TJRN - 0911642-76.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da 2ª Vara Cível de Natal Processo nº: 0911642-76.2022.8.20.5001 Espécie: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: GABRIEL SILVA GALVÃO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO I.

RELATÓRIO PROCESSUAL Trata-se de fase de cumprimento de sentença nos autos da Ação Indenizatória proposta por GABRIEL SILVA GALVÃO em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, perante esta 2ª Vara Cível da Comarca de Natal, distribuída em 16 de novembro de 2022.

Na exordial, o autor narrou ter sido diagnosticado com obesidade grave e que seu médico assistente prescrevera a realização de gastroplastia laparoscópica (cirurgia bariátrica) para o restabelecimento de sua saúde.

Relatou, contudo, que a operadora de plano de saúde requerida negou o pleito de cobertura do procedimento, sob o argumento de que o paciente não atenderia às Diretrizes de Utilização do Tratamento (DUT), mesmo estando o procedimento listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante dessa negativa, o autor requereu a procedência do feito para que a ré fosse condenada na obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio da gastroplastia laparoscópica, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em sede de tutela de urgência, pugnou pela autorização e custeio imediato do procedimento.

Em um primeiro momento processual, a decisão de Id. 92255098, datada de 17 de novembro de 2022, indeferiu a tutela de urgência postulada pelo demandante, sob o fundamento de ausência de comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano, por não ter restado clara a urgente necessidade do procedimento.

A UNIMED NATAL, devidamente citada, apresentou contestação em Id. 96265517, argumentando a legalidade de sua recusa, sustentando que o procedimento solicitado, embora listado no rol da ANS, não atendia às diretrizes de utilização estabelecidas, de modo que não teria praticado nenhuma conduta indevida a amparar a pretensão indenizatória do autor, requerendo a improcedência do pedido.

O autor, por sua vez, apresentou réplica à contestação em Id. 98929285.

Foi noticiado, ainda, nos autos, o não conhecimento de recurso de agravo de instrumento interposto pelo autor, conforme decisão reunida no Id. 99191480.

Após a regular instrução processual, adveio a sentença proferida em 11 de julho de 2024, de Id. 125680787, pelo então Juiz de Direito Sérgio Augusto de Souza Dantas, que julgou procedentes os pedidos formulados pelo autor.

Naquele ato decisório, a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO foi condenada a autorizar e custear a gastroplastia laparoscópica (cirurgia bariátrica) necessária ao quadro de saúde do demandante, estabelecendo-se o prazo máximo de 10 (dez) dias, contados do trânsito em julgado da sentença, para o cumprimento da obrigação, sob pena de multa única de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de recalcitrância.

Adicionalmente, a ré foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo índice do ENCOGE a partir da data do arbitramento (11/07/2024) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data do evento danoso (17/10/2022).

A sentença também impôs à ré o pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários de advogado, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

Inconformada com a sentença, a UNIMED NATAL interpôs Recurso de Apelação (conforme Apelação - DUT - Cirurgia Bariátrica - Danos Morais - GABRIEL SILVA GALVÃO.pdf), cujas razões recursais se concentraram na alegação de que a negativa de autorização do procedimento cirúrgico fora legítima, pautada no não cumprimento dos requisitos elencados na DUT nº 2 da ANS pelo beneficiário, e, portanto, não configurava ato ensejador de condenação em danos morais.

Subsidiariamente, pleiteou a minoração do valor arbitrado a título de danos morais e prequestionou diversos artigos da Constituição Federal e da Lei nº 9.656/98.

O autor apresentou suas contrarrazões ao recurso (Contrarrazões.pdf), pugnando pela manutenção integral da sentença.

O processo foi remetido ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, onde, em 18 de fevereiro de 2025, a Segunda Câmara Cível proferiu o Acórdão de Id. 147564865, sob a relatoria da Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo.

O recurso de apelação foi conhecido e parcialmente provido, tão somente para minorar o valor da condenação em danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se inalterados os demais termos da sentença de primeiro grau, o que incluiu a condenação da UNIMED NATAL à obrigação de autorizar e custear a cirurgia bariátrica.

O acórdão fundamentou a decisão na aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, na taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS (citando os EREsps nº 1.886.929 e 1.889.704 do STJ e a Lei nº 14.454/2022) e na abusividade da recusa da operadora de saúde em cobrir procedimento essencial, mesmo quando o índice de massa corpórea (IMC) não atinge o mínimo estipulado, considerando a presença de comorbidades graves e a ineficácia de tratamentos clínicos prévios.

