TJRN - 0851372-18.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0851372-18.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): D.

S.

D. e outros Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte ré, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 18 de fevereiro de 2025.

INGRID DE CARVALHO PRAXEDES SIQUEIRA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0851372-18.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): D.

S.

D. e outros Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte autora, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 7 de fevereiro de 2025.

MARIA CLAUDIA BANDEIRA DE SOUZA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0851372-18.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: D.

S.

D., SARAH PRISCILLA DE LIMA SILVA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA

I - RELATÓRIO D.

S.

D., neste ato representado por sua genitora, Sarah Priscilla de Lima Silva, propôs Ação de Obrigação de Fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais em face de Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.

A parte autora narrou ser beneficiária do plano de saúde réu e ter sido diagnosticada com Síndrome de Down.

Em novembro de 2023 a médica que a acompanha prescreveu as seguintes terapias “Fisioterapia Motora, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com integração sensorial”.

A despeito disso, ao solicitar administrativamente a autorização para o tratamento, foi surpreendida com a negativa do plano.

Em consulta recente, a médica atualizou a prescrição, prescrevendo tratamento multiprofissional composto pelas seguintes terapias: Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 3 vezes na semana; Fonoaudiologia com ênfase em Disfagia (PROMPT) - 4 vezes na semana; Fonoaudiologia com ênfase em linguagem – 3 vezes na semana; Fisioterapia motora – 5 vezes na semana.

Contudo, mesmo diante de nova prescrição, a parte ré negou o fornecimento das terapias.

Diante disso, resolveu arcar com os custos do tratamento, a fim de evitar uma piora em seu desenvolvimento.

Escorado nesses fatos, formulou pedido de tutela de urgência no sentido de obrigar a ré a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar composto por: “Terapia ocupacional com integração sensorial – 3 vezes na semana; Fonoaudiologia com ênfase em Disfagia (PROMPT) - 4 vezes na semana; Fonoaudiologia com ênfase em linguagem – 3 vezes na semana; Fisioterapia motora – 5 vezes na semana”.

Ademais, requereu que a ré custeasse as terapias com os profissionais que já realizam o tratamento do autor.

No mérito, requereu a confirmação da tutela, indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e em danos materias no importe de R$ 11.930,00 (onze mil novecentos e trinta reais).

Este juízo deferiu tutela de urgência apenas para determinar que a ré autorize o tratamento do autor (ID n° 127618427).

Devidamente citada, a Unimed Natal apresentou contestação (ID n° 129559452).

Em sua defesa argumentou que o diagnóstico do autor não é qualificado como “transtorno global de desenvolvimento”, motivo pelo qual não haveria obrigação de a ré custear os tratamentos requeridos.

Defendeu que deve ser mantido o equilíbrio contratual, ausência de danos morais indenizáveis e ausência de requisitos para o reembolso, pois não foi demonstrada a realização das terapias de fato.

A unimed Natal requereu a produção de prova testemunhal (ID n° 131607330).

A parte autora apresentou réplica à contestação (ID n° 132367081).

Este juízo indeferiu o pedido de produção de prova, em razão de matéria controvertida ser estritamente de direito (ID n° 138642835).

O Ministério Público apresentou parecer pela procedência da ação (ID n°139600027). É o relatório.

Passo a fundamentar e decidir.

II – FUNDAMENTAÇÃO II.1 DO DIREITO ÀS TERAPIAS Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc.

I, do CPC, tendo em vista ser desnecessária a produção de provas em fase instrutória.

A questão debatida é unicamente de direito, exigindo-se, no máximo, a apreciação de documentos, cuja produção findou na fase postulatória (art. 434 do CPC).

Inicialmente, ressalte-se ser o caso de aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso in concreto, tendo em vista o preceito contido na súmula 608 do STJ, cuja redação é a seguinte: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Tanto a parte autora como a ré se encaixam nos conceitos de consumidor (Teoria Finalista) e prestador de serviços, respectivamente, a teor dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90.

Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente.

O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor no momento em que, acometido de moléstia grave, mais precise de assistência.

Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante.

Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Logo em seguida, o Congresso Nacional reagiu (efeito backlash) ao decisório judicial e editou a Lei nº 14.454/22 que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, passou a prever a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, senão vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui areferência básicapara os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Portanto, o regramento atual da temática indica que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol, desde que (I) exista comprovação da sua eficácia ou (II) haja recomendação do CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional.

Noutra linha, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função.

Solidificou-se, pois, que os plano de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016).

Evoluindo a temática e concedendo a necessária proteção contratual aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a ANS editou a Resolução nº 539/2022, que alterou a Resolução nº 465/2021, prevendo justamente a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença, inclusive no método ou técnica indicados pelo médico assistente, observe-se: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4ºPara a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) Importante esclarecer que, a despeito de a Síndrome de Down não ser caracterizada como transtorno global de desenvolvimento (CID F84), as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas diagnosticadas com tal síndrome, tampouco limitar as sessões das terapias prescritas. (disponível em:https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodoeleitoral/ans-ampliaregras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornosglobais-do-desenvolvimento).

Nesse sentido é a jurisprudência do STJ, cita-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

PRECEDENTES.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

Precedentes. 2.

Após o julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 3.

Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições. (AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) 4.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.576.981/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. 2.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.

Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições. 5.

Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down e paralisia cerebral, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões. 6.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) Ressalta-se que, apesar de a Síndrome de Down não ser caracterizada especificamente com transtorno global do desenvolvimento, todo o arcabouço jurídico normativo citado tem como ordem a extensão dos direitos concedidos àquela categoria às pessoas diagnosticadas com síndrome de down.

Portanto, a exclusão de determinada terapia, sob a justificativa de que o método indicado não é contemplado pela ANS, não encontra fundamento no ordenamento jurídico.

Ao contrário, o direito literalmente tutela a eleição de métodos terapêuticos em favor dos beneficiários do plano de saúde, que possuem prescrição médica nesse sentido.

No caso dos autos, a parte autora foi diagnosticada com Síndrome de Down e a médica que a acompanha prescreveu as seguintes terapias: Terapia Ocupacional com Integração sensorial – 3 vezes na semana; Fonoaudiologia com ênfase em Disfagia (PROMPT) - 4 vezes na semana; Fonoaudiologia com ênfase em linguagem – 3 vezes na semana; Fisioterapia motora – 5 vezes na semana.

Nesse contexto, os planos de saúde devem autorizar tratamentos com psicoterapia, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo, além de outros profissionais legalmente garantidos, de acordo com o estabelecido no art. 18, inc.

I-IV, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, in verbis: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; V - procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano; (grifou-se) Tais tratamentos estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Está comprovada, portanto, a obrigação contratual de fornecimento dos tratamentos prescritos, conforme a prescrição médica.

II.2.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E REEMBOLSO Ao dar eficácia plena aos contratos de plano de saúde e evitar que o usuário fosse prejudicado pela ausência de cobertura, o art. 12, inc.

VI, da Lei nº 9.656/98 estipulou a possibilidade do usuário ser reembolsado das despesas realizadas em unidade não credenciada junto ao plano em casos cuja urgência/emergência não recomendasse a espera do atendimento na rede credenciada, senão vejamos: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Sobre a condicionante de urgência e emergência, convém relembrar do laudo inicial deste processo, já mencionado no corpo desta sentença, o qual atesta a imprescindibilidade do tratamento prescrito para o regular desenvolvimento do autor, subsumindo a situação dos autos à hipótese do dispositivo normativo supracitado.

Ao conferir unidade ao Direito, o STJ construiu o seguinte precedente: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) Trata-se, pois, de garantia legal mínima conferida ao contratante de plano de assistência à saúde, a ser observada, inclusive, no denominado plano-referência, de cobertura básica, de modo que não se pode falar em ofensa ao princípio da proteção da confiança nas relações privadas, já que os beneficiários do plano estarão sempre amparados, seja pela rede credenciada, seja por outros serviços de saúde quando aquela se mostrar insuficiente ou se tratar de situação de urgência.

