TJRN - 0801101-73.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0801101-73.2022.8.20.5001 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES AGRAVADO: ANDREA KARLA AVELINO DA COSTA ADVOGADO: ARSENIO CELESTINO PIMENTEL NETO DECISÃO Cuida-se de agravo (Id. 30809364) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos apresentados pela parte recorrente, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não foi apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801101-73.2022.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 28 de abril de 2025 CORINTHA PACHECO BARRETTO MAIA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0801101-73.2022.8.20.5001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES RECORRIDO: ANDREA KARLA AVELINO DA COSTA ADVOGADO: ARSENIO CELESTINO PIMENTEL NETO DECISÃO Cuida-se de Recurso Especial (Id. 28588183) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 28055305): EMENTA: CONSTITUCIONAL, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS RIBOCICLIBE 600MG D1-D21 + LETROZOL 2,5MG.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL).

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE.

CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA).

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.

DESCABIMENTO.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO.

JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA EM SINTONIA COM O ENUNCIADO 362 DO STJ.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Em suas razões, o recorrente ventila a violação aos arts. 42, parágrafo único do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 10, I, 12, VI, da Lei nº 9.656/1998; Art. 186, 187, 188, I, 944 e 946 do Código Civil (CC); além de divergência jurisprudencial acerca da matéria.

Preparo recolhido (Id. 28303445/28303447).

Contrarrazões apresentadas (Id. 29132729). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

De início, sobre o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que ele, em regra, é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, negando provimento à apelação cível interposta pelo plano de saúde e, por consequência, mantendo incólume os termos da sentença no sentido de garantir o direito da recorrida ao recebimento do medicamento Ribociclibe 600mg D1-D21 + Letrozol 2,5mg, a despeito de não constar na cobertura contratual, além de reputar abusiva a negativa de cobertura do tratamento/fornecimento de medicamento, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pela Corte Superior acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83 do STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

Sobre a taxatividade da ANS assim restou fundamentado o acórdão recorrido: Entretanto, não obstante a inexistência de previsão contratual acerca do procedimento pretendido, ainda assim, o usuário terá direito a ele, se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade a fim de prontamente recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso em apreço, restando abusiva a ausência de cobertura do medicamento por tratar-se de fármaco off label.

Ademais, não cabe à cooperativa de saúde a decisão de qual tipo de procedimento médico - ou materiais a serem empregados na cirurgia - é o mais adequado ao usuário, vez que a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional assistente do paciente.

Nesse sentido colaciono ementas arestos do STJ: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ROL DA ANS.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022.

COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer. 2.

Após o julgamento do EREsp 1.889.704/SP e do EREsp 1.886.929/SP pela Segunda Seção, que estabeleceu a natureza taxativa, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sobreveio, em 22/09/2022, a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 3.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.125.725/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO EVIDENCIADO.

REEXAME FÁTICO DOS AUTOS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

O acórdão recorrido analisou as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, não se configurando omissão, contradição ou negativa de prestação jurisdicional. 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3.

O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte.

Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.193.656/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/3/2024, DJe de 14/3/2024.) (Grifos acrescidos) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios.

Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3.

No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária.

Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7.

Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 4.

Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 5.

O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) (Grifos acrescidos) Convém destacar que no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifos acrescidos) No mais, sobre à arguição de desrespeito aos arts. 186, 187, 188, I, do CC, e a alegação de inexistência de dano, assim consta do acórdão recorrido: Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável.

Neste particular, entendo pertinente a manutenção do montante reparatório fixado na decisão de piso, em atenção aos julgados similares desta Corte e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Assim sendo, considerando que foi julgado por esta Corte a existência do dano e o consequente dever de indenizá-lo, além de o valor fixado não se afigurar exorbitante, tampouco irrisório, ao contrário, está consentâneo para o tipo de indenização por dano moral ao qual se presta, não há como ser revisto em razão da incidência da Súmula 7 do STJ, pois para tal seria necessário um reexame fático-probatório.