Foi reconhecido que a recusa indevida enseja reparação por danos morais, cujo quantum foi ajustado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em observância aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade e aos precedentes daquela Corte.

A Certidão de Trânsito em Julgado, acostada ao Id. 148041854, atesta que a decisão judicial transitou em julgado em 08 de abril de 2025, tornando definitivas as condenações impostas à UNIMED NATAL.

Iniciada a fase de cumprimento de sentença, a UNIMED NATAL efetuou o depósito judicial referente à condenação por danos morais e honorários sucumbenciais, no valor total de R$ 7.378,34 (sete mil, trezentos e setenta e oito reais e trinta e quatro centavos), conforme comprovante mencionado no Id. 149268281 e na Petição - Cumprimento de Condenação - Gabriel Silva Galvão.pdf.

Em 08 de abril de 2025, o autor apresentou petição (Petição autoral de expedição de Alvará.pdf), formalizando sua concordância com os valores apresentados pelo réu a título de danos morais e honorários sucumbenciais (R$ 6.707,58 e R$ 670,76, respectivamente).

Na mesma petição, o autor requereu a expedição de dois alvarás judiciais, via transferência eletrônica (SISCONDJ), para o advogado e para si, e informou que a cirurgia já havia sido realizada em 20 de junho de 2024 às suas próprias expensas, gerando um desembolso de R$ 25.480,00 (vinte e cinco mil, quatrocentos e oitenta reais), detalhando os custos com honorários médicos, utilização da unidade hospitalar e aquisição de materiais médicos.

Diante dessa informação, o autor pleiteou a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, conforme o artigo 499 do Código de Processo Civil, e requereu a intimação do réu para que efetuasse o pagamento da quantia total atualizada de R$ 34.540,78 (trinta e quatro mil, quinhentos e quarenta reais e setenta e oito centavos), incluídas as perdas e danos.

Em resposta a esses requerimentos, a decisão de Id. 148675448, datada de 14 de abril de 2025, deferiu o pedido de expedição de alvarás, via SISCONDJ, referentes aos valores já depositados (danos morais e honorários), e intimou a parte ré para se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, acerca do requerimento de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos e dos valores apresentados pelo autor (R$ 25.480,00).

Posteriormente, a Secretaria deste Juízo certificou (Id. 149266728) a impossibilidade técnica para expedição de alvará eletrônico pelo sistema SISCONDJ, em razão de o depósito estar vinculado ao gabinete da Desembargadora Maria de Lourdes.

Diante disso, o autor, em 28 de abril de 2025, protocolou petição (Pedido de expedição de alvará por meio fisico.pdf), rogando pela expedição dos alvarás por meio físico para viabilizar o recebimento dos créditos.

Considerando as novas informações e a impossibilidade técnica, a decisão de Id. 150557077, de 21 de maio de 2025, autorizou, desde já, a imediata expedição de alvará judicial físico para levantamento dos valores já depositados, discriminando R$ 670,76 (seiscentos e setenta reais e setenta e seis centavos) para o advogado MATHEUS SILVA DE FREITAS GALVÃO, a título de honorários sucumbenciais, e R$ 6.707,58 (seis mil, setecentos e sete reais e cinquenta e oito centavos) para GABRIEL SILVA DE FREITAS GALVÃO, referente à indenização por danos morais.

Na mesma decisão, determinou-se a intimação da parte exequente para manifestar-se no prazo de 15 (quinze) dias sobre a impugnação ao pedido de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos.

Em atenção a esta última determinação, a UNIMED NATAL apresentou manifestação (Mencionado na Manifestação autoral.pdf como ID 151341204 - não presente nos documentos como PDF, mas seu conteúdo é inferido da manifestação autoral) impugnando o pedido de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos.

A ré argumentou que não houve qualquer inadimplemento de sua parte, pois a cirurgia foi realizada pelo autor em 20 de junho de 2024, ou seja, antes da exigibilidade da obrigação de fazer, que somente se tornou devida 10 (dez) dias após o trânsito em julgado da sentença (ocorrido em 08 de abril de 2025).

Consequentemente, alegou que a Unimed não foi intimada a cumprir a obrigação em tempo oportuno e não lhe foi dada a oportunidade de autorizar e custear o procedimento nos termos fixados judicialmente.

