TJRN - 0831682-03.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0831682-03.2024.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo LEONILA MARIA GOMES DA COSTA MACEDO Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO N. 0831682-03.2024.8.20.5001 APELANTE/APELADA: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO APELANTE/APELADA: LEONILA MARIA GOMES DA COSTA MACEDO ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO PRESCRITO DURANTE GESTAÇÃO DE RISCO.

ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE).

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

RESSARCIMENTO DE DESPESAS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MAJORAÇÃO DO QUANTUM.

RECURSOS CONHECIDOS, COM DESPROVIMENTO DO PLANO DE SAÚDE E PROVIMENTO DA AUTORA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que determinou o fornecimento de medicamento e condenou a seguradora de saúde à reparação por danos materiais e morais.

A controvérsia envolve a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para gestante em alto risco, sob a alegação de que o tratamento não consta do rol da ANS e seria de uso domiciliar.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa da operadora de saúde, baseada na taxatividade do rol da ANS e na caracterização do medicamento como de uso domiciliar, é legítima; (ii) verificar a possibilidade de ressarcimento dos valores despendidos pela autora com a aquisição do medicamento; (iii) estabelecer se é devida a reparação por dano moral e, em caso positivo, o valor adequado à compensação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, sendo vedadas cláusulas que limitem tratamentos indicados por profissionais habilitados, sobretudo quando relacionados à preservação da vida. 3.

O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo restringir o acesso a medicamentos imprescindíveis à saúde do paciente, desde que regularmente prescritos. 4.

O medicamento em questão, enoxaparina sódica (Clexane), foi indicado como essencial à continuidade da gestação e à proteção da vida da autora e do feto, razão pela qual a negativa de cobertura revela-se abusiva. 5.

Restando comprovado que a autora arcou com os custos do medicamento negado indevidamente, é devida a restituição integral dos valores despendidos, a título de reparação por dano material. 6.

A recusa injustificada do tratamento representa falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, diante da situação de angústia imposta à gestante em momento de fragilidade física e emocional. 7.

O valor arbitrado a título de dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo cabível sua majoração para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conforme parâmetros desta Corte.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso da autora provido.

Tese de julgamento: “1.

A negativa de cobertura de medicamento essencial prescrito durante gestação de risco, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva, vedada pelo CDC. 2.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não pode restringir o acesso a tratamento necessário, devidamente prescrito por profissional habilitado. 3. É devida a restituição dos valores despendidos pela autora para custear o tratamento negado indevidamente. 4.

A recusa indevida à cobertura de tratamento médico imprescindível à preservação da saúde da gestante configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. 5.

O valor do dano moral deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto, o caráter punitivo e pedagógico da condenação”. ____________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1º, III; 6º; 199.

Jurisprudência relevante citada: TJRN, AC 0800116-46.2023.8.20.5300, Rel.

Desª Sandra Elali, 2ª Câmara Cível, j. 11.09.2024, publ. 23.09.2024; TJRN, AC 0810643-03.2023.8.20.5124, Rel.

Desª Berenice Capuxú, 2ª Câmara Cível, j. 20.11.2024, publ. 25.11.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer dos recursos, negar provimento ao recurso da operadora de saúde e dar provimento ao recurso da autora, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e recurso adesivo interposto por LEONILA MARIA GOMES DA COSTA MACEDO contra a sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (Id 29059639), que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer à autora o medicamento ENOXPARINA (Clexane) 60mg, conforme prescrição médica, bem como para condená-la à reparação por danos materiais no valor de R$ 1.638,66 (mil seiscentos e trinta e oito reais e sessenta e seis centavos) e dano moral no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

No mesmo dispositivo, condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (Id 29059642), a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustentou que o tratamento pleiteado não consta no rol de procedimentos obrigatórias da ANS.

Salientou que autorizar e custear o medicamento pleiteado resultaria em um substancial desequilíbrio econômico-financeiro do contrato estabelecido entre as partes.

Pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedente a pretensão autoral.

Aduziu a impossibilidade da condenação em danos materiais e morais e, subsidiariamente, requereu a redução do quantum arbitrado a título de dano moral.

Nas contrarrazões (Id 29059647), LEONILA MARIA GOMES DA COSTA MACEDO refutou os argumentos do recurso, sustentando a taxatividade mitigada do rol da ANS.

Ao final, pugnou pelo desprovimento do recurso interposto.

Em suas razões recursais (Id 29059648), LEONILA MARIA GOMES DA COSTA MACEDO pugnou pela reforma parcial da sentença para majorar o quantum arbitrado a título de danos morais, sustentando o caráter punitivo e pedagógico da medida.

Em contrarrazões (Id 29059650), a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contrapôs-se aos argumentos do recurso interposto pela autora, aduzindo que não pode ser compelida a arcar com um tratamento para o qual não possui obrigação, uma vez que o procedimento não está dentro do Rol da ANS e corresponde a medicamento de uso domiciliar.

Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Deixou de se manifestar quanto à quantificação do dano moral, por se tratar de matéria relativa a direito individual, patrimonial e disponível (Id 29479280). É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço da apelação.

Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade e a regularidade formal, havendo sido recolhido o preparo recursal (Id 29059643) e tratando-se de recorrente beneficiária da gratuidade da justiça (Id 29058811).

A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza tipicamente consumerista, submetendo-se, portanto, aos preceitos do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse contexto, a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça reafirma a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, excetuando-se apenas aqueles administrados por entidades de autogestão.

A controvérsia recursal cinge-se à análise da obrigatoriedade de fornecimento, por parte da operadora de plano de saúde, de medicamento prescrito por profissional habilitado, bem como da configuração de dano moral em decorrência da negativa injustificada da cobertura.

Conforme se extrai dos autos, a parte autora, gestante, foi diagnosticada com Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide – SAAF, necessitando, conforme prescrição médica (Id 29058803), do uso contínuo do medicamento Clexane (enoxaparina sódica), com o objetivo de evitar eventos tromboembólicos capazes de comprometer sua saúde e a do feto.

Diante da urgência, foi deferida tutela provisória determinando o fornecimento do fármaco pela operadora (Id 29058811).

O consumidor que adere a plano de assistência médico-hospitalar possui legítima expectativa de obter cobertura satisfatória aos tratamentos essenciais à sua recuperação, não se podendo admitir negativa de cobertura fundada na ausência de previsão contratual ou de registro do medicamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Id 29058806). É pacífico o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo servir como limite absoluto à cobertura contratada, desde que demonstrada a imprescindibilidade da medida prescrita.

No caso concreto, restou evidenciado que o medicamento em questão se destinava à continuidade da gestação, inserindo-se, portanto, no espectro de tratamentos urgentes e indispensáveis à proteção da saúde e da vida.

A negativa da operadora, portanto, ainda que lastreada em cláusulas contratuais e em normas infralegais, revela-se abusiva, por representar obstáculo injustificável ao acesso da paciente ao tratamento adequado, agravando sua situação de vulnerabilidade em momento de extrema fragilidade física e emocional.

Importa ressaltar que, mesmo se tratando de entidade privada, a operadora de plano de saúde está sujeita ao dever constitucional de garantir o direito à saúde de forma ampla e eficaz, nos termos do art. 199 da Constituição Federal.

O bem jurídico tutelado nos presentes autos — a saúde do usuário — ostenta natureza fundamental e encontra amparo direto no imperativo constitucional da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da Constituição Federal), devendo prevalecer sobre cláusulas contratuais de conteúdo meramente econômico.

Comprovado nos autos que a autora, diante da recusa administrativa, arcou com os custos do medicamento prescrito (Id 29058807), impõe-se o ressarcimento das despesas, como forma de recompor integralmente o dano material suportado.