Num outro aspecto, concernente à arguição de desrespeito ao art. 944 e 946 do CC, com o pleito de redução do valor arbitrado a título de reparação, mantido por este Tribunal de Justiça no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que não se mostra exorbitante, tampouco irrisório, ao contrário, está consentâneo para o tipo de indenização por dano moral ao qual se presta, não há como ser revisto em razão da incidência da Súmula 7 do STJ, já transcrita.

Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das Súmulas 7 e 83/STJ nas questões controversas apresentadas é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, por óbice às Súmulas 7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome dos(a) advogados(a) Dr.

IGOR MACEDO FACÓ, brasileiro, inscrito na OAB/CE nº 16.470.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E16/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801101-73.2022.8.20.5001 Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 28588183) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 15 de janeiro de 2025 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801101-73.2022.8.20.5001 Polo ativo ANDREA KARLA AVELINO DA COSTA Advogado(s): ARSENIO CELESTINO PIMENTEL NETO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO EMENTA: CONSTITUCIONAL, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS RIBOCICLIBE 600MG D1-D21 + LETROZOL 2,5MG.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL).

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE.

CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA).

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.

DESCABIMENTO.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO.

JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA EM SINTONIA COM O ENUNCIADO 362 DO STJ.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer do apelo para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e como parte Recorrida ANDREA KARLA AVELINO DA COSTA, interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS nº 0801101-73.2022.8.20.5001, promovida pela parte Apelada, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, “confirmando-se a liminar, a fim de determinar à ré que autorize e custeie a medicação prescrita para o tratamento solicitado no relatório médico da parte autora (Id. 77478776), na forma e quantidade prescritas.

Condeno a demandada ao pagamento de uma indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)(…).” Nas razões recursais, a parte demandada aduziu que deve ser observado no caso em comento o incidente de Recurso Repetitivo (IRC) – Tema 106 do STJ, diante de seu efeito vinculante, consoante disposição contida no art. 927, II, do CPC.

Destacou que “conquanto a operadora ré não queira se substituir ao médico prescritor, embora os medicamentos ribociclibe 600mg e letrozol 2,5mg tenham registro na anvisa, não consta a indicação na bula do fármaco para tratamento adjuvante no quadro apresentado pela usuária.” Sustentou que “O caso in foco se encaixa na categoria das prescrições off-label ("fora da bula") que se caracteriza quando o médico prescreve um medicamento/tratamento em hipótese diversa das indicações constantes da bula registrada no órgão sanitário (ANVISA). (…) o que se pretende é um TRATAMENTO EXPERIMENTAL, o que está definido no Art. 20, §1º, I, ‘c’ c/c Art. 26 da RN nº 428/2017 da ANS como algo passível de ser excluído da cobertura contratual (…).” Ressaltou que “a Operadora do plano de saúde observou os termos legais e contratuais, não há fato gerador para a compensação por prejuízos de ordem moral.

Não há dano moral ante a ausência de ato ilícito e, consequentemente, responsabilidade civil.” Requereu, por fim, o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, julgando-se improcedente a demanda.

Subsidiariamente, pugnou pela redução do quantum indenizatório fixado, bem como a incidência de juros de mora e atualização monetária pelo INPC a partir do arbitramento.

A parte adversa ofertou contrarrazões.

Sem manifestação ministerial diante da ausência de interesse público no feito. É o Relatório.

VOTO Verifico preenchidos os pressupostos de admissibilidade.

O cerne da controvérsia consiste em verificar se houve conduta reprovável da cooperativa Apelante ao proceder a negativa de autorização para a utilização dos medicamentos Ribociclibe e Letrozol, a fim de restabelecer o quadro geral de saúde da Apelada. É importante ressaltar que a nossa Carta Magna garante a todos os cidadãos uma existência digna, elevando a saúde à condição de direito fundamental do homem.

O artigo 196 da CRFB prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Carta Política assegura, ainda, em seu art. 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e considera, também, em seu art. 197, que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

No caso presente, verifica-se que a autora recebeu o diagnóstico de câncer de mama, submetendo-se a diversos tratamentos, o que redundou na indicação por médico especializado de utilização do medicamento Ribociclibe 600mg D1-D21 + Letrozol 2,5mg para o tratamento de sua enfermidade (ID 27598341).