Subsidiariamente, requereu que, na remota hipótese de conversão, o valor a ser ressarcido fosse limitado à quantia que seria despendida pela operadora para a realização do mesmo procedimento, conforme tabela própria da rede conveniada, e que fosse concedido prazo razoável para pagamento voluntário.

Em 1º de julho de 2025, o autor, por sua vez, apresentou sua Manifestação (Manifestação autoral.pdf), em resposta aos argumentos da UNIMED NATAL, reiterando a necessidade da conversão da obrigação de fazer em perdas e danos.

O autor defendeu que, entregue à própria sorte e diante da urgência de suas comorbidades, não poderia aguardar a iniciativa do réu para garantir aquilo que já era seu de direito e que fora confirmado judicialmente.

Reforçou que o montante de R$ 25.480,00 (vinte e cinco mil, quatrocentos e oitenta reais), cujo desembolso já estava comprovado, não poderia ser relativizado, e invocou o artigo 499 do Código de Processo Civil. É o relatório essencial.

Passo a fundamentar e decidir.

II.

FUNDAMENTAÇÃO A presente fase processual se destina à satisfação das obrigações definitivamente impostas à UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em decorrência da sentença de conhecimento e do acórdão que a confirmou parcialmente, ambos já transitados em julgado.

As questões pendentes de resolução nesta etapa executiva referem-se, precipuamente, à efetivação dos levantamentos dos valores já depositados e à análise do pleito de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, com suas implicações quanto ao quantum devido. 1.

Do Levantamento dos Valores Já Depositados Conforme se depreende dos autos, a parte executada, UNIMED NATAL, já realizou o depósito judicial referente à condenação por danos morais e honorários sucumbenciais.

A decisão de Id. 150557077, de 21 de maio de 2025, reconheceu a existência desses valores e autorizou a expedição de alvarás judiciais físicos para o levantamento, discriminando as quantias destinadas ao advogado do autor e ao próprio autor.

Especificamente, a quantia de R$ 670,76 (seiscentos e setenta reais e setenta e seis centavos) foi destinada ao advogado MATHEUS SILVA DE FREITAS GALVÃO, a título de honorários sucumbenciais, conforme dados bancários informados.

Para o exequente GABRIEL SILVA DE FREITAS GALVÃO, foi autorizada a liberação de R$ 6.707,58 (seis mil, setecentos e sete reais e cinquenta e oito centavos), referente à indenização por danos morais, também conforme dados bancários previamente informados.

A autorização para expedição de alvará físico se deu em razão da impossibilidade técnica de utilização do sistema SISCONDJ, fato este devidamente certificado pela Secretaria (Id. 149266728) e reiterado em petição da parte autora (Pedido de expedição de alvará por meio fisico.pdf).

Desta feita, não remanescem óbices à concretização do levantamento desses valores, que já foram objeto de decisão favorável e cujo depósito pela executada não foi contestado em relação aos montantes.

O passo seguinte é meramente formalizar a expedição dos alvarás físicos, em estrita observância às disposições já exaradas e para a efetiva satisfação parcial do crédito exequendo. 2.

Da Conversão da Obrigação de Fazer em Perdas e Danos A questão central que demanda análise aprofundada neste momento processual reside no pedido do autor para que a obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio da cirurgia bariátrica, seja convertida em perdas e danos, dado que o procedimento foi realizado por sua própria iniciativa e às suas expensas.

A UNIMED NATAL, por sua vez, impugna essa pretensão, alegando que não houve inadimplemento de sua parte, uma vez que a cirurgia foi realizada antes do prazo de exigibilidade da obrigação judicial. 2.1.

Da Exigibilidade da Obrigação e o Inadimplemento da UNIMED NATAL A sentença de primeiro grau, prolatada em 11 de julho de 2024 (Id. 125680787), e o acórdão que a confirmou parcialmente, datado de 18 de fevereiro de 2025 (Id. 147564865), são cristalinos ao reconhecer a obrigação da UNIMED NATAL de autorizar e custear a gastroplastia laparoscópica para o autor.

A abusividade da negativa inicial da operadora de saúde foi categoricamente declarada em ambas as instâncias, fundamentada na desconsideração das comorbidades graves do paciente e na ineficácia de tratamentos clínicos prévios, em descompasso com a finalidade essencial do contrato de plano de saúde e o direito fundamental à saúde. É incontroverso que a cirurgia foi realizada pelo autor em 20 de junho de 2024, conforme a nota fiscal mencionada (Id. 147950424, conforme petição de 08/04/2025).