Quanto ao pedido de reparação por danos morais, cumpre observar que a recusa indevida da cobertura médica essencial à preservação da saúde da autora, especialmente no contexto de gravidez de risco, extrapola os limites do mero aborrecimento, configurando falha na prestação do serviço e atingindo direitos de personalidade da consumidora.

A conduta abusiva da operadora, ao impor à gestante a angústia de ter que suportar, com recursos próprios, o custo de medicamento imprescindível ao êxito da gestação, em momento marcado por natural apreensão e vulnerabilidade emocional, justifica a condenação por dano extrapatrimonial.

Nesse cenário, impõe-se a majoração do valor compensatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como à jurisprudência consolidada desta Corte em casos análogos.

Nesse sentido: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO ANTICOAGULANTE.

CONTINUIDADE GESTACIONAL.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA SENTENÇA PARA PAGAMENTO DE DANOS MORAIS.

DEVER DE INDENIZAR.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1.

A negativa de cobertura de medicamento essencial para a saúde da gestante e do feto, prescrito por médico para tratamento de gestação de alto risco, configura falha na prestação do serviço, uma vez que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo.2.

A recusa em fornecer o medicamento enoxaparina sódica (60 mg) impôs à apelante, gestante em situação de fragilidade emocional, sofrimento e angústia, caracterizando dano moral presumido, passível de indenização.3.

Considerando as circunstâncias do caso concreto, o valor da indenização por danos morais deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.4.

Julgado do TJRN (AC nº 0814173-40.2021.8.20.5106, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/08/2024, PUBLICADO em 07/08/2024).5.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800116-46.2023.8.20.5300, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/09/2024, PUBLICADO em 23/09/2024).

EMENTA: CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLEITO DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO (CLEXANE - ENOXAPARINA SÓDICA) PELO PLANO DE SAÚDE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

AUTORA GESTANTE, PORTADORA DE TROMBOFILIA.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS PARA OS FINS PRETENDIDOS.

DESCABIMENTO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de planos de saúde, permitindo a interpretação das cláusulas de forma a proteger os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.2.

No caso, é evidente a necessidade do fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica (Clexane), prescrito para prevenir tromboembolismo venoso em gestante com trombofilia, ainda que o tratamento não conste do rol de cobertura obrigatória da ANS.3.

A recusa de cobertura de tratamento essencial é abusiva e configura dano moral indenizável, pois acarreta sofrimento ao segurado, já fragilizado pela condição de saúde.

Mantém-se o valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), arbitrado na sentença.4.

Recurso conhecido e desprovido.

Honorários advocatícios majorados em 2% sobre o valor da condenação. (APELAÇÃO CÍVEL, 0810643-03.2023.8.20.5124, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 20/11/2024, PUBLICADO em 25/11/2024).

Diante do exposto, conheço dos recursos, nego provimento ao recurso da operadora de plano de saúde e dou provimento ao recurso da autora para majorar o dano moral para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, a serem suportados pela seguradora de saúde.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir a decisão, diante do disposto no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 16 Natal/RN, 6 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0831682-03.2024.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo LEONILA MARIA GOMES DA COSTA MACEDO Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO N. 0831682-03.2024.8.20.5001 APELANTE/APELADA: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO APELANTE/APELADA: LEONILA MARIA GOMES DA COSTA MACEDO ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO PRESCRITO DURANTE GESTAÇÃO DE RISCO.

ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE).

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

RESSARCIMENTO DE DESPESAS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MAJORAÇÃO DO QUANTUM.

RECURSOS CONHECIDOS, COM DESPROVIMENTO DO PLANO DE SAÚDE E PROVIMENTO DA AUTORA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que determinou o fornecimento de medicamento e condenou a seguradora de saúde à reparação por danos materiais e morais.

