TJRN - 0831909-61.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) PROCESSO Nº 0831909-61.2022.8.20.5001 AUTOR: JOSE CLAUDINO COELHO REU: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) DESPACHO Vistos etc.

Da deambulação dos autos, em específico de despacho de ID nº 158827715 e da petição de ID nº 159146412, verifica-se que este Juízo determinou a expedição dos competentes alvarás judiciais para o levantamento do montante depositado pela devedora em conta judicial vinculada ao presente feito, indicando os valores de cada alvará a ser expedido, sem, contudo, observar o teor do acórdão de ID nº 154399870 e, portanto, as quantias efetivamente devidas à parte credora e ao seu causídico.

Assim, tem-se por imperiosa a correção dos valores indicados no pronunciamento judicial, de modo a adequá-lo às quantias efetivamente devidas.

Ante o exposto, CHAMO O FEITO À ORDEM para corrigir o teor do despacho de ID nº 158827715, que deverá passar a constar da forma abaixo reproduzida: Expeçam-se os competentes alvarás judiciais para o levantamento da importância depositada em Juízo pela parte devedora (cf.

IDs nos 154740005 e 154740006), acrescida dos encargos já creditados, sendo um em favor do credor José Claudino Coelho, no importe de R$ 7.512,92 (sete mil quinhentos e doze reais e noventa e dois centavos), relativo ao valor da condenação, e outro em favor do escritório que o advogado que representa seus interesses no presente feito integra, Nelber Chaves Advocacia (CNPJ nº 13.***.***/0001-22), por seu representante legal, no montante de R$ 14.528,02 (quatorze mil quinhentos e vinte e oito reais e dois centavos), corresponde aos honorários advocatícios sucumbenciais.

Esclareça-se que o levantamento dos valores deverá ser feito mediante crédito nas contas bancárias dos respectivos beneficiários informadas na peça de ID nº 154903122.

Expedidos os alvarás, arquivem-se os autos.

Expedientes necessários.

NATAL/RN, 1 de agosto de 2025.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0831909-61.2022.8.20.5001 Polo ativo JOSE CLAUDINO COELHO e outros Advogado(s): NILSON NELBER SIQUEIRA CHAVES, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, NILSON NELBER SIQUEIRA CHAVES Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

BASE DE CÁLCULO.

EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO PECUNIÁRIA.

OMISSÃO CONFIGURADA.

EMBARGOS ACOLHIDOS.

I.

CASO EM EXAME Embargos de Declaração opostos por José Claudino Coelho contra acórdão da Segunda Câmara Cível que deu provimento ao recurso de apelação do ora embargante para condenar o plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, além de inverter o ônus da sucumbência e majorar os honorários advocatícios para 12% (doze por cento).

O embargante aponta omissão quanto à correta base de cálculo da verba honorária, postulando sua fixação sobre o valor total da condenação, que incluiria o custo do procedimento médico (obrigação de fazer) e os danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se há omissão no acórdão quanto à correta base de cálculo para fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais, especialmente diante da existência de condenação em pecúnia que engloba tanto os danos morais quanto os custos do procedimento médico, nos termos do art. 85, §2º, do CPC/2015.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O art. 1.022 do CPC/2015 autoriza o manejo dos embargos de declaração para suprir omissão existente no julgado, especialmente quando o ponto alegado possa influenciar no resultado da decisão.

O acórdão embargado omitiu-se ao não explicitar que a base de cálculo dos honorários deveria corresponder ao valor total da condenação, que abrange tanto a indenização por danos morais quanto o custo do procedimento médico garantido pela obrigação de fazer.

A jurisprudência do STJ orienta que, havendo condenação com conteúdo patrimonial aferível, a verba honorária deve ser fixada com base no valor da condenação, conforme precedentes como o REsp 1.746.072/PR.

Questões relativas à base de cálculo dos honorários, por envolverem norma de ordem pública, podem ser apreciadas de ofício, não se submetendo aos efeitos da preclusão.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Embargos de declaração acolhidos.

Tese de julgamento: A omissão relativa à base de cálculo dos honorários advocatícios em decisão condenatória deve ser sanada por meio de embargos de declaração.

Havendo condenação com conteúdo patrimonial aferível, os honorários sucumbenciais devem ser fixados com base no valor total da condenação, incluindo indenização por danos morais e o custo do procedimento médico.

A matéria relativa à fixação de honorários advocatícios, por envolver norma de ordem pública, pode ser apreciada de ofício e não está sujeita à preclusão.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.022, 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.746.072/PR, Rel. p/ acórdão Min.

Raul Araújo, Segunda Seção, j. 13.02.2019, DJe 29.03.2019.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e acolher os embargos declaratórios para sanar o vício apontado, fazendo constar no acórdão recorrido a fixação dos honorários sucumbenciais no percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Embargos de Declaração opostos por José Claudino Coelho, em face de acórdão proferido por esta Segunda Câmara Cível que, à unanimidade de votos, conheceu e deu provimento ao apelo do ora embargante, para fixar o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conforme ementa a seguir transcrita: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

NÃO TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

FIXAÇÃO DE QUANTUM INDENIZATÓRIO.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

BASE DE CÁLCULO SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO.

APELO DA PARTE AUTORA PROVIDO. (…)”. (Id 29027912).