O trânsito em julgado da condenação à obrigação de fazer ocorreu em 08 de abril de 2025 (Id. 148041854).

A sentença fixou o prazo de 10 (dez) dias, contados do trânsito em julgado, para o cumprimento da obrigação.

Portanto, o prazo formal para a UNIMED NATAL cumprir a obrigação de fazer se encerraria em 18 de abril de 2025.

A operadora de saúde argumenta que, tendo o autor realizado a cirurgia antes de 18 de abril de 2025, não se pode falar em inadimplemento de sua parte, uma vez que a obrigação ainda não era exigível judicialmente.

Contudo, essa interpretação restritiva da exigibilidade ignora o contexto fático e jurídico subjacente à demanda.

A condenação judicial à obrigação de fazer não criou um novo direito, mas sim declarou a existência de um direito preexistente do beneficiário, que fora indevidamente negado pela operadora.

A recusa original da UNIMED NATAL em cobrir o procedimento, já reconhecida como abusiva e ilícita, foi a causa primária que compelir o autor a buscar a tutela jurisdicional e, subsequentemente, a providenciar o tratamento de saúde por seus próprios meios.

O direito do autor à cobertura do procedimento não surgiu com o trânsito em julgado da sentença, mas sim com a sua necessidade médica e a respectiva prescrição, em face da obrigação contratual da operadora.

A exigibilidade da multa e o prazo de cumprimento fixado na sentença destinavam-se a forçar a operadora a cumprir uma obrigação que já era sua.

No entanto, a negativa ilegal e a prolongada tramitação processual, somadas à urgência do estado de saúde do autor, o colocaram em uma posição de vulnerabilidade, onde aguardar o desfecho final do processo e o cumprimento formal da obrigação poderia comprometer irremediavelmente sua saúde e até mesmo sua vida, conforme os fundamentos que nortearam a própria condenação em primeira e segunda instâncias.

O Código de Processo Civil, em seu artigo 499, preconiza que "a obrigação somente será convertida em perdas e danos se o autor o requerer ou se impossível a tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente." No presente caso, a tutela específica tornou-se impossível não por um evento alheio à vontade do autor ou à controvérsia, mas porque o autor, compelido pela imperatividade de sua condição de saúde e pela recusa que se revelou ilegal, buscou o tratamento que lhe foi negado.

A conduta ilícita da operadora de saúde, ao negar o procedimento, gerou um prejuízo que foi assumido pelo beneficiário.

O fato de o autor ter agido para salvaguardar sua saúde, ante a inação ou recusa contínua da ré, não pode ser interpretado como uma renúncia ao seu direito de ser ressarcido pelos custos do tratamento que deveria ter sido coberto pelo plano.

A inversão lógica pretendida pela UNIMED NATAL, de que não houve inadimplemento porque o autor se adiantou, desvirtua a finalidade da proteção ao consumidor e do direito fundamental à saúde.

A responsabilidade da operadora advém da negativa ilícita, e não do momento formal da exigibilidade da obrigação em fase de execução.

Os artigos 247 e 248 do Código Civil, citados pela ré, que tratam da responsabilidade do devedor por perdas e danos em caso de recusa ou impossibilidade de prestação por sua culpa, não socorrem a tese da UNIMED NATAL.

A "recusa" ocorreu no momento da negativa de cobertura do plano, que foi o cerne da lide e que a sentença e o acórdão reconheceram como abusiva.

A demora processual para a confirmação definitiva dessa ilegalidade não pode servir de escudo para que a operadora se exima de sua responsabilidade pelo custeio de um tratamento essencial, que o próprio autor precisou custear para não ver sua saúde agravada.

O dano material, nesse particular, concretizou-se no momento em que o autor desembolsou os valores para realizar a cirurgia que a ré se recusara indevidamente a cobrir. 2.2.

Do Quantum das Perdas e Danos Quanto ao valor das perdas e danos decorrentes da conversão da obrigação de fazer, o autor apresentou o montante de R$ 25.480,00 (vinte e cinco mil, quatrocentos e oitenta reais), detalhando os custos com honorários médicos (R$ 12.000,00), utilização da unidade hospitalar (R$ 7.600,00) e aquisição de materiais médicos (R$ 5.880,00), e juntou as notas fiscais comprobatórias no Id. 147950424.

