TJRN - 0826681-71.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 6ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Dr.

Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-290 Processo: 0826681-71.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MURIELLE MORAIS RODRIGUES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Arquivem-se os presentes autos com baixa na distribuição.

Cumpra-se.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Ricardo Tinôco de Góes Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) M.C.F

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0826681-71.2023.8.20.5001 Polo ativo MURIELLE MORAIS RODRIGUES Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLEITO DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO (CLEXANE - ENOXAPARINA SÓDICA 60MG) PELO PLANO DE SAÚDE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

AUTORA GESTANTE, PORTADORA DE TROMBOFILIA.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS PARA OS FINS PRETENDIDOS.

DESCABIMENTO.

REFORMA DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, deles sendo partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o opinamento ministerial emitido pelo Dr.

Herbert Pereira Bezerra, 17º Procurador de Justiça, conhecer e dar provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste acórdão.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta por Murielle Morais Rodrigues em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Ordinária nº 0826681-71.2023.8.20.5001, promovida contra a UNIMED Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente a pretensão inicial que visava o fornecimento de medicamento à ora apelante.

Em suas razões (ID 24265252), a apelante aduz estar grávida e ser portadora de trombofilia “do tipo MTHFR homozigoto”, tendo o histórico de uma perda gestacional anteriormente, necessitando fazer uso urgente e imediato da enoxaparina sódica, sob risco de sofrer uma trombose venosa ou arterial.

Afirma que “o fornecimento da medicação constitui em obrigatoriedade do plano de saúde” e que teria efetuado pedido administrativamente, o qual restou indeferido “em razão do tratamento estar excluído da cobertura contratada, bem como pela medicação não se encontrar no rol da ANS”, o que entende configurar conduta abusiva e descabida.

Defende que o medicamento possui registro na ANVISA e diante do parecer favorável do CONITEC já foi incorporado ao SUS desde 2018, passando a “automaticamente constar no rol da ANS”.

Alega, ainda, que a sentença vai de encontro ao disposto no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, o qual trata de negativa abusiva do fornecedor, conduta esta passível inclusive de indenização por dano moral.

Acrescenta que o plano de saúde deve garantir efetivamente a realização do tratamento, “não importando se ele é hospitalar, ambulatorial ou mesmo domiciliar”.

Ao final, requereu o provimento do recurso para reformar a sentença hostilizada, nos seguintes termos: “(...) C) NO MÉRITO, o PROVIMENTO DO PRESENTE RECURSO DE APELAÇÃO, no sentido de reformar a sentença proferida pelo Juízo a quo, e, no mérito, julgar procedência da ação, ratificando a liminar concedida nos autos do agravo de instrumento nº 0806182-34.2023.8.20.0000 e deferindo a condenação da Ré ao fornecimento de 201 (duzentas e uma) unidades do medicamento denominado enoxaparina sódica em dosagem inicial de 60 mg, mantendo o fornecimento até o final do tratamento médico, conforme consta no relatório médico anexado e requerido na exordial.

D) NO MÉRITO, o PROVIMENTO DO PRESENTE RECURSO DE APELAÇÃO, no sentido de reformar a sentença proferida pelo Juízo a quo, para que seja julgada procedente a ação, a fim de que seja deferido o pedido de indenização por danos morais, a favor da Autora, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), tendo sido utilizado como parâmetro da indenização requerida o valor médio de uma caixa do medicamento. (...)” A parte apelada apresentou contrarrazões (ID 24265258), oportunidade em que pugnou pelo desprovimento do recurso.

Sustentou que em se tratando de medicamento de uso domiciliar, tal modalidade não estaria incluída nas hipóteses elencadas no Rol da ANS.

Afirmou, ainda, que o custeio dos medicamentos não encontra guarida no contrato, o qual se evidencia perfeitamente válido e eficaz.

Invoca a incidência da Resolução Normativa nº 465/2021 e da Lei nº 9.656/98 na espécie, argumentando ser taxativo o rol de medicamentos de saúde previstos pela Agência Nacional de Saúde.

Quanto aos danos morais, assevera que não houve qualquer negativa infundada que possa ter servido de motivo para sua condenação.

Com vista dos autos, o Dr.

Herbert Pereira Bezerra, 17º Procurador de Justiça, opinou pelo “conhecimento e provimento da apelação cível”. É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo.

Cinge-se o mérito recursal acerca da análise da sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg, com o custeio do tratamento por parte do ora apelado durante o período de gestação da recorrente, conforme laudo médico de ID 24265161 (págs. 45/46), assinado por profissional da área de Obstetrícia.

Inicialmente, cumpre consignar que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 3º, §2º, motivo pelo qual as cláusulas contratuais devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Portanto, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na mencionada Súmula, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.

In casu, resguarda-se o direito da apelante ao tratamento por meio da medicação Enoxaparina Sódica, máxime pelo fato de estar grávida à época da propositura da ação, a despeito de não constar na cobertura mínima obrigatória definida pelo órgão regulador.

Oportuno registrar ainda que, desde 06/07/2021, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) tornou pública a decisão de incorporar a enoxaparina 60 mg/0,6 ml injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, nos termos da Portaria SCTIE-MS Nº 35, de 6 de julho de 2021.

Logo após, entrou em vigor a Medida Provisória nº 1.067, de 02 de setembro de 2021, que modificou a Lei n.º 9.656/98 para dispor sobre a atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, fazendo constar, expressamente, que as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Conitec, cuja decisão de incorporação ao SUS já havia sido publicada, seriam incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até trinta dias.