Em suas razões recursais (id 29497341), o embargante aduz, em síntese, omissão relevante no acórdão quanto à necessidade de incidência dos honorários sucumbenciais sobre o proveito econômico total obtido com a obrigação de fazer (realização do procedimento médico), somado ao valor da condenação em danos morais, nos moldes do art. 85, §2º do CPC/2015.

Nesse sentido, alega que o “(…) o cômputo dos honorários deve considerar não só a quantia que a parte receberá a título de condenação, mas também a quantia que deixou de pagar no procedimento cirúrgico.” Pugna, ao fim, pelo acolhimento dos embargos para que seja sanado o vício apontado, com a reforma do acórdão nesse ponto.

Intimada, a parte embargada apresentou contrarrazões ao recurso e requer seu não acolhimento. (Id 30104346). É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O artigo 1.022 do Código de Processo Civil é taxativo ao dispor sobre as hipóteses que autorizam o manejo do recurso de embargos de declaração, sendo certo que não se trata de recurso com finalidade intrínseca de modificação do julgado, cabendo apenas para complementar tópicos da decisão embargada ou até mesmo sanar equívocos de ordem material.

In casu, verifica-se que o recorrente pretende que seja sanado suposto vício de omissão no Acórdão proferido por esta Colenda Câmara com relação à base de cálculo para incidência da verba honorária.

Ressalte-se que, na sentença (id 27823171), o juízo de primeiro grau deixou de condenar a parte demandada ao pagamento de danos morais, condenando-a tão somente ao pagamento de 90% (noventa por cento) das custas processuais e honorários advocatícios no importe de 10% sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte autora (R$ 80.000,00) .

Em Acórdão de id 29312048 foi provido o recurso autoral, condenando o plano de saúde, ora embargado, ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), majorando a verba honorária para 12% (doze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, restando invertido o ônus sucumbencial, sendo todo em desfavor do plano de saúde em razão do total provimento do pedido autoral.

Entretanto, nota-se que o Acórdão tem conteúdo econômico direto, diante da condenação da parte ré na obrigação de pagar dano moral, razão pela qual a verba de sucumbência deve ser fixada com base no valor da condenação e não no valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC/15, o qual prevê uma “ordem de preferência” a ser respeitada.

Nesse sentido é a jurisprudência do STJ, confira-se: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSO CIVIL.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

AÇÃO CONDENATÓRIA.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

BASE DE CÁLCULO.

ART. 85, § 2º, DO CPC/2015 E RESP 1.746.072/PR.

VALOR DA CONDENAÇÃO ENGLOBA A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO MÉDICO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Decisão agravada reconsiderada, na medida em que reconhecido o prequestionamento do art. 85, § 2º, do NCPC. 2.

Nos termos da jurisprudência firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, os honorários devem ser fixados segundo a "seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º). (REsp 1746072/PR, Rel. p/ acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019). (Grifos acrescidos) Destaco que, apesar da questão sobre o arbitramento de honorários de sucumbência não ter sido abordada no recuso apelatório, a referida matéria é de ordem pública, sendo assente no Superior Tribunal de Justiça que as questões de ordem pública não estão sujeitas à preclusão e podem ser apreciadas a qualquer tempo, inclusive de ofício, desde que não tenham sido decididas anteriormente.

Assim, verifica-se, de fato, a ocorrência do vício apontado, merecendo acolhimento o presente recurso para a finalidade específica de sanear esse vício, complementando o julgado.

Desse modo, de acordo com os critérios legais do artigo 85, §2º, do CPC/2015, os honorários devem ser fixados em percentual sobre o valor da condenação, uma vez existente condenação em pecúnia que engloba a indenização por danos morais e os custos do procedimento médico.

Por todo o exposto, acolho os embargos declaratórios para sanar o vício apontado, fixando os honorários advocatícios no percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC/2015. É como voto.

Natal, data registrada no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 5 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0831909-61.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-05-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Embargos de Declaração em Apelação Cível n° 0831909-61.2022.8.20.5001 Embargante: José Claudino Coelho Advogado: Nilson Nelber Siqueira Chaves (OAB/RN 3529) Embargada: Amil Assistência Médica Internacional Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo D E S P A C H O Intime-se o embargado, por meio de seu representante legal ou respectiva procuradoria, caso se trate de ente público, para que apresente contrarrazões aos Embargos de Declaração de id 29497341, no prazo legal.

Em seguida, à conclusão.

Cumpra-se.

Natal, data registrada no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0831909-61.2022.8.20.5001 Polo ativo JOSE CLAUDINO COELHO Advogado(s): NILSON NELBER SIQUEIRA CHAVES Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

NÃO TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

FIXAÇÃO DE QUANTUM INDENIZATÓRIO.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

BASE DE CÁLCULO SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO.

APELO DA PARTE AUTORA PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas por Amil Assistência Médica Internacional S/A e José Claudino Coelho contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais, confirmou a tutela de urgência, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral e condenou o plano de saúde a autorizar e custear procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), além de fixar honorários sucumbenciais proporcionais às sucumbências recíprocas.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) a (i)legalidade da negativa de cobertura ao procedimento prescrito sob a justificativa de ausência de cumprimento integral dos critérios da DUT nº 143 da ANS, considerando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a possibilidade de condenação em danos morais em razão da negativa do plano e (ii) a adequação dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados em sentença, especialmente quanto à base de cálculo e à proporcionalidade entre as partes.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes configura relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme art. 3º, § 2º, do CDC, e entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, conforme reconhecido pela Lei nº 14.454/2022 e jurisprudência recente do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).