A UNIMED NATAL, em sua impugnação, requereu alternativamente que, caso a conversão fosse deferida, o valor a ser ressarcido fosse limitado à quantia que seria despendida pela operadora para a realização do mesmo procedimento, conforme tabela própria de sua rede conveniada.

Contudo, a operadora não apresentou no contexto processual documentação que comprovasse qual seria esse valor de tabela ou que o montante despendido pelo autor fosse excessivo ou abusivo.

A mera alegação de que possuiria uma tabela própria, sem a devida comprovação e contextualização dos valores que seriam aplicáveis ao caso, não é suficiente para afastar a pretensão do autor ao ressarcimento integral dos valores que se viu obrigado a custear.

Em situações de recusa indevida de cobertura por parte do plano de saúde, que obriga o beneficiário a buscar tratamento na rede particular, o entendimento jurídico consolidado é de que o reembolso deve ser integral, ou seja, no valor efetivamente desembolsado pelo consumidor, desde que os custos sejam razoáveis e compatíveis com o mercado, e que não haja prova de má-fé ou abuso por parte do paciente nos valores contratados.

No caso em tela, o autor apresentou os comprovantes dos gastos, detalhando-os de forma clara.

Não houve impugnação específica aos valores em si, apenas uma tese genérica de limitação à "tabela da operadora" sem elementos comprobatórios.

O ônus de demonstrar que os valores apresentados seriam desproporcionais ou não condizentes com a realidade do mercado ou com os custos de sua própria rede, para fins de limitação da indenização, recaía sobre a UNIMED NATAL, da qual não se desincumbiu.

Assim, impõe-se o acolhimento do valor de R$ 25.480,00 (vinte e cinco mil, quatrocentos e oitenta reais) como perdas e danos.

Sobre este valor, deverão incidir correção monetária e juros de mora.

A correção monetária deve ser aplicada a partir da data do efetivo desembolso dos valores, que ocorreu em 20 de junho de 2024, quando as despesas foram efetivamente pagas pelo autor.

Os juros de mora, à taxa de 1% (um por cento) ao mês, também devem incidir a partir da data do desembolso (20/06/2024), por se tratar de indenização por dano material decorrente de ato ilícito contratual, momento em que se configurou o efetivo prejuízo e o dever de reparação por parte da operadora de saúde. 3.

Da Adequação do Valor Total da Execução Em sua petição de 08 de abril de 2025, o autor solicitou o pagamento da quantia de R$ 34.540,78 (trinta e quatro mil, quinhentos e quarenta reais e setenta e oito centavos), conforme planilha atualizada que acompanhou a referida manifestação.

Este valor, na leitura dos documentos, contempla a soma dos danos morais (R$ 6.707,58, já depositados com atualização), os honorários sucumbenciais (R$ 670,76, também depositados com atualização) e as perdas e danos decorrentes da conversão da obrigação de fazer (R$ 25.480,00, a serem atualizados).

A presente decisão consolida o entendimento sobre cada um desses componentes, permitindo a finalização dos cálculos para a efetivação da execução.

III.

DISPOSITIVO Diante do exposto e com fundamento nos artigos 499 e 523 do Código de Processo Civil, bem como em toda a contextualização fática e jurídica analisada, DECIDO: Autorizar a expedição de alvarás judiciais físicos para o levantamento dos valores já depositados pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, conforme autorizado na decisão de Id. 150557077, na seguinte proporção: a.

R$ 670,76 (seiscentos e setenta reais e setenta e seis centavos) em favor do advogado MATHEUS SILVA DE FREITAS GALVÃO, OAB/RN 10.234, a título de honorários sucumbenciais, conforme dados bancários informados na petição de Id. 147950423. b.

R$ 6.707,58 (seis mil, setecentos e sete reais e cinquenta e oito centavos) em favor de GABRIEL SILVA DE FREITAS GALVÃO, CPF *60.***.*19-52, referente à indenização por danos morais, conforme dados bancários informados na petição de Id. 147950423.

Acolher o pedido de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, e, via de consequência, condenar a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar a GABRIEL SILVA GALVÃO o valor de R$ 25.480,00 (vinte e cinco mil, quatrocentos e oitenta reais).

Sobre este valor, deverão incidir: a.

Correção monetária pelo índice do ENCOGE a partir da data do desembolso, ou seja, 20 de junho de 2024 (data das notas fiscais). b.

Juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, também a partir de 20 de junho de 2024.

