TJRN - 0801986-91.2022.8.20.5129

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801986-91.2022.8.20.5129 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS Polo passivo B.

N.

F. e outros Advogado(s): JOSE PINHEIRO DE LIMA JUNIOR CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

INTERNAÇÃO SOLICITADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA CONFORME OS PRAZOS DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA SENDO IMPEDIDA DE SE MANTER NA INTERNAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

URGÊNCIA EVIDENCIADA.

DANOS MORAIS IDENTIFICADOS.

COMPENSAÇÃO DEVIDA.

VALOR DA REPARAÇÃO ARBITRADA EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora que integra este acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA DE SAÚDE, em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN, que julgou procedentes os pedidos formulados por B.

N.

F., representado por sua genitora, Ana Maria Barros Nogueira, determinando a autorização da internação de urgência, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões, narra a apelante, em suma, que: a) parte recorrida ainda não havia cumprido o prazo exigido para a carência nos casos que demandam os procedimentos requeridos na época dos fatos narrados na inicial, estando em cumprimento de carência contratual para a realização de internamento; b) o plano somente se obriga a cobrir internação hospitalar após o cumprimento da carência contratual e legal de 180 (cento e oitenta dias); c) o plano de saúde estava autorizado a fornecer o atendimento pelo prazo de 12 horas; d) ausente ao caso o dever de indenizar a parte autora.

Ao final, requer a reforma da sentença afastando a condenação imposta à recorrente.

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando, pelo desprovimento da pretensão recursal (Id. 19370564).

O Ministério Público, por intermédio de sua 13ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id. 19464659). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

Cinge-se o cerne da controvérsia, em verificar se a sentença a quo, que condenou o plano de saúde HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA DE SAÚDE a autorizar internação de urgência do apelado, conforme determinação médica e arbitrou indenização por danos morais, deve ser reformada.

A apelante afirma que o recorrido falhou em cumprir os prazos carenciais estipulados contratualmente (de 180 dias), e sendo solicitada internação, em caráter de urgência, razão pela qual não haveria que se falar em ilícito por parte da empresa.

Por sua vez, a parte apelada defende que estava em situação de urgência, o que, por si só, autorizaria o uso dos serviços médicos ofertados pelo plano de saúde, sem necessidade de observar o período de carência estabelecido contratualmente.

Da análise dos autos, verifica-se que é inconteste a cobertura contratual para o tratamento de urgência no apelado, bem como a necessidade da realização do procedimento com a adoção dos cuidados solicitados pelo médico.

Nesse sentido, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Neste compasso, impõe-se ressaltar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei, atendendo-se, sobretudo, a uma função social, o princípio da dignidade da pessoa humana deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Desta forma, levando em consideração a necessidade de urgência do atendimento, tem-se que o prazo de carência a ser respeitado seria de apenas 24 (vinte e quatro) horas.

Por mais que o contrato firmado entre as partes estabelecesse o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para o procedimento, a situação de urgência reclamava uma atuação imediata, sob pena de esvaziamento da própria função da apelante, que é a promoção da saúde dos seus beneficiários.

No mesmo sentido, esse Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou, entendendo ser abusiva a cláusula contratual que estipula um período de carência para procedimentos de urgência/emergência superior a 24h, editando a Súmula de nº 30, in verbis: SÚMULA Nº 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998. (TJRN) Como bem ponderou a douta magistrada (Id. 19370556): No caso concreto, o autor procurou atendimento médico no Natal Hospital Center S/A no dia 18/04/2022, onde foi recomendado, por prescrição médica, a sua internação em leito de UTI.

Contudo, houve negativa de cobertura do procedimento pelo Plano de Saúde (81092546) contratado pela parte autora, que figura como dependente de sua genitora e sua representante legal.

A referida negativa fundamentou-se na alegação de que a carência contratual, no caso da autora, seria referente ao procedimento de internação, cujo período é de 180 dias.

O argumento não merece prosperar.

Segundo o laudo de ID 81092548 - Pág. 3, a internação era necessária e com caráter de urgência/emergência, eis que a criança de 5 (cinco) meses de idade, lactente, encontrava-se com sintomas gemente, com tosse seca há 3 dias, sem febre, com taquidispneia, com retração subcosta, necessitando de leito de UTI.

Se o procedimento é necessário para garantir a vida da criança, é de se aplicar as cláusulas 7.3, a) e 9.1, a), do contrato (ID 81984874), que garante o atendimento de emergência de acordo com a solicitação da médica, conforme Resolução Normativa – RN n° 428, de 7 de novembro de 2017.

Assim, para o caso do autor, constato que não se trata de simples internação, mas esta possui caráter de urgência/emergência.

Ainda, vislumbro que a contratação do Plano de Saúde pela parte autora se deu em 04 de março de 2022, e apenas em 18 de abril, a criança Bernardo, ora autor, necessitou de uma internação de emergência/urgência, conforme prescrito pela Médica Pediatra, Dra.

