TJRN - 0808969-02.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0808969-02.2024.8.20.0000 Polo ativo L.

P.

V. e outros Advogado(s): GUSTAVO MEDEIROS DE AZEVEDO Polo passivo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

ERRO MATERIAL.

CONTRADIÇÃO ENTRE A EMENTA E O DISPOSITIVO DO ACÓRDÃO.

ACOLHIMENTO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Embargos de declaração opostos por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra acórdão proferido pela 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, o qual apresentou contradição entre a ementa e o dispositivo.

A embargante alega a existência de erro material, pois o acórdão mencionou o desprovimento do recurso, enquanto a ementa indicou que o agravo de instrumento foi provido.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar a existência de erro material no acórdão e determinar se há contradição entre a ementa e o dispositivo, a fim de corrigi-la.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

De acordo com o art. 1.022, III, do CPC, cabem embargos de declaração para corrigir erro material, contradição, omissão ou obscuridade no acórdão. 4.

Há erro material no dispositivo do acórdão, pois onde consta "desprover o recurso" deve constar "prover o recurso", conforme entendimento manifestado no voto do relator e na ementa. 5.

O erro material gera contradição entre a parte dispositiva do acórdão e a ementa, o que justifica o acolhimento dos embargos para adequar o texto.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Embargos de declaração acolhidos.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em acolher os embargos de declaração para sanar o erro material, nos termos do voto do relator.

Embargos de declaração interpostos por CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, em face do acórdão que proveu o agravo de instrumento.

Alega que: “Os presentes Embargos de Declaração são interpostos em face do ERRO MATERIAL existente que gerou uma pequena contradição no veemente Acórdão proferido pela Egrégia 2ª Câmara Cível do TJRN quando do julgamento do Agravo de Instrumento apresentado pela parte Autora”; “vê- se que consta no ACÓRDÃO que o Egrégio Tribunal, acertadamente, entendeu pelo DESPROVIMENTO do recurso em questão”; “Porém, consta na EMENTA que o recurso foi PROVIDO”.

Requer o acolhimento dos embargos para suprir os vícios apontados.

Sem manifestação da parte embargada.

De acordo com o art. 1.022, III do CPC, cabem embargos de declaração para corrigir omissão, contradição, obscuridade e erro material.

Há erro material no acordão, de modo que onde consta: “Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator”, leia-se: “Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover o recurso, nos termos do voto do relator”.

Ante o exposto, voto por acolher os embargos de declaração para corrigir erro material apontado.

Data do registro eletrônico Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 29 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0808969-02.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 29-10-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 16 de outubro de 2024.

Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na 2ª Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)0808969-02.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: L.

P.

V., MARA VERISSIMO DE OLIVEIRA Advogado(s): GUSTAVO MEDEIROS DE AZEVEDO AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR Relator: Des.

Ibanez Monteiro DESPACHO Intimar a parte embargada, por seu advogado, para se manifestar sobre os embargos de declaração, no prazo de 05 dias, nos termos do art. 1.023, § 2º do CPC.

Publicar.

Natal, 23 de setembro de 2024.

Des.

Ibanez Monteiro Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0808969-02.2024.8.20.0000 Polo ativo L.

P.

V. e outros Advogado(s): GUSTAVO MEDEIROS DE AZEVEDO Polo passivo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR EMENTA: DIREITOS CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE FISIOTERAPIA MOTORA E NEUROLÓGICA PELO MÉTODO PEDIASUIT.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO PACIENTE.

CRIANÇA PORTADORA DA SINDROME DE NOONAN.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ARTIGO 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO.

RECURSO PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator.

Agravo de Instrumento interposto por LUCAS PEREIRA VERÍSSIMO, menor representado por sua genitora MARA VERÍSSIMO DE OLIVEIRA, nos autos da ação de obrigação (processo nº 0844495-62.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 17ª Vara Cível de Natal, que indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Alega que: “Agravante, Lucas, atualmente com 2 anos e 10 meses de vida, tem diagnóstico clinico de Síndrome de Noonam (CID-10: Q87.1), a qual altera o desenvolvimento da criança atrasando a aquisição de competências motoras normais”; “apresenta hipotonia de forma global, frouxidão ligamentar, gerando uma hipermobilidade articular, ocasionando um atraso no desenvolvimento de novas habilidades e padrões motores.

