TJRN - 0831215-24.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0831215-24.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (id. 32546520) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 21 de julho de 2025 OTAVIO LIMA PONCE DE LEON Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0831215-24.2024.8.20.5001 Polo ativo J.

G.

A.

D.

B.

Advogado(s): LORENA NICOLAU GURGEL, GABRIELA AZEVEDO VARELA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO MENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS PRESCRITAS A CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR A COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO E MAJORAR OS DANOS MORAIS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, condenando operadora de plano de saúde a custear parcialmente terapias prescritas a criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, bem como ao pagamento de indenização moral.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer as terapias multidisciplinares recomendadas pelo profissional médico que acompanha o paciente, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS; (ii) a limitação do reembolso à tabela do plano; e (iii) a majoração da indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A negativa da operadora em custear integralmente as terapias viola o princípio da boa-fé contratual e a finalidade do contrato de plano de saúde, sendo abusiva à luz do art. 51, §1º, do CDC. 4.

A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS conferem prevalência à prescrição do profissional de saúde quanto ao método ou técnica adequada ao tratamento de pacientes com TEA. 5.

A jurisprudência pátria, inclusive do STJ, reconhece a taxatividade mitigada do rol da ANS, autorizando a cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que comprovada sua eficácia. 6.

Configurado o dano moral em razão da recusa indevida da cobertura terapêutica, sendo justa a sua majoração para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor adequado à extensão do dano e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Conhecido e desprovido o recurso da ré.

Conhecido e parcialmente provido o recurso do autor para determinar a cobertura das terapias prescritas, inclusive natação terapêutica, nos termos recomendados pelo médico assistente, e para majorar os danos morais de R$ 3.000,00 (três mil reais) para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, art. 51, §1º; CC, art. 405; CPC, arts. 85, §11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 657717/RJ, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005; STJ, REsp nº 2011627/MS, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 03/08/2022; TJRN, Apelação Cível nº 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª.

Lourdes de Azevedo, j. 07/02/2025; Apelação Cível nº 0840866-17.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, j. 04/09/2024; Apelação Cível nº 0802646-52.2020.8.20.5001, Desª.

Sandra Elali, j. 11/10/2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível, em votação com o quórum ampliado, conforme o art. 942 do CPC, por maioria, em consonância parcial com o parecer da 7ª Procuradora de Justiça, Drª Iadya Gama Maio, conheceu e proveu o recurso da parte autora e conheceu e desproveu o recurso da parte ré, vencido parcialmente o Juiz Roberto Guedes (convocado) quanto o apelo da autora.

RELATÓRIO O Juízo de Direito da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN proferiu sentença nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0804076-97.2024.8.20.5001, movida por J.

G.

A.

D.

B., representado por Francisco Fábio de Brito Torres em face de HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, nos termos que seguem (Id 28603772): “III.

DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da causa com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando a decisão de ID nº 121163691, (I) determinar que a ré autorize e custeie as terapias de: “Fonoaudiologia com especialista em linguagem e comunicação, 3 vezes por semana; Psicopedagogo, 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial ou Ayres, 2 vezes por semana; Terapia ABA, 20h semanais; Terapia Nutricional, 2 vezes por semana; Neuropsicólogo, 2 vezes por semana; Psicólogo comportamental, 2 vezes por semana; e psicomotricidade 2x por semana”, em conformidade com o laudo de ID n° 121023385 no valor da tabela do plano de saúde réu; (II) condenar a Hapvida Assistência Médica Ltda a restituir a autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a presente sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros simples de mora com índice percentual equivalente à Taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação da parte ré (20/05/24 – 121684458 art. 405 do CC).

A cobertura do tratamento da autora deverá ser realizada pela rede credenciada do plano de saúde réu.

Apenas na hipótese de não ser possível a realização da terapia na rede da ré, estará a parte autora autorizada a realizá-la por terceiros, com direito ao reembolso ao limite da tabela de custas que o plano de saúde fornece aos prestadores de serviço e demais associados.