Intimar a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para que, no prazo de 15 (quinze) dias, efetue o pagamento voluntário do valor referente às perdas e danos, devidamente atualizado, sob pena de aplicação de multa de 10% (dez por cento) e de honorários advocatícios de 10% (dez por cento), nos termos do artigo 523, § 1º, do Código de Processo Civil.

Manter as demais disposições da sentença de Id. 125680787 e do acórdão de Id. 147564865 que não foram objeto de alteração por esta decisão.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, 17 de setembro de 2025.

SULAMITA PACHECO Juíza de Direito em auxílio temporário (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da 2ª Vara Cível de Natal Processo nº: 0911642-76.2022.8.20.5001 Espécie: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: GABRIEL SILVA GALVÃO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Considerando o pedido da parte autora de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, intime-se a parte ré para manifestar-se, no prazo de 15 (quinze) dias, acerca do requerimento e dos valores apresentados (R$ 25.480,00).

Defiro pedido de expedição de alvarás, via SISCONDJ, referentes aos valores já depositados (danos morais e honorários), sendo R$ 670,76, referente aos honorários sucumbenciais, conforme dados bancários informados em Id 147950423; e R$ 6.707,58, referente à indenização por danos morais, conforme dados bancários informados em Id 147950423.

Intimem-se.

Natal/RN, 14 de abril de 2025.

PAULO SÉRGIO DA SILVA LIMA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0911642-76.2022.8.20.5001 Polo ativo GABRIEL SILVA DE FREITAS GALVAO Advogado(s): MATHEUS SILVA DE FREITAS GALVAO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA FUNDADA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente o pedido de indenização por danos morais e obrigação de fazer, condenando a operadora de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico de gastroplastia laparoscópica (cirurgia bariátrica) necessário ao quadro clínico do autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde caracteriza abusividade, considerando a taxatividade mitigada do rol da ANS e as Diretrizes de Utilização; e (ii) estabelecer se a condenação em danos morais deve ser mantida e, em caso afirmativo, se o valor arbitrado deve ser reduzido.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é de consumo, sujeitando-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

As cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC) e não podem impor restrições abusivas que comprometam o objeto do contrato ou causem desequilíbrio excessivo entre as partes (art. 51, IV, do CDC).

O rol de procedimentos da ANS não é taxativo de forma absoluta, mas sim exemplificativo, admitindo-se exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento prescrito pelo médico assistente, nos termos da tese fixada pelo STJ no julgamento dos EREsps nº 1.886.929 e 1.889.704.

A negativa de cobertura do procedimento com base exclusiva no índice de massa corpórea (IMC) desconsidera a presença de comorbidades graves e a ineficácia de tratamentos clínicos prévios, sendo abusiva por restringir direito fundamental do beneficiário sem justificativa técnica idônea.

A recusa indevida de cobertura do tratamento essencial compromete a finalidade do contrato e afronta o direito à saúde e à dignidade do consumidor, configurando ilícito passível de indenização por danos morais.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que a negativa injustificada de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde enseja reparação por danos morais.

O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequada a redução do montante de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, conforme precedentes desta Corte.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 1.

Recurso parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00, mantendo-se os demais termos da sentença.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de procedimento médico essencial, quando indicado por profissional habilitado e presente a necessidade comprovada do paciente, configura prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. 2.

O rol de procedimentos da ANS possui taxatividade mitigada, admitindo-se a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos os requisitos estabelecidos pela jurisprudência do STJ e pela Lei nº 14.454/2022. 3.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento pelo plano de saúde enseja reparação por danos morais, cujo quantum deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 47, 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022; STJ, REsp 1.996.540, Rel.

Min.

Humberto Martins, DJe 20/12/2024; STJ, REsp 1.639.018, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJe 02/03/2018.

A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, sem parecer ministerial, em conhecer o recurso e conceder parcial provimento ao apelo, tão somente para minorar o valor da condenação em danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantidos os demais termos do decisum, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa Trabalho Médico, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Indenização Por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência nº 0911642-76.2022.8.20.5001, ajuizada por Gabriel Silva de Freitas Galvão em desfavor do plano de saúde, confirmou a tutela anteriormente concedida e julgou parcialmente procedente o pedido autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “FRENTE AO EXPOSTO, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, ACOLHO os pedidos formulados por GABRIEL SILVA DE FREITAS GALVÃO e julgo PROCEDENTE a pretensão deduzida na vestibular, de modo que condeno a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a autorizar e custear a GASTROPLASTIA LAPAROSCÓPICA (CIRURGIA BARIÁTRICA) necessária ao quadro de saúde do demandante, no prazo máxima de 10 (dez) dias, contados do trânsito em julgado da presente sentença, sob pena de multa única de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de recalcitrância.