A controvérsia envolve a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para gestante em alto risco, sob a alegação de que o tratamento não consta do rol da ANS e seria de uso domiciliar.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa da operadora de saúde, baseada na taxatividade do rol da ANS e na caracterização do medicamento como de uso domiciliar, é legítima; (ii) verificar a possibilidade de ressarcimento dos valores despendidos pela autora com a aquisição do medicamento; (iii) estabelecer se é devida a reparação por dano moral e, em caso positivo, o valor adequado à compensação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, sendo vedadas cláusulas que limitem tratamentos indicados por profissionais habilitados, sobretudo quando relacionados à preservação da vida. 3.

O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo restringir o acesso a medicamentos imprescindíveis à saúde do paciente, desde que regularmente prescritos. 4.

O medicamento em questão, enoxaparina sódica (Clexane), foi indicado como essencial à continuidade da gestação e à proteção da vida da autora e do feto, razão pela qual a negativa de cobertura revela-se abusiva. 5.

Restando comprovado que a autora arcou com os custos do medicamento negado indevidamente, é devida a restituição integral dos valores despendidos, a título de reparação por dano material. 6.

A recusa injustificada do tratamento representa falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, diante da situação de angústia imposta à gestante em momento de fragilidade física e emocional. 7.

O valor arbitrado a título de dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo cabível sua majoração para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conforme parâmetros desta Corte.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso da autora provido.

Tese de julgamento: “1.

A negativa de cobertura de medicamento essencial prescrito durante gestação de risco, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva, vedada pelo CDC. 2.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não pode restringir o acesso a tratamento necessário, devidamente prescrito por profissional habilitado. 3. É devida a restituição dos valores despendidos pela autora para custear o tratamento negado indevidamente. 4.

A recusa indevida à cobertura de tratamento médico imprescindível à preservação da saúde da gestante configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. 5.

O valor do dano moral deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto, o caráter punitivo e pedagógico da condenação”. ____________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 1º, III; 6º; 199.

Jurisprudência relevante citada: TJRN, AC 0800116-46.2023.8.20.5300, Rel.

Desª Sandra Elali, 2ª Câmara Cível, j. 11.09.2024, publ. 23.09.2024; TJRN, AC 0810643-03.2023.8.20.5124, Rel.

Desª Berenice Capuxú, 2ª Câmara Cível, j. 20.11.2024, publ. 25.11.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer dos recursos, negar provimento ao recurso da operadora de saúde e dar provimento ao recurso da autora, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e recurso adesivo interposto por LEONILA MARIA GOMES DA COSTA MACEDO contra a sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (Id 29059639), que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer à autora o medicamento ENOXPARINA (Clexane) 60mg, conforme prescrição médica, bem como para condená-la à reparação por danos materiais no valor de R$ 1.638,66 (mil seiscentos e trinta e oito reais e sessenta e seis centavos) e dano moral no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

No mesmo dispositivo, condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (Id 29059642), a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sustentou que o tratamento pleiteado não consta no rol de procedimentos obrigatórias da ANS.

Salientou que autorizar e custear o medicamento pleiteado resultaria em um substancial desequilíbrio econômico-financeiro do contrato estabelecido entre as partes.

Pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedente a pretensão autoral.

Aduziu a impossibilidade da condenação em danos materiais e morais e, subsidiariamente, requereu a redução do quantum arbitrado a título de dano moral.

Nas contrarrazões (Id 29059647), LEONILA MARIA GOMES DA COSTA MACEDO refutou os argumentos do recurso, sustentando a taxatividade mitigada do rol da ANS.

Ao final, pugnou pelo desprovimento do recurso interposto.

Em suas razões recursais (Id 29059648), LEONILA MARIA GOMES DA COSTA MACEDO pugnou pela reforma parcial da sentença para majorar o quantum arbitrado a título de danos morais, sustentando o caráter punitivo e pedagógico da medida.