Em razão do seu quadro clinico, o Dr.

Francisco Sidione, neuropediatra, CRM/RN n° 7431 RQE 4241, prescreveu a terapia: Fisioterapia pelo método PediaSuit 4h/dia, totalizando 80h/ mensal.”; “a fisioterapia motora convencional hoje realizada pelo paciente, não está atendendo às necessidades do menor devido à alta complexidade de sua patologia, sendo necessária a mudança de fisioterapia motora para a terapia método PediaSuit, pois essa possui carga horária maior, além do uso de alguns acessórios que atenderão melhor às necessidades do autor.”; “não se pode dispensar o olhar técnico do especialista que acompanha o Agravante na tentativa de tratá-lo dentro das eficazes técnicas de tratamento moderno, para conseguir inseri-lo na vida social.”; “não estamos diante de um quadro de escolha por mera vaidade, estamos sim diante de uma NECESSIDADE, diante da inexistência de substituto terapêutico.

Tal afirmação é feita de forma contundente pela equipe multidisciplinar que acompanha o caso”.

Pugna pela concessão da antecipação a pretensão recursal “para determinar que o Agravado faça ou custeie a terapia motora através do método PediaSuit; indicada pelo médico neuropediatra Dr.

Francisco Sidione, CRM/RN n° 7431 RQE 4241 e pela fisioterapeuta Aisy Azevedo dos Santos CREFITO n° 209.737-F nos termos da prescrição médica e do relatório fisioterápico” e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada.

Deferido o pedido de antecipação da pretensão recursal para determinar que a parte agravada faça ou custeie a terapia motora através do método PediaSuit; indicada pelo médico neuropediatra Dr.

Francisco Sidione, CRM/RN n° 7431 RQE 4241 e pela fisioterapeuta Aisy Azevedo dos Santos CREFITO n° 209.737-F nos termos da prescrição médica e do relatório fisioterápico.

Contrarrazões pelo desprovimento.

Parecer do Ministério Público pelo desprovimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A necessidade e a indicação de tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit estão devidamente comprovadas por meio dos laudos médicos, os quais atestam que o agravante é portador da Síndrome de Noonan (CID Q87), relacionada a deficiências motoras variadas.

A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno globais de desenvolvimento, como ocorre no caso específico.

Não bastasse, ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13 Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo de urgência acostado, que a terapia indicada é imprescindível para o paciente.

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a agravante está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Por tais fundamentos, tenho por demonstrada a probabilidade de provimento do recurso nesse ponto, bem como o perigo de dano irreparável e de difícil reparação, uma vez que caso não seja deferido a medicação o agravante sofrerá danos à sua saúde.

Posto isso, voto por prover o recurso e confirmar a medida liminar por mim antes deferida, que concedeu a antecipação da pretensão recursal para determinar que a parte agravada faça ou custeie a terapia motora através do método PediaSuit; indicada pelo médico neuropediatra Dr.

Francisco Sidione, CRM/RN n° 7431 RQE 4241 e pela fisioterapeuta Aisy Azevedo dos Santos CREFITO n° 209.737-F nos termos da prescrição médica e do relatório fisioterápico.

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator VOTO VENCIDO Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A necessidade e a indicação de tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit estão devidamente comprovadas por meio dos laudos médicos, os quais atestam que o agravante é portador da Síndrome de Noonan (CID Q87), relacionada a deficiências motoras variadas.

A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno globais de desenvolvimento, como ocorre no caso específico.

Não bastasse, ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13 Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo de urgência acostado, que a terapia indicada é imprescindível para o paciente.

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a agravante está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Por tais fundamentos, tenho por demonstrada a probabilidade de provimento do recurso nesse ponto, bem como o perigo de dano irreparável e de difícil reparação, uma vez que caso não seja deferido a medicação o agravante sofrerá danos à sua saúde.

Posto isso, voto por prover o recurso e confirmar a medida liminar por mim antes deferida, que concedeu a antecipação da pretensão recursal para determinar que a parte agravada faça ou custeie a terapia motora através do método PediaSuit; indicada pelo médico neuropediatra Dr.