Extrai-se dos autos que a parte ré, ora Apelante, negou o fornecimento do fármaco solicitado, sob o argumento de que a relação contratual não alberga tratamento experimental e off label. (ID 27598342) Entretanto, não obstante a inexistência de previsão contratual acerca do procedimento pretendido, ainda assim, o usuário terá direito a ele, se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade a fim de prontamente recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso em apreço, restando abusiva a ausência de cobertura do medicamento por tratar-se de fármaco off label.

Ademais, não cabe à cooperativa de saúde a decisão de qual tipo de procedimento médico - ou materiais a serem empregados na cirurgia - é o mais adequado ao usuário, vez que a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional assistente do paciente.

Oportuno trazer à colação os seguintes julgados: Ementa: Responsabilidade Civil.

Plano de saúde.

GEAP.

Modalidade de Autogestão.

Entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça no sentido da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (REsp 1285483/PB).

Incidência do Código Civil (artigos 186 c/c 927).

Recusa, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do material cirúrgico do tratamento médico do beneficiário.

A escolha dos materiais cirúrgicos compete exclusivamente ao médico responsável, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades da paciente, sendo inadmissível a interferência da operadora de saúde.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ainda que admitida a possiblidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direitos (desde que escritas com destaque a fim de permitir imediata e fácilcompreensão), revela-se abusiva norma contratual excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou cirúrgico indicado pelo médico responsável pelo paciente.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Aplicação das Súmulas 209, 211, 339 e 340, todas do TJRJ.

Por se tratar deresponsabilidade contratual, o termo inicial dos juros de mora e da correção monetária incide, respectivamente, nas datas da citação e do arbitramento.

Recurso provido. (TJRJ - APELAÇÃO : APL 00425026820138190203 – Rel.

Marco Antonio Ibrahim – Quarta Câmara Cível – Julg. 21/06/2017) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

ANÁLISE CONJUNTA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NÃO AUTORIZAÇÃO DA RECORRENTE PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EMERGENCIAL.

AUSÊNCIA DE PRAZO PARA AUTORIZAÇÃO.

RECUSA ABUSIVA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO HABILITADO ACERCA DA MELHOR TERAPÊUTICA A SER UTILIZADA NO TRATAMENTO DO PACIENTE.

NEGATIVA ILEGÍTIMA.

DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA CORRETAMENTE DETERMINADA.

DANO MORAL.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA EM CONSONÂNCIA COM O ART. 14, CAPUT, DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA.

CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA.

NEXO CAUSAL DEMONSTRADO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

QUANTUM FIXADO DE MANEIRA RAZOÁVEL.

AUSÊNCIA DE MOTIVOS PARA ALTERAÇÃO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

FIXAÇÃO EM OBEDIÊNCIA AOS CRITÉRIOS DO ART. 20 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

APELAÇÃO DA PARTE DEMANDADA E IRRESIGNAÇÃO ADESIVA DA PARTE AUTORA CONHECIDAS E DESPROVIDAS. (TJRN – AC nº 2013.006432-7 – Rel.

Des.

Expedito Ferreira – 1ª Câmara Cível – Julg. 06/02/2014) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CIRURGIA CORRETIVA DE MIOPIA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CDC.

CONDUTA ABUSIVA.

PREVISÃO NAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO DA COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE UM MODO GERAL.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA NO QUE SE REFERE AO PROCEDIMENTO PRETENDIDO PELA ASSOCIADA.

ESCOLHA DO TRATAMENTO OU DA TÉCNICA QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL DA ÁREA MÉDICA E NÃO AO PLANO DE SAÚDE OU AO MAGISTRADO.

DEVER DA OPERADORA ASSEGURAR A ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, MEDIANTE O PAGAMENTO DOS CUSTOS DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO PELO ASSOCIADO.

DEVER DE RESTITUIÇÃO CARACTERIZADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2012.010285-1 - Relator: Desembargador Amílcar Maia - Julgamento: 11/04/2013 - Órgao Julgador: 1ª Câmara Cível) Mister destacar que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Importa destacar que o Superior Tribunal fixou entendimento de que a operadora de plano de saúde deve disponibilizar ao beneficiário medicamento antineoplásico administrado por via oral, e registrado na Anvisa, a despeito de tratar-se de fármaco off label (experimental), como adiante se vê: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTENTE.