Diante do princípio da causalidade, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas via COJUD, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (que inclui a condenação indenizatória extrapatrimonial e o valor do tratamento multidisciplinar deferido, restrito, porém, a ao custo de um ano da terapia) (uma condenação relacionada ao tratamento integral poderia alcançar patamares estratosféricos, visto inexistir prazo final para encerramento das terapias), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15.” Inconformada, a Hap Vida Assistência Médica Ltda interpôs o presente recurso (Id nº 28603777), sustentando, em síntese, que: (a) “(…) a operadora de planos de saúde apenas passou a estar obrigada a disponibilizar a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, a partir do dia 01/07/2022, segundo a Resolução Normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”; (b) as terapias pleiteadas não estão contempladas no rol da ANS; (c) não praticou qualquer abusividade, pois sua negativa se deu pautada no que determina a ANS; (d) “o beneficiário tem disponível tratamento com Psicólogo, no entanto, o Psicopedagogo não está incluído nesta prestação, simplesmente, por tratar-se de um profissional da área da educação”; e (e) inexistência de dano moral indenizável.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso, a fim de que seja reformada a sentença apelada “para julgar improcedentes os pleitos da parte Recorrida, pelos fundamentos já expostos” ou, alternativamente, que seja dado parcial provimento para afastar a condenação em dano moral ou “reduzir a indenização a patamares atentos aos contornos fáticos do caso em análise, bem como à proporcionalidade e razoabilidade”.

Preparo recolhido e comprovado (IDs 28603778 e 28603780).

Igualmente irresignada, a parte autora apelou (Id 28926740) alegando, em síntese, que: (a) obrigatoriedade do custeio das terapias prescritas pelo médico do paciente, nos exatos moldes prescritos, inclusive a natação terapêutica e musicoterapia, de forma ilimitada; (b) “(…) apenas o médico que acompanha o paciente tem autonomia quanto à prescrição do tratamento, técnica ou método da terapia a ser aplicado ao paciente”; (c) a essencialidade do tratamento para a manutenção da saúde e desenvolvimento básico do apelante; (d) “o que não está previsto pela Agência Nacional de Saúde pode (e deve) ser coberto pelo plano de saúde, quando, por determinação médica, houver necessidade de tratamento, como é o caso dos autos”; (e) “considerando que a necessidade de custeio fora da rede decorre exclusivamente da postura da Apelada, é indevida a limitação do reembolso à tabela da operadora, pois isso imporia ao beneficiário um ônus excessivo, transformando-o em um "sócio" majoritário do tratamento, cujo custeio integral compete à operadora”; e (f) necessidade de majoração dos danos morais.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso, para que seja reformada a sentença no sentido de: (a) determinar que o plano de saúde forneça o tratamento adequado ao apelante “conforme prescrição médica, em todos os seus termos”; (b) majoração dos danos morais para o importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Justiça gratuita deferida na origem (ID 28601518) Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes (Ids 28603786 e 28603787).

Com vistas dos autos, a 7ª Procuradora de Justiça, Drª Iadya Gama Maio, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso da HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, e pelo conhecimento e provimento parcial do recurso de J.

G.

A.

D.

B., para reformar a sentença, no sentido de (a) assegurar a autorização e o custeio das terapias prescritas pelo médico assistente em favor do menor, quais sejam, Fonoaudiologia (com ênfase em linguagem), Psicopedagogia, Terapia Ocupacional (com integração sensorial), Terapia ABA, Terapia Nutricional, Neuropsicologia, Psicólogo comportamental, Psicomotricidade, Natação terapêutica e Musicoterapia, com a ressalva de que os serviços de psicomotricidade (terapia psicomotora), musicoterapia, terapia nutricional, natação terapêutica (ou hidroterapia) e neuropsicologia, se dê em ambiente clínico, por profissional de saúde; (b) majoração da indenização por danos morais para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais); É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos apelos e passo ao julgamento simultâneo dos mesmos.

Cinge-se o mérito recursal em analisar a obrigatoriedade, ou não, da HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA fornecer tratamento multiprofissional a J.

G.

A.

D.

B., conforme prescrição médica.

