TJRN - 0831215-24.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0831215-24.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): J.

G.

A.

D.

B.

Réu: Hapvida Assistência Médica Ltda.

ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 12 de novembro de 2024.

FLADOALDA ARAUJO CORDEIRO Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0831215-24.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): J.

G.

A.

D.

B.

Réu: Hapvida Assistência Médica Ltda.

ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte autora, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 30 de outubro de 2024.

INGRID DE CARVALHO PRAXEDES SIQUEIRA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0831215-24.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

G.

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D.

B.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: FRANCISCO FABIO DE BRITO TORRES REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

SENTENÇA I – RELATÓRIO João Guilherme Alves de Brito, representado por seu pai, Francisco Fábio de Brito Torres, ajuizou uma Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Danos Morais contra Hapvida Assistência Médica Ltda – Natal.

O autor relatou ser beneficiário do plano de saúde da ré e que foi diagnosticado com autismo.

Explicou que o diagnóstico foi obtido com dificuldade, pois a ré apresentou vários entraves para a marcação de consultas, além de os profissionais de saúde sempre alegarem a necessidade de avaliação por outras especialidades médicas.

Somente em março de 2024, um profissional credenciado pela ré confirmou o diagnóstico.

Após essa confirmação, foi indicada uma terapia multiprofissional, incluindo: fonoaudiologia três vezes por semana, psicopedagogia duas vezes por semana, terapia ocupacional com integração sensorial duas vezes por semana, terapia ABA por 20 horas semanais, terapia nutricional duas vezes por semana, neuropsicologia duas vezes por semana, psicologia comportamental duas vezes por semana, natação terapêutica uma vez por semana, musicoterapia uma vez por semana, e psicomotricidade duas vezes por semana.

No entanto, apesar de haver autorização para esses procedimentos, a ré não possui profissionais credenciados para oferecer o serviço adequado ao autor.

Como exemplo, as sessões de psicologia são realizadas apenas uma vez por semana e duram entre 20 e 30 minutos.

Escorado nesses fatos, requereu tutela de urgência para que a ré fosse compelida a custear todo o tratamento do autor fora da rede credenciada.

No mérito, pediu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Este juízo deferiu o pedido de antecipação da tutela (ID n° 121163691).

A parte autora alegou que a ré não cumpriu a obrigação imposta na decisão (ID n° 122581776).

A parte ré interpôs Agravo de Instrumento (ID n° 122672472).

Devidamente citada a parte ré ofereceu contestação (ID n° 123188855).

Em sua defesa arguiu preliminar de incorreção do valor da causa.

No mérito, arrazoou que não negou as terapias do autor e dispõe de rede credenciada apta a atendê-lo.

Além disso, insurgiu-se contra as terapias de psicomotricista, integração sensorial, natação terapêutica e musicoterapia.

Por fim, argumentou que não cometeu ato ilícito, motivo pelo qual não haveria dano moral indenizável.

A parte autora apresentou réplica à contestação (ID n° 124958370).

Ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado do mérito (ID n° 126441863 e 127254309).

O Ministério Público apresentou parecer pela procedência da ação (ID n° 127502462) .

Este juízo proferiu decisão de saneamento, afastando as preliminares e determinando a produção de prova documental (ID n° 127882873).

A parte ré apresentou petição alegando que não possui interesse na produção de novas provas (ID n° 129891653).

II – FUNDAMENTAÇÃO Não existem questões processuais que obstem o conhecimento do mérito desta ação, razão pela qual passo ao julgamento do mérito.

Nesse escopo, torna-se imperioso definir a controvérsia da ação, a fim de se limitar a atuação deste juízo e, portanto, a própria tutela jurisdicional.

Com efeito, o autor alegou que as seguintes terapias: Fonoaudiologia com especialista em linguagem e comunicação, 3 vezes por semana; Psicopedagogo, 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial ou Ayres, 2 vezes por semana; Terapia ABA, 20h semanais; Terapia Nutricional, 2 vezes por semana; Neuropsicólogo, 2 vezes por semana; Psicólogo comportamental, 2 vezes por semana; Natação terapêutica, 1 vez por semana; Musicoterapia, 1 vez por semana; e Psicomotricidade, 2 vezes por semana.

