TJRN - 0805865-53.2024.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO  RIO GRANDE DO NORTE Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Fórum Tabelião Otávio Gomes de Castro, Rua Suboficial Farias, nº 280, Monte Castelo, Centro, Parnamirim/RN CEP: 59146-200 Processo nº 0805865-53.2024.8.20.5124 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Parte autora: GABRIEL ROBERTH FERREIRA DA CUNHA GALVÃO Parte ré: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) DECISÃO Vistos em correição.

Trata-se de ação denominada “Ação Ordinária com Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais”, onde figura como parte autora GABRIEL ROBERTH FERREIRA DA CUNHA GALVÃO, representado pela sua genitora Girlene Ferreira da Cunha Galvão, em desfavor de AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, todos qualificados nos autos.

Em sua inicial, argumentou, em resumo, o seguinte: a) o autor foi diagnosticado com Síndrome de Down e Transtorno do Espectro Autista (TEA) + TOD, além de epilepsia, apresentando histórico de pneumonias de repetição e ITU, tendo como sequela da COVID-19 fibrose pulmonar, histórico de PCR e tromboembolismo pulmonar; b) é usuário do plano de saúde da operadora requerida, na modalidade enfermaria, cuja carteirinha está registrada sob o nº 844620742; c) apresenta apneia do sono, tendo que fazer uso do equipamento CPAP durante a noite e, caso necessário, durante o dia, associado ao concentrador de oxigênio 3l/min; d) afirmou que era tratado em sua residência pelo sistema de home care, fornecido pela Ré, sendo realizada também a terapia ABA de maneira domiciliar, diante das necessidades da parte autora, até que o serviço foi abruptamente interrompido sob alegação de que o tratamento não estava previsto no contrato; e) em razão dos diagnósticos, foram prescritos tratamentos específicos, como atendimento home care, bem como o tratamento ABA em seu domicílio; Escorado nos fatos narrados, requereu a concessão da antecipação dos efeitos da tutela para que a parte ré seja compelida a autorizar e custear, em até 48h, os atendimentos na modalidade home care, bem como o tratamento ABA em seu domicílio, conforme já vinha fazendo há dois anos, fornecendo os tratamentos em sua integralidade, sem qualquer limitação ou exclusão, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Ao final, pugnou o autor pela confirmação da tutela e que a ré seja condenada a uma indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Despacho inaugural proferido com vistas à regularização processual (ID 119594040), oportunidade em que foi deferida a justiça gratuita.

Instada, a parte autora apresentou a petição de ID 102499984, ocasião em que anexou dois orçamentos do tratamento da terapia ABA pretendido, deixando de juntar a estimativa em relação ao home care.

Por meio da decisão presente no ID 122220174, a tutela de urgência foi indeferida.

Citada, a parte demandada ofertou contestação (ID 121539404), suscitando as seguintes questões processuais: a) impugnação à gratuidade judicial em favor da parte autora; e b) impugnação ao valo da causa.

No mérito sustentou, em resumo, que: a) Home care é uma liberalidade da operadora, não possuindo previsão no Rol da ANS; b) a lei nº 9.656/98 tem prevalência sobre o CDC; c) agiu dentro do exercício regular de seu direito; d) a resolução normativa - RN nº 465 de 2021, que atualmente disciplina o Rol de procedimentos e eventos em saúde, não prevê cobertura obrigatória para procedimentos executados em domicílio; e) necessidade de realização de perícia para verificar os critérios técnicos, no que concerne ao home care na forma solicitada pela parte autora.

Por fim, requereu que seja julgada totalmente improcedente a pretensão autoral.

Não houve aprazamento da audiência de conciliação, tendo em vista o desinteresse das partes.

Réplica à contestação apresentada no ID 124749558, rechaçando todos os termos da contestação, tendo pugnado pela realização de perícia, com a finalidade de verificar a pertinência dos tratamentos Home Care e a terapia ABA na forma solicitada pela parte autora.