Francisco Sidione, CRM/RN n° 7431 RQE 4241 e pela fisioterapeuta Aisy Azevedo dos Santos CREFITO n° 209.737-F nos termos da prescrição médica e do relatório fisioterápico.

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 26 de Agosto de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0808969-02.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 26-08-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 2 de agosto de 2024.

Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na 2ª Câmara Cível 0808969-02.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: L.

P.

V., MARA VERÍSSIMO DE OLIVEIRA Advogado(s): GUSTAVO MEDEIROS DE AZEVEDO AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Relator: Des.

Ibanez Monteiro DECISÃO Agravo de Instrumento interposto por LUCAS PEREIRA VERÍSSIMO, menor representado por sua genitora MARA VERÍSSIMO DE OLIVEIRA, nos autos da ação de obrigação (processo nº 0844495-62.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 17ª Vara Cível de Natal, que indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Alega que: “Agravante, Lucas, atualmente com 2 anos e 10 meses de vida, tem diagnóstico clinico de Síndrome de Noonam (CID-10: Q87.1), a qual altera o desenvolvimento da criança atrasando a aquisição de competências motoras normais”; “apresenta hipotonia de forma global, frouxidão ligamentar, gerando uma hipermobilidade articular, ocasionando um atraso no desenvolvimento de novas habilidades e padrões motores.

Em razão do seu quadro clinico, o Dr.

Francisco Sidione, neuropediatra, CRM/RN n° 7431 RQE 4241, prescreveu a terapia: Fisioterapia pelo método PediaSuit 4h/dia, totalizando 80h/ mensal.”; “a fisioterapia motora convencional hoje realizada pelo paciente, não está atendendo às necessidades do menor devido à alta complexidade de sua patologia, sendo necessária a mudança de fisioterapia motora para a terapia método PediaSuit, pois essa possui carga horária maior, além do uso de alguns acessórios que atenderão melhor às necessidades do autor.”; “não se pode dispensar o olhar técnico do especialista que acompanha o Agravante na tentativa de tratá-lo dentro das eficazes técnicas de tratamento moderno, para conseguir inseri-lo na vida social.”; “não estamos diante de um quadro de escolha por mera vaidade, estamos sim diante de uma NECESSIDADE, diante da inexistência de substituto terapêutico.

Tal afirmação é feita de forma contundente pela equipe multidisciplinar que acompanha o caso”.

Pugna pela concessão da antecipação a pretensão recursal “para determinar que o Agravado faça ou custeie a terapia motora através do método PediaSuit; indicada pelo médico neuropediatra Dr.

Francisco Sidione, CRM/RN n° 7431 RQE 4241 e pela fisioterapeuta Aisy Azevedo dos Santos CREFITO n° 209.737-F nos termos da prescrição médica e do relatório fisioterápico” e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A necessidade e a indicação de tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit estão devidamente comprovadas por meio dos laudos médicos, os quais atestam que o agravante é portador da Síndrome de Noonan (CID Q87), relacionada a deficiências motoras variadas.

A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno globais de desenvolvimento, como ocorre no caso específico.

Não bastasse, ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13 Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo de urgência acostado, que a terapia indicada é imprescindível para o paciente.

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a agravante está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Por tais fundamentos, tenho por demonstrada a probabilidade de provimento do recurso nesse ponto, bem como o perigo de dano irreparável e de difícil reparação, uma vez que caso não seja deferido a medicação o agravante sofrerá danos à sua saúde. À vista do exposto, defiro o pedido de antecipação da pretensão recursal para determinar que a parte agravada faça ou custeie a terapia motora através do método PediaSuit; indicada pelo médico neuropediatra Dr.

Francisco Sidione, CRM/RN n° 7431 RQE 4241 e pela fisioterapeuta Aisy Azevedo dos Santos CREFITO n° 209.737-F nos termos da prescrição médica e do relatório fisioterápico.

Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 17ª Vara Cível de Natal para dar o devido cumprimento.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso interposto no prazo legal.

Remeter ao Ministério Público.

Conclusos na sequência.

Publicar.

Natal, 10 de julho de 2024.

Des.

Ibanez Monteiro Relator