim, conclui-se que a condenação no montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais) se apresenta adequada à compensação pretendida.

III - DISPOSITIVO Diante de todo o exposto, julgo PROCEDENTE os pedidos autorais para: a) Declarar a ilegalidade da conduta do plano de saúde demandado, HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, confirmando a liminar anteriormente concedida, reconhecendo a sua obrigação de oferecer a cobertura obstétrica no plano de assistência à saúde contratado e autorizar a realização de todos exames e tratamentos prescritos pelos médicos da autora. b) CONDENAR a demandada HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), devendo o valor ser corrigido monetariamente, desde a data publicação desta sentença, nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça, e acrescido de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.

No mais, a partir de 30/08/2024, para o cálculo da correção monetária deverá ser aplicado o IPCA; Quanto aos juros de mora, deverá ser aplicada a taxa legal, correspondente à diferença entre a taxa SELIC e o IPCA, calculada mensalmente pelo Banco Central (artigo 389, parágrafo único, e artigo406, §1°, do Código Civil, com as alterações promovidas pela Lei nº.14.905, de 28 de junho de 2024).

Por outro lado, JULGO IMPROCEDENTE a ação em face da NATAL HOSPITAL CENTER S/C LTDA.

Em consequência, declaro resolvido o mérito, nos termos do artigo 487, I, do CPC.

Condeno a demandada HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o valor da condenação.

Por outro lado, sendo a parte autora sucumbente com relação à litisconsorte passiva Natal Hospital Center S/C Ltda, condeno-a ao pagamento dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais arbitro em 10% do valor atualizado da causa, ficando suspensa a exigibilidade por ser beneficiária da gratuidade da justiça (art. 98, § 3º, do CPC).

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

No caso de serem interpostos embargos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 5 (cinco) dias, caso seu eventual acolhimento implique a modificação da decisão embargada, nos termos do § 2º, do art. 1.023, do CPC, vindo os autos conclusos em seguida.

Restam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2º, do CPC.

Havendo apelação, nos termos do § 1º, do art. 1.010, do CPC, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, adotando-se igual providência em relação ao apelante, no caso de interposição de apelação adesiva (§ 2º, art. 1.010, do CPC), remetendo-se os autos ao TJRN, independente de juízo de admissibilidade (§ 3º, art. 1.010, do CPC).

Transitada em julgado: a) Havendo cumprimento espontâneo da sentença, através de depósito judicial instruído com a memória discriminada dos cálculos: a.1) expeçam-se alvarás em favor da parte vencedora e de seu advogado, autorizando o pagamento das quantias (condenação e honorários advocatícios) a que fazem jus; a.2) intime-se a parte vencedora para, no prazo de 5 (cinco) dias, querendo, impugnar o valor depositado; a.3) não havendo oposição, sejam os autos conclusos para declaração de satisfação da obrigação e extinção do processo (art. 525, § 3º do CPC); a.4) se houver impugnação, após liberada a quantia incontroversa, tornem os autos conclusos para decisão; b) Inexistindo pagamento espontâneo: b.1) nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as devidas cautelas, ressalvando-se a possibilidade de reativação; b.2) se requerido o cumprimento de sentença, tornem os autos conclusos para análise inicial, inserindo a "etiqueta G4-Inicial".

Observe-se que o processo somente deverá ser concluso se houver algum requerimento de alguma das partes que demande decisão do Juízo de 1º grau.

Parnamirim, na data do sistema.

ANA KARINA DE CARVALHO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) .