TJRN - 0863166-36.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0863166-36.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 33149824) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 25 de agosto de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0863166-36.2024.8.20.5001 Polo ativo A.

F.

V.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

RECONHECIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS PRESCRITAS, INCLUINDO PSICOPEDAGOGIA.

REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA.

CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

RECURSO AUTORAL PROVIDO PARCIALMENTE.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações interpostas contra sentença que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para infante com TEA, incluindo reembolso em caso de ausência de rede credenciada apta, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade da cobertura de psicopedagogia vinculada ao tratamento multidisciplinar em ambiente clínico; (ii) o direito ao reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada; e (iii) a configuração e o arbitramento de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, que protege a boa-fé e a função social da relação contratual. 4.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o rol da ANS é taxativo com possibilidade de mitigação, sendo obrigatória a cobertura de métodos prescritos pelo médico assistente para tratamento de TEA, inclusive psicopedagogia. 5.

A ausência de comprovação de disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada obriga a operadora a reembolsar integralmente as despesas realizadas fora da rede. 6.

A negativa de cobertura de tratamento essencial, amparado por laudo médico, caracteriza dano moral, por gerar aflição e sofrimento desnecessários ao beneficiário. 7.

O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais atende aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando o impacto do ato ilícito e as condições das partes.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Conhecidos os recursos; desprovido o recurso da operadora e provido parcialmente o recurso autoral para condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, mantendo os demais termos da sentença.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998; Código de Defesa do Consumidor, artigos 6º, 14 e 51; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Lei nº 12.764/2012, artigo 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.043.003/SP, rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023; TJRN, Apelação Cível n. 0800245-17.2024.8.20.5106, rel.

Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, julgado em 01/10/2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma e à unanimidade de votos, parcialmente consonante com do 16º Procurador de Justiça, Dr.

Arly de Brito Maia, conhecer dos recursos interpostos, dando provimento parcial apenas ao apelo da autora para fixar indenização por danos morais em R$ 5.000,00, desprovendo o recurso da parte ré, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO O Juízo de Direito da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN proferiu sentença nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0863166-36.2024.8.20.5001, movida por A.F.V., representado por sua genitora, em face da UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos que seguem (Id.2997865): “[...] III – DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando os termos da decisão de ID nº 131592370, condenar Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico a: (I) Autorizar e custear, proporcionalmente aos valores que seriam pagos caso o atendimento fosse realizado em um de seus estabelecimentos credenciados, o tratamento de Terapia ABA ao autor, a ser realizado na cidade de Alexandria-RN, na Clínica CEADI, conforme prescrição do médico assistente, com carga horária de 6 (seis) horas diárias, 5 (cinco) vezes por semana; (II) condenar o plano de saúde réu a pagar à parte autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da ré (23/09/24 – ID nº 131808755) (art. 405 do CC/02).

Diante da sucumbência do princípio da causalidade, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas via COJUD, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (que inclui a condenação indenizatória geral e o valor do tratamento multidisciplinar deferido, restrito, porém, a um ano de tratamento) (uma condenação relacionada ao tratamento integral poderia alcançar patamares estratosféricos, visto inexistir prazo final para encerramento das terapias), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15. [...]” Inconformada, UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apelou (Id.29979872) alegando, em síntese que possui rede credenciada para atender seus beneficiários, sendo desproporcional arcar com o tratamento em questão em rede não credenciada por apenas uma terapia, motivo pelo qual o reembolso é indevido, bem assim o dano moral.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, afastando à condenação imposta.

Alternativamente que o reembolso seja limitado ao valor praticado pela tabela para qualquer profissional, bem como a minoração do quantum arbitrado em danos morais.

Prequestionou ainda, os arts. 5º, inciso XXXVI, 196, 197 e 199, da Constituição Federal, bem como do art. 10,§ 4º, da Lei n. 9.656/98.

Preparo recolhido e comprovado, Id. 29979874.

