TJRN - 0816612-19.2024.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL (198)0816612-19.2024.8.20.5106 APELANTE: D.

F.

D.

S., HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS, ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO APELADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, D.

F.

D.

S.

Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES, BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Relator em substituição: Desembargador Glauber Rêgo DESPACHO Intimar a parte embargada, por seu advogado, para se manifestar sobre os embargos de declaração, no prazo de 05 dias, nos termos do art. 1.023, § 2º do CPC.

Publicar.

Natal, 7 de agosto de 2025.

Desembargador Glauber Rêgo Relator em substituição

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0816612-19.2024.8.20.5106 Polo ativo D.

F.

D.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES EMENTA: Direito Do Consumidor.

Apelação.

Plano De Saúde.

Transtorno Do Espectro Autista (Tea).

Obrigatoriedade De Cobertura De Terapias Multidisciplinares Prescritas Pelo Médico Assistente.

Limitação De Cobertura Ao Ambiente Clínico.

Pagamento Direto Ao Prestador De Serviço.

Dano Moral Configurado.

Manutenção.

Honorários Advocatícios Sobre O Valor Da Causa.

Tratamento Contínuo.

Majoração.

Recurso Da Operadora Desprovido.

Recurso Da Parte Autora Provido Parcialmente.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de terapias multidisciplinares para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo psicomotricidade e integração sensorial de Ayres, além de condenação por danos morais e reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada.

Apelação adesiva da parte autora pleiteando pagamento direto ao prestador de serviço e inclusão de cobertura do assistente terapêutico em ambiente domiciliar.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear integralmente as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente, incluindo psicomotricidade e integração sensorial de Ayres; e (ii) estabelecer se o pagamento ao prestador de serviço deve ser realizado diretamente pela operadora, além da majoração dos honorários advocatícios.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ, garantindo o equilíbrio contratual e coibindo cláusulas abusivas. 4.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento conforme método ou técnica indicados pelo médico assistente para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA. 5.

A psicomotricidade e a integração sensorial de Ayres são terapias reconhecidas como eficazes e incluídas no rol da ANS, sendo obrigatória sua cobertura. 6.

A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares essenciais ao tratamento do TEA configura violação ao direito à saúde e ao princípio da dignidade humana, além de gerar aflição psicológica à parte autora, caracterizando danos morais.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais é razoável e proporcional. 7.

Nos casos de atendimento fora da rede credenciada, o pagamento direto ao prestador de serviço pela operadora é permitido, conforme previsto no art. 4º, § 1º, da RN nº 566/ANS. 8.

A cobertura obrigatória dos planos de saúde restringe-se às terapias prescritas em ambiente clínico, salvo previsão contratual ou regulamentação específica que inclua outros ambientes.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso da parte autora provido parcialmente apenas para determinar que o atendimento realizado por prestador não integrante da rede assistencial se dê por pagamento direto da operadora ao prestador do serviço.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 4º, 6º e 51; CPC, arts. 85 e 373; Lei nº 9.656/1998, art. 1º; RN nº 465/2021-ANS, art. 6º, § 4º; RN nº 566/ANS, art. 4º, § 1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.113.334/SC, Rel.

Min.

Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09.12.2024; STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022; TJRN, Apelação Cível nº 0816730-63.2022.8.20.5106, Rel.

Des.

Virgílio Fernandes de Macedo Júnior, Segunda Câmara Cível, j. 28.06.2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso da operadora e prover parcialmente o recurso do autor, nos termos do voto da relatora.

Apelações Cíveis interpostas pela operadora de saúde e pelo autor, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN.

A decisão recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando que a promovida custeie o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, com exceção das terapias em ambientes domiciliar e escolar, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Nas razões recursais (id nº 30827437), a operadora de saúde sustenta: (a) inexistência de obrigação contratual ou legal para custear terapias em ambiente domiciliar e escolar; (b) ausência de cobertura obrigatória para psicomotricidade e terapia ocupacional com integração sensorial ayres; (c) impossibilidade de reembolso de valores diante da ausência de negativa de atendimento e a presença de profissionais habilitados na operadora para o tratamento do CID apresentado; (d) inexistência de ato ilícito que justifique a condenação por danos morais, requerendo, subsidiariamente, a redução do valor da indenização; (e) aplicação dos honorários advocatícios exclusivamente sobre o valor da indenização por danos morais.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a sentença nos pontos mencionados.

Por sua vez, a parte autora, D.F.D.S., representada por sua genitora, sustenta em seu recurso adesivo (id nº 30827445): (a) obrigatoriedade de fornecimento do tratamento em ambiente natural (domiciliar e escolar), conforme prescrição médica; (b) necessidade de custeio do tratamento por pagamento direto ao fornecedor, caso não haja rede credenciada disponível.