Inicialmente, cumpre destacar que os autos evidenciam o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.1), bem como a prescrição médica (IDs 28601509 e 28601510) indicando a necessidade de tratamento com equipe multiprofissional, como medida essencial ao desenvolvimento neuropsicomotor do paciente (Terapias de Fonoaudiologia (com ênfase em linguagem), Psicopedagogia, Terapia Ocupacional (com integração sensorial), Terapia ABA, Terapia Nutricional, Neuropsicologia, Psicólogo comportamental, Psicomotricidade, Natação terapêutica e Musicoterapia).

Pois bem. É certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS admite mitigação, conforme preleção da Lei nº 14.454/2022, dando a seguinte redação à Lei nº 9.656/1998: “§ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Cumpre lembrar, em adição, que a Corte Superior definiu em entendimento sumulado (Súmula 608/STJ) aplicar-se “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Com isso em mente, refiro que os Tribunais pátrios têm coibido as cláusulas contratuais insertas com o objetivo de restringir procedimentos médicos por serem abusivas, eis contrariarem a boa-fé ao frustrarem a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste na manutenção da saúde.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para lhe devolver o equilíbrio.

Logo, em tendo sido recomendada a terapia como mais adequada ao caso, é dever do contratado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte consoante orientado pelo profissional que o acompanha.

Ademais, o assistido não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional que o acompanha, detentor de competência para tanto.

Tal compreensão tem fundamento na Resolução nº 539/2022 da própria ANS, que define: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (…) Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Dessa maneira, uma vez acobertadas as moléstias pelo plano de saúde contratado, deve-se, sim, assegurar ao paciente os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde independente do método indicado pelo médico assistente, sob pena de se ignorar a própria finalidade do negócio.

A negativa da operadora baseada na ausência de cláusulas contratuais que excluem a referida terapia ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza da avença, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever da operadora de plano de saúde em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da condição física do beneficiário.

Além disso, ressalto que a saúde faz parte daqueles direitos sociais materialmente fundamentais, previstos no teor do art. 6º, caput, da Constituição Federal, e que, assim, merece maior atenção e proteção.

Neste sentido, não se pode negligenciar as condições vividas pelo infante.

Anoto que o Rol da ANS em estudo, usualmente, não adentra na técnica aplicada para o tratamento multidisciplinar em exame.

A meu ver, uma vez ser a doença acobertada pelo ajuste e os procedimentos receitados constarem naquela lista de atenção mínima pelos planos de saúde, não há que se discutir acerca do método ou abordagem indicados pelo profissional que assiste o paciente.

Em igual sentir, a decisão do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino: “RECURSO ESPECIAL Nº 2011627 - MS (2021/0099563-6) EMENTA RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1.

Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS.

Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2.

Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento.

Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3.

Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4.

Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5.

Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6.

Mitigação da taxatividade no caso concreto para determinar a cobertura, sem limitação do número de sessões, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (…) A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.

O Tribunal de origem entendeu que a cobertura seria devida com fundamento no caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que teria taxativo.

Nas razões do recurso especial, a operada demandada alegou que o referido rol seria taxativo, não havendo previsão de cobertura da terapia multidisciplinar.

Não lhe assiste razão.

A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento (o que abrange o TEA).

Sobre esse ponto da autonomia do terapeuta assistente, merece transcrição o seguinte trecho do Parecer Técnico ANS nº 39/2021: Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico-terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.

A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. ........................................ [...].

Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso.

Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. (grifos acrescentados) Nessa esteira, a novel RN ANS 539/2022, alterando a redação do art. 6º, § 4º, da RN 465/2021, determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente.

Confira-se: Art. 6º [...]. § 4º.

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifos acrescentados) Bem se vê, portanto, que a terapia multidisciplinar está abarcada pelo Rol da ANS. (…) No caso dos autos, o juízo de origem e o Tribunal de origem, embora por fundamento diverso do declinado neste decisum, concluíram pela abusividade da recusa de cobertura no caso concreto, conclusão que merece ser mantida, embora por fundamentação diversa. (AREsp n. 2.068.381, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 03/08/2022.)” Em adição, lembro que este Tribunal tem pensar firme na direção da obrigatoriedade da entidade mantenedora de plano de saúde custear o tratamento prescrito, dada sua necessidade comprovada nos autos pelos registros médicos, bem assim, a comprovada eficácia do tratamento.