De igual modo, irresignado, o autor, representado por sua genitora, recorreu (Id.29979876) sustentando a impossibilidade de limitação da responsabilidade financeira do plano de saúde à sua tabela de preços internos, sendo o reembolso devido em sua integralidade, além da majoração do quantum arbitrado a título de danos morais.

Sem recolhimento de preparo, por ser beneficiário da justiça gratuita na origem.

Contrarrazões apresentadas pelas partes litigantes pelo desprovimento dos recursos de cada parte (Ids.29979878 e 29979879).

A 16ª Procuradoria de Justiça emitiu parecer (Id.30508439) pelo conhecimento dos recursos, desprovimento do apelo interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e provimento parcial do recurso interposto pelo autor. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos e passo a examiná-los simultaneamente.

Versa o cerne das irresignações em aferir a obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito para o autor com transtorno do espectro autista, nos termos do laudo médico apresentado, incluindo a avaliação sobre o reembolso de despesas com tratamentos realizados fora da rede credenciada, além da análise da existência de danos morais.

Inicialmente, cabe destacar que, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor, os contratos de planos de saúde devem ser interpretados à luz dos princípios da boa-fé e da função social, de modo a garantir o pleno atendimento das necessidades dos consumidores.

No caso em exame, foi acostado o laudo médico, Id.299798330 emitido pelo médico assistente Dr.

Daniel Brasil Dantas, neuropediatra, apresentando o diagnóstico do autor (10 anos de idade) com Transtorno do Espectro Autista nível III.

O referido documento destaca ser imprescindível e urgente que o paciente tenha acesso a estimulação com uma equipe multidisciplinar para atender às suas demandas individuais, incluindo assistente terapêutico – AT clínico, com formação Psicologia/Pedagogia capacitado em ABA que aplicará os planos de programa terapêutico (5 sessões por semana/6 horas por dia).

Nessa perspectiva, restou incontroverso nos autos, a inexistência de prestador integrante da rede credenciada no município de moradia do beneficiário (Alexandria), bem como, sabendo-se que Pau dos Ferros/RN não é limítrofe, pois fica a quase 50Km (cinquenta quilômetros) de distância, sendo dever do plano de saúde assumir os gastos com profissional “não integrante da rede assistencial no mesmo município”.

Pois bem.

A Resolução Normativa nº 566/2022 determina que a operadora do plano de saúde custeie o atendimento por prestador particular quando não houver profissional credenciado disponível no município do beneficiário.

Destaco a norma aplicável: “Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.” No mesmo sentir, os precedentes desta Corte Potiguar: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA PESSOA COM TRANSTORNO DE ALIMENTAÇÃO NA INFÂNCIA (CID F98.2).

NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA ORIGEM.

AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELO PLANO DE SAÚDE.

EVENTOS TERAPÊUTICOS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS (ANEXO I DA RESOLUÇÃO NORMATIVA nº 539/2022).

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

TRATAMENTO QUE DEVE SER REALIZADO PRIORITARIAMENTE PELA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO.

APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566/2022.

REEMBOLSO DE DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE PREVISTA NO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998.

PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL E PERIGO DE DANO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812652-81.2023.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/09/2024, PUBLICADO em 30/09/2024). “EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DEMANDA AJUIZADA CONTRA PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO EM FAVOR DE CRIANÇA PORTADORA DO ESPECTRO AUTISTA, NOS LIMITES DO MUNICÍPIO DE APODI, MEDIANTE REEMBOLSO DAS DESPESAS PELO PLANO.

AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO OU EM CIDADE CONTÍGUA.

MANUTENÇÃO DA ORDEM DE REEMBOLSO INTEGRAL.

REFORMA PARCIAL DO DECISUM APENAS PARA EXCLUIR PARTICIPAÇÃO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811701-87.2023.8.20.0000, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/08/2024, PUBLICADO em 25/09/2024). “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA ABA.

INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA E NEM EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer.

