TJRN - 0851372-18.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0851372-18.2024.8.20.5001 Polo ativo D.

S.

D. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

CRIANÇA PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN.

RECUSA DE COBERTURA PARA TERAPIAS ESPECIAIS.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REEMBOLSO DEVIDO.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME: 1.

Apelações cíveis interpostas pelas partes contra sentença que julgou parcialmente procedente a demanda, condenando a operadora de saúde a fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário do plano, bem como a reembolsar as despesas médicas realizadas em clínica particular e a pagar indenização por danos morais, mas negou a manutenção da terapêutica fora da rede credenciada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2.

A questão em discussão consiste em aferir: i) a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer tratamento multidisciplinar para paciente com Síndrome de Down; ii) a configuração de dano moral; iii) o cabimento de reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, na hipótese de recusa indevida; e iv) a possibilidade de manutenção do tratamento com profissionais não credenciados ao plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 3.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990, e da Súmula nº 608 do STJ. 4.

Conforme as diretrizes da ANS e jurisprudência do STJ, embora a Síndrome de Down não esteja diretamente enquadrada na CID F84, isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essa condição, de modo que revela-se indevida a recusa ao fornecimento das terapias consideradas essenciais e prescritas pelo médico assistente. 5.

No caso concreto, o indeferimento do pedido de audiência de instrução não configura cerceamento de defesa, ante a suficiência dos elementos probatórios constantes nos autos, notadamente a vasta documentação apresentada por ambas as partes, sendo certo que, remanescendo o enfrentamento de matéria unicamente de direito, inexiste óbice ao julgamento antecipado da lide. 6.

Ao plano de saúde não é dada a possibilidade de alterar, deliberada e unilateralmente, a prescrição médica, limitando o tratamento indicado, sob pena de esvaziar os objetivos do contrato de assistência médico-hospitalar, nos termos do art. 424 do Código Civil e do art. 1º da Lei nº 9.656/1998.

A recusa em fornecer as terapias nos moldes prescritos equivale à negativa indevida de cobertura. 7.

Conforme a jurisprudência do STJ, a negativa indevida de cobertura para tratamento essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário, gera dano moral, pois agrava a situação de aflição do paciente. 8.

O reembolso integral é devido quando o plano de saúde se recusa indevidamente a fornecer o tratamento na rede credenciada, obrigando o beneficiário a buscar atendimento particular. 9.

Embora se reconheça a importância do vínculo terapêutico, a manutenção do tratamento com profissionais não credenciados somente se justifica em casos excepcionais, tais como a inexistência, indisponibilidade ou insuficiência técnica da rede assistencial vinculada ao plano de saúde.

Na ausência de comprovação de tais fatos, o tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: 10.

Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese(s) de julgamento: 1. É abusiva a conduta do plano de saúde que, deliberada e unilateralmente, restringe o tratamento multidisciplinar recomendado a beneficiário portador de Síndrome de Down, de modo que a recusa em fornecer as terapias, nos moldes prescritos pelo médico assistente, configura negativa indevida de cobertura e gera dano moral indenizável. 2. É cabível o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando a operadora de plano de saúde se recusa indevidamente a fornecer o tratamento prescrito na rede assistencial própria ou conveniada. 3.

A continuidade de tratamento fora da rede credenciada, sob o argumento de preservação de vínculo terapêutico, somente pode ser admitida em situações excepcionais, como a comprovada inexistência, indisponibilidade ou, ainda, insuficiência técnica dos profissionais e estabelecimentos integrantes da rede assistencial disponibilizada pelo plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º e 6º; CPC/15, arts. 85, § 11, 370 e 371; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, arts. 4º e 5º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2.063.369/SP, Rel.

Minª.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03/06/2024; STJ, AgInt no AREsp 1.916.346/RN, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 14/03/2022; STJ, AREsp 2.775.489/PE, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 12/8/2025; STJ, AgInt no AREsp 2.625.327/MG, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 04/11/2024; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14/10/2020; STJ, REsp 2.008.283/SP, Rel.

Minª.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/4/2023; TJRN, ApCiv 0815693-64.2023.8.20.5106, Rel.

Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, j. 13/08/2024; TJRN, ApCiv 0813217-24.2021.8.20.5106, Rel.

Desª.