Ao final, requer o desprovimento do recurso interposto pela promovida e o provimento do recurso adesivo.

A Procuradoria-Geral de Justiça apresentou manifestação pelo conhecimento e desprovimento do apelo interposto pela operadora de saúde, bem como pelo conhecimento de provimento parcial do recurso do beneficiário. (id nº 30993321).

A controvérsia decorre da negativa da operadora de plano de saúde em fornecer as terapias necessárias ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, sob o argumento de que não está obrigada pelo contrato ou mesmo pelo rol da ANS a fornecer o tratamento médico nos moldes prescritos pelo médico assistente, defendendo que não há cobertura para psicomotricidade e para a realização das terapias com Assistente Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer tratamento com profissionais especializados de saúde, especificamente pelos métodos indicados em laudo médico e relatórios terapêuticos para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, espécie de transtorno global de desenvolvimento.

A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: §4º.

Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças).

Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática.

Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde.

A parte autora, menor impúbere, foi diagnosticada com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde e desenvolvimento social.

A necessidade de tratamento está devidamente comprovada por meio do laudo médico acostado (id nº 30827380).

A operadora de saúde se insurge em relação ao tratamento com psicomotricidade e integração sensorial de Ayres, pelo que alega que pareceres técnicos demonstram que não há eficácia terapêutica comprovada ou superioridade desses métodos em comparação com tratamento convencional disposto pela operadora.

No que diz respeito especificamente ao tratamento denominado psicomotricidade, em que pese a alegação da operadora de saúde de que não está obrigada a fornecer tal terapia, esta, quando aplicada por profissional de saúde, deve ser oferecida pelo plano.

Embora o serviço de psicomotricidade não esteja expressamente disposto no Anexo I da Resolução Normativa nº 469/2021-ANS, o Comunicado nº 92, de 9 de julho de 2021, da Diretoria Colegiada da ANS, permite concluir que o tratamento voltado ao desenvolvimento psicomotor está incluído no rol de serviços mínimos da saúde suplementar: […] comunica para todas as operadoras de planos de saúde que não há mais as limitações de número de sessões previstas nas diretrizes de utilização – DUT dos procedimentos sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional e sessão com fonoaudiólogo, reforçando que os procedimentos que envolvem os atendimentos por fisioterapeutas, tais como reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor, reeducação e reabilitação neurológica e reeducação e reabilitação neuro-músculo esquelética já se encontram previstos no rol vigente sem nenhuma limitação de número de sessões, sendo, portanto, obrigatória a sua cobertura em número ilimitado, uma vez indicados pelo médico assistente, para todos os beneficiários de planos regulamentados, portadores do Transtorno do Espectro Autista - TEA.

Em relação à terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, ao contrário do alegado pela operadora de plano de saúde, a referida terapia está inserida no Rol da ANS, a saber: terapia ocupacional com integração sensorial Ayres - art. 18, inciso III, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Ainda, a respeito das terapias prescritas pelo médico assistente, o parecer ministerial destaca que a jurisprudência desse Egrégio Tribunal de Justiça tem se posicionado pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, a exemplo da Psicomotricidade, da Terapia Ocupacional com Integração Sensorial Ayres e da Psicoterapia com o método ABA em ambiente clínico, o que se mostra evidente pelos seguintes precedentes: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

MÉTODO ABA, PSICOMOTRICIDADE E EQUOTERAPIA.

DANOS MORAIS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I.

CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por Hapvida Assistência Médica Ltda. e por J.

M.

C.

D.

S., representado por sua genitora, contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de tratamentos multidisciplinares (método ABA, psicomotricidade e equoterapia) para paciente com TEA e fixando danos morais em R$ 5.000,00. [...] III.

RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e plano de saúde, garantindo o equilíbrio contratual e coibindo cláusulas abusivas.

O rol de procedimentos da ANS representa cobertura mínima, podendo ser ampliado conforme indicação médica, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Cabe exclusivamente ao médico assistente definir o tratamento necessário ao paciente, sendo abusiva a recusa do plano em custear terapias prescritas, inclusive psicomotricidade e equoterapia.

O Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura das terapias especializadas para TEA, inclusive método ABA, psicomotricidade e equoterapia, sem limitação de sessões.

A recusa de cobertura gera danos morais, sendo cabível a indenização fixada em R$ 5.000,00, quantia considerada razoável e proporcional para compensar o prejuízo e cumprir função pedagógica, afastando o pedido de majoração ou redução. (APELAÇÃO CÍVEL, 0810776-02.2023.8.20.5106, Des.

MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/05/2025, PUBLICADO em 26/05/2025) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COBERTURA INTEGRAL.

DANOS MORAIS.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Paciente menor de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, incluindo acompanhamento por psicopedagogo, fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional com especialização em integração sensorial, além de Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e técnicas de psicomotricidade.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito; (ii) estabelecer se é cabível a elevação do quantum indenizatório fixado a título de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ, por caracterizar relação consumerista. 4.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, que modificou o art. 6º, § 4º da RN nº 465/2021, estabeleceu que para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA, a operadora deve oferecer atendimento conforme método ou técnica indicados pelo médico assistente. 5.

Não houve comprovação de recusa do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar, apenas impossibilidade de atendimento no horário específico solicitado pelo autor.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recursos conhecidos e desprovidos. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800679-30.2024.8.20.5001, Mag.

MARIA NEIZE DE ANDRADE FERNANDES, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/12/2024, PUBLICADO em 18/12/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DEFERIDO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

DETERMINADO O CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO NO ROL DA ANS NA SESSÃO DE PSICOTERAPIA.

PRECEDENTES DO STJ.

TRATAMENTO QUE ABRANGE AS SESSÕES DE PSICOMOTRICIDADE.

ALEGADA NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR.

SERVIÇO QUE FOGE DA FINALIDADE DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO NÃO OBRIGATÓRIO.

NEGATIVA LEGÍTIMA.

OBRIGAÇÃO AFASTADA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808846-04.2024.8.20.0000, Des.

IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/09/2024, PUBLICADO em 27/09/2024) EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COM TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL AYRES.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DO CONTRATO E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DA APELADA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO.

LIMITES DE COBERTURA DE MÉTODOS ESPECÍFICOS CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS EM SEU ANEXO I DA RN 428/2017.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO.

OBSERVÂNCIA DO ROL DA ANS (ERESP nº 1.886.929/SP).

INOVAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022.

PARTICULARIDADES DO CASO QUE JUSTIFICAM A COBERTURA PARA AS TERAPIAS EXCEPCIONALMENTE INDICADAS.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012.

VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PLEITO DE REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AOS PRECEITOS LEGAIS INVOCADOS PELO RECORRENTE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A cobertura do plano de saúde não pode ser negada, no presente caso, em vista da necessidade do tratamento com terapia ocupacional certificado em integração sensorial de Ayres, por ser apenas uma extensão do tratamento da terapia ocupacional, com o devido desdobramento necessário ao quadro de saúde da menor infante. 2.

O Laudo Médico realizado em abril/2022 pela neuropediatra, afirma que a apelada necessita de intervenção multidisciplinar em razão do sugestivo diagnóstico de transtorno do espectro autista, com Terapia Ocupacional com certificação em integração sensorial de Ayres, pois trata-se de intervenção que tem se mostrado efetiva no tratamento do TEA, capaz de trazer resultado relevante ao diminuir/evitar déficit cognitivo, sensorial, social e linguístico. (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016) e do TJRN (Agravo de Instrumento nº 0811649-28.2022.20.0000, Rel.

Desembargador Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 03/02/2023).7.

Apelo conhecido e desprovido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0816730-63.2022.8.20.5106, Des.

VIRGILIO FERNANDES DE MACEDO JUNIOR, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/06/2023, PUBLICADO em 29/06/2023) Dessa maneira, dificultar ou inviabilizar o acesso ao tratamento necessário ao demandante equivale, na prática, à negativa de autorização para a realização do tratamento multidisciplinar prescrito pela médica assistente.

Tal conduta configura violação às normas contratuais e legais aplicáveis ao caso, além de afrontar o princípio constitucional do acesso à saúde.

No tocante ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, este é admitido em casos excepcionais, tais como: a) caráter urgente do atendimento; b) inexistência de rede credenciada no local ou impossibilidade de sua utilização; c) indisponibilidade do tratamento ou procedimento nas clínicas e hospitais credenciados; d) falta de capacitação técnica do corpo médico; e) recusa de atendimento pela rede credenciada.

Nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada na cidade do beneficiário do plano, mostra-se indispensável o custeio integral de outro profissional/clínica pelo plano de saúde, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário.

Neste ponto, é importante esclarecer que os requisitos apontados não são cumulativos, bastando a ocorrência de apenas um para configurar o deve de custeio de tratamento fora da rede credenciada. É o que ocorre na hipótese dos autos, em que, embora a operadora de plano de saúde tenha informado que dispõe em sua rede credenciada de profissionais/clínicas aptos à realização do procedimento solicitado, nada trouxe aos autos para comprovar suas alegações, não se desincumbindo do seu ônus probatório, conforme previsto no art. 373, II, do CPC.