Sobre essas terapias, a parte ré controverteu psicomotricidade, natação terapêutica, e musicoterapia.

Desse modo, duas são as controvérsias desta ação: (I) o direito do autor em ter autorizado e custeado as terapias compostas por “psicomotricidade, natação terapêutica, e musicoterapia”, e (II) se estão sendo autorizadas em carga horária compatível com o plano terapêutico e em horário compatível com a educação do autor.

Seguindo essas premissas, a presente sentença será dividida em dois capítulos, cada um referente à controvérsia específica.

II.1.

DAS TERAPIAS CONTROVERTIDAS Aplicam-se ao caso as disposições da Lei nº 8.078/90, tendo em vista tanto a parte autora se encaixar no conceito de consumidor quanto a ré no de fornecedora de produtos/serviços, a teor do disposto nos arts. 2º e 3º do CDC e na súmula nº 608 do STJ. É fato incontroverso que a parte autora, usuária do plano de saúde réu, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita dos seguintes tratamentos com equipe multidisciplinar, por tempo indeterminado, conforme discriminado no laudo médico de ID nº 121023385: (I) fonoaudiólogo linguagem comunicação 3x semana; (II) psicopedagogo 2x semana; (III) Terapiaa Ocupacional com integração sensorial de Ayres 2x semana; (IV) Terapia ABA 20h semanais; Terapia Nutricional 2x semana; (V) Neuropsicólogo 2x semana; (VI) Psicologia Comportamental 2x semana; (VII) natação terapêutica 2x semana; (VIII) musicoterapia 1x semana; (IX) psicomotricidade 2x semana.

A parte ré afirmou que que o contrato de plano de saúde delimita sua cobertura aos limites da resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Nesse sentido, o método ABA em ambiente natural e a Hidroterapia não constariam no rol da ANS e, por isso, não seria dever seu assumi-los, já que não houve um comprometimento, pela ré, além do rol estabelecido pela ANS.

Pontuou ainda que as operadoras de plano de saúde são obrigadas a cobrir tratamentos e terapias e não métodos, conforme consta no pedido médico apresentado.

Assim, defendeu que não seria contratualmente obrigada a fornecer os serviços cujos métodos destoam do ordinário.

Como cediço, nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente.

O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor no momento em que, acometido de moléstia, mais precise de assistência.

Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante.

Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Noutra linha, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função.

Solidificou-se, pois, que os plano de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016).

Nessa perspectiva, não se revela nada plausível a negativa de cobertura dos tratamentos prescritos em face do método eleito, visto que ao profissional médico cabe a indicação da terapêutica a ser seguida, notadamente em casos envolvendo Transtorno do Espectro Autismo.

A questão possui tanta relevância que o Congresso Nacional editou a Lei nº 12.764/12, estabelecendo a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, recentemente alterada/aperfeiçoada pela Lei Romeo Mion.

Com vistas a efetivamente inserir as pessoas com deficiência no meio social (fase inclusiva dos direitos humanos das pessoas com deficiência) (a pessoa portadora de TEA é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais – art. 2º, § 2º, da Lei Berenice Piana), a Lei nº 12.764/12 estipulou uma série de direitos a elas, notadamente o direito aos serviços de saúde com atenção integral às suas necessidades, incluindo-se, aí, o atendimento multiprofissional, senão vejamos: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (…) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; A atenção à saúde das pessoas com TEA passou a possuir, portanto, respaldo legal, solidificando ainda mais a necessidade de promoção integral do direito à saúde, de acordo com as necessidades desses pacientes.

Essas particularidades exigem, por consequência, métodos especiais de tratamento, o que se coaduna com a ideia de promoção das melhores condições possíveis para o desenvolvimento dos portadores.

Não haveria nada de inclusivo se os portadores de TEA não pudessem ter acesso aos métodos mais eficazes de tratamento do transtorno, mas somente aos métodos tradicionais.

Desse modo, a estipulação desse ou outro método, com respaldo médico, atende ao anseio inclusivo buscado pelo legislador.

