TJRN - 0821852-81.2022.8.20.5001
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Vice-Presidencia
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Ativo
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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13/01/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0821852-81.2022.8.20.5001 RECORRENTE: J.
V.
F.
N., REPRESENTADO POR SUA GENITORA KATYLIN LUNAMAR CARDONE DE ARAÚJO AQUINO ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRIDA: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 28063689) com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).
O acórdão impugnado (Id. 27369630), que julgou a apelação cível, restou assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
ASSISTENTE TERAPÊUTICO.
AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.
OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Alega o recorrente violação aos arts. 1º, §2º, 2º, III, e 3º, III, "b", da Lei nº 12.764/2012; aos arts. 1º e 2º da Lei nº 14.454/2022; aos arts. 2º, 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998, sob o argumento de que se o transtorno do espectro do autismo é coberto pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde, além de dissídio jurisprudencial.
Justiça gratuita deferida em primeiro grau de jurisdição (Id. 26937653).
Contrarrazões apresentadas (Id. 28613654). É o relatório.
Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa à "Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento" é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295).
Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do recurso pendente de apreciação, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ.
Publique-se.
Intimem-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 10 -
25/11/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0821852-81.2022.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 22 de novembro de 2024 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária -
10/10/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0821852-81.2022.8.20.5001 Polo ativo J.
V.
F.
N.
Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
ASSISTENTE TERAPÊUTICO.
AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.
OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante do julgado.
RELATÓRIO Apelação Cível interposta por J.
V.
F.
N.
X., representado por sua genitora, K.
L.
C.
D.
A.
A., em face de sentença da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação Ordinária nº 0821852-81.2022.8.20.5001, por si movida em desfavor da Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, foi prolatada nos seguintes termos (Id 26938122): Pelo exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, revogando a liminar de ID 80860183.
Fica registrado que a revogação da liminar opera efeitos ex-tunc, ficando eventual restituição limitado ao custeio das terapias em ambiente escolar/domiciliar, mediante prova efetiva atinente ao valor desprendido pela empresa ré.
Condeno o autor ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, restando a exigibilidade suspensa em razão do deferimento da gratuidade de justiça, consoante o art. 98, §3º, do CPC.
Irresignada, o insurgente persegue reforma do édito judicial a quo.
Em suas razões (Id 26938127), defende que: i) há “necessidade da terapia pelo método denver em ambiente natural”; ii) “o plano de saúde escolher o procedimento a ser realizado.
Ora, se há cobertura da enfermidade, não pode haver negativa de cobertura da terapia a ser utilizada, cabendo tal indicação ao médico assistente e não ao plano de saúde”; iii) “o deferimento do tratamento da parte recorrente nos exatos termos da prescrição médica é medida que se impõe”; e iv) “mostra-se claro o dever indenizatório, promovendo a devida reparação pelo repulsivo dano moral provocado, demonstrando a necessidade de reforma da sentença”.
Requer, ao fim, o conhecimento e provimento do recurso para declaração de total procedência dos pleitos da inaugural.
Contrarrazões ao Id 26938129, pugnando pelo desprovimento do recurso.
Com vista dos autos, o 12º Procurador de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.
VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.
Cinge-se o mérito do recurso em aferir o acerto do magistrado singular quando da declaração de improcedência dos pleitos da inaugural.
Inicialmente, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.
Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".
Em que pese o direito ao pleno desenvolvimento dos portadores de Transtorno do Espectro Autista – TEA, a cobertura assistencial do plano referência a que alude o art. 10, da Lei nº 9.656/98, compreende o atendimento médico ambulatorial e hospitalar, não havendo previsão de cobertura de terapias em ambiente escolar ou residencial.
De igual forma, a RN 465/2022, da Agência Nacional de Saúde - ANS, também não abrange o atendimento nos ambientes acima referidos.
Nessa linha, esclarece-se que esta Corte vem entendendo não ser abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência e em ambiente escolar, porquanto a recomendação do acompanhante é voltada ao desenvolvimento educacional da criança, não guardando relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.
Ademais, para além da natureza essencialmente pedagógica dos serviços prestados pelo auxiliar terapêutico, trata-se de profissão carente de regulamentação na área de saúde.
Significa dizer que, a princípio, não sendo uma atividade prestada por profissional da área de saúde, inexiste a obrigatoriedade de custeio pelas operadoras de planos.
Nesse sentido é a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça: CIVIL.
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR.
PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.
IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.
PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0805412-75.2022.8.20.0000 – Primeira Câmara Cível, Relator: Desembargador Claudio Santos, j. em 18/10/2022) DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA ANTECIPADA.
PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.
ATENDIMENTO POR MEIO DE MÉTODO INDICADO EM PRESCRIÇÃO MÉDICA.
FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE.
INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.
ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E/OU DOMICILIAR.
COBERTURA QUE NÃO TEM PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL.
EXCLUSÃO QUE SE IMPÕE.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (REsp n. 1.978.976, Rel.
Min.
Raul Araújo, DJe de 03/03/2022; e REsp n. 1.981.725, Rel.ª Min.ª Nancy Andrighi, DJe de 02/03/2022), do TJRN (Agravo de Instrumento nº 0806473-05.2021.8.20.0000, Rel.
Des.
Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 27/08/2021) e do TJSP (Agravo de Instrumento 2102827-89.2022.8.26.0000, Rel.ª Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 20/07/2022).
IV.
Agravo de Instrumento desprovido. (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0807107-64.2022.8.20.0000 – Segunda Câmara Cível, Relator: Juiz Convocado Dr.
Eduardo Pinheiro, j. em 18/10/2022) CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM.
PLANO DE SAÚDE.
CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA.
PLEITO DE ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO.
ATIVIDADE ESTRANHA A ÁREA DA SAÚDE.
AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.
OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
LEGALIDADE DA RECUSA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO. (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0805365-04.2022.8.20.0000 – Terceira Câmara Cível, Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho, j. em 25/10/2022) Não se olvida, registre-se, que a atuação do auxiliar terapêutico, nos ambientes referidos, possa contribuir para a evolução do quadro clínico do autor.
Contudo, nesse particular, não se vislumbra a conexão entre a referida indicação e a natureza do contrato de assistência à saúde, de sorte que, à míngua de amparo legal ou contratual, não há respaldo para impor à parte apelada o ônus de suportar o custeio do auxiliar terapêutico em sala de aula ou no ambiente residencial.
Diante do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO à Apelação Cível.
A teor do §11, do art. 85, do CPC, majoro em 5% (cinco por cento) os honorários advocatícios de sucumbência fixados na origem, cuja exigibilidade restará suspensa a teor do §3º, do art. 98, do CPC. É o relatório.
Natal, data do registro eletrônico.
Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 8 de Outubro de 2024. -
04/10/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0821852-81.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 08-10-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 3 de outubro de 2024. -
27/09/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0821852-81.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 07-10-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 25 de setembro de 2024. -
18/09/2024 13:10
Conclusos para decisão
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17/09/2024 18:29
Juntada de Petição de parecer
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16/09/2024 09:10
Expedição de Outros documentos.
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16/09/2024 09:05
Proferido despacho de mero expediente
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14/09/2024 08:58
Conclusos para decisão
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14/09/2024 08:58
Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
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13/09/2024 16:02
Determinação de redistribuição por prevenção
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13/09/2024 08:35
Recebidos os autos
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13/09/2024 08:35
Conclusos para despacho
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13/09/2024 08:35
Distribuído por sorteio
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22/07/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 10ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, Natal/RN - CEP: 59064-250 Processo nº.: 0821852-81.2022.8.20.5001 Autor: J.
V.
F.
N.
Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pretensão indenizatória em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ajuizada com suporte na alegação de que a parte autora, menor representada pela sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista; tendo necessidade de aplicação da terapia pelo método ABA em ambiente domiciliar e escolar.
Afirma que, embora inicialmente tenha deferido a solicitação, o plano de saúde requerido passou a interromper o tratamento de outros beneficiários.
Assim, pugna que a ré seja compelida a não suspender as terapias do menor; e por indenização pelos danos morais suportados.
Apresenta laudos médicos (IDs 80844002, 80844003, 80844004); comprovação de autorização das terapias (ID 80844005); e nota da imprensa afirmando a interrupção das terapias (ID 80844007).
Decisão concedendo a antecipação da tutela ao ID 80860183.
Contestação ao ID 81271868; sustentando a inexistência de ilegalidade cometida, eis que o plano de saúde não é obrigado a custear a contratação de assistente terapêutico; profissional que não é necessariamente da área da saúde.
Afirma, ainda, que os tratamentos requeridos não se encontram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, inexistindo cobertura contratual obrigatória; e sustenta a inexistência de danos morais.
Réplica ao ID 83048973.
Decisão de saneamento ao ID 92549257; na qual foi deferida a realização de prova pericial e testemunhal; ambas posteriormente dispensadas, aos IDs 100440804 e 115699154.
Parecer do Ministério Público ao ID 115853112, pela procedência da pretensão. É o que importa relatar.
Decido.
Cinge-se a controvérsia à análise quanto à possibilidade de impor à empresa demandada, administradora de plano de saúde, a obrigação de arcar com tratamento não previsto no rol da ANS.
Inicialmente, impende registrar que, em razão da própria natureza do contrato de prestação de serviços estabelecido entre as partes – contrato que tem por objeto a salvaguarda de direito fundamental –, suas cláusulas não podem ser interpretadas de forma a privilegiar o auferimento de lucro pela prestadora de serviços, em detrimento do direito à vida, saúde e dignidade do consumidor.