A negativa de cobertura ao procedimento TAVI, ainda que um critério da DUT nº 143 não tenha sido cumprido, é abusiva, pois ficou demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e a ausência de alternativa terapêutica adequada, em consonância com o art. 51, IV e § 1º, II, do CDC.

A negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral, em razão do abalo gerado ao consumidor em situação de grave risco à vida, sendo cabível a indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantum que atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, estando em consonância com o entendimento desta Corte de Justiça.

A fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais com base no proveito econômico obtido (procedimento TAVI e danos morais) está em consonância com a orientação do STJ, que reconhece a natureza econômica aferível das demandas de obrigação de fazer em matéria de saúde suplementar.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Apelo do plano de saúde desprovido.

Apelo da parte autora provido, com fixação do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, e inversão do ônus da sucumbência, sendo todo em desfavor do plano de saúde.

Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente quando preenchidos os critérios legais estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde em situações de grave risco à saúde e à vida do consumidor é abusiva, ensejando condenação por danos morais.

Em demandas de obrigação de fazer com condenação econômica aferível, os honorários sucumbenciais devem ser calculados sobre o proveito econômico obtido pela parte vencedora.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, caput; CDC, arts. 3º, § 2º, 47, 51, IV e § 1º, II, e 54, § 4º; CPC/2015, arts. 85, § 11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 08.06.2022; STJ, REsp 1.738.737/RS, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 08.10.2019; STJ, AgInt no REsp 1.990.274/PR, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 24.04.2023.

A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, sem parecer ministerial, em conhecer ambos os recursos e em negar provimento ao apelo do plano de saúde e prover o apelo da parte autora, reformando em parte a sentença, tão somente para fixar o valor da condenação em danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantidos os demais termos do decisum, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Apelações Cíveis interpostas pela Amil Assistência Médica Internacional S/A e José Claudino Coelho, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Indenização Por Danos Morais e Tutela de Urgência nº 0831909-61.2022.8.20.5001, ajuizada por José Claudino Coelho em desfavor do plano de saúde, confirmou a tutela anteriormente concedida e julgou parcialmente procedente o pedido autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “Ante o exposto, REJEITO as impugnações ao valor da causa e à justiça gratuita, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, em decorrência, confirmo a tutela de urgência e condeno o plano de saúde demandado a obrigação de autorizar a realização do procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) necessário ao tratamento do autor, fornecendo todos os materiais necessários, conforme solicitação e indicação do médico assistente.

Julgo extinto o processo com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC/15.

Condeno, ainda, a parte demandada ao pagamento de 90% (noventa por cento) das custas processuais e a parte demandante ao pagamento dos 10% (dez por cento) restantes.

Condeno ainda a parte demandada ao pagamento de honorários advocatícios no importe de 10% sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte autora (R$ 80.000,00).

A parte autora, por sua vez, deve arcar com o pagamento de 10% do valor pretendido a título de dano moral (R$ 10.000,00), em favor do advogado da parte adversa, em consonância com os artigos 85, §2º c/c 86, do CPC.

Todavia, com arrimo no art. 98, §3º, do CPC, suspendo a cobrança/execução das verbas a serem pagas pelo demandante.” (Id 27823171).

Em suas razões recursais (id 27823182), a Amil aduziu, em síntese, que os valores arbitrados a título de honorários sucumbenciais são exorbitantes e que não poderiam ter sido fixados com base no valor da causa, mas sim, por equidade.

Assim, pleiteou pela reforma da sentença, com a minoração do referido valor.

A parte autora, por sua vez, explicou que a negativa de autorização para a realização de procedimento cirúrgico imprescindível à sua vida ultrapassa o mero dissabor, sendo devida a condenação da operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. (Id 27823191).

Contrarrazões apenas pela operadora de saúde (id 27823195).

Com vista dos autos, o 17o Procurador de Justiça, Dr.

Herbert Pereira Bezerra, preferiu não opinar por entender ausente o interesse ministerial. (Id 28026661). É o relatório.

V O T O Conheço das apelações cíveis interpostas, presentes os requisitos de admissibilidade intrínseco e extrínseco.

De início, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º,§2º , do referido Código.

Frise-se, por conseguinte, conforme disposição da referida Súmula 608 do STJ, que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade perpetrada pela operadora de saúde quanto à negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de “implante valvular aórtico percutâneo (TAVI)”, prescrito ao autor da demanda, sob justificativa de que os requisitos fixados na DUT n° 143 – ANS não teriam sido cumpridos.

Ainda, analisa-se se o quantum fixado em sede de honorários advocatícios atende aos requisitos legais.

Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça, consoante o entendimento esposado nos seguintes julgados: STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022; REsp n. 1.639.018/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/2/2018, DJe de 2/3/2018; AREsp n. 2.780.838, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 20/12/2024; REsp n. 1.996.540, Ministro Humberto Martins, DJe de 20/12/2024.

Nesse sentido, as tais cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação dispostas na lei consumerista, sendo consideradas nulas aquelas que estabeleçam obrigações abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exacerbada, sendo, portanto, incompatíveis com a boa-fé ou equidade, consoante o art. 51, 51, inciso IV e §1º, inciso II, da Lei n° 9.656/1998, in verbis: Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (…) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

Nesse passo, estando a parte recorrida no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor podem buscar a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado por meio de contrato de adesão.