Evoluindo a temática e concedendo a necessária proteção contratual aos portadores do espectro autista, a ANS editou a Resolução nº 539/2022, que alterou a Resolução nº 465/2021, prevendo justamente a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos para os usuários portadores da doença, inclusive no método ou técnica indicados pelo médico assistente, observe-se: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) (grifou-se) Paralelamente, eis o que disciplina o item 110.41 do Anexo II da Resolução nº 465/21: 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA 1.

Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I: a.

Deficiência intelectual; b.

Crises convulsivas; c.

Malformação do Sistema Nervoso Central; d.

Dismorfias; e.

Microcefalia ou macrocefalia.

Grupo II: a.

Autismo isolado; b.

Alterações identificadas no cariótipo; c.

Síndrome do X-Frágil.

A um só tempo, a ANS incluiu os tratamentos do autismo no seu rol de cobertura obrigatória e determinou a eleição do método como competência do(a) médico(a) assistente do paciente (e não do plano de saúde), confirmando as tendências jurisprudenciais trazidas alhures.

Importa mencionar, ainda, que a Nota Técnica da ANS nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO1, ao tecer considerações sobre a extensão da cobertura da assistência multidisciplinar, destaca que o Rol da ANS, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, que poderá incluir diversas abordagens terapêuticas, a exemplo da ABA, bem como atendimento por abordagem individual ou por equipe multidisciplinar.

Por oportuno, cumpre registrar que a tese firmada pelo STJ no julgamento dos Embargos de Divergência em Resp nº 1.886.929-SP, no sentido de ser, em regra, taxativo o Rol de procedimentos da ANS, além de abarcar exceções, não se aplica à hipótese debatida nos autos, que constitui situação inserida na ressalva feita pelo próprio Ministro Relator Luis Felipe Salomão, ao proferir o aditamento a seu voto, nos termos a seguir transcritos: Após o voto vista aprofundado apresentado pela eminente Ministra Nancy Andrighi, correndo o risco de repetição, cumpre fazer mais algumas ponderações de modo a contribuir para a formação da convicção dos eminentes pares.

Outrossim, anoto que a questão relacionada ao tratamento de pessoas com autismo não está sendo aqui abordada, porquanto há julgamento em curso sobre o tema e questão de ordem suscitada no sentido de que tais tratamentos já foram incluídos no rol de procedimentos da ANS, com consultas e terapias ilimitadas, de modo que este tema fica expressamente afastado deste julgamento.

Ademais, já tendo sido incluído o tratamento de autismo no rol da ANS, tal tratamento não pode ser negado com base no julgamento do Resp n.º 1.886.929-SP.

Feitos esses esclarecimentos, resta avaliar cada terapia impugnada, uma vez que as demais foram reconhecidas como devida pela própria ré.

II.1.1 – PPSICOMOTRICISTA Os planos de saúde devem autorizar tratamentos com psicoterapia, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, além de outros profissionais legalmente garantidos, de acordo com o estabelecido no art. 18, inc.

I-IV, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, in verbis: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; V - procedimentos de reeducação e reabilitação físicas listadas nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano; Tais tratamentos estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS2, para reeducação e reabilitação de pacientes portadores de autismo (anexo I).

Resta comprovada, portanto, a obrigação contratual de fornecimento dos tratamentos prescritos, dada a comprovação de prescrição médica (ID nº 121023385).

Ademais, a própria ré explicou em sua contestação que a psicomotricidade é técnica que pode ser desempenhada por vários profissionais, como fisioterapeuta e psicólogo.

Nesse contexto, estando os atendimentos desses profissionais da área da saúde legalmente obrigados a serem custeados pela ré, e como a técnica de procedimento não pode ser motivo para o indeferimento, conforme a Resolução nº 539/2022, a terapia de “Psicomotricidade deve ser autorizada.

II.1.2.

HIDROTERAPIA (NATAÇÃO TERAPÊUTICA) E MUSICOTERAPIA De outro lado, a ANS exclui expressamente a cobertura de tratamentos alheios aos serviços de saúde, a exemplo de hidroterapia e musicoterapia (parecer técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, publicado em 17 de maio de 2019).

Com efeito, revela-se cabível a restrição a esses tipos de tratamentos, eis que complementares à promoção da saúde dos pacientes.

Embora auxiliem a terapia e possam ser prescritas pelos médicos, essas terapias extrapolam a cobertura básica do plano de saúde.