O agravante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), busca autorização e custeio da Terapia ABA em sua cidade de residência, Alexandria/RN, ou, alternativamente, o custeio de transporte para a cidade de Pau dos Ferros, onde há prestador credenciado.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde é obrigado a autorizar e custear o tratamento no município de residência do agravante, diante da ausência de prestador credenciado para a Terapia ABA em município limítrofe, em conformidade com as normativas da ANS e os princípios de proteção ao consumidor.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS dispõe que, na indisponibilidade de prestador credenciado no município de residência do beneficiário, a operadora deve assegurar o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, ou, alternativamente, em municípios limítrofes (art. 4º, incisos I e II). 4.

Constatada a inexistência de prestador credenciado para a Terapia ABA no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, bem como nos municípios limítrofes, a norma permite que o beneficiário tenha garantido o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município.

IV.

DISPOSITIVO 5.

Recurso provido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814333-52.2024.8.20.0000 , Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/11/2024, PUBLICADO em 26/11/2024).

Oportuno consignar que diante da falta de profissionais credenciados no local de residência do beneficiário bem como nos municípios circunvizinhos não se justifica o pagamento limitado aos valores estabelecidos pela tabela do plano de saúde, merecendo retoques a sentença em tal aspecto.

Ademais, a limitação imposta pela tabela do plano impossibilita o tratamento necessário para o desenvolvimento adequado da criança, colocando em risco o seu direito à saúde.

Com efeito, a jurisprudência desta Corte é firme nesse sentido.

Vejamos: “EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE (CRIANÇA) COM MEDULOBLASTOMA.

NECESSIDADE DE CIRURGIA COM NEUROPEDIATRA.

PARTE RÉ QUE NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL.

INDICAÇÃO E EXISTÊNCIA NA REDE CREDENCIADA NA ORIGEM APENAS DE NEUROLOGISTA, QUE NÃO SE CONFUNDE COM NEUROLOGISTA PEDIATRA (NEUROPEDIATRA).

REEMBOLSO DEVIDO QUE DEVE SER INTEGRAL.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR MORALMENTE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.” (APELAÇÃO CÍVEL nº 0836571-34.2023.8.20.5001, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 25/09/2024). “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

APELAÇÃO CÍVEL.

DESCONSTITUIÇÃO DO JULGADO.

IMPOSSIBILIDADE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA).

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

REALIZAÇÃO POR MÉDICOS PARTICULARES.

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA EVIDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

HIPÓTESE DE EXCEÇÃO PRESCRITA NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 268/2011 DA ANS (ARTS 6º E 9º).

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE.

DANOS MORAIS DEVIDOS.

ATO ILÍCITO QUE RESULTA EM INEVITÁVEL ANGÚSTIA PARA OS FAMILIARES DA INFANTE.

PRECEDENTE DO STJ E DESTE TRIBUNAL.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0801741-86.2021.8.20.5106, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/11/2023, PUBLICADO em 28/11/2023) Dessa forma, caracterizada a obrigação da operadora em autorizar o procedimento necessitado e a negativa indevida injustificada que findou por desamparar o infante e atrasar sua recuperação ou perfeita evolução, restando, assim, configurado o dano moral.

Desta feita, apurando o quantum indenizatório, avalio como suficiente e razoável a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois mostra-se bastante para restaurar o sofrimento e reprimir a conduta antijurídica da apelada, sem proporcionar enriquecimento desmotivado, considerando, ainda, a gravidade do diagnóstico da recorrida.

Em igual patamar já estabeleceu esta corte nos seguintes processos: APELAÇÃO CÍVEL, 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 08/02/2025; APELAÇÃO CÍVEL, 0840866-17.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/09/2024, PUBLICADO em 04/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0802646-52.2020.8.20.5001, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/10/2023, PUBLICADO em 17/10/2023.

Diante do exposto, conheço dos apelos mas dou provimento apenas ao recurso autoral para que o reembolso seja em sua forma integral, além de majorar a condenação em danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo os demais termos do decidido.

Majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Por fim, pode ser considerado manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir a decisão. (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 29 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0863166-36.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 28-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de julho de 2025.