Martha Danyelle, Terceira Câmara Cível, j. 31/05/2023; TJRN, ApCiv 0800343-02.2024.8.20.5106, Rel.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, j. 04/10/2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em dissonância parcial com o parecer do Ministério Público, conhecer e negar provimento às Apelações Cíveis, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas, respectivamente, pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e por D.

S.

D., em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar e Indenização por Danos Morais e Materiais” nº 0851372-18.2024.8.20.5001, julgou parcialmente procedente a demanda, nos termos do dispositivo decisório a seguir transcrito (ID 29904230): “(...) Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando os termos da decisão de ID nº 127618427, (I) condenar a parte ré a autorizar e custear o tratamento terapêutico prescrito para a parte autora, consistente em: Terapia ocupacional com integração sensorial – 3 vezes na semana; Fonoaudiologia com ênfase em Disfagia (PROMPT) - 4 vezes na semana; Fonoaudiologia com ênfase em linguagem – 3 vezes na semana; Fisioterapia motora – 5 vezes na semana, tudo isso nos termos da prescrição da médica assistente do autor, principalmente o laudo de ID nº 127379449, devendo o tratamento ser prestado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde; (II) condenar a Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico a restituir a autora o valor total de R$ 11.930,00 (onze mil novecentos e trinta reais), corrigidos monetariamente desde a data do dispêndio individual de cada pagamento pelo índice IPCA e juros de mora com índice percentual equivalente à Taxa Selic menos IPCA desde a citação (06/08/24 – ID nº 127817060 ) (art. 405 do CC/02), observando que tal reembolso está limitado às despesas comprovadamente realizadas até a propositura da ação, não implicando reconhecimento de direito à continuidade do tratamento fora da rede credenciada. (III) condenar o plano de saúde réu a pagar à parte autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da ré (06/08/24 – ID nº 127817060) (art. 405 do CC/02).

Julgo improcedente o pedido de manutenção dos profissionais atualmente responsáveis pelo tratamento do autor, salvo na hipótese de comprovação de inexistência ou inadequação de rede credenciada para prestar os serviços, caso em que o tratamento fora da rede credenciada deverá ser custeado pela parte ré nos limites da tabela de reembolso prevista no contrato.

Diante da sucumbência do princípio da causalidade, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas via COJUD, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (que inclui a condenação indenizatória geral e o valor do tratamento multidisciplinar deferido, restrito, porém, a um ano de tratamento) (uma condenação relacionada ao tratamento integral poderia alcançar patamares estratosféricos, visto inexistir prazo final para encerramento das terapias), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15.” Em seu arrazoado (ID 29904235), a operadora de saúde ré suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, vez que o Juízo de origem indeferiu o pedido de audiência de instrução e julgamento, não concedendo a prerrogativa de produzir prova indispensável à comprovação do seu direito.

No mérito, alega que: i) O beneficiário foi diagnosticado com Síndrome de Down (CID Q90.0), e não com transtorno global de desenvolvimento (CID F84), de modo que não se enquadra nas hipóteses de aplicabilidade da RN nº 539 da ANS; ii) “Os casos em que os planos de saúde são obrigados a cobrir a técnica, método ou abordagem são para os beneficiários com o CID 84 (transtorno global do desenvolvimento – TGD)”; iii) “a parte apelada NÃO se enquadra nos diagnósticos para terapias pela rede especial, portanto, o tratamento poderá ser executado na rede convencional”; iv) “O tratamento como pleiteado distancia-se demasiadamente de um dever previsto em contrato”, sendo certo que “a extensão de direito não pactuado traz manifesto prejuízo à Unimed Natal que, por sua vez, apenas ateve-se a não deferir aquilo que não se responsabilizou no momento da contratação”; v) Não há que se falar em dano moral, ante a ausência de indicação dos aspectos da personalidade do autor que teriam sido atingidos por qualquer conduta da demandada, sendo evidente que “não houve qualquer negativa infundada da demandada, tendo esta agido conforme o contrato e a Lei”.

Alternativamente, a verba indenizatória deve ser minorada para patamar razoável; e vi) Quanto ao reembolso deferido na sentença, “a parte apelada não apresentou a lista de frequência das sessões de terapia realizadas, documento essencial para a comprovação da efetiva realização das terapias e, consequentemente, para a discussão acerca do reembolso pretendido”, de forma que impõe-se a improcedência do referido pleito.