Noutro pórtico, é imperioso reconhecer que a compreensão, por esse mesmo fundamento, de que o administrador de plano de saúde possui responsabilidade irrestrita de fornecer meios de preservação da saúde do contratante é medida irrazoável, que tem efetiva aptidão de inviabilizar financeiramente a atividade empresarial – sobretudo no contexto atual, em que o surgimento de terapias, procedimentos e medicamentos novos e custosos é fato corriqueiro.
Tal colisão de interesses deu ensejo a longas discussões judiciais; e por muito tempo prevaleceu na jurisprudência que o direito fundamental à vida e à saúde do consumidor deveria se sobrepor à prerrogativa privada da empresa que oferta o plano de saúde.
Para esse entendimento, tinha-se por abusiva a recusa do plano de saúde, de autorizar procedimento prescrito por profissional da medicina, que fosse necessário para a preservação da saúde do segurado, independentemente de o procedimento constar ou não do rol da ANS.
Tal entendimento era adotado por parte do STJ – cito, a título exemplificativo, os AREsp 1328258, AgInt no REsp 1723344 e AgInt no AREsp: 1359417.
No ano de 2022, contudo, a controvérsia na Corte Cidadã tomou novos contornos; e a linha jurisprudencial acima destacada restou superada.
No julgamento do EREsp 1.886.929-SP, estabeleceu o STJ que a responsabilidade do administrador de plano de saúde é limitada aos procedimentos estabelecidos pelo órgão regulamentar; fixando-se o entendimento de que o rol da ANS é em regra taxativo.
O julgamento em questão levou em consideração o relevante bem jurídico objeto do contrato de plano de saúde e a proteção especial do CDC que ordinariamente se aplica aos contratantes, e os ponderou com a necessidade de assegurar-se a viabilidade empresarial e o equilíbrio contratual; tendo entendido que “o rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico”.
O julgamento em questão, ainda, não deixou de reconhecer que existem casos excepcionais que justificam a abrangência do contrato para além da moldura estabelecida pela ANS – de forma que não restou peremptoriamente excluída a responsabilidade da administradora do plano de saúde pelo fornecimento de procedimentos que, seja por tratar-se de procedimento novo ou fora o ordinário para o tratamento de determinada moléstia, não foi incluído no rol mínimo de procedimentos.
Sobretudo em razão de o julgamento estabelecer a possibilidade de se mitigar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, vê-se que a solução atingida pelo STJ satisfatoriamente pacifica o conflito de interesses em questão; garantindo o direito do contratante, inclusive em face de situações imprevistas pela norma regulamentar; ao mesmo passo em que concede segurança jurídica às empresas que fornecem essa espécie de serviço.
Transcreva-se as teses fixadas: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Esse arcabouço jurisprudencial veio a ser normatizado, através das inovações da Lei 14.454/2022, a qual incluiu o §13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998; com a seguinte redação: Art. 10 [...] § 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Estabelecido o arcabouço jurisprudencial/legal pertinente à espécie, e aplicando-o ao caso em análise, vê-se que o procedimento requerido pelo autor não está incluído no rol da ANS, e tampouco se amolda a situação às hipóteses de mitigação da taxatividade.
Com efeito, a parte autora pugna por tratamento a ser realizado fora de ambiente clínico, com acompanhamento por profissional cujo ofício carece de regulamentação (acompanhante terapêutica) – o que resulta na impossibilidade de credenciamento do prestador de serviço junto ao plano de saúde.
Está evidente que esse tipo de tratamento foge aos limites da relação contratual existente entre as partes, e não pode ser imposta ao plano de saúde som pena de vulneração do equilíbrio da relação jurídica existente entre os litigantes.
Repita-se: o administrador de plano de saúde não possui responsabilidade irrestrita de fornecer qualquer tratamento destinado à saúde do contratante.
Nesta senda, sendo a terapia almejada a ser realizada fora do ambiente clínico e por espécie profissional não regulamentada, não há que se falar em responsabilidade da empresa ré pelo respectivo custeio.
Em arremate, destaque-se julgados proferidos pelo STJ e pelo TJRN: RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.
SÚM. 284/STF.
AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
SÚM. 282/STF.
VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.
NÃO CABIMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.
EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.
COBERTURA DEVIDA.
DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.
ANÁLISE PREJUDICADA. […] .8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. […] (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO POR MEIO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) NO AMBIENTE CLÍNICO.
PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA O CONTEXTO ESCOLAR E DOMICILIAR.
AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.
ASSISTENTE TERAPÊUTICO.
PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.
IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.
PLEITO PELO RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS.
DESCABIMENTO.
PRECEDENTES DESTA CORTE.
