TJRN - 0886234-15.2024.8.20.5001

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL - 0886234-15.2024.8.20.5001 Partes: V.

M.

D.

L.

P. x Hapvida Assistência Médica Ltda.

Vistos, etc.

Com relação ao agravo de instrumento interposto, mantenho a decisão atacada por seus próprios termos.

Intime-se a parte autora para impugnação à contestação, no prazo de 15 (quinze) dias.

Intime-se a ré para manifestação sobre os embargos de declaração de id. 140435497, no prazo de 05 dias.

Após, vista ao MP.

P.I.

NATAL/RN, data registrada no sistema LAMARCK ARAUJO TEOTONIO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL - 0886234-15.2024.8.20.5001 Partes: V.

M.

D.

L.

P. x Hapvida Assistência Médica Ltda.

DECISÃO Vistos,etc.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar Inaudita Altera Pars c/c Indenização Por Danos Morais aforada por Victor Manoel de Lima, menor impúbere, representado por sua genitora, contra Hapvida Assistência Médica Ltda.,todos qualificados nos autos.

A parte autora aduz, em apertada síntese, ser beneficiária do plano de saúde demandado, sendo diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID10: F884).

Relata que o médico assistente prescreveu: psicologia TCC (uma veze por semana); terapia ABA (15 horas semanais); terapia ocupacional (uma vez por semana); fonoterapia em linguagem (uma vez por semana); e psicomotricidade (uma vez por semana).

Informa a insuficiência das horas e sessões fornecidas pela ré.

Busca em sede de antecipação da tutela, que a ré autorize e custeie todo o tratamento da autora, nos exatos termos da prescrição médica, tudo sob os auspícios da gratuidade da justiça. É o relatório.

Decido: Visa a parte autora a antecipação meritória com ofito principal de que a demandada autorize e custeie psicologia TCC (uma veze por semana); terapia ABA (15 horas semanais); terapia ocupacional (uma vez por semana); fonoterapia em linguagem (uma vez por semana); e psicomotricidade (uma vez por semana).

De início, bem se vê ser flagrante a relação de consumo noticiada no presente feito, por envolver o fornecimento de serviço de assistência médico-hospitalar ao destinatário final.

Destarte, a medida requerida é admissível, a teor do disposto no art. 84, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor, exigindo para tanto a presença de relevância do fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final.

No caso em estudo, a relação contratual entre as partes está demonstrada por meio do cartão do plano médico (id. 139184002).

O art. 1º, I da Lei nº 9.656/98, a qual regula os planos de saúde individuais e coletivos, institui o plano de privado de assistência à saúde, o qual tem finalidade aprestação continuada dos serviços ou cobertura de custos de assistência à saúde, senão vejamos: "Art.1º.

Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando- se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: I- Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais apreço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde,livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada,contratada ou referenciada, visando a assistência médica,hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; " Outrossim, a legislação federal que trata dos planos de saúde citada, é clara também ao dispor sobre as exigências mínimas que devem compor o plano referência, dentre elas as consultas ilimitadas e a cobertura de tratamentos solicitados pelo médico assistente, nos termos do inciso I, “a” e“b” do art. 12 da referida lei, o qual transcrevo adiante: “Art.12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1ºdo art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:I- quando incluir atendimento ambulatorial:a)cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;b)cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (...)”.

O art. 10, por sua vez, indica a amplitude do tratamento e assistência à saúde, nos seguintes termos: “Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde,da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,exceto: (…)” De igual modo, a ANS, através do § 4° do art. 6°, da RN n° 465/2021 alterado pela Resolução Normativa nº539, de 23 de junho de 2022, impõe às operadoras de plano de saúde o atendimento pelo método procedimental requisitado pelo médico assistente, senão vejamos: “a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”, garantindo o seu anexo II, item 109, a cobertura de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Nesse contexto, é relevante destacar o reconhecimento pela jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiçada obrigatoriedade de atendimento pelas operadoras de planos de saúde das requisições médicas de métodos ou técnicas para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento: “AGRAVOINTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃOAO ART. 1.022, II, DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

NEGATIVA DE COBERTURAINDEVIDA.

PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO.

AGRAVO INTERNOIMPROVIDO.1.Não ficou configurada a violação aos arts. 489 e1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou deforma fundamentada sobre todas as questões necessáriaspara o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da partecom o julgamento contrário à sua pretensão nãocaracteriza falta de prestação jurisdicional.2.Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior,apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rolda ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa decobertura e da limitação do número de sessõesde terapia multidisciplinar para os beneficiários comdiagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista"(EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão,Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022,sem grifo no original).3.Superveniência de normas regulamentares de regência e dedeterminações da ANS que tornaram expressamenteobrigatória a cobertura de qualquer método ou técnicaindicado pelo médico assistente, em número ilimitado desessões com fonoaudiólogos, psicólogos,terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejodo transtorno do espectro autista (TEA).4.A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aosprecedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição.5.Agravo interno improvido.” (grifo nosso) (AgIntno REsp n. 1.939784/SP, relator Ministro Marco AurélioBellizze, Terceira Turma, julgado em 17/04/2023, DJe de 19/04/2023.) No presente caso, o médico que acompanha a paciente, indicou o tratamento, asseverando a necessidade de psicologia TCC (uma veze por semana); terapia ABA (15 horas semanais); terapia ocupacional (uma vez por semana); fonoterapia em linguagem (uma vez por semana); e psicomotricidade (uma vez por semana), conforme documento de id 139184005.