Alternativamente, o reembolso deve ser limitado ao valor praticado pela tabela do plano de saúde, conforme o contrato.

Ao final, pugna pelo acolhimento da preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa ou, alternativamente, pelo provimento do recurso para afastar a condenação imposta.

A seu turno, a parte autora, em suas razões recursais (ID 29904238), aduz que: i) Diagnosticado com Síndrome de Down, iniciou o tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde devido à negativa administrativa inicial da ré; ii) É imperativo que o autor continue a ser atendido pelas terapeutas com as quais já estabeleceu um vínculo; iii) O laudo médico evidencia a importância de manter a mesma equipe de terapeutas para o sucesso do tratamento, pois a quebra abrupta do vínculo terapêutico pode levar a consequências psicoemocionais e comportamentais irreparáveis, além da perda de habilidades adquiridas; iv) A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte é pacífica quanto à manutenção do vínculo terapêutico em situações excepcionais, desde que o valor pago seja o da tabela e a eventual diferença seja arcada pela parte; v) A sentença limitou o reembolso, em caso de inexistência de profissionais credenciados, aos limites da tabela do plano de saúde, todavia, a negativa da ré em fornecer o tratamento prescrito se equipara à indisponibilidade de prestador de serviço, o que, nos termos da RN 566/ANS, obriga a operadora a custear diretamente o tratamento com profissionais não credenciados; e vi) A obrigação da operadora é de disponibilizar o tratamento em sua rede credenciada e, caso não o faça, deve ser obrigada a custear o tratamento de forma integral fora da rede.

Com base nesses fundamentos, requer o conhecimento e provimento da Apelação para que, reformando a sentença recorrida, seja a ré condenada a fornecer o tratamento multidisciplinar, com a manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido, bem como a garantir o reembolso integral dos valores a serem pagos diretamente aos prestadores de serviço.

Devidamente intimadas, as partes ofereceram suas respectivas contrarrazões (ID 29904240 e ID 29904242).

Com vista dos autos, o Ministério Público, por intermédio da 9ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo “conhecimento e desprovimento do recurso interposto pela parte demandada e pelo provimento parcial do recurso interposto pela parte autora” (ID 31420682). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos e passo à análise conjunta das insurgências.

Em primeiro plano, no tocante à alegação de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do indeferimento do pedido de audiência de instrução em julgamento, verifica-se que a matéria se relaciona com o próprio objeto recursal, devendo, pois, ser enfrentada quando da análise meritória das irresignações.

A controvérsia posta em julgamento cinge-se em aferir o dever da operadora de saúde em fornecer tratamento multidisciplinar prescrito em favor do beneficiário do plano, bem como verificar o cabimento do reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, a possibilidade de manutenção do vínculo terapêutico com prestadores de serviços não conveniados e a configuração, ou não, de dano moral indenizável.

De início, importa ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes da presente demanda se submete às regras previstas no Código de Defesa do consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90, assertiva corroborada, inclusive, pelo enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula n. 608, Segunda Seção, julgado em 11/4/2018, DJe de 17/4/2018.) A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os preceitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, observando-se, sobretudo, os direitos à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e o coloquem em posição de excessiva desvantagem na relação contratual.

Premissas postas, a questão principal a ser enfrentada centra-se na obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito em favor da parte autora.

Compulsando os autos, sobretudo o laudo médico mais recente (ID 29903919), verifica-se que o beneficiário do plano é portador de Trissomia do 21 (CID-10: Q90) - Síndrome de Down - e Cardiopatia Congênita (CID-10: Q25) - Defeito do Septo AV Total - corrigida, apresentando importante atraso neuropsicomotor (CID-10: F80; CID-10: F82), tendo-lhe sido prescrito tratamento multidisciplinar composto por: i) Terapia ocupacional com integração sensorial; ii) Fonoaudiologia com ênfase em disfagia (Prompt); iii) Fonoaudiologia com ênfase na linguagem; e iv) Fisioterapia motora.

Noutro vértice, constata-se que a operadora de saúde apenas autorizou a terapêutica na modalidade convencional, sob a justificativa de que não há obrigatoriedade de cobertura de terapias especiais para a hipótese diagnóstica do autor (ID 29904170).