Cito julgados (destaques acrescidos): “Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL (TDI).

INCLUSÃO DE PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA NO PLANO TERAPÊUTICO.

RECURSO PROVIDO.I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por representante legal de adolescente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Desenvolvimento Intelectual (TDI), visando à cobertura integral do Plano Terapêutico Singular (PTS), especialmente quanto à inclusão da Psicopedagogia Clínica, indeferida em primeira instância sob o fundamento de ausência de previsão contratual.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear todas as terapias prescritas por profissional habilitado para paciente com TEA e TDI, mesmo que não previstas expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a Psicopedagogia Clínica se insere no conceito de tratamento multiprofissional de cobertura obrigatória para pessoas com transtornos do neurodesenvolvimento.

III.

RAZÕES DE DECIDIRO plano de saúde deve observar o diagnóstico médico e a prescrição especializada, não podendo substituir ou limitar a escolha do tratamento por critérios exclusivamente administrativos ou contratuais.

A Lei n.º 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS tem natureza exemplificativa, permitindo a cobertura de terapias não listadas, desde que demonstrada sua essencialidade para o caso concreto.

A Psicopedagogia, quando realizada por profissional da saúde em ambiente clínico, integra o conjunto de terapias de natureza multiprofissional necessárias ao desenvolvimento neurocognitivo de pessoas com TEA e TDI.A jurisprudência do STJ e do TJRN reconhece a obrigatoriedade de cobertura da Psicopedagogia em tratamentos indicados para TEA, reafirmando que a operadora não pode recusar cobertura com base em ausência no rol da ANS ou alegação de limitação contratual.

O indeferimento da terapia compromete o desenvolvimento do adolescente e afronta o direito fundamental à saúde, especialmente de pessoa com deficiência, amparado pela CF e pela Lei n.º 12.764/2012 (Lei Berenice Piana).IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multiprofissional prescrito para paciente com TEA e TDI, inclusive terapias não expressamente listadas no rol da ANS, desde que essenciais.

A Psicopedagogia, quando indicada em laudo médico e realizada em ambiente clínico por profissional habilitado, integra o tratamento de cobertura obrigatória para pessoas com transtornos do neurodesenvolvimento.

A negativa de cobertura com base na ausência contratual ou na não inclusão da terapia no rol da ANS é abusiva quando contrariar prescrição médica fundamentada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 227; CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.479.197/SP, rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 16.09.2024, DJe 18.09.2024; TJRN, Apelação Cível nº 0804055-97.2024.8.20.5106, rel.

Des.

Claudio Santos, j. 17.12.2024; TJRN, AI nº 0808440-51.2022.8.20.0000, rel.

Des.

Expedito Ferreira de Souza, j. 28.04.2023.ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que compõem a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em harmonia com o parecer ministerial, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803368-78.2025.8.20.0000, Des.

AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 06/05/2025, PUBLICADO em 06/05/2025)” “EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DEMANDA QUE BUSCA AUTORIZAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

NECESSIDADE.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO, APLICAÇÃO LEI Nº 9.656/98 COM ALTERAÇÃO DA LEI Nº 14.454/22.

BEM COMO DA RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS.

DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

JURISPRUDÊNCIA DESTA EGRÉGIA CORTE DE JUSTIÇA E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801306-65.2025.8.20.0000, Des.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 02/05/2025, PUBLICADO em 05/05/2025)” “Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME1.

Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que deferiu, em parte, tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde custeie o tratamento do autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de terapias pelo método ABA.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar para TEA, nos termos prescritos pelo médico assistente, incluindo a Terapia ABA.

III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, sendo obrigatória a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento da doença do beneficiário, conforme interpretação da Lei nº 9.656/1998.4.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabelece que a operadora deve oferecer atendimento com o método ou técnica indicados pelo médico assistente para pacientes com TEA, estando o método ABA contemplado no Rol da ANS na sessão de psicoterapia.5.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade da cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA pelo método ABA, sem limitação de sessões, sendo indevida a negativa de custeio por parte da operadora.6.