REVISÃO.

SÚMULA Nº 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

ROL DA ANS.

NATUREZA.

IRRELEVÂNCIA.

CUSTEIO. 1.

Na hipótese, rever a conclusão do acórdão recorrido de que não há falar em cerceamento de defesa demandaria a apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento inviável em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ. 2.

Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. 5.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.614.397/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024.) CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA INDEVIDA.

SÚMULA 83 DO STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1.

Decisão agravada reconsiderada, uma vez que ficou demonstrado que houve a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. 2.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt nos EREsp 1.931.889/SP, de relatoria do Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 18/6/2024, consignou que "as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS". 3.

No caso, o Tribunal local consignou que a operadora do plano de saúde deveria custear o medicamento Cabozantinibe (Cabometyx) para o tratamento da beneficiária acometida de "carcinoma de células renais". 4.

Acórdão que está em harmonia com a jurisprudência desta Corte.

Incidência da Súmula 83/STJ 5.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.580.178/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.) Oportuno registrar que, contrariamente à tese defendida pela parte Recorrente, o Tema 106 do STJ, que trata dos requisitos relativos à concessão de medicamentos não incorporados ao Sistema Único de Saúde – SUS, refere-se aos casos em que o interessado litiga contra o Poder Público, não sendo aplicável ao caso em destaque.

Noutro pórtico, entendo que restou configurada lesão de cunho imaterial no caso em comento, causada pela má atuação da Apelante, que deixou de autorizar o tratamento solicitado em favor da parte autora, não obstante a indicação do profissional especialista acerca da necessidade de tal procedimento médico para evitar complicações do quadro clínico de seu paciente, causando abalo psíquico na parte demandante, passível de reparação moral, o qual se presume, sendo despicienda sua comprovação (dano in re ipsa).

Vale destacar os seguintes julgados deste Tribunal, inclusive desta Relatoria: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE PELE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM O FÁRMACO “INTERFERON PEGUILADO” (PEGASYS).

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DA IMPOSSIBILIDADE DE INDICAÇÃO DE MEDICAMENTO EM SITUAÇÃO OFF LABEL E DE NÃO CONSTAR O FÁRMACO NO ROL DA ANS.

EXIGÊNCIAS FORMAIS QUE DEVEM SUCUMBIR ANTE A REALIDADE FÁTICA.

PARECER MÉDICO QUE PREVALECE.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

QUANTUM EM CONSONÂNCIA COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO.

INTELIGÊNCIA DO ART. 405 DO CC.

INCIDÊNCIA DA CORREÇÃO MONETÁRIA PELO INPC, A PARTIR DA DATA DO ARBITRAMENTO.

SÚMULA 362 DO STJ.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. - O C.

STJ já firmou entendimento de que “As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”. (AgInt no REsp n. 2.049.569/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024). (APELAÇÃO CÍVEL, 0832088-92.2022.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/06/2024, PUBLICADO em 17/06/2024) EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE ENCEFALITE EPILÉTICA AUTO-IMUNE.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO RITUXIMABE.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL).

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE.

CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA).

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.

DESCABIMENTO.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0893254-28.2022.8.20.5001, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/04/2024, PUBLICADO em 23/04/2024) Na hipótese vertente, compreendo que o desgaste emocional, considerando o teor do diagnóstico da autora e seus anos de contribuição ao plano de saúde, a negativa de cobertura do medicamento vindicado por parte da seguradora, imprescindível ao restabelecimento de sua saúde, bem maior cuja proteção é assegurada pela própria Constituição, são fatores que permitem a caracterização do dano.

Além do mais, a ameaça do dano em si já possui condão indenizatório, ainda que fosse este o argumento, de forma que a consumação de tal ameaça pelo envolvimento e constrangimento emocionais já são suficientes à caracterização da lesão, a ensejar a indenização compensatória.