A esse respeito, cumpre salientar que a jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que, “Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições.” (AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) Na mesma direção: AgInt no AREsp n. 2.469.959/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 6/12/2024; AgInt no AREsp n. 2.543.020/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024; AgInt nos EDcl no REsp n. 1.916.147/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.

Ilustrativamente: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

PRECEDENTES.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

Precedentes. 2.

Após o julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 3.

Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições. (AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) 4.

Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp n. 2.576.981/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) Com efeito, a alteração do tratamento para terapias em modalidades distintas daquelas prescritas, realizada unilateralmente pela operadora, equivale, de fato, a uma recusa de cobertura, dado que não é permitido ao plano de saúde interferir ou modificar a prescrição feita pelo profissional da medicina que assiste o paciente.

Aliás, a jurisprudência desta Corte orienta-se no sentido de que compete ao médico assistente determinar e indicar o procedimento essencial para a melhoria da saúde e do bem-estar do paciente.

Frente a esse cenário e, ainda, considerando todos os elementos probatórios constantes nos autos, evidencia-se a desnecessidade da realização de audiência de instrução e julgamento, máxime quando o pedido de prova oral, formulado pela cooperativa ré, objetiva a oitiva de profissionais da própria operadora para “abordar questões técnicas sobre o tratamento da criança e as questões relativas à contratação”.

Nota-se, sem maiores dificuldades, que os contornos do tratamento prescrito, inclusive os aspectos técnicos e jurídicos, encontram-se suficientemente abordados pela ampla documentação acostada ao álbum processual por ambas as partes.

Assim, uma vez constatado o diagnóstico e tratamento médico prescrito (ID 29903919; ID 29904176 ao ID 29904178), bem como a justificativa técnica e parecer regulatório do plano para autorizar as terapias na modalidade convencional (ID 29904170; ID 29904201), além dos termos contratuais (ID 29904202 e ID 29904203), inócua a produção de prova testemunhal.

Daí porque, remanescendo apenas o enfrentamento de questão exclusivamente de direito, não há falar-se em cerceamento de defesa na hipótese concreta.

No ponto, cediço que inexiste cerceamento de defesa quando o Juiz, constatando a presença de elementos suficientes para o seu convencimento, indefere, motivadamente, a realização de provas (AgInt no AREsp n. 2.248.632/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 27/9/2023).

Seguramente, o Julgador, enquanto destinatário final da prova e responsável por conduzir a instrução processual, é livre para determinar as provas necessárias ou dispensar a produção de diligências inúteis e protelatórias (art. 370 e 371, do CPC/2015).

A propósito, confira-se: “EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA, SUSCITADA PELA ENTIDADE RECORRENTE.

MÉRITO: PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS EFETUADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

CONDUTA REPROVÁVEL DA COOPERATIVA RÉ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

JUÍZO SINGULAR QUE EXCLUIU A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO, PSICOPEDAGOGIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

DESOBRIGAÇÃO DA COOPERATIVA RÉ EM FORNECER E CUSTEAR TRATAMENTOS QUE NÃO SE ENQUADRAM DENTRE AQUELES INSERIDOS EFETIVAMENTE NO ÂMBITO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

COBERTURA QUE REDUNDARIA EM RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS HAVIDAS FORA DA REDE CREDENCIADA QUE DEVERÁ LIMITAR-SE À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

RECURSOS CONHECIDOS.

DESPROVIMENTO DO APELO DA PARTE AUTORA.

ACOLHIMENTO PARCIAL DA APELAÇÃO DA PARTE RÉ.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0815693-64.2023.8.20.5106, Des.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 13/08/2024, PUBLICADO em 13/08/2024) Isso posto, havendo cobertura prevista para a doença ou especialidade médica, não é admissível a exclusão ou substituição de terapias essenciais ao tratamento médico, nem a redução das sessões recomendadas, sendo inviável extrair conclusão diversa daquela exarada pela Magistrada a quo: “Ressalta-se que, apesar de a Síndrome de Down não ser caracterizada especificamente com transtorno global do desenvolvimento, todo o arcabouço jurídico normativo citado tem como ordem a extensão dos direitos concedidos àquela categoria às pessoas diagnosticadas com síndrome de down.