Em contrarrazões (Id 29059650), a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contrapôs-se aos argumentos do recurso interposto pela autora, aduzindo que não pode ser compelida a arcar com um tratamento para o qual não possui obrigação, uma vez que o procedimento não está dentro do Rol da ANS e corresponde a medicamento de uso domiciliar.

Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Deixou de se manifestar quanto à quantificação do dano moral, por se tratar de matéria relativa a direito individual, patrimonial e disponível (Id 29479280). É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço da apelação.

Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade e a regularidade formal, havendo sido recolhido o preparo recursal (Id 29059643) e tratando-se de recorrente beneficiária da gratuidade da justiça (Id 29058811).

A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza tipicamente consumerista, submetendo-se, portanto, aos preceitos do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse contexto, a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça reafirma a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, excetuando-se apenas aqueles administrados por entidades de autogestão.

A controvérsia recursal cinge-se à análise da obrigatoriedade de fornecimento, por parte da operadora de plano de saúde, de medicamento prescrito por profissional habilitado, bem como da configuração de dano moral em decorrência da negativa injustificada da cobertura.

Conforme se extrai dos autos, a parte autora, gestante, foi diagnosticada com Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide – SAAF, necessitando, conforme prescrição médica (Id 29058803), do uso contínuo do medicamento Clexane (enoxaparina sódica), com o objetivo de evitar eventos tromboembólicos capazes de comprometer sua saúde e a do feto.

Diante da urgência, foi deferida tutela provisória determinando o fornecimento do fármaco pela operadora (Id 29058811).

O consumidor que adere a plano de assistência médico-hospitalar possui legítima expectativa de obter cobertura satisfatória aos tratamentos essenciais à sua recuperação, não se podendo admitir negativa de cobertura fundada na ausência de previsão contratual ou de registro do medicamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Id 29058806). É pacífico o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo servir como limite absoluto à cobertura contratada, desde que demonstrada a imprescindibilidade da medida prescrita.

No caso concreto, restou evidenciado que o medicamento em questão se destinava à continuidade da gestação, inserindo-se, portanto, no espectro de tratamentos urgentes e indispensáveis à proteção da saúde e da vida.

A negativa da operadora, portanto, ainda que lastreada em cláusulas contratuais e em normas infralegais, revela-se abusiva, por representar obstáculo injustificável ao acesso da paciente ao tratamento adequado, agravando sua situação de vulnerabilidade em momento de extrema fragilidade física e emocional.

Importa ressaltar que, mesmo se tratando de entidade privada, a operadora de plano de saúde está sujeita ao dever constitucional de garantir o direito à saúde de forma ampla e eficaz, nos termos do art. 199 da Constituição Federal.

O bem jurídico tutelado nos presentes autos — a saúde do usuário — ostenta natureza fundamental e encontra amparo direto no imperativo constitucional da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da Constituição Federal), devendo prevalecer sobre cláusulas contratuais de conteúdo meramente econômico.

Comprovado nos autos que a autora, diante da recusa administrativa, arcou com os custos do medicamento prescrito (Id 29058807), impõe-se o ressarcimento das despesas, como forma de recompor integralmente o dano material suportado.

Quanto ao pedido de reparação por danos morais, cumpre observar que a recusa indevida da cobertura médica essencial à preservação da saúde da autora, especialmente no contexto de gravidez de risco, extrapola os limites do mero aborrecimento, configurando falha na prestação do serviço e atingindo direitos de personalidade da consumidora.

A conduta abusiva da operadora, ao impor à gestante a angústia de ter que suportar, com recursos próprios, o custo de medicamento imprescindível ao êxito da gestação, em momento marcado por natural apreensão e vulnerabilidade emocional, justifica a condenação por dano extrapatrimonial.

Nesse cenário, impõe-se a majoração do valor compensatório para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como à jurisprudência consolidada desta Corte em casos análogos.

Nesse sentido: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO ANTICOAGULANTE.