RECURSO DESPROVIDO.(APELAÇÃO CÍVEL, 0821881-34.2022.8.20.5001, Des.
Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/04/2024, PUBLICADO em 16/04/2024) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO EM PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.
FONOAUDIOLOGIA ESPECIALIZADA EM LINGUAGEM; TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL; TERAPIA COMPORTAMENTAL APLICADA - ABA.
ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.
HIPOSSUFICIÊNCIA DO USUÁRIO.
NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
PRESENÇA DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM CASA E NO AMBIENTE ESCOLAR.
AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.
PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.
IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.
PRECEDENTES.
TRATAMENTO COM SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA QUE DEVE SER COBERTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AMBIENTE CLÍNICO/HOSPITALAR.
PRECEDENTES.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801183-55.2021.8.20.5158, Des.
Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/02/2024, PUBLICADO em 15/04/2024) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE, AO DEFERIR A PRETENSÃO LIMINAR FORMULADA NA EXORDIAL, DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZASSE, CUSTEASSE E FORNECESSE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENOMINADO “ABA” EM FAVOR DE CRIANÇA, PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
AFASTAMENTO DA OBRIGAÇÃO IMPOSTA AO PLANO DE SAÚDE DA COBERTURA DO TRATAMENTO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR, BEM COMO DELIMITAR QUE, NO CASO DO TRATAMENTO SEJA REALIZADO FORA DA SUA REDE CREDENCIADA, DEVERÁ RESSARCIR O VALOR, TOMANDO COMO PARÂMETRO A TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO, MANTENDO INTACTOS OS DEMAIS TERMOS DA DECISÃO.
CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.(AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810665-10.2023.8.20.0000, Dra.
Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.
Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/11/2023, PUBLICADO em 17/11/2023) EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO COM ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
APELAÇÃO CÍVEL.
PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DO CONTRATO E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DO APELADO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO.
LIMITES DE COBERTURA DE MÉTODOS ESPECÍFICOS CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS EM SEU ANEXO I DA RN 428/2017.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO.
OBSERVÂNCIA DO ROL DA ANS (ERESP nº 1.886.929/SP).
INOVAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022.
PARTICULARIDADES DO CASO QUE JUSTIFICAM A COBERTURA PARA AS TERAPIAS EXCEPCIONALMENTE INDICADAS COM EXCEÇÃO DO CUSTEIO DE PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA E DO TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.
OBRIGAÇÕES QUE NÃO SE INSEREM NO ESCOPO DO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES.
DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.
PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012.
VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA.
RECUSA INDEVIDA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
PLEITO DE REDUÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE.
QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
PREQUESTIONAMENTO.
INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AOS PRECEITOS LEGAIS INVOCADOS PELO RECORRENTE.
APELO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.[…] 2.
Necessidade de exclusão do tratamento com o profissional de educação física, bem como da terapia comportamental para intervenção domiciliar e na escola, pois, se de um lado há obrigatoriedade do plano contratado em custear o tratamento multidisciplinar do autor (terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo), de outro deve haver o balanço com as normas contratuais pré-estabelecidas, não sendo plausível obrigar o plano de saúde a arcar com todo e qualquer procedimento requerido, inclusive aqueles que não apresentam conexão com a natureza contratual, como é o caso do custeio de um professor de educação física e o tratamento no ambiente domiciliar e escolar.[…] (APELAÇÃO CÍVEL, 0800527-66.2021.8.20.5104, Des.
Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023) Por tudo exposto, e considerando-se que a causa de pedir limita-se aos tratamentos com acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, não tem suporte a pretensão principal.
Fica prejudicado, por consequência, o pleito indenizatório.
Pelo exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, revogando a liminar de ID 80860183.
Fica registrado que a revogação da liminar opera efeitos ex-tunc, ficando eventual restituição limitado ao custeio das terapias em ambiente escolar/domiciliar, mediante prova efetiva atinente ao valor desprendido pela empresa ré.
Condeno o autor ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, restando a exigibilidade suspensa em razão do deferimento da gratuidade de justiça, consoante o art. 98, §3º, do CPC.
Sendo apresentado recurso de apelação, ou subsequente recurso adesivo, independentemente de nova conclusão, intime-se a parte adversa para oferecer resposta, no prazo de 15 dias.
Após, remetam-se os autos à instância superior (art. 1.010, CPC).
Ausente irresignação, certifique-se o trânsito em julgado.
Passados 15 (quinze) dias do trânsito em julgado da sentença, nada sendo requerido, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.
P.I.
Natal/RN, data e hora do sistema.
TICIANA MARIA DELGADO NOBRE Juíza de direito (Assinado Digitalmente conforme previsão da Lei 11.419/2006)
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
14/09/2024
Ultima Atualização
17/12/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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