A decisão agravada determinou que as terapias fossem realizadas na rede credenciada, respeitando-se apenas o período necessários de transição, razão pela qual a agravante carece de interesse recursal no que tange ao pleito de restrição de reembolso à tabela da operadora de plano de saúde.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso desprovido.

ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801822-85.2025.8.20.0000, Mag.

ERIKA DE PAIVA DUARTE TINOCO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/04/2025, PUBLICADO em 29/04/2025)” No mesmo sentir, esta Segunda Câmara se debruçou sobre a obrigatoriedade do tratamento multidisciplinar, inclusive a hidroterapia, conforme ementas que listo: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT E HIDROTERAPIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL PRESENTE.

RECURSO AUTORAL CONHECIDO E PROVIDO.

RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME1.

Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para determinar o custeio da hidroterapia, indeferindo o pedido referente à terapia com o método Pediasuit e ao dano moral, com revogação parcial da liminar anteriormente deferida.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de custeio da fisioterapia motora intensiva com método Pediasuit; (ii) o cabimento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (iii) a legalidade da condenação da operadora ao custeio da hidroterapia.

III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A negativa de cobertura do tratamento pelo método Pediasuit e Hidroterapia se revela indevida, por se tratar de técnica recomendada pelo profissional médico assistente e direcionada ao tratamento de condição clínica abrangida pelo contrato, sendo vedada a limitação, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022.4. É abusiva a negativa de cobertura de assistência à saúde fundamentada na ausência expressa de determinados métodos no rol da ANS, uma vez que tal rol não abrange a definição do método terapêutico a ser utilizado, incumbindo essa escolha ao profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente.5.

A negativa de cobertura, por comprometer o tratamento essencial e agravar a condição do beneficiário, configura dano moral, justificando indenização no valor de R$ 5.000,00, conforme precedentes desta Corte.

IV.

DISPOSITIVO E TESE6.

Conhecido e provido o recurso da parte autora para determinar o custeio do tratamento com o método Pediasuit e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; conhecido e desprovido o recurso da parte ré.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, art. 405; CDC, art. 51, § 1º; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 657717/RJ, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005; STJ, REsp 2.061.135-SP; STJ, AREsp 2.068.381; TJRN, Apelação Cível 0813492-26.2023.8.20.5001, Rel.

Des.

Vivaldo Pinheiro, j. 19/02/2025; TJRN, Agravo de Instrumento 0805148-87.2024.8.20.0000, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 12/10/2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804076-97.2024.8.20.5001, Des.

BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 15/04/2025, PUBLICADO em 21/04/2025)” “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE OBRIGOU OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A FORNECER TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO PEDIASUIT A CRIANÇA COM QUADRO CLÍNICO DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA (PARALISIA CEREBRAL) E EPILEPSIA.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRETENDIDA REFORMA.

INVIABILIDADE.

LAUDOS MÉDICOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO, QUE NÃO PODE SER NEGADO PELA RECORRIDA.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

NEGATIVA DO TRATAMENTO QUE SE MOSTRA ABUSIVA.

PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO.1.

Criança diagnosticada com encefalopatia crônica (CID: G-80) e epilepsia (CID: G-40).

O tratamento indicado pelo médico inclui fisioterapia com método PEDIASUIT e hidroterapia, conforme laudo médico presente nos autos.2.

Relação entre as partes caracteriza-se como de consumo, uma vez que a agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor.

O contrato de plano de saúde está subordinado às normas do Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), devendo suas cláusulas respeitar a elaboração e interpretação próprias do direito consumerista, conforme a Súmula 469 do STJ, que afirma que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."3.

A jurisprudência do STJ é consistente no sentido de que, mesmo com a possibilidade de cláusulas limitativas, é abusivo excluir o custeio de meios e materiais necessários para a realização do tratamento indicado pelo médico.

A recusa de cobertura para tratamentos prescritos, mesmo que não constem do rol de procedimentos da ANS, é considerada abusiva, pois a interpretação deve ser a mais favorável ao consumidor e assegurar a saúde e a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF).4.