Instadas a se manifestarem sobre o interesse na produção de outras provas, a ré pugnou pela realização da perícia técnica consistente em constatar a necessidade de acompanhamento de equipe multidisciplinar em regime domiciliar, bem como de todas as exigências contidas no relatório do médico que assiste a parte autora.

Esta, por sua vez, também já havia se manifestado pela realização da perícia.

Na manifestação de ID 149577871, o Ministério Público opinou pelo indeferimento das questões preliminares suscitadas pela ré e pelo deferimento da produção de prova pericial postulada por ambas as partes. É o sucinto relatório.

Decido.

Trata-se de ação na qual, encerrada a fase postulatória, vieram os autos conclusos para saneamento do feito, juntamente com protesto de produção de provas pelas partes, na forma do art. 357 do Código de Processo Civil.

Não há questões processuais pendentes.

I.

DAS QUESTÕES PROCESSUAIS PENDENTES: I.1 - Da impugnação ao valor da causa: Segundo dispõe o artigo 291 do CPC, “A toda causa será atribuído valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível”.

O proveito econômico, nesse contexto, corresponde ao benefício patrimonial almejado pela parte com o ajuizamento da ação, devendo, nos casos de cumulação de pedidos, ser aferido pela soma dos valores atribuídos a cada um deles, nos termos do artigo 292, inciso VI, do CPC.

No presente feito, o autor persegue a tutela específica para: a) fornecimento da terapia ABA de maneira domiciliar; b) o tratamento home care; e c) condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

A parte autora anexou o orçamento da terapia ABA de maneira domiciliar (ID 121144826), sendo no valor de R$ 8.800,00 mensal, tendo deixado de estimar o valor referente ao tratamento home care.

Assim, o valor total da causa, considerando a cumulação dos pedidos, deve corresponder à soma de 12x a quantia de R$ 8.800,00 (oito mil e oitocentos reais), mais R$ 20.000,00, a título de danos morais, somado ao valor do tratamento home care.

Ocorre que a parte autora afirmou que restou impossibilitada de trazer aos autos tais orçamentos referentes ao home care, vez que afirmou que as empresas procuradas se negam a informar estimativas de valores para clientes que entraram na justiça contra o plano AMIL (ID 121144809) .

O valor originalmente atribuído à causa pelo autor – R$ 20.000,00 (vinte mil reais) – revela-se, portanto, manifestamente equivocado, pois está bem abaixo da soma dos pedidos.

Diante disso, acolho a impugnação ao valor da causa, para o fim de ajustá-lo para R$ 125.600,00 (cento e vinte e cinco mil e seiscentos reais), em consonância com o art. 292, VI, e § 2º, do CPC.

Procede-se a secretaria com a retificação no cadastro processual quanto ao valor da causa, devendo constar a importância de R$ 125.600,00 (cento e vinte e cinco mil e seiscentos reais).

I.2 – Da impugnação à gratuidade judiciária:   Com relação à impugnação à justiça gratuita, também devo rejeitá-la.  O benefício da assistência judiciária gratuita libera a parte que dele dispõe de prover as despesas dos atos que realizam e requerem no processo (artigo 82 CPC), bem como de responder pelas custas e honorários advocatícios.  A Constituição Federal, em seu artigo 5º, LXXIV, ao garantir assistência jurídica e integral aos necessitados que comprovem essa situação, não revogou o artigo 4º da Lei 1.060/50, de modo que basta a simples alegação do interessado para que o juiz possa conceder-lhe o benefício da assistência judiciária.

Ressalte-se, porém, que essa alegação não constitui presunção absoluta de que o interessado é necessitado, mas relativa, juris tantum, na medida em que pode exsurgir prova em contrário dos autos.  In casu, o impugnante limitou-se a alegar a existência de condições financeiras da impugnada suficientes para suportar as despesas do processo.

