TJRN - 0818062-74.2023.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Apelação Cível nº 0818062-74.2023.8.20.5124 Origem: 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Apelante: DALIANE DEYSE DE LIMA PESSOA Advogados: Danilo Gonçalves Moura Apelado(a): HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado: ANA IRIS COSTA DA SILVA Relator em Substituição: Desembargador João Rebouças DECISÃO Trata-se Apelação Cível interposta por DALIANE DEYSE DE LIMA PESSOA, em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada em desfavor de HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA, julgou improcedente a pretensão autoral.

Condenou a parte autora ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos ao patrono da parte adversa, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, cuja exigibilidade fica suspensa, na forma do art. 98, §3°, do CPC.

Em suas razões recursais (ID 29733051), a Apelante narra que “A presente controvérsia teve início no ano de 2023, quando a Autora teve que se socorrer da via judicial para que pudesse obter a autorização para realizar os procedimentos médicos necessários para o tratamento de sua condição clínica, uma vez que a sua operadora de plano de saúde, a Apelada, não autorizou os procedimentos necessários ao tratamento da doença que a acometia, já que a cirurgia de retirada de excesso de pele integra o tratamento de obesidade mórbida por meio de gastroplastia (cirurgia bariátrica)”.

Sustenta, em síntese: a) o caráter terapêutico e não estético da cirurgia, conforme prescrição médica e Tema 1069 do STJ, a ensejar a cobertura obrigatória pelo plano de saúde réu; b) a ocorrência de dano moral indenizável, em face da negativa ilegal de cobertura do procedimento.

Pugna, ao cabo, pelo provimento do apelo, “a fim de que seja reformada a sentença vergastada e: ii.a) condenada a empresa Recorrida a arcar com os custos referentes à realização do procedimento médico necessário para o tratamento do Apelante, e ii.b) arbitrada quantia a ser paga a título de indenização em virtude dos danos morais suportados pelo Apelante, em montante não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.

Intimada, a Apelada apresentou contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID 29733054).

Ausente hipótese que justifique a intervenção do Ministério Público (artigo 176 do CPC), deixei de remeter o feito à Procuradoria de Justiça. É o relatório.

Presente os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Posta a matéria a exame, verifico ser o caso de aplicação do disposto no artigo 932, inciso V, alínea "b" do Código de Processo Civil, que autoriza ao relator negar provimento ao recurso ou à remessa necessária que for contrário a Súmula do próprio Tribunal.

Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, observa-se que a autora foi submetida a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade, com a posterior perda de 50 quilos de peso corporal, que gerou “flacidez de mamas e braços”, tendo a médica assistente solicitado mamoplastia com prótese e braquioplastia (laudo e guias de Ids 29732860 e 29732861).

O plano de saúde réu negou o procedimento (Id 29732862).

Sobre o tema, no recente julgamento do Tema 1.069, o c.

STJ aprovou as seguintes teses: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

Pois bem.

A tese fixada pela Corte Cidadã impõe aos planos de saúde, como verdadeira condição de legitimidade, em caso de dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a prévia instauração de junta médica antes da negativa de cobertura, providência que sequer foi adotada no caso dos autos.

Na hipótese, em nenhum momento a parte demandada comprovou a realização de referida junta médica, o que eiva de ilicitude a negativa de cobertura perpetrada, uma vez que em descompasso com a regra disposta na Lei nº 14.454/2022, bem como com a tese fixada pelo STJ no Tema 1.069, já transcrito.

Em suma, patente a responsabilidade da ré em autorizar a realização dos tratamento indicado pelo profissional que assiste a parte autora, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual, ou ausência de previsão no rol da ANS para a situação do usuário, razão pela qual deve ser reformada a sentença neste ponto.

No mesmo sentido, em situações bastante semelhantes a dos autos, convergem os julgados reiterados desta Corte de Justiça abaixo colacionados: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA.

CARÁTER REPARADOR.

TEMA 1.069/STJ.

DEVER DE COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO. 1. É obrigatória a cobertura por plano de saúde de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas por médico assistente em paciente pós-bariátrico, conforme entendimento consolidado no Tema 1.069 do STJ.2.

Demonstrado o caráter reparador das cirurgias indicadas e a ausência de perícia ou junta médica pela operadora, é cabível a condenação à cobertura integral do procedimento. 3.

Negativa de cobertura injustificada gera danos morais, sendo razoável a indenização fixada em R$ 5.000,00, nos termos da proporcionalidade e razoabilidade. 4.

Recurso conhecido e desprovido, com majoração de honorários advocatícios.

I.

CASO EM EXAME1.

Apelação interposta em face de sentença que obrigou operadora do plano de saúde a realizar cirurgias plásticas pós-bariátricas na parte autora e condenou a apelante ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A controvérsia consiste em verificar: (i) se as cirurgias têm caráter reparador ou estético; (ii) se houve negativa de cobertura apta a configurar dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

As cirurgias indicadas foram comprovadamente classificadas como reparadoras por relatórios médicos anexados aos autos, atendendo aos requisitos do Tema 1.069 do STJ.4.

A operadora não submeteu a indicação à junta médica nem produziu prova técnica contrária, assumindo o ônus pela negativa indevida. 5.

O dano moral é evidente diante da frustração da legítima expectativa contratual e do agravamento psicológico da apelada.