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal é uníssona acerca da configuração de lesão moral indenizável em casos de injusta negativa de cobertura a tratamento médico, conforme se vê nos seguintes arestos: Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

COMPROVAÇÃO DE TEMPESTIVIDADE DO RECURSO ESPECIAL.

SUSPENSÃO DO EXPEDIENTE FORENSE.

POSSIBILIDADE.

VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

SUSPENSÃO DO CONTRATO.

ART. 13 da Lei n. 9.656/98.

NECESSIDADE DE NOTIFICAÇÃO.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 7/STJ.

MATÉRIA DE NATUREZA CONSTITUCIONAL.

IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE EM RECURSO ESPECIAL. 1.

A comprovação da tempestividade do recurso especial em decorrência de suspensão de expediente forense no Tribunal de origem pode ser feita posteriormente, em sede de agravo regimental, desde que por meio de documento idôneo capaz de evidenciar a prorrogação do prazo do recurso cujo conhecimento pelo STJ é pretendido. 2.

Afasta-se a alegada violação do art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido, integrado pelo julgado proferido nos embargos de declaração, dirime, de forma expressa, congruente e motivada, as questões suscitadas nas razões recursais. 3.

Excetuados os casos de fraude ou não pagamento de mensalidade, a suspensão do contrato de plano de saúde não pode ser efetuado sem a prévia notificação do segurado. 4.

A recusa a cobertura de tratamento de urgência é causa de fixação de indenização a título de danos morais. 5. É inviável, em sede de recurso especial, revisar a orientação das instâncias ordinárias quando alicerçado o convencimento do julgador em elementos fático-probatórios presentes nos autos – inteligência da Súmula n. 7 do STJ. 6.

Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, ainda que para prequestionar matéria constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Lei Maior. 7.

Agravo provido. (STJ -AgRg no AREsp 141866 / RJ - Relator(a): Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA - Órgão Julgador: T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento 06/08/2013) Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DA CIRURGIA CARDÍACA PARA COLOCAÇÃO DE STENT - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO AGRAVO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E DEU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO DOS CONSUMIDORES.

IRRESIGNAÇÃO DA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 1.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes. 2.

Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral.

Inviabilidade.

Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 3.

Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa. (STJ - AgRg no REsp 1345444 / RS - Relator(a) Ministro MARCO BUZZI - Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 18/06/2013) Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório fixado, haja vista o pleito de minoração de seu valor, postulado pela operadora ré. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza.

No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva.

Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável.

Neste particular, entendo pertinente a manutenção do montante reparatório fixado na decisão de piso, em atenção aos julgados similares desta Corte e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Acerca do momento de incidência dos juros de mora, importa destacar que, tratando-se de responsabilidade contratual, tal encargo deverá ser contabilizado a partir da citação, consoante já assentado pelo STJ.

Pleiteia a parte Apelante, outrossim, que a correção monetária seja aplicada a partir do arbitramento do valor indenizatório.

Entretanto, resta prejudicada a análise de tal postulação, vez que o momento de incidência de tal encargo foi estabelecido no dispositivo sentencial nos exatos termos defendidos pela parte promovida, consoante Súmula 362 do STJ, devendo ser observado, entretanto, que a demandada não cuidou de robustecer suas alegações de que o índice de atualização fixado na decisão singular (ENCOGE) deveria ser alterado para o INPC, tampouco cuidou de apontar a ocorrência de efetiva violação ao princípio da menor onerosidade a ensejar a modificação do referido indexador na hipótese dos autos.

Destarte, merece reparo o julgado.

Por todo o exposto, conheço do recurso de apelação interposto para negar-lhe provimento.

Majoro a verba honorária fixada na decisão de piso para 12% (doze por cento) do valor da condenação, a teor do que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator VOTO VENCIDO VOTO Verifico preenchidos os pressupostos de admissibilidade.

O cerne da controvérsia consiste em verificar se houve conduta reprovável da cooperativa Apelante ao proceder a negativa de autorização para a utilização dos medicamentos Ribociclibe e Letrozol, a fim de restabelecer o quadro geral de saúde da Apelada. É importante ressaltar que a nossa Carta Magna garante a todos os cidadãos uma existência digna, elevando a saúde à condição de direito fundamental do homem.