Conforme destacado pela magistrada a quo na decisão recorrida, “(…) tem-se que a parte autora cumpriu majoritariamente os aludidos requisitos, uma vez que possui idade superior a 75 anos, além de sintomático, com expectativa de vida > 1 ano, com alto risco cirúrgico, unicamente apresentando, fora dos parâmetros da DUT nº 143 - ANS, risco Euroescore de 2,5%, abaixo dos 20% exigidos pela normativa administrativa (ver laudo colacionado em ID n.º 82528109).

Nessa linha, convém esclarecer que todos os outros critérios estabelecidos pela DUT 143 foram preenchidos pelo demandante, incluindo-se, aqui, a avaliação por grupo de profissionais formado por cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, que indicou expressamente a imperiosidade da realização do procedimento pleiteado, como já ressaltado alhures (ID n.º 82528109).” (Id 27823171).

Pois bem.

Em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade quanto à obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos inseridos no rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704 – cujo entendimento passou a divergir dos precedentes firmados pela Terceira Turma do referido Tribunal sobre o tema, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigações às restrições acima, em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos critérios abaixo: “...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência” (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Não obstante, a despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários da Colenda Corte Especial, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal.

Senão, veja-se: "Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Desse modo, as diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos na RN 465/2021 da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras, reputando-se, no particular, abusiva a negativa de autorização do procedimento pretendido, especialmente quando há comprovação de sua necessidade, cuja eficácia não foi infirmada pela operadora de saúde.

A par das divergências jurisprudenciais outrora travadas, esta Corte Estadual, em consonância com posição defendida pela Terceira Turma do STJ e normatização inaugurada pela Lei nº 14.454/2022, entende que confere ao rol da ANS apenas referência básica, não exaustiva, norteadora à atuação dos planos privados de assistência à saúde.

Nessa linha: EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024; AgInt no REsp n. 1.916.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024; AgInt no REsp n. 2.060.991/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.

Ainda assim, o plano de saúde negou autorização ao pedido autoral pontuando que o paciente não cumpriu os requisitos presentes na DUT n° 143, o que autorizaria a negativa da operadora de saúde.

Ocorre que este argumento não merece acolhimento, primeiro por ser o rol da ANS tão somente exemplificativo e, segundo, porque restou evidenciado de maneira inconteste que o procedimento prescrito seria o mais adequado ao quadro de saúde do autor.

Os documentos acostados aos ids 2782250 e 27822513 comprovam que o autor, de fato, necessita realizar o procedimento cirúrgico, nos termos necessários à individualização de seu protocolo de tratamento, conforme prescrição médica acostada, não sendo lícita a imposição de medida que o inviabilize, preponderando-se, portanto, o próprio direito à vida e à dignidade, ambas de índole constitucional.

Destaco que a operadora de saúde não apresentou e nem mesmo trouxe evidências científicas que atestassem a possibilidade de alternativas à realização do procedimento prescrito.

Nesse sentido, veja-se o entendimento jurisprudencial desta Corte em casos análogos ao dos autos: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESTENOSE VALVAR AÓRTICA GRAVE.

NECESSIDADE DE REALIZAR O PROCEDIMENTO DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA – TAVI.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL TAXATIVO AFASTADO PELA LEI Nº 14.454/2022.

PROCEDIMENTO PRESENTE NO ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/21.

LAUDOS MÉDICOS ELABORADOS POR CARDIOLOGISTAS E CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR QUE ATESTAM O CUMPRIMENTO DAS “DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - DUT” DE Nº 143 COM EXCEÇÃO APENAS DA IDADE MÍNIMA DE 75 ANOS.

PACIENTE FALTANDO POUCO MAIS DE 7 MESES PARA CUMPRIR ESTE REQUISITO.

ATESTADA URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

RECUSA IRRAZOÁVEL.

ABALO MORAL DECORRENTE DO RISCO DE MORTE.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL À GRAVIDADE DA CONDUTA NEGATIVA E CONSENTÂNEO COM OS PRECEDENTES DESTA CÂMARA CÍVEL.

DETERMINAÇÃO DE INCIDÊNCIA DO PERCENTUAL DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO.

FIXAÇÃO CONFORME ORIENTAÇÃO DO STJ.

SENTENÇA QUE DEVE SER INTEGRALMENTE MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802722-90.2022.8.20.5103, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/08/2024, PUBLICADO em 27/08/2024). (Grifos acrescidos).

EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ÓBITO DA PARTE AUTORA.

PERDA SUPERVENIENTE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO INDENIZATÓRIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA VIA TRANSEPTAL PARA REPARO DA VALVA MITRAL COM CLIP.

PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO.

PACIENTE COM IDADE AVANÇADA E COM COMORBIDADES.

INDICAÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

MORTE DA AUTORA NO CURSO DA LIDE.

SUCESSÃO PROCESSUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 8.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801399-07.2023.8.20.5106, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/04/2024, PUBLICADO em 11/04/2024). (Grifos acrescidos).

Dessa forma, comprovada a necessidade da realização do tratamento, prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, não se mostra justificável a negativa de autorização por parte do plano de saúde apelante.

Afinal, o que deve ser sobrelevado é o direito à saúde e à própria vida, cujos cuidados não devem ser obstados, mas sim, priorizados.

No que concerne a indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa indevida de cobertura de tratamento por plano de saúde, causa abalo ao beneficiário, caracterizando o dano extrapatrimonial, o que enseja a condenação ao pagamento de danos morais.