O deferimento irrestrito a qualquer procedimento prescrito poderia gerar verdadeira quebra do sinalagma e do mutualismo dos planos de saúde, inviabilizando-os.

Nesse sentido é a jurisprudência do TJRN: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO CONTRATUAL QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR EQUIPE PROFISSIONAL MULTIDISCIPLINAR.

PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO QUE SE IMPÕE.

DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE AUTORIZAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO ALMEJADO.

ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE EM EFETUAR O PROCEDIMENTO MÉDICO PLEITEADO, EM ATENÇÃO AO NOVO POSICIONAMENTO ADOTADO PELO STJ POR MEIO DO RESP. 1.733.013/PR.

DESCABIMENTO.

ENTENDIMENTO NÃO VINCULANTE.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA NAQUELE TRIBUNAL SUPERIOR.

EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA, TERAPIAS ESTRANHAS A ÁREA DE SAÚDE E QUE FOGEM DA ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO.

MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO DOS PLANOS DE SAÚDE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PEDIDO DE MAJORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO ARBITRADO, FORMULADO PELA PARTE DEMANDANTE.

DESCABIMENTO.

MONTANTE REPARATÓRIO FIXADO EM SINTONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DA EQUIPE PROFISSIONAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO BENEFICIÁRIO, COM VISTAS AO APRIMORAMENTO DE SUA QUALIDADE DE VIDA E DA SUA FAMÍLIA.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS.

PROVIMENTO EM PARTE DO APELO AVIADO PELA PARTE RÉ.

ACOLHIMENTO PARCIAL DO RECURSO ADESIVO MANEJADO PELA PARTE AUTORA.

ACÓRDÃO (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0812874-57.2018.8.20.5001, Dr.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Gab. da Vice-Presidência no Pleno, ASSINADO em 08/07/2021).

Este juízo não ignora os benefícios que terapias envolvendo natação e música podem impactar no desenvolvimento da pessoa diagnosticada com autismo.

Contudo, a relação entre as partes são regidas por regras específicas, que devem ser observada, sob pena de se violar o equilíbrio contratual das partes e até mesmo desnaturar o contrato de seguro saúde, afinal, a natação terapêutica e a musicoterapia não são atividades desempenhadas por nenhum profissional do rol do art. 18 da resolução número 465/2021, como a terapia de psicomotricidade.

Portanto, as terapias de natação e música devem ser afastadas da obrigação de custeio, conforme defendido pela parte ré.

II.2.

DA CARGA HORÁRIA DO PLANO TERAPÊUTICO A parte autora sustentou em sua causa de pedir que as terapias não estão sendo deferidas em conformidade com o plano terapêutico, em sessões com menos tempo do que determinado no laudo de ID n° 121023385, e que a ré não dispõe de rede de profissionais aptos a atender o autor, sem que esse prejudique a sua educação.

De início, deve-se pontuar que a educação é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).

O ECA, em seu artigo 53, assegura que "a criança e o adolescente têm direito à educação, visando ao pleno desenvolvimento de sua pessoa, preparo para o exercício da cidadania e qualificação para o trabalho".

O direito à educação é um pilar essencial no desenvolvimento integral da criança, especialmente para aquelas diagnosticadas com TEA, que se beneficiam de uma rotina estruturada e da interação social proporcionada pelo ambiente escolar.

A escola não é apenas um local de aprendizado acadêmico, mas também um espaço de desenvolvimento de habilidades sociais e emocionais, fundamentais para a inclusão e para o desenvolvimento de uma vida autônoma.

Dessa forma, o tratamento terapêutico da criança deve ser planejado de forma a não interferir nos horários escolares, pois a privação desse ambiente pode prejudicar o desenvolvimento integral e a socialização da criança, além de comprometer seu direito fundamental à educação.

A falta de profissionais ou a indisponibilidade para ajustar os horários do tratamento à rotina escolar demonstra negligência na garantia desse direito e no princípio da proteção integral, previsto no artigo 227 da Constituição Federal e reforçado pelo artigo 4º do ECA, que assegura que a criança deve ter seus direitos garantidos com prioridade absoluta.