O Código Civil estabelece que o contrato deve respeitar a função social, a boa-fé objetiva e a interpretação favorável ao aderente em caso de cláusulas ambíguas ou contraditórias (arts. 421, 422 e 423).

A negativa de cobertura para o tratamento necessário indicado pelo profissional de saúde viola esses princípios.5.

A decisão de origem, ao determinar a cobertura integral do tratamento indicado, está em consonância com a jurisprudência e os princípios legais aplicáveis.

A cláusula que exclui o tratamento indicado pelo médico é abusiva e deve ser declarada nula.6.

Em consonância com o parecer do 13º Procurador de Justiça, Dr.

Manoel Onofre de Souza Neto, nego provimento ao recurso, mantendo a decisão de primeira instância que garantiu a cobertura integral do tratamento necessário para a criança.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810127-92.2024.8.20.0000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 20/11/2024, PUBLICADO em 25/11/2024)” “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PELO JUÍZO DE ORIGEM.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

TERAPIAS INCLUÍDAS NO ANEXO I DA RN 465/21 (ROL DA ANS).

HIDROTERAPIA.

TÉCNICA/MÉTODO TERAPÊUTICO UTILIZADO NO TRATAMENTO FISIOTERÁPICO.

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS.

DECISÃO IRRETOCÁVEL.

AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) Tratando-se de agravo de instrumento, a análise cinge-se aos requisitos da tutela recursal, consistentes na probabilidade do direito e no perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC). 2) As terapias multidisciplinares pretendidas estão incluídas no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória, inclusive em número ilimitado de sessões (art. 18, inc.

III e V, da RN/ANS citada). 3) A hidroterapia/natação terapêutica consiste em técnica/método/abordagem utilizada pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol – qual seja, sessão com fisioterapeuta –, portanto de cobertura obrigatória nos termos do que fora decidido no julgamento do REsp 2.061.135-SP pelo Superior Tribunal de Justiça. 4) Recurso conhecido e desprovido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805148-87.2024.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/10/2024, PUBLICADO em 15/10/2024)” Em conclusão, afirmo que a condição de saúde delicada do polo ativo afasta de vez qualquer dúvida acerca da necessidade excepcional do tratamento.

Compreendida a abusividade da rejeição, examino o pleito de majoração da reparação extrapatrimonial e lembro que este Tribunal de Justiça Estadual, por meio de suas três Câmaras Cíveis, considera que a negativa do plano de saúde de autorizar tratamentos e exames essenciais à saúde do paciente agrava sua aflição psicológica e causa lesão aos direitos da personalidade, ensejando indenização por dano moral.

E sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005).

Dessa forma, caracterizada a obrigação da operadora em autorizar o procedimento necessitado e a negativa indevida injustificada que findou por desamparar a paciente em tenra idade e atrasar sua recuperação ou perfeita evolução, restando, assim, configurado o dano moral.

Desta feita, apurando o quantum indenizatório, avalio como suficiente e razoável a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois mostra-se bastante para restaurar o sofrimento e reprimir a conduta antijurídica da apelada, sem proporcionar enriquecimento desmotivado, considerando, ainda, a gravidade do diagnóstico da recorrida.

Em igual patamar já estabeleceu esta corte nos seguintes processos: APELAÇÃO CÍVEL, 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 08/02/2025; APELAÇÃO CÍVEL, 0840866-17.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/09/2024, PUBLICADO em 04/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0802646-52.2020.8.20.5001, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/10/2023, PUBLICADO em 17/10/2023.

Enfim, com esses fundamentos, conheço e dou provimento ao recurso autoral para impor a obrigação de fornecer as terapias multiprofissionais, na forma recomendada pelo profissional médico que acompanha a paciente em rede credenciada ou, na sua falta, de forma particular mediante ressarcimento, bem assim, majorar o dano moral para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Apelo da ré desprovido.

Majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) nos termos do art. 85, §11, do CPC. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 9 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0831215-24.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 02-06-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 20 de maio de 2025.