Assim sendo, presente o dever de indenizar, deve-se analisar o quantum indenizatório, atendendo aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, servindo para compensar o dano sofrido pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito para a outra parte, prestando-se para desestimular a prática de novas condutas danosas.

Nesses termos, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se adéqua aos referidos critérios, bem como se alinha aos precedentes desta Corte de Justiça, devendo ser provido, portanto, o recurso da parte autora.

Lado outro, no que diz respeito aos honorários advocatícios sucumbenciais, a operadora de saúde se irresignou com a determinação de que o percentual fixado incida sobre o proveito econômico.

Em demandas de Obrigação de Fazer, como a presente, o Superior Tribunal de Justiça tem o entendimento de que nelas há sim um montante econômico aferível que seria o valor do que foi fornecido, cuja cobertura havia sido negada que, no caso, foi o procedimento TAVI realizado, somado ao eventual montante indenizatório por danos morais. É o que se pode depreender do trecho em destaque do seguinte julgado, in verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. 2.

ASTREINTES.

REVISÃO.

SÚMULA 7/STJ. 3.

MULTA DO ART. 1.026 DO CPC/2015.

MODIFICAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. 4.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

BASE DE CÁLCULO.

SÚMULAN. 83/STJ . 5.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Tendo o Tribunal de origem decidido todas as questões suficientes ao deslinde da controvérsia, não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em nulidade do acórdão recorrido, afastando-se, com isso, a apontada violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015. 2. "O exame do valor atribuído às astreintes pode ser revisto em hipóteses excepcionais, quando for verificada a exorbitância da importância arbitrada em relação à obrigação principal, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade" (AgInt no AREsp 1.433.346/SP, Rel.

Ministro Raul Araújo, julgado em 21/11/2019, DJe 29/11/2019). 2.1.

No caso, a alteração do entendimento adotado pela Corte de origem no que concerne ao cabimento e à proporcionalidade da multa diária imposta pelo descumprimento da determinação judicial demandaria, necessariamente, o reexame de fatos e provas constantes dos autos, o que se mostra impossível ante a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado da Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3.

Salvo em hipóteses excepcionais, não é possível, na via do recurso especial, desconstituir o entendimento do Tribunal de origem que concluiu pelo caráter protelatório dos embargos de declaração opostos na origem, aplicando, com isso, a referida sanção processual e o respectivo parâmetro a ser adotado, tendo em vista o óbice da Súmula n. 7/STJ, mormente na hipótese dos autos, em que a sanção foi aplicada em decorrência da impertinência dos segundos embargos de declaração. 4. "Nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível.

O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações.

Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada" (REsp n. 1.738.737/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/10/2019, DJe de 11/10/2019.). 5.

Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 1.990.274/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023). (Grifos acrescidos).

Sendo assim, percebe-se que a sentença apelada definiu a base de incidência dos honorários sucumbenciais em consonância com a orientação do STJ, não havendo razão, portanto, para qualquer reforma.

Ante o exposto, sem parecer ministerial, conheço ambos os recursos, nego provimento ao apelo do plano de saúde, e concedo provimento ao apelo da parte autora , fixando a indenização em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo os demais termos da sentença.

Majoro a verba honorária fixada para 12% (doze por cento) do valor da condenação, em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do CPC e inverto o ônus sucumbencial, sendo todo em desfavor do plano de saúde em razão do total provimento do pedido autoral. É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 10 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0831909-61.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 10-02-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de janeiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0831909-61.2022.8.20.5001 Parte autora: JOSE CLAUDINO COELHO Parte ré: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) SENTENÇA Vistos etc.

JOSE CLAUDINO COELHO, já qualificado nos autos, via advogado, ingressou com "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA" em desfavor de AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL), também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é portador de Estenose Aórtica Valvular (EAo), de origem degenerativa, evoluindo com sintomas de pré-síncope, em decorrência da gravidade da patologia; b) é pessoa idosa, que além da patologia mencionada, também é portador de bipolaridade, o que torna ainda mais sensível seu quadro clínico; c) necessita de procedimento cirúrgico, objetivando a implantação de válvula aórtica transcateter (TAVI), conforme laudo médico, subscrito por 4 (quatro) profissionais médicos integrantes do "Heart Team" do Hospital Promater; e, d) formalizou solicitação para realização do procedimento à demandada, mas teve a autorização negada, sob a alegação de que tal procedimento não se enquadra nos critérios estabelecidos pelo rol da ANS vigente.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão de tutela antecipada visando fosse a parte demandada compelida a custear a implantação de transcateter da válvula aórtica (TAVI), sob pena de multa diária.

Ao final, pugnou pela confirmação da medida de urgência, bem como a condenação da empresa ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como das custas processuais e honorários advocatícios.

Anexou à inicial os documentos de IDs nos 82528102 a 82528119.

Este Juízo deferiu a tutela de urgência formulada na exordial e concedeu o benefício da assistência judiciária gratuita ao autor (ID nº 82557326).

Citada, a parte ré contestou a ação ao ID nº 85920527, oportunidade na qual impugnou a gratuidade de justiça e o valor da causa.