Não colacionou aos autos qualquer prova nesse sentido.

Ademais, a jurisprudência pátria se alinha ao sentido de que a concessão da gratuidade de justiça deve ter como parâmetro as condições econômico- financeiras da parte efetivamente interessada, sendo, neste caso, o menor, resta evidente a incapacidade econômica do mesmo.

Na presente situação, competiria ao impugnante produzir prova contrária à afirmação apresentada pela parte autora atinente à escassez de seus recursos, evidenciando a sua capacidade para suportar os encargos decorrentes do processo, particularmente no recolhimento das custas processuais calculadas com base no valor atualizado do débito.  Contudo, o impugnante não se desincumbiu do ônus de demonstrar a boa capacidade econômica da impugnada.

Ademais, a jurisprudência pátria se alinha ao sentido de que a concessão da gratuidade de justiça deve ter como parâmetro as condições econômico-financeiras da parte efetivamente interessada, sendo, neste caso, o menor, resta evidente a incapacidade econômica do mesmo.  Isso posto, rejeito a impugnação e mantenho os benefícios da gratuidade da justiça em favor da Autora.

II.

DA CONTROVÉRSIA São incontroversos nos autos: a) o vínculo contratual entre as partes, sendo o autor beneficiário do plano de saúde da ré (AMIL); b) o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), déficit cognitivo secundário a Síndrome de Down e Transtorno do Opositivo Desafiador (TOD) e epilepsia; c) a prescrição médica de tratamento multidisciplinar específico para o manejo da condição clínica do autor, consistente na internação home care, bem como o tratamento ABA em seu domicílio; d) a negativa da cobertura pela ré, sob o argumento de que o tratamento requerido não possui previsão legal nem está inserido no rol de procedimentos e eventos obrigatórios da ANS.

São questões controvertidas: a) se o tratamento na modalidade home care constitui extensão da cobertura contratada; b) se a terapia ABA em domicílio deve ou não ser fornecida pela ré; c) a imprescindibilidade do tratamento requerido, à luz das evidências clínicas e da medicina baseada em evidências; d) a adequação, proporcionalidade e razoabilidade da solicitação médica diante do quadro clínico apresentado pelo autor; e) se houve falha na prestação do serviço a ensejar a ocorrência e a efetiva extensão dos danos morais apontados na exordial.

IV.

DA DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA Há relação de consumo quando, de um lado, tem-se o consumidor, que, em consonância com o disposto no Código de Defesa do Consumidor, segundo seu art. 2° “é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”, e do outro - o fornecedor, conceituado como “toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional e estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços" (art. 3° do CDC).

Analisando os autos, reconheço que a lide em tela tem como esteio uma nítida relação de consumo, pois o contrato firmado entre as partes envolve prestação de serviços de saúde, sendo esta regulada pela ANS - Agência Nacional de Saúde, através da Lei n° 9.656/98.

O contrato normalmente se reveste da natureza de adesão e a requerida constitui- se como fornecedora, enquanto o aderente ao plano de saúde, por sua vez, como consumidor dos serviços prestados, de onde decorre a sua vulnerabilidade, legalmente reconhecia no Código de Defesa do Consumidor, ensejando sua aplicação ao caso concreto.

Nessa direção, a Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual se aplica “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Segunda Seção, julgado em 11/04/2018, DJe17/04/2018).

Reconhecida a condição de vulnerabilidade da parte autora, aplica-se ao caso a regra do art. 6º, inciso VIII, do CDC, razão pela qual inverto o ônus da prova em favor do consumidor, cabendo à ré comprovar, no curso do processo, os itens “a”; “b”; “c” e “d” das questões controvertidas.

