TJRN - 0806651-46.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806651-46.2024.8.20.0000 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo ERIKA PRISCILA CARVALHO HAACK e outros Advogado(s): MAXIMIANO CAETANO HAACK EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NO CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA.

MAMOPLASTIA REDUTORA.

PACIENTE COM PROBLEMAS ORTOPÉDICOS.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

PERIGO DE DANO EVIDENCIADO.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por maioria de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este acórdão, restando prejudicado o Agravo Interno.

Vencido o Des.

Expedito Ferreira.

Foi lido o acórdão e aprovado.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S/A, em face de decisão proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0825873-32.2024.8.20.5001, proposta por Erika Priscila Carvalho Haak, deferiu pedido de tutela de urgência, determinando que a ora Agravante, no prazo de 15 (quinze) dias, autorize e custei o procedimento cirúrgico de “mamoplastia redutora” necessário ao tratamento de saúde da parte autora/agravada, conforme solicitação e indicação do médico assistente, sob pena de multa cominatória.

Nas razões de ID 25002311, sustenta a agravante, em suma, que a agravada é beneficiária do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada na autorização e custeio de procedimento de “mamoplastia redutora”, teria a recorrida ingressado com a demanda originária, a fim de ver judicialmente determinada a concessão do procedimento cirúrgico pretendido.

Ressalta que a despeito de ter a agravada relatado se tratar de paciente com diagnóstico de “hipertrofia mamária grau IV”, o procedimento requerido não estaria inserido como de cobertura obrigatória no ROL da ANS, além de não contemplado na cobertura contratual, afirmando que essa seria aplicável para as hipóteses de “reconstrução mamária, quando existente lesões traumáticas e tumores, ou ainda quando for destinada a corrigir ‘mutilação’”, o que não seria o caso.

Ademais, que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importa em manifesto desequilíbrio contratual; e que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde, estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais.

Por conseguinte, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, sobrestando os efeitos da decisão tacada, e no mérito, pelo provimento do Agravo.

Junta documentos.

Em decisão de ID 25070333 restou indeferida a suspensividade requestada.

Contra o referido decisum foi interposto o Agravo Interno de ID 25627113.

A parte agravada não apresentou contrarrazões.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 15ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do Agravo. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Na situação em exame, pretende a Agravante a reforma da decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, consubstanciado na autorização e custeio de procedimento cirúrgico reparatório de “mamoplastia redutora”.

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, entendo que a irresignação não comporta acolhida, devendo ser mantida a decisão atacada.

Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, fixou o Colegiado parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Na hipótese em debate, consta dos autos de origem, laudo firmado pelo médico assistente da agravada (em especial, o ortopedista), indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade de realização da “mamoplastia redutora” solicitada, voltada ao “tratamento do quadro clínico de dor em região da coluna cervical, dorsal e lombar” da paciente, não se tratando, portanto, de procedimento meramente estético, mas reparador.

Nesse sentido, em que pese defenda a recorrente a impropriedade da decisão agravada, e a consequente necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso; é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

Não se pode olvidar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõe a qualquer outro interesse, e considerando que o procedimento requerido pela agravada está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente.

Nesse norte, entendo caracterizado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante um dano maior à saúde da agravada, caso não seja fornecido o tratamento prescrito pelo médico especializado, enquanto se discute o mérito da demanda.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 23 de Setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806651-46.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 23-09-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 2 de setembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806651-46.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(a): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO AGRAVADO: E.

P.

C.

H., ALINE SILVA CARVALHO HAACK Advogado(a): MAXIMIANO CAETANO HAACK Relatora em Substituição: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo DESPACHO Compulsando os autos, verifico que da decisão que apreciou o pedido de tutela de urgência recursal, foi interposto Agravo Interno.

Todavia, observado que as razões deduzidas se confundem com o próprio mérito do Agravo de Instrumento, reservo-me apreciá-las conjuntamente quando do julgamento do recurso.

Ante o exposto, intime-se a parte Agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso principal e, após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para emissão de parecer.

Publique-se.

Data registrada digitalmente.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora em Substituição

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806651-46.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO AGRAVADO: E.

P.

C.

H., ALINE SILVA CARVALHO HAACK Advogado(s): Relator: DES.

DILERMANDO MOTA DECISÃO Vistos em exame.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S/A, em face de decisão proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0825873-32.2024.8.20.5001, proposta por Erika Priscila Carvalho Haak, deferiu pedido de tutela de urgência, determinando que a ora Agravante, no prazo de 15 (quinze) dias, autorize e custei o procedimento cirúrgico de “mamoplastia redutora” necessário ao tratamento de saúde da parte autora/agravada, conforme solicitação e indicação do médico assistente, sob pena de multa cominatória.

Nas razões de ID 25002311, sustenta a agravante, em suma, que a agravada é beneficiária do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada na autorização e custeio de procedimento de “mamoplastia redutora”, teria a recorrida ingressado com a demanda originária, a fim de ver judicialmente determinada a concessão do procedimento cirúrgico pretendido.

Ressalta que a despeito de ter a agravada relatado se tratar de paciente com diagnóstico de “hipertrofia mamária grau IV”, o procedimento requerido não estaria inserido como de cobertura obrigatória no ROL da ANS, além de não contemplado na cobertura contratual, afirmando que essa seria aplicável para as hipóteses de “reconstrução mamária, quando existente lesões traumáticas e tumores, ou ainda quando for destinada a corrigir ‘mutilação’”, o que não seria o caso.

Ademais, que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importa em manifesto desequilíbrio contratual; e que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde, estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais.

Por conseguinte, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, sobrestando os efeitos da decisão tacada, e no mérito, pelo provimento do Agravo.

Junta documentos. É o relatório.

Passo a decidir.

A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na situação em exame, pretende a Agravante a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, no intuito de ver sobrestados os efeitos da decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, consubstanciado na autorização e custeio de procedimento cirúrgico reparatório de “mamoplastia redutora”.

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência.

Isso porque, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, fixou o Colegiado parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Na hipótese em debate, consta dos autos de origem, laudo firmado pelo médico assistente da agravada (em especial, o ortopedista), indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade de realização da “mamoplastia redutora” solicitada, voltada ao “tratamento do quadro clínico de dor em região da coluna cervical, dorsal e lombar” da paciente, não se tratando, portanto, de procedimento meramente estético, mas reparador.

Nesse sentido, em que pese defenda a recorrente a impropriedade da decisão agravada, e a consequente necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso; é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

Não se pode olvidar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõe a qualquer outro interesse, e considerando que o procedimento requerido pela agravada está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente.

Nesse norte, entendo caracterizado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante um dano maior à saúde da agravada, caso não seja fornecido o tratamento prescrito pelo médico especializado, enquanto se discute o mérito da demanda.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário, não havendo que falar em irreversibilidade da medida.

Ante o exposto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Comunique-se ao Magistrado a quo, o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que reputar convenientes.

Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins.

Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se.

Natal/RN, na data da assinatura eletrônica.

Des.

Dilermando Mota Relator K