Referida MP foi convertida na Lei nº 14.307, de 03 de março de 2022, mantendo a alteração da Lei dos Planos de Saúde, que passou a conter, no § 10, do art. 10, a seguinte disposição: Art. 10.

Omissis. (...) § 10.

As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias.

Outrossim, em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade quanto à obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos inseridos no rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704, entretanto, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal.

Senão, veja-se: Art. 10. (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde, inseridos em resoluções da autarquia especial, não são exaustivos, servindo apenas como balizadoras à atuação das operadoras.

Afigura-se, pois, abusiva a negativa do medicamento pretendido, especialmente quando há comprovação de sua necessidade, cuja eficácia não foi infirmada pela operadora de saúde, restando evidente, portanto, a obrigação desta em fornecer o fármaco objeto da lide.

Cumpre reforçar que a jurisprudência desta Corte de Justiça se firmou no sentido de que cabe ao médico assistente, que acompanha o estado de saúde do paciente, a indicação do tratamento adequado, não podendo a empresa operadora do plano se imiscuir na avaliação da qualidade ou eficácia do procedimento determinado para cada caso de enfermidade.

Sobre a matéria, cito os julgados desta E.

Corte de Justiça, inclusive recente recurso de minha Relatoria (contrario sensu): EMENTA: CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLEITO DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO (CLEXANE - ENOXAPARINA SÓDICA) PELO PLANO DE SAÚDE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

AUTORA GESTANTE, PORTADORA DE TROMBOFILIA.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS PARA OS FINS PRETENDIDOS.

DESCABIMENTO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0812682-85.2022.8.20.5001, Relatora: Desª.

Lourdes de Azevedo, JULGADO em 26/03/2024, PUBLICADO em 31/03/2024).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

PACIENTE GESTANTE.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO FÁRMACO CLEXANE 60 MG (ENOXAPARINA SÓDICA).

NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DO MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

DESCABIMENTO.

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DE INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO SOLICITADA PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – CONITEC PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.

INCIDÊNCIA DO ART. 10, § 10, DA LEI Nº 9.656/98.

ILEGITIMIDADE DA RECUSA DE COBERTURA EVIDENCIADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.

NÃO ACOLHIMENTO.

SENTENÇA MANTIDA INTEGRALMENTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, Primeira Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0811366-03.2023.8.20.5001, Relator: Des.

Cornélio Alves, JULGADO em 04/08/2023, PUBLICADO em 07/08/2023).

EMENTA: CIVIL E CONSTITUCIONAL.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE MEDICAMENTO (CLEXANE).

DOENÇA TROMBÓTICA HEREDITÁRIA.

ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO ATESTADO POR EQUIPE MÉDICA COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE SE IMPÕE.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

SITUAÇÃO CONCRETA EM QUE A AUSÊNCIA DO MEDICAMENTO IMPLICA GRAVE RISCO À INTEGRIDADE FÍSICA DA GESTANTE.

PLEITO RESIDUAL DE REDUÇÃO DO VALOR DO DANO.

ACOLHIMENTO.

MINORAÇÃO QUE VISA SE ADEQUAR AO PARÂMETRO INDENIZATÓRIO ATRIBUÍDO POR ESTA CORTE, CONSIDERADA A PARTICULARIDADE DO CASO EM EXAME.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (TJRN, Terceira Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0854699-73.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, JULGADO em 27/10/2022, PUBLICADO em 27/10/2022).

Acerca do dano moral, sua configuração se revela porque a recusa injustificada de tratamento agrava a situação de angústia e aflição psicológica no espírito da segurada, que já se encontra abalada e fragilizada com o problema de saúde que o acomete.

Segundo o artigo 927 do Código Civil, aquele que por ato ilícito causar dano a outrem fica obrigado a repará-lo.

Para surgir o dever de indenizar o dano sofrido, deve ficar configurada a existência do ato ilícito; quando se trata de responsabilidade civil subjetiva, caracteriza-se pela observância de três elementos ou pressupostos, identificados no art. 186 como sendo: a) a conduta culposa do agente (ação ou omissão voluntária, negligência ou imperícia); b) o nexo causal; e c) o dano.

Ausente um desses pressupostos torna-se incabível a responsabilização do agente apontado como causador do dano por não ocorrer o ato ilícito.

O ato ilícito está caracterizado na recusa de cobertura pleiteada, não se verificando qualquer das hipóteses excludentes previstas no artigo 188 do Código Civil.

Assim, constatando-se que a conduta da operadora foi preponderante para a geração dos danos que se abateram sobre a recorrente resta concretizado o nexo de causalidade capaz de ensejar a necessária reparação, afigurando-se razoável o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os parâmetros adotados por esta E.

Corte de Justiça em casos análogos (Apelação Cível nº 0811366-03.2023.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível; Apelação Cível nº 0854699-73.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível).

Por todo o exposto, em consonância com o opinamento ministerial, dou provimento ao apelo para reformar a sentença recorrida e julgar parcialmente procedente a pretensão inicial, nos termos aqui elencados.

Inverto o ônus sucumbencial, mantido o percentual determinado pelo magistrado singular. É como voto.

Natal, data registrada no sistema.

DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora Natal/RN, 15 de Julho de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0826681-71.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 15-07-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 21 de junho de 2024.