TJRN - 0840692-71.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0840692-71.2024.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Polo passivo E.

D.

N.

O.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

IRRELEVÂNCIA DO ROL DA ANS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a ré ao custeio integral e sem limitação de sessões de tratamento multidisciplinar indicado para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura e a limitação do número de sessões para tratamento multidisciplinar prescrito a criança com TEA; (ii) verificar a configuração do dano moral decorrente da recusa da cobertura contratual.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A legislação federal (Lei nº 9.656/1998 e Lei nº 12.764/2012) e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garantem a cobertura obrigatória de tratamentos prescritos para pessoas com TEA, vedando a negativa com base em número de sessões ou ausência no rol da ANS, por se tratar de rol exemplificativo. 4.

A jurisprudência pacificada pelo STJ reconhece que o plano de saúde não pode restringir o tipo ou a quantidade de tratamento indicado por profissional médico, sob pena de violação ao direito à saúde e à função social do contrato. 5.

A recusa indevida à cobertura de tratamento regularmente prescrito, sobretudo em se tratando de criança com TEA, configura ato ilícito, ensejando a reparação por danos morais diante da violação à dignidade da pessoa humana e ao agravamento da vulnerabilidade do beneficiário. 6.

O valor fixado a título de compensação por danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, dentro dos parâmetros jurisprudenciais da Corte Estadual.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para pessoa com Transtorno do Espectro Autista, sem limitação de sessões, independentemente de previsão expressa no rol da ANS. 2.

A recusa injustificada de cobertura contratual para tratamento de saúde regularmente prescrito configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais. 3.

O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e o caráter preventivo e punitivo da medida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e III, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 428/2017 e nº 539/2022; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.979.792/RN, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 06.05.2022; TJRN, Apelação Cível nº 0823283-29.2022.8.20.5106, Rel.

Des.

Expedito Ferreira, j. 09.11.2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica LTDA em face de sentença proferida pela 14ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos nº 0840692-71.2024.8.20.5001, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais c/c tutela antecipada, proposta por E.

D.

N.

O., menor representada por sua genitora.

A sentença recorrida julgou procedente a pretensão autoral, condenando a ré ao custeio integral do tratamento terapêutico solicitado, sem limitação de sessões, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Nas razões recursais (Id. 30242198), a apelante sustenta: (a) ausência de comprovação de falha na prestação do serviço; (b) inexistência de ato ilícito que justifique a condenação por danos morais; (c) necessidade de observância do rol de procedimentos da ANS, alegando que o tratamento solicitado não se encontra devidamente regulamentado; (d) impossibilidade de custeio sem limitação de sessões, em razão de cláusulas contratuais e diretrizes da ANS.

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Contrarrazões ao Id. 30242204, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer do Ministério Público ao Id 31817751, opinando pelo conhecimento e provimento parcial do apelo. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.

A controvérsia cinge-se em aferir o acerto da sentença quando da declaração de procedência dos pleitos da inaugural para condenar a ré a fornecer/custear, em limitação de sessões, para o demandante o tratamento referente a: Terapia ABA – 20 horas semanais; Fonoaudiologia em linguagem – 2 vezes na semana; Psicologia TCC – 2 vezes na semana; Psicomotricidade – 2 vezes na semana; Terapia ocupacional com integração sensorial – 2 vezes na semana; além de uma indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Inicialmente, no que concerne ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde de realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar.

Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento.

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, sem limitação no número de sessões em ambiente clínico, o qual deverá ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares.

Em adição, a Lei Federal nº 12.764/2012 reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas: Art. 1°.

Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. § 1°.

Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação social, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

Além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ressalte-se que, com a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Importa destacar que o STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.

O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, de acordo com o quantitativo de sessões definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Portanto, o argumento de excesso de carga horária em tratamentos é descabido no caso, pois cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil, devendo o plano de saúde autorizar e fornecer os profissionais e tratamento prescrito.

Lado outro, a recusa do tratamento prescrito pelo profissional médico, verifica-se estar configurado o ato ilícito, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente o autor, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

Esse Tribunal de Justiça Potiguar também já decidiu da mesma forma em situações semelhantes, senão vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.

PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE DAS RESTRIÇÕES.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA NESTE PONTO.

ATO ILÍCITO EVIDENCIADO.

DANO MORAL NA MODALIDADE IN RE IPSA.

REFORMA DO JULGADO QUANTO AO MONTANTE ARBITRADO.

RECURSO DA PARTE RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823283-29.2022.8.20.5106, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No que diz respeito ao valor atribuído aos danos morais, firmou-se o entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que este montante ficará sempre a cargo do prudente arbítrio do magistrado.

Carlos Alberto Bittar, sobre o assunto, leciona que: Diante da esquematização atual da teoria em debate, são conferidos amplos poderes ao juiz para a definição da forma e da extensão da reparação cabível, em consonância, aliás, com a própria natureza das funções que exerce no processo civil (CPC, arts. 125 e 126).

Com efeito, como julgador e dirigente do processo, pode o magistrado ter conhecimento do direito das partes, dos fatos e das respectivas circunstâncias, habilitando-se, assim, à luz do direito aplicável, a definir de modo mais adequado, a reparação devida no caso concreto.[1] Com isso, não só quanto à identificação da violação e determinação do responsável, como também quanto à resposta da ordem jurídica ao lesante e a outros elementos em que se desdobra a lide, está investido o juiz de poderes que lhe possibilitam fazer justiça à questão sob exame.

Assim, na fixação do quantum compensatório, tem-se que o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador.

Portanto, a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Nesse contexto, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na origem é consentâneo ao dano sofrido e está dentro dos parâmetros aplicados por esta Corte de Justiça Potiguar.

Ante o exposto, conheço e nego provimento à Apelação Cível, mantendo a sentença recorrida nos demais termos.

Majoro os honorários advocatícios anteriormente fixados para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator [1] in Reparação civil por danos morais, São Paulo: RT, 1993, p. 205-206 Natal/RN, 2 de Setembro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0840692-71.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 02-09-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 28 de agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0840692-71.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 25-08-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de agosto de 2025.