No mérito, aduziu, em suma, que: a) foi solicitado pelo autor Implante Transcateter De Prótese Valvar Aórtico (TAVI), no entanto, o procedimento em questão não pode ser autorizado para o tratamento face a ausência de compatibilidade com a Diretriz de Utilização 143 da ANS; b) verificou-se que a parte autora, com ferida em região sacra, não se enquadrava nos critérios da DUT da ANS; c) da documentação acostada aos autos, observa-se que o profissional médico não indicou 3 marcas de fabricantes para os materiais solicitados, contrariando a Resolução nº 1.956/10 do CFM, RN nº 465/2021 e RN nº 424/2017 da ANS e CFO 115/2012 que determina que o médico ao solicitar autorização para materiais, deverá informar pelo menos 3 marcas para a operadora; d) durante todo o tempo a operadora de saúde agiu em exercício regular do direito, em consonância com o art. 188, I, Código Civil, pois autoriza a cobertura do que está incorporado no rol de eventos em saúde da ANS; d) além do fato de o procedimento médico solicitado não estar inserido no rol de eventos em saúde da ANS, fica comprovada a ausência de alta eficácia do benefício médico pretendido, de modo que não deve ser concedido em favor da parte autora, haja vista que não haverá efetividade na sua utilização pela evidência apresentada; e) obrigar a seguradora a custear tratamentos não previstos no contrato ocasionará manifesto desequilíbrio contratual; e, e) não houve prática de ato ilícito por parte do réu.

Ao final, pleiteou o acolhimento das preliminares e, caso superadas, a improcedência da pretensão autoral.

Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nos 85921829 a 85921838.

Na réplica (ID nº 91423171), a parte autora rechaçou os argumentos da peça defensiva.

Na mesma oportunidade, pleiteou a restituição de valores pagos pelo demandante para realização de ecocardiografia intraprocedimento para TAVI.

Intimada para se manifestar acerca do pleito vertido pelo autor, a demandada se insurgiu expressamente quanto ao pedido (ID 96388835), razão pela qual este Juízo indeferiu o pedido de aditamento vertido pela parte requerente (ID 107120364).

Foi juntado aos autos acórdão proferido pela 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, que negou provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto pela ré, mantendo a decisão liminar em todos os seus termos (ID nº 97122814).

Instados a se manifestarem sobre a produção probatória (ID nº 107120364), as partes requereram o julgamento antecipado da lide (IDs nº 108734721 e 109389662). É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, impende anotar que a lide em apreço comporta julgamento antecipado, haja vista que trata-se de lide que versa sobre direito disponível e as partes não protestaram pela produção de provas além das já acostadas, em que pese intimadas para tanto (IDs nº 108734721 e 109389662).

I – Das preliminares I.1 – Da impugnação ao valor da causa Sobre o valor da causa, destaque-se que o art. 291 do Novo CPC estabelece que “a toda causa será atribuído um valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível”.

O art. 292 do CPC indica as regras específicas para o cálculo do valor da causa.

No entanto, não sendo hipótese de aplicação do critério legal caberá ao autor aferir o valor referente à vantagem econômica que busca com a demanda judicial, devendo, para tanto, verificar o valor econômico do bem da vida material perseguido e indicá-lo como valor da causa.

No presente caso, tem-se que o autor atribuiu à causa o valor de R$ 90.000,00 (noventa mil reais), tendo posteriormente aduzido que o montante indicado se refere ao proveito econômico global da demanda, sendo R$ 80.000,00 (oitenta mil reais) referentes ao custo estimado do procedimento TAVI, e R$ 10.000,00 (dez mil reais) concernentes ao pleito indenizatório cumulativo.

Nessa linha, tem-se que o procedimento médico perquerido na inicial possui custo relativamente alto, sendo difícil aferir o proveito econômico imediato, situação que viabiliza a atribuição estimativa do valor da causa.

Sendo assim, conclui-se que o valor atribuído à causa, na exordial, qual seja, R$ 90.000,00 (noventa mil reais) não se afigura exagerado diante do bem tutelado e possível proveito econômico a ser auferido pelo autor com o custeio do procedimento médico pretendido, somado ao valor exato pugnado a título de reparação civil.

Sobre o tema, colaciona-se o seguinte julgado: “APELAÇÃO CÍVEL.

PROCESSO CIVIL.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

VALOR DA CAUSA ESTIMATIVO.

PEDIDO COMINATÓRIO.

FIXAÇÃO POR EQUIDADE.

POSSIBILIDADE. 1.

No caso dos autos, por se tratar de Ação de Obrigação de Fazer, cujo pedido é o fornecimento de medicamentos, verifica-se, na esteira do julgamento do IRDR 3 pela Câmara de Uniformização de Jurisprudência do eg.

TJDFT, que o valor da causa afigura-se meramente estimativo, em razão da natureza cominatória do pedido e do fato de que esse não visa ao recebimento de valor específico, não se podendo quantificar, a priori, o valor do tratamento. 2.

Tratando-se de obrigação de fazer, referente ao fornecimento de medicamento, não é possível calcular o valor da condenação, tampouco o proveito econômico obtido pela parte, razão pela qual se considera inestimável o respectivo montante para fins de fixação da verba honorária, porquanto não se vislumbra benefício patrimonial imediato. 3.

Nesses casos, os honorários advocatícios devem ser fixados por apreciação equitativa do magistrado, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC/15.

Precedentes. 4.

Apelação conhecida e não provida.” (TJ-DF 07015975620218070001 DF 0701597-56.2021.8.07.0001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, Data de Julgamento: 23/09/2021, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 06/10/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Sendo assim, rechaça-se a impugnação ao valor da causa ora suscitada.