Juçara Rodrigues (CRM-RN: 8.166), que o acompanhou.

A referida cláusula somente confirma o que já é obrigatório por lei, em razão da imposição do art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998, que dispõe ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Logo, a negativa da parte ré em conferir cobertura para a internação se trata de prática abusiva, pois evidenciado que a internação requerida pela médica que assistiu a parte autora possui caráter de urgência e emergência, tendo esta internação a carência de 24 (vinte e quatro) horas, tendo em vista o seu caráter de urgência. (grifo acrescido) Acerca do tema colaciono arestos dos nossos Tribunais Estaduais: APELAÇÃO CÍVEL.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

ABUSIVIDADE.

RESOLUÇÃO Nº 13/98 – CONSU.

INAPLICABILIDADE.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURADO. 1.

O período da carência dos planos de saúde legalmente estipulado para hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n.º 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas. 2.

Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. 3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU nº 13/98 sobrepor à Lei Ordinária nº 9.656/98. 4.

A recusa de fornecimento de tratamento médico não constante no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 5.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ/DF 07081380820218070001 DF 0708138-08.2021.8.07.0001, Relator: ANA CANTARINO, Data de Julgamento: 15/09/2021, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 27/09/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS.

ATRASO NEUROPSICOMOTOR, MICROCEFALIA E SÍNDROME DE WEST.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

HISTÓRICO CONVULSIVO COM QUADRO REPETITIVO.

INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

CARÊNCIA CONTRATUAL DE 24 MESES QUE NÃO SE APLICA PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS.

RN Nº 13/98 DO CONSU QUE AFRONTA A LEGALIDADE.

INTERNAÇÃO DEVIDA.

INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 12, II, ‘b’ e V ‘c’ c/c 35 -C, II da Lei nº 9.656/98.

DISSABORES E DESGASTES MUITO ALÉM DE CORRIQUEIROS.

DANO MORAL PRESENTE.

PRECEDENTES.

INDENIZAÇÃO ARBITRADA EM R$ 15.000,00.

VALOR RAZOÁVEL PARA COMPOR O DANO MORAL OCORRIDO, CONSIDERANDO O CARÁTER PUNITIVO-PEDAGÓGICO CONTRA O CAUSADOR DO DANO, SEM QUE SEJA ÍNFIMO OU EXACERBADO.

PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO.

DEVER DE REEMBOLSO DOS VALORES DISPENDIDOS COM A INTERNAÇÃO DO INFANTE.

SENTENÇA MANTIDA.

HONORÁRIOS RECURSAIS DEVIDOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR – 8ª C.Cível – 0024353-22.2019.8.16.0001 – Curitiba – Rel.: Desembargador Marco Antonio Antoniassi – J. 17.11.2020)(TJ-PR – APL: 00243532220198160001 PR 0024353-22.2019.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Desembargador Marco Antonio Antoniassi, Data de Julgamento: 17/11/2020, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2020)”.

Assim, diante da situação de emergência, com risco de lesões irreparáveis, inclusive a ocorrência de óbito, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento médico, o qual deve abranger todos os procedimentos necessários ao afastamento do quadro de perigo, sem limite de tempo de internação, pois nesses casos, o prazo de carência cede à emergência, conforme preconizado pela legislação que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, acima transcrita.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (Súmula 302, E.

STJ) Assim, tem-se patente a abusividade da negativa do plano de saúde réu em prestar assistência ao consumidor, o que denota, portanto, o defeito na prestação do serviço.

Ademais, como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC, preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desamparado de procedimento essencial à preservação de sua saúde.

Por fim, importante esclarecer que o direito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e, constitucionalmente, consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88), e deve sobrepor-se às restrições legais e contratuais.

A tutela do direito buscado emerge, ainda, do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil, garantidores do princípio da boa-fé objetiva, que remete à imposição de deveres aos contratantes, especialmente o de resguardar os direitos das pessoas com quem se contrata.

No caso, a negativa indevida da demandada cobrir os custos do tratamento prescrito ao autor, diante da urgência/emergência de quadro clínico deste, pelo tempo que fosse necessário ao restabelecimento de sua saúde, ocasionou-lhe danos morais.

A par dessas premissas, considerando a abusividade da negativa, mostra-se patente a violação ao direito subjetivo do autor que teve negado o acesso ao tratamento adequado e prescrito pelo profissional de saúde.

No que concerne à fixação do quantum indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Na situação sob exame, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra razoável e proporcional para compensar o abalo moral sofrido pelo promovente, levando-se em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável, a situação econômica das partes, bem como o patamar que vem sendo utilizado por este Tribunal ao apreciar casos análogos.

Diante do exposto, conheço e nego provimento ao apelo, deixando, ainda, de majorar os honorários advocatícios, em razão do art. 85, § 11, do CPC, tendo em vista já terem sido arbitrados no percentual máximo de 20% pelo juízo de primeiro grau. É como voto.

Natal/RN, de de 2023.

Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora Natal/RN, 26 de Junho de 2023.