Importante mencionar nesse tópico que o médico especialista que acompanha o paciente é quem tem competência para especificar o tratamento ao paciente, salvo comprovada fraude.

Não cabe, dessa forma, à operadora do plano de saúde limitar o uso de determinada técnica ou medicamento, mas apenas especificar quais as doenças são abrangidas pelo plano.

Nesse sentido, faço constar o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte em relação à disponibilização de abordagem terapêutica multidisciplinar em situação análoga: “EMENTA:CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃODE FAZER.

PLANO DE SAÚDE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNODO ESPECTRO AUTISTA.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODOABA.

PROCEDIMENTO NEGADO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

SENTENÇAQUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO.INCONFORMISMO DA UNIMED.

ALEGAÇÃO DE QUE OSPROCEDIMENTOS NÃO CONSTAM NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃONORMATIVA Nº 539/2022.

TEA.

DISCUSSÃO QUE DEVE SERANALISADA POR UMA VISÃO MAIS AMPLA.

DANO MORAL CONFIGURADO.VALOR FIXADO DENTRO DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE EPROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

ORDEM DEPREFERÊNCIA DESRESPEITADA.

OBRIGAÇÃO QUE DEVE SERFIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

RECURSO CONHECIDO EPARCIALMENTE PROVIDO.” (APELAÇÃOCÍVEL - 0848731- 28.2022.8.20.5001, Desembargador VivaldoPinheiro, assinado em  7/08/2023).  Ademais, constato que das terapias realizadas pelo autor somente a terapia ABA não está sendo realizada de forma integral, conforme previsto no laudo médico (id. 139184005), mas de maneira reduzida, consoante declaração da clínica constante no id. 139184006, afastando o relevante fundamento da demanda em relação às demais terapias.

Dessa forma, vislumbro abusividade da limitação perpetrada pelo réu, sendo mister que o procedimento em comento seja realizado na quantidade de horas ou sessões prescrita pelo médico especialista.

No que concerne ao justificado receio de ineficácia do provimento final, o mesmo também se faz presente na situação em análise, posto o documento de id. 139184005, atesta a gravidade do quadro clínico da paciente, cuja não realização pode trazer consequências a vida da autora, no tocante a piora dos sintomas e/ ou regressão de habilidades adquiridas.

Destaco, por fim, no que se refere ao descredenciamento da clínica que realiza o tratamento do autor, acentuo que os planos de saúde têm a obrigação de fornecer o tratamento mínimo indicado pela Lei. 9.868/2008, em regra através de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados.

Somente quando não for possível o atendimento por profissionais próprios ou conveniados exsurge a obrigação de custear os serviços junto a outros profissionais. É o que flui do art. 12, inciso VI e § 5º: “Art.12.

São facultadas a oferta, a contratação e avigência dos produtos d que tratam o inciso I e o § 1o doart. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nosincisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes decobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10,segundo as seguintes exigências mínimas:(...)VI- reembolso,em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1ºdoart. 1ºdestaLei, nos limites das obrigações contratuais, dasdespesas efetuadas pelo beneficiário com assistência àsaúde, em casos de urgência ou emergência, quandonão for possível a utilização dosserviços próprios, contratados, credenciados oureferenciados pelas operadoras,de acordo com a relação de preços de serviçosmédicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto,pagáveis no prazo máximo de trinta dias após aentrega da documentação adequada;(...)§5º Ofornecimento previsto nas alíneas ‘c’ do inciso Ie ‘g’ do inciso II deste artigo dar-se-á, por meiode rede própria, credenciada, contratada ou referenciada,diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo serrealizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normasestabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo comprescrição médica.” Dessa forma, não há ilegalidade no descredenciamento da clínica “Cubo Mágico”, tendo em vista que o plano de saúde deve encaminhar o autor a outra clínica credenciada para continuidade das terapias, conforme a Norma supracitada.

Ante o exposto, com fundamento nos dispositivos legais citados, defiro parcialmente a antecipação da tutela requerida para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento da autora com as terapias: terapia ABA (15 horas semanais), até o dia 20/12/2024 no instituto “Cubo Mágico”, e após essa data, em outra clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, no prazo máximo de 120 (cento e vinte) horas, sob pena de bloqueio via sisbajud do montante necessário à realização da referida terapia na quantidade citada, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência.

Defiro o pedido de justiça gratuita.

Intime-se a ré para cumprir a presente decisão, via mandado judicial, em face da urgência pertinente ao caso.

Paute-se audiência prévia de conciliação virtual, perante o CEJUSC/Saúde, citando-se a parte ré para oferta de contestação, na forma do art. 335, do CPC.

Intime-se a parte autora da audiência em tela.

P.I.,inclusive o MP.

NATAL/RN, data registrada no sistema LAMARCK ARAUJO TEOTONIO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)