Quanto ao limite do reembolso, a jurisprudência do STJ possui o entendimento de apresentar como parâmetro máximo o valor indicado na tabela da operadora do plano de saúde, cita-se: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.

O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4.

Agravo interno provido.

Recurso especial provido. (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) (grifou-se) No entanto, a terceira turma do STJ possui entendimento recente de permitir o reembolso integral em situação excepcional.

Trata-se de verdadeiro distinção do precedente, na qual se elencou a hipótese de ausência de oferta do tratamento pleiteado na rede credenciada, ou seja, de inexecução do contrato de plano de saúde, cita-se: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE.

CABIMENTO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

DANOS MORAIS.

REVISÃO DE VALOR.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de internação domiciliar "home care". 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 4.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este.

Precedentes. 5.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 6.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 7.

A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo.

Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.) Para melhor elucidar o tema, convém destacar a passagem da relatora que orienta a tomada desse posicionamento: “Tem-se que o caso dos autos não se refere a pedido de reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada por escolha do beneficiário, no qual não se teria direito ao reembolso.

Na hipótese da recusa de oferta do tratamento, há, em verdade, inadimplemento contratual.

O reembolso teria, portanto, a natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.” No caso em análise, a parte ré negou as terapias prescritas ao autor, em razão de supostamente não haver cobertura para os métodos solicitados (ID n° 127379452).

No entanto, conforme fundamentado no capítulo anterior, não existe fundamento jurídico que sustente a ação da ré, situação jurídica que configura ato ilícito, nos termos do art. 186 do Código Civil.

Com efeito, havendo previsão normativa que garante o direito do beneficiário do plano de saúde a ter os métodos precritos pela médica (ID n° 127379449), a ré agiu em nítido inadimplemento contratual, circunstância que adequa o caso dos autos à distinção da terceira turma do STJ, habilitando a tutela do reembolso integral das despesas.

Em igual sentido é a orientação recente do STJ sobre um caso que guarda similaridade com o presente.

Cita-se a ementa: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL. 1.

Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.

Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024.) De outro lado, o Código Civil, no seu artigo 927, prevê a regra da responsabilidade civil e a obrigação de indenizar, ao preconizar que aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Art.927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Da análise do artigo supratranscrito, evidencia-se que quatro são os elementos essenciais da responsabilidade civil: ação ou omissão, culpa ou dolo do agente (em grande parte dos casos), relação de causalidade e o dano experimentado pela vítima.

No caso dos autos, a responsabilização é objetiva, em razão da aplicação do Código do Consumidor, conforme a súmula 608 do STJ.

A rigor, restou demonstrado que a autora tinha direito ao custeio dos exames pelo plano, a ré não os autorizou, consubstanciando-se na conduta e nexo de causalidade exigidos pela responsabilidade civil.

Em complemento, a parte autora comprovou o dispêndio de R$ 11.930 (onze mil novecentos e trinta reais), conforme notas fiscais de ID’s n° 127379460, 127379461, 127379462, 127379463, 127379464, 127379465, 127379466, 127379467, 127379468.

Portanto restou demonstrado o dano efetivo, conforme o art. 944 do CC/02, razão pela a parte autora tem direito à indenização, conforme o art. 927 do CC02.

Contudo, há de se esclarecer um ponto essencial ao desfecho desse caso.

A tutela da indenização pelo pagamento das terapias realizadas fora da rede credenciada de maneira integral é limitada ao que foi pago até a propositura da ação, quando se considerou que a ré estava a inadimplir o contrato.

Isso significa dizer que o autor não possui o direito de manter as terapias em clínica não credenciada ao plano de saúde réu indistintamente.

