TJRN - 0846756-97.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0846756-97.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 32354468) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 17 de julho de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0846756-97.2024.8.20.5001 Polo ativo VANESSA THAISE MARINHO DA SILVA e outros Advogado(s): JULIANA DA SILVA AGUIAR, JESSICA RYANNE DE MELO DANTAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO SOBRE AS SESSÕES.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

INDICAÇÃO MÉDICA PARA O TRATAMENTO PRESCRITO.

COBERTURA PELO CONVÊNIO.

ABRANGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE O PRESTADOR DO SERVIÇO INVIABILIZAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

DETERMINAÇÃO PARA QUE A OPERADORA SE ABSTENHA DE COBRAR O ENCARGO.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS.

DESPROVIMENTO DO APELO DA PARTE RÉ E PROVIMENTO DO APELO DA PARTE AUTORA.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em dissonância com parecer da 10ª Procuradoria de Justiça, negar provimento ao apelo manejado pela parte ré e acolher a apelação interposta pela parte autora, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de apelações cíveis interpostas pelas partes, por seus respectivos advogados, irresignadas com a sentença proferida pelo juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0846756-97.2024.8.20.5001, promovida por J.

F.

M.

M., representado por sua genitora VANESSA THAISE MARINHO DA SILVA, em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos: “Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, revogo a tutela provisória (Id. 126694129) e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para permitir a cobrança da coparticipação prevista no contrato, desde que limitada, a cada mês, ao valor equivalente a uma mensalidade.

Em razão da sucumbência recíproca, fixo honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do § 2º do artigo 85 do CPC, a serem distribuídos em 50% (cinquenta por cento) para cada parte.

As custas e despesas processuais também deverão ser distribuídas em 50% (cinquenta por cento) para cada parte (artigo 86 do CPC).

Contudo, por causa da gratuidade judiciária concedida, fica suspensa a exigibilidade das verbas honorárias e custas para o autor, no prazo e forma do art. 98, §3º, do CPC. (...)” (ID nº 30435647) A operadora demandada, em suas razões recursais (ID nº 30435651), sustentou em síntese que “a troca de plano foi solicitada pela própria apelada e devidamente realizada pela Unimed Natal conforme as suas instruções, no caso, a parte recorrida foi informada sobre as condições do novo plano, bem como a indicação preliminar no próprio título do contrato: GREEN FLEX II PE C-E PLANO AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRICIA PADRÃO COLETIVO (ENFERMARIA) - COM COPARTICIPAÇÃO Número de Registro de Produto na ANS: 486.091/20-8” Destacou que “o contrato firmado prevê expressamente a possibilidade de cobrança de coparticipação sem limite máximo mensal.

Tal previsão está em conformidade com a legislação vigente, especialmente a Resolução Normativa nº 566 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta os contratos de planos de saúde com coparticipação.” Ao final pugnou que pelo conhecimento e provimento do apelo, com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedente a demanda.

Por sua vez, em suas razões recursais (ID nº 30435655) a parte autora arguiu, em suma, que “a quebra contratual realizada pela Recorrida, realização de cobrança de coparticipação indevida, imposta aos Recorrentes torna a relação contratual onerosa ao ponto de inviabilizar o tratamento.” Ressaltou que “deve ser assegurada a migração a parte Recorrente a plano de saúde nas mesmas condições anteriormente contratadas, e a abstenção a cobrança de coparticipação das terapias relacionado às sessões destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista do autor, em razão da PRIORIZAÇÃO DA SAÚDE e EVITAR PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADO, BEM COMO, O RESPEITO AOS MOLDES DEFERIDOS EM SENTENÇA PROFERIDA EM PROCESSO ANTERIOR (nº 0842942-14.2023.8.20.5001) CONTRA A MESMA OPERADORA DE PLANO (UNIMED)." Por fim, requereu o conhecimento e provimento do apelo, para que fosse reformada a sentença, sendo julgada totalmente procedente a pretensão inicial.

As partes apresentaram as respectivas contrarrazões.

Em parecer (ID nº 30783200), a 10ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento das apelações cíveis interpostas, devendo ser mantida a sentença em primeiro grau. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Os apelos visam a reformar a sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão deduzida à inicial para permitir a cobrança da coparticipação prevista no contrato, desde que limitada, a cada mês, ao valor equivalente a uma mensalidade.

Pois bem.

Da análise dos autos, constato que a discussão nos autos se trata da legalidade, ou não, das cobranças elevadas a título de coparticipação ao tratamento contínuo e por prazo indeterminado do menor autor, com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA.

Nesse sentido, em que se pese se tratar de contratos diferentes, comungo do mesmo entendimento já proferido em favor do demandante, no que tange à necessidade de manutenção do tratamento do TEA com a limitação da cobrança de coparticipação, sob pena, inclusive, de prejuízo à manutenção do próprio tratamento, por evidente desequilíbrio contratual no caso em evidência, o que afronta os ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, levando em consideração o fato de o demandante encontrar-se em tratamento terapêutico contínuo para o transtorno que o acomete, certo é que há semelhança jurídica capaz de, de pronto, igualmente referendar igual benesse, já que a interrupção do tratamento por impossibilidade de pagamento lhe trará evidente prejuízo de desenvolvimento e regressão terapêutica. É de se considerar ainda que o agravante é criança diagnosticada com TEA, sendo certo que a Resolução Normativa nº 469/2021, da ANS, estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com TEA.

No caso em exame, os valores cobrados a título de coparticipação inviabilizam a continuidade do tratamento do usuário.

Neste ponto, não se pode perder de vista que o objeto do contrato diz respeito à assistência à saúde, direito fundamental.

Desse modo, a manutenção da cobrança dos valores apresentados em fatura do plano de saúde representa verdadeiro óbice ao acesso da criança aos tratamentos médicos e terapêuticos contínuos e indispensáveis para a manutenção e evolução de seu diagnóstico.

Ou seja, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte demandante, ora recorrente, nos moldes atuais, se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao seu tratamento.

Desse modo, resta demonstrado pelo recorrente a necessidade do tratamento e a aparente inviabilização da sua realização em razão do excessivo valor cobrado por coparticipação.

Logo, o recurso merece ser provido, reformando a decisão de primeiro grau, a fim de suspender a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde.

Nesse sentido, eis os julgados do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COPARTICIPAÇÃO.

RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE.

VEDAÇÃO.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2.

Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023). (grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PERÍCIA.

INDEFERIMENTO.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL.

REVISÃO.

ABUSIVIDADE.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 5/STJ.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 2.

Inviável rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para acolher a existência de cerceamento de defesa pelo indeferimento da realização da perícia, sem a análise dos fatos e das provas dos autos, o que é inviável em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 4.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 6.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp: 2372049 SP 2023/0165350-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024). (destaques acrescidos) Diante do exposto, conheço dos apelos, para, em dissonância com parecer da 10ª Procuradoria de Justiça, negar provimento ao apelo manejado pela parte ré e acolher a apelação interposta pela parte autora, reformando a sentença, para afastar a cobrança de coparticipação das terapias relacionados ao tratamento de TEA pela operadora de plano de saúde.

Em consequência, altero os ônus sucumbenciais, esses fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa, na forma do art. 98, § 3º, do CPC. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 2 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0846756-97.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 02-06-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 20 de maio de 2025.