Vale lembrar, neste ponto, que, diante da inversão do ônus da prova, caberia a apelante comprovar o alegado.

No presente caso, verifico que a sentença acertadamente determinou o reembolso integral, consoante entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA 83/STJ.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES.

REEMBOLSO INTEGRAL.

ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ 1.

Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3.

A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. 4.

De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 5.

Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024.) A parte autora, por sua vez, em apelo adesivo (id nº 30827445) pleiteia pelo pagamento direto ao prestador de serviço ao sustentar que o prazo para reembolso estipulado em sentença (30 dias a contar da data de cada pedido de reembolso) inviabiliza o tratamento diante da condição de pobreza da parte autora, na forma da lei.

Nesse sentido, lhe assiste razão ante o permissivo legal previsto no § 1°, do art. 4°, da RN 566/ANS.

Veja-se: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. (Grifos acrescidos).

Conforme previsto, no caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial (caso dos autos), o pagamento do serviço será realizado pela operadora ao prestador do serviço, nos termos requeridos pela parte autora.

Assim, afasto a dinâmica do reembolso para determinar que o atendimento realizado por prestador não integrante da rede assistencial se dê por pagamento direto da operadora ao prestador do serviço.

A parte autora também pretende o reconhecimento da obrigação, pelo plano de saúde, de fornecer um acompanhante terapêutico em ambiente natural (domiciliar e escolar).

Sobre o referido pleito, o parecer ministerial ponderou: A despeito da importância da realização dos procedimentos nos exatos termos requeridos pelo médico assistente, tem-se que a oferta de terapias no ambiente escolar, como prescrito pelo Neuropediatra, seja por auxiliar terapêutico ou por psicólogo, não está compreendida na cobertura obrigatória.

Cabe dizer, de outro modo, que o acompanhamento nesse âmbito transcende o objeto do contrato de prestação assistencial à saúde.

Assim, em que pese seja a atividade dos psicólogos regularizada e de custeio obrigatório pelos planos de saúde, sua intervenção é limitada ao ambiente clínico ou ambulatorial, por delimitação contratual e previsão expressa da RN no 465/2021, da ANS (art. 18, caput).

Isto posto, necessária manutenção da sentença nesse quesito.

Para corroborar este entendimento, cito julgado: Ementa: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA ABA EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME1.

Apelação cível interposta por menor, representado por sua genitora, contra sentença que julgou improcedente o pedido de cobertura de terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em ambiente domiciliar e escolar.

O apelante sustenta que a terapia ABA deve ser aplicada no ambiente natural da criança, que a ausência de regulamentação profissional do assistente terapêutico não impede a cobertura pelo plano de saúde e que a operadora deve custear integralmente o tratamento prescrito.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde deve custear a terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar, conforme prescrição médica; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O plano de saúde não está obrigado a custear terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar, pois a cobertura se limita aos tratamentos previstos contratualmente, e a presença de assistente terapêutico nessas condições não integra a finalidade do contrato. 4.

A ausência de regulamentação profissional do assistente terapêutico impede sua inclusão na rede credenciada e inviabiliza a exigência de custeio por parte da operadora de plano de saúde. [...] (APELAÇÃO CÍVEL, 0809247-25.2022.8.20.5124, Mag.

ERIKA DE PAIVA DUARTE TINOCO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 08/04/2025, PUBLICADO em 08/04/2025) No que se refere aos danos morais, verifica-se que a negativa de cobertura causou aflição psicológica à autora e seus responsáveis, sendo inegável o impacto negativo em sua saúde e dignidade.

O valor arbitrado, de R$ 5.000,00, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

O montante é compatível com a extensão do dano e atende ao caráter compensatório e pedagógico da indenização, desestimulando a reiteração da conduta pela operadora.

Além disso, o valor está em conformidade com precedentes desta Corte em casos similares.

Cito julgados: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO DE APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COBERTURA PARCIAL.

TERAPIA ABA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO. [...] III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre as partes é caracterizada como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ. [...] 11.

A negativa indevida de cobertura assistencial em momento de vulnerabilidade configura dano moral, sendo desnecessária a comprovação do sofrimento. 12.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional, considerando a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801521-72.2022.8.20.5100, Des.

VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 30/05/2025, PUBLICADO em 30/05/2025) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

RECONHECIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS PRESCRITAS, INCLUINDO PSICOPEDAGOGIA.

REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA.

CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

RECURSO AUTORAL PROVIDO PARCIALMENTE. [...] III.

RAZÕES DE DECIDIR [...] 5.

A ausência de comprovação de disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada obriga a operadora a reembolsar integralmente as despesas realizadas fora da rede. 6.

A negativa de cobertura de tratamento essencial, amparado por laudo médico, caracteriza dano moral, por gerar aflição e sofrimento desnecessários ao beneficiário. 7.

O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais atende aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando o impacto do ato ilícito e as condições das partes.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Conhecidos os recursos; desprovido o recurso da operadora e provido parcialmente o recurso autoral para condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, mantendo os demais termos da sentença. (APELAÇÃO CÍVEL, 0812116-78.2023.8.20.5106, Des.

BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/02/2025, PUBLICADO em 05/02/2025) Com relação aos honorários advocatícios, considerando que o valor da cobertura indevidamente negada é incalculável, por se tratar de uma estimativa e não de um montante real, e estando diante de tratamento de natureza continuada, a base de cálculo, conforme a ordem de preferência, deve ser o valor da causa, em consonância com o entendimento já consolidado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

TRATAMENTO CONTINUADO.

PRAZO INDEFINIDO.

PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL.

BASE DE CÁLCULO.

VALOR ATUALIZADO DA CAUSA.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Discute-se nos autos acerca da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência em demanda que envolve obrigação de fazer decorrente da negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento continuado, por prazo indefinido. 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é correta a fixação da verba honorária em percentual sobre o valor atualizado da causa quando não for possível mensurar o proveito econômico obtido, como nos casos em que a cobertura indevidamente negada abrange tratamentos continuados, por prazo indefinido.

Precedentes. 4.

Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da impossibilidade de mensurar o proveito econômico obtido ante a natureza continuada do tratamento médico, demandaria o reexame fático-probatório dos autos, encontrando óbice na Súmula nº 7/STJ 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.799.698/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.) Esse também é o posicionamento adotado por este Colegiado, consoante os seguintes julgados: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

CRITÉRIO DE FIXAÇÃO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PARCIALMENTE ACOLHIDOS COM EFEITOS MODIFICATIVOS. [...] III.

RAZÕES DE DECIDIR Os honorários advocatícios sucumbenciais possuem natureza de ordem pública, devendo sua fixação observar os critérios estabelecidos no art. 85 do CPC, independentemente das limitações do pedido da parte.Nos casos de obrigação de fazer envolvendo tratamento continuado por prazo indefinido, em que o proveito econômico é imensurável no momento da fixação da verba honorária, a base de cálculo deve ser o valor da causa, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. [...] (APELAÇÃO CÍVEL, 0808015-32.2022.8.20.5106, Mag.

ERIKA DE PAIVA DUARTE TINOCO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 08/04/2025, PUBLICADO em 09/04/2025) EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

MICROCEFALIA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PRESCRIÇÃO DE ÓRTESE E EQUIPAMENTOS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

INCONFORMISMO DAS PARTES.

PLANO DE SAÚDE QUE TEM A OBRIGAÇÃO DE FORNECER AS TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

PEDIASUIT, TREINI, BOBATH E KINESIO TAPING.

OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO POSSUI A OBRIGAÇÃO DE ARCAR COM PRÓTESES E ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS A ATO CIRÚRGICO.

ENTENDIMENTO PACIFICADO PELO STJ.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

TRATAMENTO CONTINUADO.

VERBA SUCUMBENCIAL QUE DEVE SER APLICADA SOBRE O VALOR DA CAUSA.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0855112-57.2019.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/10/2024, PUBLICADO em 25/10/2024).

Vale lembrar que os honorários advocatícios sucumbenciais possuem natureza de ordem pública, de modo que sua fixação deve observar os critérios estabelecidos no art. 85 do CPC, independentemente das limitações do pedido da parte.

Nesse sentido, considerando a natureza continuada da obrigação de fazer imposta, sua base de cálculo deve seguir a ordem de preferência estabelecida pela jurisprudência, utilizando-se o valor da causa como referência, na ausência de um proveito econômico mensurável no momento da fixação da verba honorária.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso da operadora de plano de saúde e por prover parcialmente a apelação da parte autora para reformar a sentença apenas para determinar que o atendimento realizado por prestador não integrante da rede assistencial se dê por pagamento direto da operadora ao prestador do serviço, além de majorar os honorários advocatícios de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa em desfavor da parte demandada.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data do registro no sistema.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 1 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0816612-19.2024.8.20.5106, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 01-07-2025 às 08:00, a ser realizada no sala 3 cc.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de junho de 2025.