I.2 – Da impugnação à justiça gratuita É cediço que o art. 99, §3º, do CPC consagra a presunção relativa de pobreza para a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural, ou seja, para fazer jus à concessão da gratuidade judiciária, basta a alegação de que é pobre na forma da lei, não se fazendo necessárias maiores dilações a respeito.

Nessa esteira, após o deferimento do benefício da justiça gratuita à pessoa natural, incumbe à parte adversa desconstituir a presunção juris tantum estabelecida pela legislação de regência, apresentando elementos probatórios que evidenciem que a parte impugnada possui condições financeiras de arcar com as despesas processuais, o que não ocorreu na hipótese.

Com efeito, ao impugnar o pedido de justiça gratuita, a parte requerida escorou-se na alegação de que a parte requerente não comprovou sua hipossuficiência financeira, o que, por si só, não é suficiente para demonstrar a capacidade da parte demandante de arcar com as despesas do processo.

Portanto, não merece guarida a impugnação à justiça gratuita apresentada pela parte ré.

II - Do mérito II.1 - Da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico Quanto ao mérito, é importante assinalar, inicialmente, que a relação estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, dada a natureza de adesão do contrato firmado, ensejando a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) à hipótese em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Da análise dos documentos constantes nos autos, verifica-se que não há controvérsia em relação à existência de relação contratual entre as partes (ID nº 82528112), ao diagnóstico do autor como portador de “estenose aórtica valvar” (ID nº 82528109), bem como no que se refere à prescrição de “implantação transcateter de válvula aórtica” tendo em vista que, sem a tecnologia no procedimento TAVI, se acaso optado pela cirurgia convencional, o paciente estaria sujeito à "expectativa de vida curta, com baixa qualidade e associada a altos custos, devido às frequentes internações e tratamento aos quais são submetidos" (ID nº 82528109).

Observa-se, ainda, ser incontroversa a negativa do plano de saúde, a qual foi acostada aos autos pela parte autora no ID nº 82528107, na qual consta que a negativa se deu nos seguintes termos: "apresenta sintomas pré-síncope, como fator de risco bipolaridade, e risco Euroescore 2,5% - não se enquadra nos critérios estabelecidos pelo rol ANS vigente".

Noutro bordo, na contestação (ID 85920527), a ré informou que a negativa da autorização do procedimento cirúrgico ocorreu em razão do não enquadramento do beneficiário nos parâmetros estabelecidos pela DUT nº 143 - ANS, bem como em razão do médico responsável não ter indicado 3 marcas de fabricantes para os materiais solicitados.

Portanto, in casu, a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de a parte demandada prestar a cobertura relativa ao procedimento médico descrito na exordial para a parte autora.

Neste pórtico, cumpre asseverar que o aludido procedimento encontra-se previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Anexo II, da Resolução 465/21 da ANS, em vigor desde 1/4/2021, a qual revogou a RN 428/2017, desde que preenchidos também os requisitos estabelecidos na DUT 143, a seguir transcritos: “1.

Cobertura obrigatória quando atendido todos os seguintes critérios: a.

Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%; b.

Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades.

O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica.” Da deambulação dos autos, observa-se a juntada pelo autor do parecer dado pelo Heart Team (ID 82528109), subscrito pelos cardiologistas André de Paula Antonangelo, Maria Sanali Moura de O.

Paiva, Hernani de Paiva Gadelha Jr, e pelo anestesiologista Antonio Carlos Moura de Oliveira, o qual afirma a necessidade de o autor e submeter ao procedimento "implantação transcateter da válvula aórtica (TAVI)".

No tocante às condições subjetivas do autor, tem-se que a parte autora cumpriu majoritariamente os aludidos requisitos, uma vez que possui idade superior a 75 anos, além de sintomático, com expectativa de vida > 1 ano, com alto risco cirúrgico, unicamente apresentando, fora dos parâmetros da DUT nº 143 - ANS, risco Euroescore de 2,5%, abaixo dos 20% exigidos pela normativa administrativa (ver laudo colacionado em ID n.º 82528109).

Nessa linha, convém esclarecer que todos os outros critérios estabelecidos pela DUT 143 foram preenchidos pelo demandante, incluindo-se, aqui, a avaliação por grupo de profissionais formado por cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, que indicou expressamente a imperiosidade da realização do procedimento pleiteado, como já ressaltado alhures (ID n.º 82528109).

Nessa vertente, segue a jurisprudência do egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte: DIREITO DO CONSUMIDOR, CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DETERMINA A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO PROCEDIMENTO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA 469 DO STJ.

ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.

DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE.

DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PRESCRIÇÃO ESPECÍFICA DE NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO MÉDICO.

REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA PELO JUÍZO SINGULAR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (art. 3º, § 2º), em observância à Súmula 469 do STJ.3.

Afigura-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento médico necessário, devendo prevalecer a indicação médica e a proteção aos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana.4.

Conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento.” (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801502-06.2023.8.20.0000, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023) CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VALVA AÓRTICA (TAVI), COM FORNECIMENTO DE PRÓTESE AÓRTICA EDWARD SAPIENS 3.

LAUDO MÉDICO A COMPROVAR A NECESSIDADE E A URGÊNCIA.

PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO, PACIENTE PERTENCENTE AO GRUPO DE RISCO, IMPLANTE NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DA ENFERMIDADE.

DEMORA DO TRATAMENTO QUE PÕE EM RISCO A VIDA DO ENFERMO.

ROL DA ANS TAXATIVO, EXCEÇÃO NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO, COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE, INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, HIPOSSUFICIÊNCIA DO BENEFICIÁRIO.