Ademais, observada a gravidade da lesão, as condições econômico-financeiras das partes, além do caráter punitivo-pedagógico da medida e lastreando-me nos postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como na jurisprudência da Corte local, o que entendo afastar a possibilidade de enriquecimento sem causa de quaisquer das partes, condeno a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a receber correção monetária pelo índice do ENCOGE a partir da data do arbitramento, o que se perfaz na data de prolação desta sentença (11/07/2024 – Súmula nº 362/STJ), com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data do evento danoso, o que entendo como a data da negativa procedida (17/10/2022 – art. 398/CC).

Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários de advogado, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, conforme balizas do art. 85, § 2º, do CPC.” (Id 26969540).

Em suas razões recursais (id 26969542), a Unimed Natal aduziu, em síntese, que não praticou ato ensejador de condenação em danos morais, porque a negativa de autorização do procedimento cirúrgico se deu em razão de que o beneficiário não teria cumprido os requisitos elencados na DUT n° 2 da ANS.

Apontou, ainda, a necessidade de observância ao cálculo atuarial sob pena de causar abalo financeiro ao plano de saúde.

Prequestionou os artigos 5º, inciso XXXVI, 196, 197 e 199, da Constituição Federal, e o artigo 10, § 4º, da Lei n° 9.656/98.

Ao final, pleiteou pelo conhecimento e reforma do decisum, com o afastamento da condenação em danos morais ou, alternativamente, que o referido valor seja minorado.

Contrarrazões pelo autor, que pugnou pela manutenção da sentença. (Id 26969546).

Com vista dos autos, a 6a Procuradora de Justiça, Dra.

Carla Campos Amico, preferiu não opinar por entender ausente o interesse ministerial. (Id 27320006). É o relatório.

V O T O Conheço da apelação cível interposta, eis que presentes os requisitos de admissibilidade intrínseco e extrínseco.

De início, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º, §2º , do referido Código.

Frise-se, por conseguinte, conforme disposição da referida Súmula 608 do STJ, que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade perpetrada pela operadora de saúde quanto à negativa de cobertura do procedimento denominado gastroplastia laparoscópica (cirurgia bariátrica) prescrito ao autor da demanda, sob justificativa de que os requisitos fixados na DUT n° 2 – ANS não teriam sido cumpridos.

Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça, consoante o entendimento esposado nos seguintes julgados: STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022; REsp n. 1.639.018/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/2/2018, DJe de 2/3/2018; AREsp n. 2.780.838, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 20/12/2024; REsp n. 1.996.540, Ministro Humberto Martins, DJe de 20/12/2024.

Assim, essas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação dispostas na lei consumerista, sendo consideradas nulas aquelas que estabeleçam obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exacerbada, sendo, portanto, incompatíveis com a boa-fé ou equidade, consoante o art. 51, 51, inciso IV e §1º, inciso II, da Lei n° 9.656/1998, in verbis: Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (…) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

Nesse passo, estando a parte recorrida no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor podem buscar a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado por meio de contrato de adesão.

Ademais disso, impede destacar que quando do julgamento dos EREsps n° 1.886.929 e 1.889.704, em 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: “...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Ainda, a Lei nº 14.454 de 2022 alterou as disposições contidas na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), normatizando a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal.

Senão, veja-se: "Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Desse modo, as diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos na RN 465/2021 da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras, reputando-se, no particular, abusiva a negativa de autorização do procedimento pretendido, especialmente quando há comprovação de sua necessidade, cuja eficácia não foi infirmada pela operadora de saúde.

Desta feita, a negativa de autorização ao argumento de não cumprimento dos requisitos presentes na DUT não merece acolhimento, primeiro por ser o rol da ANS tão somente exemplificativo e, segundo, porque restou evidenciado de maneira inconteste que o procedimento prescrito seria o mais adequado ao quadro de saúde do autor.

Em seu apelo, alega a Unimed Natal que o recorrido não cumpriu com os requisitos elencados na DUT n° 2 da ANS, notadamente ao grupo II, que dispõe acerca do índice de massa corpórea apresentado pelo apelado.

Veja-se: 27.

GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1.

Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III: Grupo I a.

Pacientes maiores de 18 anos; b.

Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas.

Grupo II a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b.

IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c.

IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.

Todavia, a negativa é injustificada, pois não cabe à operadora de saúde limitar a ou indicar o tratamento que entende adequado, pois esta é uma decisão que compete ao médico que acompanha o paciente.

De acordo com a documentação médica anexada (Id 26969145), é possível verificar a necessidade do recorrido, que, a despeito de não alcançar o índice de massa corpórea mínimo, preencheu os outros requisitos presentes na DUT.

Os laudos acostados comprovam a doença que acomete o apelado, qual seja, obesidade, já foi tratada anteriormente, mas sem sucesso.

Atestam, ainda, as comorbidades por ele sofridas, tais como diabetes, hipertensão, apneia do sono, esteatose hepática e dores articulares, tendo sido avaliado por equipe de saúde composta por médicos, nutricionistas e psicólogos que atestam e indicam a necessidade de realização do procedimento pleiteado.

Dito isso, a mera alegação de que o paciente possui o IMC abaixo do exigido, especialmente quando cumpridos os demais requisitos legais, não afasta o direito do recorrido de se submeter à cirurgia quando este é o procedimento indicado aos cuidados de sua saúde, nos termos da prescrição médica.

Outrossim, não é lícita a imposição de medida que inviabilize o direito à saúde, preponderando-se, portanto, o próprio direito à vida e à dignidade, ambos de índole constitucional.

Destaco que a operadora de saúde não apresentou e nem mesmo trouxe evidências científicas que atestassem a possibilidade de alternativas à realização do procedimento prescrito.

Ao recusar a autorização para a realização de procedimento essencial ao tratamento da enfermidade que acomete o beneficiário, a operadora de saúde viola a legítima expectativa do beneficiário quanto à adequada prestação dos serviços contratados.

Tal conduta configura não apenas o descumprimento da prescrição médica, mas também compromete a própria finalidade do contrato, que é o fornecimento do serviço de saúde, garantindo sua assistência.

Nesse sentido, veja-se o entendimento jurisprudencial desta Corte em caso análogo ao dos autos: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PACIENTE PORTADOR DE OBESIDADE MÓRBIDA TIPO I.

CIRURGIA DE GASTROPLASTIA NÃO AUTORIZADA PELO PLANO DE SAÚDE.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

APELAÇÃO CÍVEL.

DESCONSTITUIÇÃO DO JULGADO.

REJEIÇÃO.

NEGATIVA EMBASADA NA AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NA DUT 27 DA ANS.

IMC INFERIOR AO MÍNIMO.

PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SEVERA, DISTÚRBIOS ÓSSEOS E MUSCULARES E DELIPIDEMIA CRÔNICA.

COMORBIDADES ORIUNDAS DA OBESIDADE.

TENTATIVA INFRUTÍFERAS DE RESOLVER OS PROBLEMAS DE SAÚDE COM OUTRAS TERAPIAS.

ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE.

ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ E JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA, INCLUSIVE DESA CORTE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

MONTANTE EXCESSIVO.

REDUÇÃO NECESSÁRIA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0841239-19.2021.8.20.5001, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/12/2022, PUBLICADO em 19/12/2022). (Grifos acrescidos).

Dessa forma, comprovada a necessidade da realização do tratamento, prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, não se mostra justificável a negativa de autorização por parte do plano de saúde apelante.

Afinal, o que deve ser sobrelevado é o direito à saúde e à própria vida, cujos cuidados não devem ser obstados, mas sim, priorizados.

No que concerne a indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa indevida de cobertura de tratamento por plano de saúde causa abalo ao beneficiário, caracterizando o dano extrapatrimonial, o que enseja a condenação ao pagamento de danos morais.

Assim sendo, presente o dever de indenizar, deve-se analisar o quantum indenizatório, atendendo aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, servindo para compensar o dano sofrido pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito para a outra parte, prestando-se para desestimular a prática de novas condutas danosas.

Nesses termos, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) melhor se adéqua aos referidos critérios, bem como se alinha aos precedentes desta Corte de Justiça, devendo ser provido, nesse ponto, o apelo da operadora de saúde.

Ante o exposto, sem parecer ministerial, conheço e concedo parcial provimento ao apelo, tão somente para minorar o valor da indenização em danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), adequando-a aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, mantendo os demais termos da sentença.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 18 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0911642-76.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 18-02-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0911642-76.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 17-02-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 5 de fevereiro de 2025.