O artigo 196 da CRFB prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Carta Política assegura, ainda, em seu art. 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e considera, também, em seu art. 197, que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

No caso presente, verifica-se que a autora recebeu o diagnóstico de câncer de mama, submetendo-se a diversos tratamentos, o que redundou na indicação por médico especializado de utilização do medicamento Ribociclibe 600mg D1-D21 + Letrozol 2,5mg para o tratamento de sua enfermidade (ID 27598341).

Extrai-se dos autos que a parte ré, ora Apelante, negou o fornecimento do fármaco solicitado, sob o argumento de que a relação contratual não alberga tratamento experimental e off label. (ID 27598342) Entretanto, não obstante a inexistência de previsão contratual acerca do procedimento pretendido, ainda assim, o usuário terá direito a ele, se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade a fim de prontamente recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso em apreço, restando abusiva a ausência de cobertura do medicamento por tratar-se de fármaco off label.

Ademais, não cabe à cooperativa de saúde a decisão de qual tipo de procedimento médico - ou materiais a serem empregados na cirurgia - é o mais adequado ao usuário, vez que a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional assistente do paciente.

Oportuno trazer à colação os seguintes julgados: Ementa: Responsabilidade Civil.

Plano de saúde.

GEAP.

Modalidade de Autogestão.

Entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça no sentido da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (REsp 1285483/PB).

Incidência do Código Civil (artigos 186 c/c 927).

Recusa, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do material cirúrgico do tratamento médico do beneficiário.

A escolha dos materiais cirúrgicos compete exclusivamente ao médico responsável, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades da paciente, sendo inadmissível a interferência da operadora de saúde.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ainda que admitida a possiblidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direitos (desde que escritas com destaque a fim de permitir imediata e fácilcompreensão), revela-se abusiva norma contratual excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou cirúrgico indicado pelo médico responsável pelo paciente.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Aplicação das Súmulas 209, 211, 339 e 340, todas do TJRJ.

Por se tratar deresponsabilidade contratual, o termo inicial dos juros de mora e da correção monetária incide, respectivamente, nas datas da citação e do arbitramento.

Recurso provido. (TJRJ - APELAÇÃO : APL 00425026820138190203 – Rel.

Marco Antonio Ibrahim – Quarta Câmara Cível – Julg. 21/06/2017) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

ANÁLISE CONJUNTA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NÃO AUTORIZAÇÃO DA RECORRENTE PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EMERGENCIAL.

AUSÊNCIA DE PRAZO PARA AUTORIZAÇÃO.

RECUSA ABUSIVA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO HABILITADO ACERCA DA MELHOR TERAPÊUTICA A SER UTILIZADA NO TRATAMENTO DO PACIENTE.

NEGATIVA ILEGÍTIMA.

DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA CORRETAMENTE DETERMINADA.

DANO MORAL.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA EM CONSONÂNCIA COM O ART. 14, CAPUT, DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA.

CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA.

NEXO CAUSAL DEMONSTRADO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

QUANTUM FIXADO DE MANEIRA RAZOÁVEL.

AUSÊNCIA DE MOTIVOS PARA ALTERAÇÃO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

FIXAÇÃO EM OBEDIÊNCIA AOS CRITÉRIOS DO ART. 20 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

APELAÇÃO DA PARTE DEMANDADA E IRRESIGNAÇÃO ADESIVA DA PARTE AUTORA CONHECIDAS E DESPROVIDAS. (TJRN – AC nº 2013.006432-7 – Rel.

Des.

Expedito Ferreira – 1ª Câmara Cível – Julg. 06/02/2014) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CIRURGIA CORRETIVA DE MIOPIA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CDC.

CONDUTA ABUSIVA.

PREVISÃO NAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO DA COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE UM MODO GERAL.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA NO QUE SE REFERE AO PROCEDIMENTO PRETENDIDO PELA ASSOCIADA.

ESCOLHA DO TRATAMENTO OU DA TÉCNICA QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL DA ÁREA MÉDICA E NÃO AO PLANO DE SAÚDE OU AO MAGISTRADO.