Assim, a compatibilidade de horários entre tratamento e escola é indispensável para que a criança possa usufruir plenamente de ambos os direitos, sendo responsabilidade das operadoras de saúde fornecer meios para que o tratamento se adeque à rotina escolar, sob pena de prejudicar o desenvolvimento integral e a inclusão social da criança diagnosticada com TEA.

Nesse ponto, o autor anexou a declaração da escola em que estuda, a qual afirma para os devidos fins que João Guilherme Alves de Brito, estuda na instituição de ensino “CETA”, no turno vespertino no 1º ano de ensino fundamental (ID n° 122581777).

Ao passo, que as conversas do whatsapp com a Hapvida apresentam horários variados, em ambos os turnos (matutino e vespertino), o que de fato demonstra que a ré está a impactar negativamente no desenvolvimento do autor, por não ter profissionais disponíveis em turno propício àquele.

Esse fato é corroborado pelo documento de ID n° 123188858, no qual se observa que a ré marcou sessões de terapias em horários que vão desde as 09:00:00 até 15:00:00, ou seja, nos dois turnos do dia.

A propósito, deve-se destacar que a ré não comprovou nos autos que atendeu à ordem do plano terapêutico do autor em momento anterior à propositura da ação, não se desincumbindo do seu ônus probatório, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC.

Ademais, no documento citado, também não se vislumbra o agendamento de todas as terapias descritas no plano terapêutico de ID n° 121023385, as quais, rememora-se, a própria ré não as controverteu.

Não obstante ao que foi exposto, convém citar o Decreto Legislativo 186, de 09 de julho de 2008, que aprovou a convenção de Nova York sobre os direitos das pessoas com deficiência, o fez conforme procedimento previsto no § 3º do artigo 5º da Constituição Federal, tendo força de Emenda Constitucional, garante ao deficiente, dentre os quais se enquadra os autistas, a obrigação de " promover, proteger e assegurar o exercício pleno e equitativo de todos os direitos humanos e liberdades fundamentais por todas as pessoas com deficiência e promover o respeito pela sua dignidade inerente".

Além disso, em conformidade com a princípio da adaptação razoável, estabelecido pela Convenção Internacional sobre os direitos das pessoas com Deficiência (adotado no Brasil por meio do DECRETO Nº 6.949, DE 25 DE AGOSTO DE 2009), tem-se, em seu art. 2°, que deverão ser realizadas modificações e os ajustes necessários e adequados que não acarretem ônus desproporcional ou indevido, quando requeridos em cada caso, a fim de assegurar que as pessoas com deficiência possam gozar ou exercer, em igualdade de oportunidades com as demais pessoas, todos os direitos humanos e liberdades fundamentais.

Portanto, quando se trata do desenvolvimento digno, psicológico e intelectual, de uma criança com deficiência, entendo que o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, para fornecer-lhe tratamento adequado, em princípio, não se configura desproporcional ou irrazoável.

Ademais, o art. 7° da referida Convenção estabelece que em todas as ações relativas às crianças com deficiência, o superior interesse da criança receberá consideração primordial.

Em se tratando de criança ou adolescente, convém também destacar os arts. 3º e 6º da Lei n° 8.069/1990, os quais elencam como direito de toda criança e adolescente a proteção de seu desenvolvimento,in verbis: Art. 3º A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade.

Art. 6º Na interpretação desta Lei levar-se-ão em conta os fins sociais a que ela se dirige, as exigências do bem comum, os direitos e deveres individuais e coletivos, e a condição peculiar da criança e do adolescente como pessoas em desenvolvimento.

Portanto, todo o aparato normativo incidente ao presente caso é no sentido de conferir ampla proteção à criança com deficiente, de modo que, enquanto sob o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, a parte ré deve autorizar e custear as terapias contidas no laudo médico de ID n° 121023385, que não violam as diretrizes normativas e jurisprudenciais sobre o caso.

Quanto ao pedido de custeio integral, quando a ré não dispor de rede credenciada disponível ao autor, há de se analisar a questão sob a limitação normativa do art. 12 da Lei n° 9.656/98, cita-se: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Sobre a condicionante de urgência e emergência, considera-se que essas terapias demandam intervenção precoce e contínua para promover o desenvolvimento das habilidades sociais, cognitivas e comportamentais, essenciais para a inclusão e autonomia da pessoa com TEA.