Sobre a temática, a jurisprudência do STJ é uníssona, conforme citado anteriormente, no sentido de admitir o reembolso apenas quando não houve rede credenciada apta ao atendimento do beneficiário e for situação de urgência.

No caso, é amplamente difundido que a Unimed possui rede credenciada apta ao atendimento do autor (art. 375 do CPC).

Esse entendimento não contradiz a fundamentação anterior, pois aquela se pautou na inadimplência contratual, enquanto esta trata da hipótese de cumprimento adequado, após a sentença.

Nesse contexto, apenas se houver impeditivo de tratamento na rede credenciada, e não for o caso de inadimplemento contratual, é que o autor possui direito ao reembolso integral.

Em qualquer outra hipótese, o reembolso é admitido de forma limitada à tabela de custas do plano.

Cita-se o entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL. 1.

Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.

Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024.) Nessa toada, como um dos pedidos é a manutenção das terapias com os prestadores não credenciados da ré, apenas se a Unimed não dispuser de profissionais capacitados em sua rede credenciada, de forma suficiente e adequada para atender às necessidades do autor, é que se poderia cogitar a continuidade do tratamento fora da rede contratada.

No entanto, na ausência de tal comprovação, o pedido não encontra amparo legal, devendo ser observado o cumprimento regular do contrato, com os tratamentos realizados exclusivamente na rede credenciada ou, excepcionalmente, fora dela, nos limites da tabela de reembolso prevista no plano de saúde.

II.3 INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar.

Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais.

No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório.

Reconsideração. 2.

Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3.

Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 4.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022).

No caso dos autos, a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito à parte demandante constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado.

Justamente no momento em que a parte demandante mais precisava do plano de saúde para tratamento do autismo, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilícitos, como assentado alhures.

Evidente, portanto, o dano moral.

E mais, não se pode reputar existente dúvida razoável sobre a cobertura dos tratamentos prescritos, já que a jurisprudência pátria já havia sedimentado há bastante tempo que a eleição dos métodos terapêuticos cabia ao profissional da saúde, e não aos planos securitários, entendimento este devidamente consolidado pela Resolução nº 539/22 (embora a resolução seja recente, o seu conteúdo já estava solidificado antes dela).

Ademais, destaque-se o dano moral se caracteriza como uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade).

A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa, afastando qualquer argumentação tendente a afastar o pedido indenizatório extrapatrimonial exordial (STJ – 4ª Turma.

REsp 1.245.550-MG, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015).

Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).

Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes.

A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, isso dentro de um contexto angústia decorrente da negativa do plano de saúde.

Diante disso, baseado no caso dos autos e levando em conta a orientação jurisprudencial, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois servirá para reparar a lesão extrapatrimonial sofrida pelo autor, o que não implica sucumbência recíproca (súmula 326 do STJ).

III - DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando os termos da decisão de ID nº 127618427, (I) condenar a parte ré a autorizar e custear o tratamento terapêutico prescrito para a parte autora, consistente em: Terapia ocupacional com integração sensorial – 3 vezes na semana; Fonoaudiologia com ênfase em Disfagia (PROMPT) - 4 vezes na semana; Fonoaudiologia com ênfase em linguagem – 3 vezes na semana; Fisioterapia motora – 5 vezes na semana, tudo isso nos termos da prescrição da médica assistente do autor, principalmente o laudo de ID nº 127379449, devendo o tratamento ser prestado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde; (II) condenar a Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico a restituir a autora o valor total de R$ 11.930,00 (onze mil novecentos e trinta reais), corrigidos monetariamente desde a data do dispêndio individual de cada pagamento pelo índice IPCA e juros de mora com índice percentual equivalente à Taxa Selic menos IPCA desde a citação (06/08/24 – ID nº 127817060 ) (art. 405 do CC/02), observando que tal reembolso está limitado às despesas comprovadamente realizadas até a propositura da ação, não implicando reconhecimento de direito à continuidade do tratamento fora da rede credenciada. (III) condenar o plano de saúde réu a pagar à parte autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da ré (06/08/24 – ID nº 127817060 ) (art. 405 do CC/02).