DEVER DA OPERADORA ASSEGURAR A ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, MEDIANTE O PAGAMENTO DOS CUSTOS DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO PELO ASSOCIADO.

DEVER DE RESTITUIÇÃO CARACTERIZADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2012.010285-1 - Relator: Desembargador Amílcar Maia - Julgamento: 11/04/2013 - Órgao Julgador: 1ª Câmara Cível) Mister destacar que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Importa destacar que o Superior Tribunal fixou entendimento de que a operadora de plano de saúde deve disponibilizar ao beneficiário medicamento antineoplásico administrado por via oral, e registrado na Anvisa, a despeito de tratar-se de fármaco off label (experimental), como adiante se vê: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTENTE.

REVISÃO.

SÚMULA Nº 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

ROL DA ANS.

NATUREZA.

IRRELEVÂNCIA.

CUSTEIO. 1.

Na hipótese, rever a conclusão do acórdão recorrido de que não há falar em cerceamento de defesa demandaria a apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento inviável em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ. 2.

Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. 5.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.614.397/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024.) CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA INDEVIDA.

SÚMULA 83 DO STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1.

Decisão agravada reconsiderada, uma vez que ficou demonstrado que houve a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. 2.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt nos EREsp 1.931.889/SP, de relatoria do Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 18/6/2024, consignou que "as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS". 3.

No caso, o Tribunal local consignou que a operadora do plano de saúde deveria custear o medicamento Cabozantinibe (Cabometyx) para o tratamento da beneficiária acometida de "carcinoma de células renais". 4.

Acórdão que está em harmonia com a jurisprudência desta Corte.

Incidência da Súmula 83/STJ 5.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.580.178/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.) Oportuno registrar que, contrariamente à tese defendida pela parte Recorrente, o Tema 106 do STJ, que trata dos requisitos relativos à concessão de medicamentos não incorporados ao Sistema Único de Saúde – SUS, refere-se aos casos em que o interessado litiga contra o Poder Público, não sendo aplicável ao caso em destaque.

Noutro pórtico, entendo que restou configurada lesão de cunho imaterial no caso em comento, causada pela má atuação da Apelante, que deixou de autorizar o tratamento solicitado em favor da parte autora, não obstante a indicação do profissional especialista acerca da necessidade de tal procedimento médico para evitar complicações do quadro clínico de seu paciente, causando abalo psíquico na parte demandante, passível de reparação moral, o qual se presume, sendo despicienda sua comprovação (dano in re ipsa).

Vale destacar os seguintes julgados deste Tribunal, inclusive desta Relatoria: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE PELE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM O FÁRMACO “INTERFERON PEGUILADO” (PEGASYS).

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DA IMPOSSIBILIDADE DE INDICAÇÃO DE MEDICAMENTO EM SITUAÇÃO OFF LABEL E DE NÃO CONSTAR O FÁRMACO NO ROL DA ANS.

EXIGÊNCIAS FORMAIS QUE DEVEM SUCUMBIR ANTE A REALIDADE FÁTICA.

PARECER MÉDICO QUE PREVALECE.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

QUANTUM EM CONSONÂNCIA COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO.

INTELIGÊNCIA DO ART. 405 DO CC.

INCIDÊNCIA DA CORREÇÃO MONETÁRIA PELO INPC, A PARTIR DA DATA DO ARBITRAMENTO.

SÚMULA 362 DO STJ.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. - O C.

STJ já firmou entendimento de que “As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS”. (AgInt no REsp n. 2.049.569/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024). (APELAÇÃO CÍVEL, 0832088-92.2022.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/06/2024, PUBLICADO em 17/06/2024) EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE ENCEFALITE EPILÉTICA AUTO-IMUNE.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO RITUXIMABE.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL).

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE.

CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA).

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.

DESCABIMENTO.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0893254-28.2022.8.20.5001, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/04/2024, PUBLICADO em 23/04/2024) Na hipótese vertente, compreendo que o desgaste emocional, considerando o teor do diagnóstico da autora e seus anos de contribuição ao plano de saúde, a negativa de cobertura do medicamento vindicado por parte da seguradora, imprescindível ao restabelecimento de sua saúde, bem maior cuja proteção é assegurada pela própria Constituição, são fatores que permitem a caracterização do dano.