Sem as terapias adequadas e regulares, as chances de progresso significativo são reduzidas, prejudicando a capacidade de interação social, aprendizado e adaptação ao ambiente.

O atraso ou a falta dessas intervenções, especialmente nos primeiros anos de vida, pode gerar impactos irreversíveis no desenvolvimento, reforçando a importância de acesso imediato e constante aos tratamentos necessários.

Ao conferir unidade ao Direito, o STJ construiu o seguinte precedente: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) Trata-se, pois, de garantia legal mínima conferida ao contratante de plano de assistência à saúde, a ser observada, inclusive, no denominado plano-referência, de cobertura básica, de modo que não se pode falar em ofensa ao princípio da proteção da confiança nas relações privadas, já que os beneficiários do plano estarão sempre amparados, seja pela rede credenciada, seja por outros serviços de saúde quando aquela se mostrar insuficiente ou se tratar de situação de urgência.

Desse modo, resta configurada todas as condicionantes legais e jurisprudenciais ao reembolso da despesa médica da autora.

Quanto ao limite do reembolso, a jurisprudência do STJ possui o entendimento de apresentar como parâmetro máximo o valor indicado na tabela da operadora do plano de saúde, cita-se: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.

O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4.

Agravo interno provido.

Recurso especial provido. (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) (grifou-se).

Portanto, a parte autora preenche todos os requisitos para a incidência do art. 12, §1º da Lei n° 9.656/98, tendo direito ao reembolso das terapias realizadas fora da rede credenciada, limitado ao valor da tabela do plano de saúde.

Resta verificar o dano moral.

O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar.

Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais.

No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório.

Reconsideração. 2.

Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3.

Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 4.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022).

No caso dos autos, a falta de profissionais aptos ao atendimento do autor sem o prejuízo da sua educação, bem como a autorização em quantidades inferiores ao do plano terapêutico, constituem verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado.

Justamente no momento em que a parte demandante mais precisava do plano de saúde para seu tratamento, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilícitos, como assentado alhures.

Evidente, portanto, o dano moral.

E mais, não se pode reputar existente dúvida razoável sobre a cobertura dos tratamentos prescritos, pois a parte ré não os controverteu, nem alegou a ausência de direito da parte autora.

Ademais, destaque-se o dano moral se caracteriza como uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade).

A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa, afastando qualquer argumentação tendente a afastar o pedido indenizatório extrapatrimonial exordial (STJ – 4ª Turma.

REsp 1.245.550-MG, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015).

Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).

Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes.

A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, isso dentro de um contexto angústia decorrente da negativa do plano de saúde.

Diante disso, baseado no caso dos autos e levando em conta a orientação jurisprudencial, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), pois servirá para reparar a lesão extrapatrimonial sofrida pelo autor, o que não implica sucumbência recíproca (súmula 326 do STJ).

III - DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da causa com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando a decisão de ID nº 121163691, (I) determinar que a ré autorize e custeie as terapias de: “Fonoaudiologia com especialista em linguagem e comunicação, 3 vezes por semana; Psicopedagogo, 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial ou Ayres, 2 vezes por semana; Terapia ABA, 20h semanais; Terapia Nutricional, 2 vezes por semana; Neuropsicólogo, 2 vezes por semana; Psicólogo comportamental, 2 vezes por semana; e psicomotricidade 2x por semana”, em conformidade com o laudo de ID n° 121023385 no valor da tabela do plano de saúde réu; (II) condenar a Hapvida Assistência Médica Ltda a restituir a autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a presente sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros simples de mora com índice percentual equivalente à Taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da parte ré (20/05/24 – 121684458 art. 405 do CC).

A cobertura do tratamento da autora deverá ser realizada pela rede credenciada do plano de saúde réu.

Apenas na hipótese de não ser possível a realização da terapia na rede da ré, estará a parte autora autorizada a realizá-la por terceiros, com direito ao reembolso ao limite da tabela de custas que o plano de saúde fornece aos prestadores de serviço e demais associados.