A quantia de R$ 5.000,00 está em consonância com os precedentes desta Corte.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “Indicado pelo médico assistente a necessidade de realização de cirurgias plásticas, por ele classificadas como reparadoras, o fornecimento por parte do plano de saúde se mostra obrigatório e gera o dever de indenizar.” Jurisprudência relevante citada: TJRN: AC 0848267-38.2021.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 24/09/2024; AC 0820390-26.2021.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, j. 09/07/2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802189-05.2021.8.20.5124, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2024, PUBLICADO em 19/12/2024).

Grifei.

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

ALEGAÇÃO PELO RECORRENTE DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA.

REJEIÇÃO.

CABE AO MAGISTRADO DETERMINAR A CONVENIÊNCIA E A NECESSIDADE DA PRODUÇÃO PROBATÓRIA.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

NECESSIDADE EVIDENCIADA PELOS LAUDOS COLACIONADOS.

INTERVENÇÃO INDICADA EM CONTINUIDADE AO TRATAMENTO DA SEGURADA E COMO DESDOBRAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA ANTERIOR.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

INTELECÇÃO DO TEMA 1.069 DO STJ.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA DE MODO A PÔR EM RISCO A VIDA DA PARTE AUTORA.

DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. (…) V - Recurso conhecido e parcialmente provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821574-56.2022.8.20.5106, Dr.

Eduardo Pinheiro substituindo Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/11/2024, PUBLICADO em 11/11/2024).

Suprimi.

Por outro lado, apesar de que na grande maioria dos casos (senão em todos) a exclusão contratual de determinados serviços por parte dos planos de saúde seja ilegítima, pois fundada em cláusula contratual abusiva e, portanto, nula de pleno direito, não se deve, de forma automática, em tais casos, entender pela caracterização de dano moral à parte não atendida, impondo-se a análise da situação concreta sub judice, sobretudo no que diz respeito ao caráter emergencial (ou não) da intervenção médica à qual se sujeitou o(a) beneficiário(a) do contrato.

Para tanto, é preciso que, em decorrência do descumprimento do contrato, haja efetivo e contundente infortúnio anormal à parte lesada, abalando-a psicologicamente.

Voltando ao caso concreto, entendo não existir espaço para a fixação de indenização por danos morais, porquanto a negativa de fornecimento do tratamento decorreu de interpretação e/ou dúvida razoável acerca de cláusula contratual que permite a prestadora de serviço assim agir, conforme entendimento do STJ ( (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016; AgInt no AREsp 983.652/SP, - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma, DJe 02/02/2017).

Neste sentido, decidiu recentemente esta Corte de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

NATUREZA REPARADORA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

TEMA 1.069/STJ.

DANO MORAL.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE QUE DECORREU DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

OCORRÊNCIA DE DÚVIDA RAZOÁVEL.

INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE POTIGUAR.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1.

A cirurgia plástica reparadora decorrente de cirurgia bariátrica, quando comprovada sua necessidade para evitar complicações médicas ou garantir a saúde do paciente, deve ser coberta pelo plano de saúde, mesmo que não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS, consoante estabelecido pelo Tema 1.069/STJ.2.

Recusa do plano de saúde que decorreu de dúvida razoável na interpretação do contrato não acarreta dano moral. 3.

Apelo conhecido e parcialmente provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815231-97.2024.8.20.5001, Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2025, PUBLICADO em 26/03/2025).

Ademais, cabe esclarecer que não há que se falar em fornecimento de cintas modeladoras, meias antitrombo, próteses de silicone e demais materiais pós-cirúrgicos, tendo em vista que a obrigação do plano de saúde cinge-se ao fornecimento do tratamento (técnicas solicitadas pelo médico assistente) e não o fornecimento de equipamentos acessórios que, apesar de destinados uma melhoria na qualidade de vida do usuário, não integram o tratamento de saúde propriamente dito e, portanto, não são de responsabilidade da operadora de plano de saúde.

A disponibilização de tais materiais e insumos é de incumbência do próprio paciente e/ou família, a qual deve proporcionar ao doente assistência adequada em seu domicílio para continuidade do tratamento médico será prestado.

A jurisprudência desta Corte caminha no mesmo sentido: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL, CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

APELAÇÕES CÍVEIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

TESE FIRMADA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA AO JULGAR O RESP 1870834 (TEMA 1069).

LAUDOS MÉDICOS QUE APONTAM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR.

EXCEÇÃO DO FORNECIMENTO DAS PRÓTESE DE SILICONE, MEIAS ANTITROMBO E CINTA MODELADORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

NECESSIDADE DE ARBITRAMENTO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00).

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS, PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE AUTORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE RÉ.

PRECEDENTES. (APELAÇÃO CÍVEL, 0840901-45.2021.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/11/2024, PUBLICADO em 21/11/2024) Face ao exposto, com fulcro no artigo 932, V, “b”, do CPC, dou provimento parcial ao recurso da parte autora, para reformar a sentença recorrida e julgar parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando o plano de saúde réu a autorizar e custear o tratamento pleiteado, nos termos da prescrição médica, excluídos os materiais não ligados diretamante ao ato cirúrgico (cintas modeladoras, meias compressivas/antitrombo, soutiens e próteses de silicone).

Em razão do provimento parcial do recurso, e verificada a sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré/apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (valor da obrigação de fazer). É como voto.

Natal, data da assinatura digital.

Desembargador João Rebouças Relator em Substituição 3