Outrossim, destaco que a inversão do ônus probatório não se aplica à comprovação dos supostos danos morais sofridos (ponto controvertido "e"), uma vez que não se coaduna com o princípio da paridade de tratamento, consagrado no art. 7º do CPC, impor à parte ré a obrigação de comprovar a inexistência dos alegados danos sofridos quando, a rigor, a autora possui pleno acesso às provas necessárias à sua demonstração, sob pena de causar desequilíbrio desarrazoado na relação processual.

V.

DOS REQUERIMENTOS DE PROVA Da prova pericial.

A parte ré formulou pedido de produção de prova técnica, mediante a juntada de nota técnica nº 26323, emitida pelo NAT-JUS.

No tocante à nota técnica, indefiro o requerimento, pois tal meio probatório tem sido autorizado apenas em feitos que envolvem o poder público como parte – União, Estado ou Município.

Por outro lado, ambas as partes formularam pedido de produção de prova técnica, mediante a realização de perícia com a finalidade de se constatar a real necessidade de acompanhamento do autor por equipe multidisciplinar, em regime domiciliar, bem como de todas as exigências contidas no relatório do médico que assiste a parte promovente.

O Ministério Público opinou favoravelmente ao pleito.

Sendo assim, defiro o pedido de realização de prova pericial médica, a ser produzida por profissional indicado pelo juízo, por se mostrar necessária à elucidação das questões técnicas controvertidas da demanda, especialmente quanto à imprescindibilidade, adequação e proporcionalidade do tratamento na modalidade home care prescrito para o quadro clínico do autor, assim como a terapia ABA em regime domiciliar.

Tratando-se de perícia paga e considerando o teor do DESPACHO/DECISÃO 402/2023-NAEP de 24/01/2023 e do Ofício Circular 001/2023-NP de 26/01/2023 (“no sentido da desnecessidade de cadastramento no sistema NUPEJ das perícias a serem pagas pelas partes”, com nomeação de perito diretamente pelo Juízo), o perito deverá ser indicado diretamente por este Juízo.

Registro, a teor do que dispõe o artigo 95 do CPC, que, quando a produção da prova pericial é requerida pela parte, cabe a ela o custeio dos honorários do expert.

No caso vertente, embora a perícia tenha sido requerida por ambas as partes, o custeio caberá à parte requerida, tendo em vista a inversão do ônus da prova em favor da parte autora.

Formulo a seguinte quesitação: 1.

O perito confirma a necessidade do tratamento indicado (internação domiciliar com suporte de alta complexidade)? Em caso afirmativo, esclarecer: a) a urgência da implementação da medida e os riscos decorrentes da sua não realização; b) se o tratamento recomendado é necessário e adequado ao quadro clínico atual do autor; 2.

O tratamento prescrito (home care) caracteriza-se como substitutivo da internação hospitalar? Justificar tecnicamente a resposta, com base em protocolos clínicos reconhecidos; 3.

O tratamento prescrito ( terapia ABA em regime domiciliar) se adequa ao quadro clínico do autor? 4.

Há evidência de que o autor apresenta incapacidade funcional que inviabiliza sua permanência sem cuidados especializados em domicílio? Justificar; 5.

O quadro clínico apresentado é compatível com os critérios técnicos e legais que autorizam a cobertura do tratamento pela operadora de saúde? 6.

O tratamento requerido representa custo inferior, equivalente ou superior ao de uma internação hospitalar convencional para o mesmo quadro clínico? 7.

A indicação do profissional assistente encontra respaldo nas diretrizes da medicina baseada em evidências e protocolos clínicos reconhecidos? 8.

Existe eventual tratamento alternativo para a patologia da parte autora? 9.

Outros esclarecimentos que o perito considerar relevantes para a elucidação da controvérsia.

Em consulta à lista de peritos cadastrados no TJRN, nomeio como expert Dr.

Julio Cesar Florencio de Melo, telefone: (84) 9.8835-0296, e-mail: [email protected], endereço: Rua Trairi, 798, Petrópolis, Natal – RN, CEP: 59014150.