Diante do princípio da causalidade, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas via COJUD, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (que inclui a condenação indenizatória extrapatrimonial e o valor do tratamento multidisciplinar deferido, restrito, porém, a ao custo de um ano da terapia) (uma condenação relacionada ao tratamento integral poderia alcançar patamares estratosféricos, visto inexistir prazo final para encerramento das terapias), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15.

Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Intimem-se as partes pelo sistema.

Dê-se ciência ao Ministério Público.

Transitada em julgado a sentença, intimem-se as partes a, querendo, requererem o cumprimento sentencial no prazo de 30 dias, sob pena de arquivamento do feito.

Intimem-se as partes através do sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal, 8 de outubro de 2024.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo nº 0831215-24.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

G.

A.

D.

B.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: FRANCISCO FABIO DE BRITO TORRES REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

DESPACHO Intime-se o Ministério Público a, querendo, ofertar parecer no prazo de 30 (trinta) dias, a teor do art. 178, inc.

II, do CPC/15.

As notas técnicas estão acostadas aos ID´s nºs 127918842 e 127918843.

Decorrido o prazo, tragam-me os autos conclusos para sentença.

Intime(m)-se a(s) parte(s), por seu(s) advogado(s), através do sistema PJe.

Natal, 20 de setembro de 2024.

Divone Maria Pinheiro Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0831215-24.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

G.

A.

D.

B.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: FRANCISCO FABIO DE BRITO TORRES REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

DECISÃO

I - RELATÓRIO João Guilherme Alves de Brito, neste ato representado por seu genitor, Francisco Fábio de Brito Torres, propôs Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais em face da Hapvida Assistência Médica Ltda – Natal.

A parte autora narrou ser beneficiária do plano de saúde réu, tendo sido diagnosticado com autismo.

Destacou que o diagnóstico foi difícil, pois a ré impôs diversas dificuldades para marcar as consultas, bem como para que os profissionais de saúde diagnosticassem de fato, pois sempre alegavam a necessidade do diagnóstico por outra especialidade médica.

Apenas em março de 2024 conseguiu ser diagnosticado por alguém credenciada à ré.

Após o diagnóstico, foi prescrita terapia multiprofissional composta por: “Fonoaudiologia com especialista em linguagem e comunicação: 3 vezes por semana; Psicopedagogo: 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial ou Ayres: 2 vezes por semana; Terapia ABA: 20h semanais; Terapia nutricional: 2 vezes na semana; Neuropsicologo: 2 vezes na semana; Psicologo comportamental: 2 vezes na semana; Natação Terapêutica: 1 vez na semana; Musicoterapia: 1 vez na semana; Psicomotricidade: 2 vezes na semana”.

Contudo, a despeito de haver autorização dos procedimentos, a ré não possui rede credenciada a prestar o serviço necessário ao beneficiário.

Um exemplo disso, são as sessões de psicólogos, realizadas apenas uma vez na semana, com duração de 20 a 30 minutos.

Escorada nesses fatos, requereu que tutela de urgência para que a ré fosse compelida a custear todo o tratamento do autor fora da rede credenciada.

No mérito, pediu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Este juízo deferiu o pedido de antecipação da tutela (ID n° 121163691).

A parte autora alegou que a ré não cumpriu a obrigação imposta na decisão (ID n° 122581776).

A parte ré interpôs Agravo de Instrumento (ID n° 122672472).

A parte autora reforçou o pedido de descumprimento (ID n° 122791615).

A parte ré ofertou contestação (ID n° 123188855).

Em sua defesa arguiu preliminar de incorreção do valor da causa.

No mérito, arrazoou que não negou as terapias do autor e dispõe de rede credenciada apta a atendê-lo.

Além disso, insurgiu-se contra as terapias de psicomotricista, integração sensorial, natação terapêutica e musicoterapia.

Por fim, argumentou que não cometeu ato ilícito, motivo pelo qual não haveria dano moral indenizável.

A parte autora apresentou réplica à contestação (ID n° 124958370).

Ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado do mérito (ID n° 126441863 e 127254309).

O Ministério Público apresentou parecer pela procedência da ação (ID n° 127502462). É o relatório.

Passo a decidir.

II - FUNDAMENTAÇÃO II.1 – PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA A parte ré impugnou o valor da causa declarada pelo autor, pois este não considerou o valor que a ré paga aos seus prestadores de serviços para a realização das terapias requeridas.