DEVER DE FORNECIMENTO DE TODO O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

RECUSA INDEVIDA.

CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O TRATAMENTO MÉDICO, ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DEVIDAMENTE FIXADOS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0800185-49.2021.8.20.5300, Desembargador AMILCAR MAIA, Tribunal Pleno, JULGADO em 16/12/2022, PUBLICADO em 19/12/2022) Outrossim, conclui-se que, no caso concreto, é devida a cobertura do procedimento médico prescrito pelo médico assistente, tornando-se inarredável o acolhimento do pleito vertido na exordial.

II.2 – Do Dano Moral Superada a análise da responsabilidade pela realização dos procedimentos médicos prescritos para o autor, resta analisar a ocorrência ou não de lesão extrapatrimonial indenizável.

Este Juízo comunga do entendimento de que o mero descumprimento contratual não é causa geradora de dano moral indenizável.

Assim, a indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde deve configurar exceção, e somente será concedida quando a negativa da operadora evidenciar má-fé e/ou colocar em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento.

Ressalte-se que, em contratos complexos como o de prestação de serviços de saúde, é possível ocorrer divergência sobre a cobertura de um dado procedimento, havendo considerável dúvida jurídica, fato esse que não extrapola os limites do razoável.

Nesse sentido, já decidiu recentemente o Superior Tribunal de Justiça, conforme julgado a seguir reproduzido: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA.

PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA.

NEGATIVA.

CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADO.

DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Agravo interno interposto contra decisão publicada na vigência do novo Código de Processo Civil, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É assente nesta Corte o entendimento de que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/11/2017). 3.

Na hipótese, não há que se falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica - dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão recorrido, nenhuma circunstância de excepcional urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 5.

Agravo interno não provido, com imposição de multa." (STJ - AgInt no REsp 1764592/PR, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 20/03/2019) [destaques acrescidos] No mesmo tom: "APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. – APELAÇÃO 1 DA RÉ. – PLANO DE SAÚDE.

NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL.

DOENÇA AUTOIMUNE.

TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA COM GAMAGLOBULINA.

RECUSA DE FORNECIMENTO APÓS PORTABILIDADE. – RELAÇÃO DE CONSUMO.

CONTRATO DE ADESÃO.

INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO.

PROCEDIMENTO REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR COM INTERNAÇÃO.

DEVER DE COBERTURA. – INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS RECURSAIS.

APELAÇÃO 2 DO AUTOR. – DANO MORAL.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.

ABALO MORAL NÃO CARACTERIZADO.

INDENIZAÇÃO INDEVIDA. – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E EM MAIOR GRAU DA RÉ.

REDISTRIBUIÇÃO NA PROPORÇÃO DE 30% PARA O AUTOR E 70% PARA A RÉ.

RECURSO 1 DA REQUERIDA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. – RECURSO 2 DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. - O contrato de prestação de serviços de saúde sujeita-se ao CDC o que permite a interpretação favorável ao consumidor aderente das cláusulas limitativas de direito. - Tendo em vista que o contrato prevê cobertura para a doença que acomete o autor e não exclui o tratamento prescrito, o plano de saúde não pode se recusar ao custeio da terapia, até mesmo porque é realizada em ambiente hospitalar mediante internação. - Não é devida indenização por dano moral quando o descumprimento do contrato de plano de saúde não gera uma situação excepcional que cause um abalo psíquico ou emocional. - A responsabilidade pelas verbas de sucumbência deve ser distribuídas na mesma proporção do êxito das partes em cada pedido formulado." (TJPR - Apelação Cível n° 0008490-97.2017.8.16.0194 – 9ª Câmara Cível – Rel.

Juiz Substit.

Rafael Vieira de Vasconcelos Pedroso – Julgado em 11/07/2019) [destaques acrescidos] No caso em apreço, a operadora do plano, diante de hipótese juridicamente razoável, recusou-se a cobrir procedimento cirúrgico sob dúvida plausível acerca do enquadramento do autor aos parâmetros fixados na DUT nº 143 - ANS.

Ademais, não houve indício de que essa conduta tenha colocado em risco a vida do autor, nem de que tenha impedido a realização posterior do tratamento solicitado.

Neste diapasão, inarredável a improcedência do pleito indenizatório.

Ante o exposto, REJEITO as impugnações ao valor da causa e à justiça gratuita, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, em decorrência, confirmo a tutela de urgência e condeno o plano de saúde demandado a obrigação de autorizar a realização do procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) necessário ao tratamento do autor, fornecendo todos os materiais necessários, conforme solicitação e indicação do médico assistente.

Julgo extinto o processo com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC/15.

Condeno, ainda, a parte demandada ao pagamento de 90% (noventa por cento) das custas processuais e a parte demandante ao pagamento dos 10% (dez por cento) restantes.

Condeno ainda a parte demandada ao pagamento de honorários advocatícios no importe de 10% sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte autora (R$ 80.000,00).

A parte autora, por sua vez, deve arcar com o pagamento de 10% do valor pretendido a título de dano moral (R$ 10.000,00), em favor do advogado da parte adversa, em consonância com os artigos 85, §2º c/c 86, do CPC.

Todavia, com arrimo no art. 98, §3º, do CPC, suspendo a cobrança/execução das verbas a serem pagas pelo demandante.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se.

NATAL/RN, 02 de julho de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)