Dados bancários: Banco do Brasil S.A., agência: 3525-4, conta: 6917-5.

Fixo prazo de 30 (trinta) dias para entrega do laudo, que deverá atender aos requisitos do art. 473 do CPC, contados da data da realização da perícia médica.

Ciente da nomeação e independentemente de termo de compromisso (art. 466, caput, do CPC), deverá o(a) perito(a) apresentar, em 05 (cinco) dias, proposta de honorários, bem como esclarecer se a perícia apresenta caráter complexo, abrangendo mais de uma área do conhecimento especializado.

Paralelamente, com fulcro no art. 465, § 1º, I, do CPC, intimem-se as partes, por seus advogados, para manifestar-se sobre o impedimento ou suspeição da perita, em 15 (quinze) dias, bem como para indicarem assistentes técnicos e apresentarem quesitos, no mesmo prazo.

Havendo manifestação do perito nomeado, intime-se a parte ré para depositar o valor dos honorários, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de perder o direito de produzir a prova, a conferir verossimilhança às alegações do autor.

Havendo inércia do perito nomeado, desde já, nomeio para atuação no feito, apenas em caso de ausência de resposta ou não aceitação, os suplentes: 1ª suplente Dr.

Felipe Augusto Freire de Queiroz, inscrito no CPF nº 061.476.554- 42, e-mail: [email protected], fone: (84) 9.9836-1155, endereço: Avenida Capitão Mor Gouveia, nº 2488 (complemento: bl búzios ap 75), Cidade da Esperança, Natal/RN. 2º suplente: Dra.

Nicelle de Morais Candez, inscrita no CPF nº *02.***.*99-89,e- mail: [email protected], fone: (21) 9.6997-4140, endereço: Avenida Campos Sales, 414 (complemento: AP 400), Tirol, Natal/RN.

Somente em caso de silêncio do profissional ou recusa, bem como dos suplentes, retornem os autos conclusos com a etiqueta SU – SUBSTITUIR PERITO, a fim que o gabinete decida de forma mais célere e realize a nomeação de outro expert.

Com a apresentação do laudo, intimem-se as partes para se pronunciarem sobre o mesmo, no prazo comum de 15 (quinze) dias.

Acaso não requerida complementação do laudo, expeça-se alvará em favor do perito.

Em hipótese contrária, à conclusão para Despacho, consignando a etiqueta “G4 – Impugnação ao laudo”.

Escoado o lapso concedido às partes para manifestação, se porventura não requerida a complementação do laudo, dê-se vistas ao Ministério Público e, havendo parecer conclusivo, façam-se os autos conclusos para Sentença.

Declaro saneado o feito, nos termos do artigo 357 do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intime(m)-se as partes, inclusive para a finalidade do § 1º, do art. 357, do CPC. À secretaria para p roceder com a retificação no cadastro processual quanto ao valor da causa, devendo constar a importância de R$ 125.600,00 (cento e vinte e cinco mil e seiscentos reais).

Expedientes necessários.

Parnamirim/RN, data do sistema.                                     Ana Karina de Carvalho Costa Carlos da Silva Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Processo nº: 0805865-53.2024.8.20.5124 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: G.

R.

F.

D.

C.

G.

Réu: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) CERTIDÃO/ATO ORDINATÓRIO/INTIMAÇÃO "Transcorrido o prazo supra, intimem-se as partes, por seus advogados, para que informem se desejam, ainda, produzir provas em audiência, ou se há outras provas a serem produzidas, além das que constam dos autos, no prazo comum de 15 (quinze) dias, justificando, em caso positivo, a necessidade da dilação probatória, sob pena de indeferimento do provimento almejado.

Ressalte-se que a não manifestação no prazo assinalado será interpretada como pedido de julgamento antecipado da lide. " despacho/ decisão id Parnamirim/RN, data do sistema.

WILLIAM RODRIGUES SILVÉRIO Chefe de Unidade em Substituição