O argumento apresentado pela ré não deve prosperar, pois a pretensão do autor não se resume à realização das terapias na rede credenciada do plano de saúde da ré.

A rigor, o autor parte do pressuposto, em sua causa de pedir, de que a ré não disponibiliza de profissionais suficientes a atender a demanda dos seus usuários, motivo pelo qual sua pretensão é destinada ao custeio de sua terapia fora da rede disponibilizada pelo plano de saúde réu.

Ou seja, o valor do que é requerido na causa deve ser coerente com o pedido do autor e não com a pretensão da parte ré de limitar à tabela de custas da prestação de serviço do plano de saúde réu.

Desse modo, reputo como correto o valor da causa apresentado pelo autor e rejeito essa preliminar.

II.2 - DOS FATOS E PROVAS A SEREM PRODUZIDOS Delimito as seguintes questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória: I) qual é o diagnóstico do autor? II) Os tratamentos indicados pelo médico constituem tratamento de saúde? III) as terapias de hidroterapia, musicoterapia e psicomotricidade são feitas por um profissional de saúde? IV) em caso negativo, existe outra terapia eficaz, efetivo e segura já incorporada ao rol da ANS para o tratamento de autismo? V) caso as terapias não façam parte do da ANS, (1) houve indeferimento expresso, pela ANS, da incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar? (2) existe comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências? E (3) há recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros quanto à terapia? VI) A parte ré dispõe de rede credenciada apta a atender todas as necessidades do autor? VII) A parte ré dispõe de rede credenciada a realizar o tratamento do autor no turno vespertino e matutino? VIII) o autor sofreu danos morais e materiais? Qual o fato gerador? 3) Fixo como questões de direito relevantes para a decisão do mérito a verificação da obrigatoriedade do plano de saúde arcar o custeio do tratamento prescrito.

As partes devem se manifestar sobre as seguintes questões de direito e normas jurídicas: Consoante o art. 18, III, da Resolução nº 465, publicada em 02 de março de 2021, que prevê a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é estabelecido que o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de consultas ou sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e de psicoterapia.

A Diretriz de Utilização nº 106 (item 2) - Anexo II da RN nº 465/21 da ANS, inserida pela Resolução Normativa nº 469, de 09 de julho de 2021, estabelece cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogo para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

A recente alteração promovida pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, na Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, acrescentou o §4º em seu art. 6º, passando a prever obrigatoriedade do plano de saúde em oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento, in verbis: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde .§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022).

Anexo II da Resolução nº 465/21: 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA 1.

Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I: a.

Deficiência intelectual; b.

Crises convulsivas; c.

Malformação do Sistema Nervoso Central; d.

Dismorfias; e.

Microcefalia ou macrocefalia.

Grupo II: a.

Autismo isolado; b.

Alterações identificadas no cariótipo; c.

Síndrome do X-Frágil. 4) Será admitida a produção de prova documental, cabendo à parte autora a comprovação dos quesitos fáticos I, II, III e VIII e à parte ré os quesitos restantes, a teor do art. 373, inciso I e II, do CPC/15.

A parte ré deverá juntar aos autos, em 15 dias da intimação desta decisão, prova documental relacionada aos quesitos IV, V, VI e VII.

III - DETERMINAÇÕES Juntem-se aos autos as Notas Técnicas do NATJUS acerca de autismo e terapias impugnadas.

Intimem-se as partes a produzirem a prova documental determinada.

As partes poderão pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes em relação ao presente decisório saneador, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena da sua estabilização.

Intimem-se as partes, por seus advogados, através do sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal/RN, 7 de agosto de 2024.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo nº 0831215-24.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

G.

A.

D.

B.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: FRANCISCO FABIO DE BRITO TORRES REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

DESPACHO Em razão de esta ação discutir interesse de incapaz, intime-se o Ministério Público a, no prazo de 30 (trinta) dias, intervir como fiscal da ordem jurídica e apresentar parecer, nos termos do art. 178, inciso II, do CPC.

Intime(m)-se a(s) parte(s), por seu(s) advogado(s), através do sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal, 31 de julho de 2024.

Divone Maria Pinheiro Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)