Julgo improcedente o pedido de manutenção dos profissionais atualmente responsáveis pelo tratamento do autor, salvo na hipótese de comprovação de inexistência ou inadequação de rede credenciada para prestar os serviços, caso em que o tratamento fora da rede credenciada deverá ser custeado pela parte ré nos limites da tabela de reembolso prevista no contrato.

Diante da sucumbência do princípio da causalidade, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas via COJUD, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (que inclui a condenação indenizatória geral e o valor do tratamento multidisciplinar deferido, restrito, porém, a um ano de tratamento) (uma condenação relacionada ao tratamento integral poderia alcançar patamares estratosféricos, visto inexistir prazo final para encerramento das terapias), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15.

Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Intimem-se as partes pelo sistema.

Dê-se ciência ao Ministério Público.

Transitada em julgado a sentença, intimem-se as partes a, querendo, requererem o cumprimento sentencial no prazo de 30 dias, sob pena de arquivamento do feito.

Cumpra-se.

Natal, 17 de janeiro de 2025.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0851372-18.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: D.

S.

D., SARAH PRISCILLA DE LIMA SILVA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Intimadas a se manifestarem a respeito do interesse de produção de provas, a parte demandada postulou a realização da audiência de instrução para oitiva das testemunhas, sem, contudo, justificar a sua necessidade (Id. 135363475).

Após, o Ministério Público ofertou parecer no sentido do indeferimento do pedido de realização de audiência de instrução e requereu (ID nº 135647509). É o relatório.

No caso, a questão em discussão refere-se à suposta negativa do plano de saúde em autorizar a cobertura de terapias multidisciplinares, prescritas pelo médico assistente, destinadas ao paciente diagnosticado com Síndrome de Down, cardiopatia congênita e importante atraso neuropsicomotor, conforme relatório constante nos autos (ID nº 127379449).

Assim, as questões de fato e de direito sobre as quais recairá a atividade probatória são: a) a existência do dever de custeio integral, por parte do plano de saúde, do tratamento solicitado pela parte autora; b) a eficácia e necessidade do tratamento prescrito para o caso específico da parte autora; c) a natureza do rol de procedimentos da ANS, se exemplificativo ou taxativo.

Diante das particularidades do caso, conclui-se pela desnecessidade da realização da audiência de instrução, como solicitado pela ré, motivo pelo qual indefiro o pleito.

Intime-se o Representante do Ministério Público para, no prazo de 30 (trinta) dias, ofertar parecer.

Após, conclusos os autos para sentença.

Natal/RN, 18 de dezembro de 2024.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª SECRETARIA UNIFICADA DAS VARAS CÍVEIS DA COMARCA DE NATAL Contato/WhatsApp: (84)3673-8485 - E-mail: [email protected] Processo nº 0851372-18.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: D.

S.

D. e outros Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo o Representante do Ministério Público para, no prazo de 30 (trinta) dias, ofertar parecer.

Natal, 5 de novembro de 2024.

JOSILANDO NUNES DA SILVA Analista Judiciário(a) (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo nº 0851372-18.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: D.

S.

D., SARAH PRISCILLA DE LIMA SILVA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Intimem-se ambas as partes a, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestarem-se sobre o interesse na produção de prova.

Após, vistas ao Ministério Público para apresentação de parecer, no prazo de 30 (trinta) dias, conforme art. 178, inciso II, do CPC.

Decorridos esses prazos, encaminhem-se os autos conclusos para sentença.

Intime(m)-se a(s) parte(s), por seu(s) advogado(s), através do sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal, 6 de outubro de 2024.

Divone Maria Pinheiro Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0851372-18.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): D.

S.

D. e outros Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) INTIMO a parte autora a, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se acerca da contestação e documentos juntados pela parte contrária.

Natal, 27 de agosto de 2024.

INGRID DE CARVALHO PRAXEDES SIQUEIRA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)