Além do mais, a ameaça do dano em si já possui condão indenizatório, ainda que fosse este o argumento, de forma que a consumação de tal ameaça pelo envolvimento e constrangimento emocionais já são suficientes à caracterização da lesão, a ensejar a indenização compensatória.

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal é uníssona acerca da configuração de lesão moral indenizável em casos de injusta negativa de cobertura a tratamento médico, conforme se vê nos seguintes arestos: Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

COMPROVAÇÃO DE TEMPESTIVIDADE DO RECURSO ESPECIAL.

SUSPENSÃO DO EXPEDIENTE FORENSE.

POSSIBILIDADE.

VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

SUSPENSÃO DO CONTRATO.

ART. 13 da Lei n. 9.656/98.

NECESSIDADE DE NOTIFICAÇÃO.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 7/STJ.

MATÉRIA DE NATUREZA CONSTITUCIONAL.

IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE EM RECURSO ESPECIAL. 1.

A comprovação da tempestividade do recurso especial em decorrência de suspensão de expediente forense no Tribunal de origem pode ser feita posteriormente, em sede de agravo regimental, desde que por meio de documento idôneo capaz de evidenciar a prorrogação do prazo do recurso cujo conhecimento pelo STJ é pretendido. 2.

Afasta-se a alegada violação do art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido, integrado pelo julgado proferido nos embargos de declaração, dirime, de forma expressa, congruente e motivada, as questões suscitadas nas razões recursais. 3.

Excetuados os casos de fraude ou não pagamento de mensalidade, a suspensão do contrato de plano de saúde não pode ser efetuado sem a prévia notificação do segurado. 4.

A recusa a cobertura de tratamento de urgência é causa de fixação de indenização a título de danos morais. 5. É inviável, em sede de recurso especial, revisar a orientação das instâncias ordinárias quando alicerçado o convencimento do julgador em elementos fático-probatórios presentes nos autos – inteligência da Súmula n. 7 do STJ. 6.

Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, ainda que para prequestionar matéria constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Lei Maior. 7.

Agravo provido. (STJ -AgRg no AREsp 141866 / RJ - Relator(a): Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA - Órgão Julgador: T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento 06/08/2013) Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DA CIRURGIA CARDÍACA PARA COLOCAÇÃO DE STENT - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO AGRAVO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E DEU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO DOS CONSUMIDORES.

IRRESIGNAÇÃO DA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 1.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes. 2.

Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral.

Inviabilidade.

Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 3.

Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa. (STJ - AgRg no REsp 1345444 / RS - Relator(a) Ministro MARCO BUZZI - Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 18/06/2013) Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório fixado, haja vista o pleito de minoração de seu valor, postulado pela operadora ré. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza.

No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva.

Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável.

Neste particular, entendo pertinente a manutenção do montante reparatório fixado na decisão de piso, em atenção aos julgados similares desta Corte e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Acerca do momento de incidência dos juros de mora, importa destacar que, tratando-se de responsabilidade contratual, tal encargo deverá ser contabilizado a partir da citação, consoante já assentado pelo STJ.

Pleiteia a parte Apelante, outrossim, que a correção monetária seja aplicada a partir do arbitramento do valor indenizatório.

Entretanto, resta prejudicada a análise de tal postulação, vez que o momento de incidência de tal encargo foi estabelecido no dispositivo sentencial nos exatos termos defendidos pela parte promovida, consoante Súmula 362 do STJ, devendo ser observado, entretanto, que a demandada não cuidou de robustecer suas alegações de que o índice de atualização fixado na decisão singular (ENCOGE) deveria ser alterado para o INPC, tampouco cuidou de apontar a ocorrência de efetiva violação ao princípio da menor onerosidade a ensejar a modificação do referido indexador na hipótese dos autos.

Destarte, merece reparo o julgado.

Por todo o exposto, conheço do recurso de apelação interposto para negar-lhe provimento.

Majoro a verba honorária fixada na decisão de piso para 12% (doze por cento) do valor da condenação, a teor do que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 11 de Novembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801101-73.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 11-11-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de outubro de 2024.