Portanto, a exclusão de determinada terapia, sob a justificativa de que o método indicado não é contemplado pela ANS, não encontra fundamento no ordenamento jurídico.

Ao contrário, o direito literalmente tutela a eleição de métodos terapêuticos em favor dos beneficiários do plano de saúde, que possuem prescrição médica nesse sentido.

No caso dos autos, a parte autora foi diagnosticada com Síndrome de Down e a médica que a acompanha prescreveu as seguintes terapias: Terapia Ocupacional com Integração sensorial – 3 vezes na semana; Fonoaudiologia com ênfase em Disfagia (PROMPT) - 4 vezes na semana; Fonoaudiologia com ênfase em linguagem – 3 vezes na semana; Fisioterapia motora – 5 vezes na semana. (...) Tais tratamentos estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Está comprovada, portanto, a obrigação contratual de fornecimento dos tratamentos prescritos, conforme a prescrição médica.” Em casos idênticos ao que ora se analisa, colhem-se os seguintes julgados deste eg.

Tribunal de Justiça: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE DOWN E ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO E NÃO ESTAR PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS DE FONOAUDIOLOGIA COM APLICAÇÃO DO MÉTODO PROMPT E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

NECESSIDADE DE ASSEGURAR O MELHOR TRATAMENTO A PARTE AUTORA, ISTO É, AQUELE INDICADO PELO MÉDICO QUE LHE ASSISTE, SOB PENA DE GRAVE RISCO À SAÚDE.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0813217-24.2021.8.20.5106, Mag.

MARTHA DANYELLE SANT ANNA COSTA BARBOSA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 01/06/2023) “EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR.

PACIENTE COM SÍNDROME DE DOWN.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE A CONDIÇÃO DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO.

INVIABILIDADE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

DISCUSSÃO QUE DEVE SER ANALISADA POR UMA VISÃO MAIS AMPLA.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

REEMBOLSO DEVIDO E LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0800343-02.2024.8.20.5106, Mag.

EDUARDO BEZERRA DE MEDEIROS PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 04/10/2024, PUBLICADO em 07/10/2024) No que se refere ao dano moral, não remanescem dúvidas de que a conduta da operadora de restringir, deliberada e unilateralmente, o tratamento prescrito e, ainda, oferecer resistência ao fornecimento das terapias essenciais ao pleno desenvolvimento cognitivo e ao restabelecimento da boa saúde da criança, tem o condão de impingir relevante desassossego e aflição que ultrapassam a esfera do mero aborrecimento e os limites do simples inadimplemento contratual.

Acerca do tema, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça caminha no sentido de que, caracterizada a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada (realces não originais): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6.

O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7.

Agravo interno não provido" (AgInt no AREsp 1.916.346/RN, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022).

Relativamente ao quantum indenizatório, não há no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca de sua estipulação, porém, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, quais sejam: a compensação e a inibição.

Assim, o montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Por oportuno, destaque-se que o dano moral não se avalia apenas mediante o cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser estipulado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade da ofensa, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

A par disso e considerando as circunstâncias específicas do caso concreto, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, entende-se adequado o montante fixado na origem, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido à parte autora.

Por outro lado, no que concerne à determinação de reembolso, não se vislumbra qualquer equívoco no posicionamento adotado na origem.

Veja-se que, diante da impossibilidade de receber o tratamento adequado perante a rede credenciada, já que, verdadeiramente, a operadora recusou-se a ofertar as terapias especiais, o beneficiário teve de iniciar as terapêuticas em clínica particular, suportando o ônus financeiro dos serviços prestados em estabelecimento privado.

Tal como pontuado na sentença recorrida, a situação retratada nos autos revela o completo inadimplemento contratual por parte do plano de saúde, vez que, como já explicitado, a cooperativa demandada se recusou a fornecer a terapêutica nos moldes indicados pelo médico assistente.

Corroborando, eis a jurisprudência do STJ: “AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

OMISSÃO.

NÃO OCORRÊNCIA.

SÍNDROME DE DOWN.

TDAH.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

REEMBOLSO INTEGRAL.

REDE CREDENCIADA.

INEXISTÊNCIA. 1.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte. 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada.

Precedentes. 3.

Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento.” (AREsp n. 2.775.489/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025.) “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DESPESAS MÉDICAS.

INADIMPLEMENTO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA N. 83/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente.

Precedentes. 1.1.

A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante a indisponibilidade de profissionais conveniados para o oferecimento das terapias multidisciplinares descritas na inicial e prescritas à contraparte, o que não diverge de tal orientação. 2.

Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 3.

Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp n. 2.625.327/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 4/11/2024, DJe de 7/11/2024.) Por essa razão, cabível o reembolso integral dos valores suportados pela parte autora, os quais, diversamente do alegado pela operadora, restaram comprovados nos autos (ID 29904179 ao ID 29904187), inclusive a frequência das sessões, que se extrai dos relatórios e declaração de acompanhamento (ID 29904176 ao ID 29904178).

Noutro giro, quanto à pretensão recursal do autor voltada à manutenção do tratamento fora da rede credenciada, em virtude do vínculo terapêutico estabelecido entre o beneficiário e os profissionais que o acompanham, é de se coadunar com o entendimento lançado pelo Juízo singular.

Isso porque, embora se reconheça que houve, a princípio, o inadimplemento contratual por parte da operadora, decorrente da recusa em fornecer o tratamento prescrito, uma vez assentado o dever de cobertura e constatada a existência de rede credenciada apta à consecução das terapias, impende que o plano terapêutico seja realizado, preferencialmente, junto à rede assistencial do plano de saúde, ex vi do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, e dos arts. 4º e 5º, da Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS.

Nesse particular, pontue-se que o custeio/reembolso do tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido apenas em situações excepcionais, tais como: (i) atendimento de urgência/emergência; (ii) inexistência de rede assistencial credenciada ou impossibilidade de sua utilização; (iii) indisponibilidade da terapêutica ou procedimento nas clínicas/hospitais conveniados ao plano de saúde; (iv) inaptidão técnica dos estabelecimentos/profissionais credenciados quanto à execução do tratamento prescrito; e (v) recusa indevida do atendimento pela rede credenciada.

Por oportuno, sobreleva realçar o entendimento da Segunda Seção do STJ: “O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) Nesse contexto, embora se reconheça a importância do vínculo terapêutico, especialmente no tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo-se, aí, o TEA e a Síndrome de Down, compreende-se que apenas nas hipóteses excepcionais acima referenciadas (urgência e emergência ou, ainda, inexistência, indisponibilidade e insuficiência técnica dos prestadores credenciados ao plano, além de recusa indevida), é que o beneficiário faz jus ao custeio das terapias fora da rede credenciada.

A título de reforço, cite-se o seguinte julgado da Corte Superior de Justiça: "RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA.

SESSÕES ILIMITADAS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA.

EXCEÇÃO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 04/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/11/2021 e concluso ao gabinete em 04/07/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para o beneficiário portador de síndrome de Down, sem limites de sessões, com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada. 3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.

Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5.

Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6.

A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. 7.

Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões, sendo-lhe garantido atendimento fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador apto da rede credenciada. 8.

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários." (REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) Portanto, não há como se afastar da conclusão alcançada pelo Juízo a quo: “Nessa toada, como um dos pedidos é a manutenção das terapias com os prestadores não credenciados da ré, apenas se a Unimed não dispuser de profissionais capacitados em sua rede credenciada, de forma suficiente e adequada para atender às necessidades do autor, é que se poderia cogitar a continuidade do tratamento fora da rede contratada.

No entanto, na ausência de tal comprovação, o pedido não encontra amparo legal, devendo ser observado o cumprimento regular do contrato, com os tratamentos realizados exclusivamente na rede credenciada ou, excepcionalmente, fora dela, nos limites da tabela de reembolso prevista no plano de saúde.” Com essas considerações, impõe-se a manutenção do julgamento proferido na origem.

Ante o exposto, dissentindo parcialmente do parecer do Ministério Público, conheço e nego provimento às Apelações Cíveis, mantendo na íntegra a sentença recorrida.

Em virtude do desprovimento dos recursos e havendo sucumbência apenas em desfavor da parte ré, majora-se os honorários advocatícios arbitrados na origem para o percentual de 12% (doze por cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 9 de Setembro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0851372-18.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 09-09-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 4 de setembro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0851372-18.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 08-09-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de agosto de 2025.