CONTINUIDADE GESTACIONAL.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA SENTENÇA PARA PAGAMENTO DE DANOS MORAIS.

DEVER DE INDENIZAR.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1.

A negativa de cobertura de medicamento essencial para a saúde da gestante e do feto, prescrito por médico para tratamento de gestação de alto risco, configura falha na prestação do serviço, uma vez que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo.2.

A recusa em fornecer o medicamento enoxaparina sódica (60 mg) impôs à apelante, gestante em situação de fragilidade emocional, sofrimento e angústia, caracterizando dano moral presumido, passível de indenização.3.

Considerando as circunstâncias do caso concreto, o valor da indenização por danos morais deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.4.

Julgado do TJRN (AC nº 0814173-40.2021.8.20.5106, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/08/2024, PUBLICADO em 07/08/2024).5.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800116-46.2023.8.20.5300, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/09/2024, PUBLICADO em 23/09/2024).

EMENTA: CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLEITO DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO (CLEXANE - ENOXAPARINA SÓDICA) PELO PLANO DE SAÚDE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

AUTORA GESTANTE, PORTADORA DE TROMBOFILIA.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS PARA OS FINS PRETENDIDOS.

DESCABIMENTO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de planos de saúde, permitindo a interpretação das cláusulas de forma a proteger os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.2.

No caso, é evidente a necessidade do fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica (Clexane), prescrito para prevenir tromboembolismo venoso em gestante com trombofilia, ainda que o tratamento não conste do rol de cobertura obrigatória da ANS.3.

A recusa de cobertura de tratamento essencial é abusiva e configura dano moral indenizável, pois acarreta sofrimento ao segurado, já fragilizado pela condição de saúde.

Mantém-se o valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), arbitrado na sentença.4.

Recurso conhecido e desprovido.

Honorários advocatícios majorados em 2% sobre o valor da condenação. (APELAÇÃO CÍVEL, 0810643-03.2023.8.20.5124, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 20/11/2024, PUBLICADO em 25/11/2024).

Diante do exposto, conheço dos recursos, nego provimento ao recurso da operadora de plano de saúde e dou provimento ao recurso da autora para majorar o dano moral para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, a serem suportados pela seguradora de saúde.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir a decisão, diante do disposto no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 16 Natal/RN, 6 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0831682-03.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 06-05-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0831682-03.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-05-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCESSO:0831682-03.2024.8.20.5001 AUTOR: LEONILA MARIA GOMES DA COSTA MACEDO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

I - RELATÓRIO Leonila Maria Gomes da Costa Macedo, qualificada nos autos, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS C/C DANOS MORAIS em face de Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, igualmente qualificada nos autos.

Aduziu que usuária do plano de saúde da Ré, portadora do cartão nº. 0 062 003001224334 8, abrangência estadual, de cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, acomodação individual, estando adimplente com o pagamento respectivo.

Disse que está grávida de nove semanas e foi diagnosticada com Síndrome do Anticorpo Anti-Fosfolípide – SAAF (CID 10 68.8), doença autoimune que resulta em trombose, conforme faz prova o laudo médico anexo, devidamente assinado por médico(a) especialista que acompanha à Autora.

Decorrente da sua gestação e do seu quadro clínico de alto risco, foi-lhe receitado pela sua médica assistente o uso do enoxaparina sódica em dosagem inicial de 60 mg, durante toda a gestação e até 06 semanas pós parto 302 ampolas.

No laudo, o médico assistente asseverou o risco elevado de eventos de trombofilia, o que pode levar a óbito fetal, caso a parte autora não faça o uso da medicação, principalmente diante do estado em que se encontra.

Relatou que requereu junto à Ré a cobertura para o tratamento, diante da iminência de trombo e pelo elevado valor da medicação, todavia a Seguradora de saúde Ré negou a solicitação de custeio do tratamento, sob justificativa de não cobertura legal, por ser este medicamento de uso domiciliar e não encontra-se inserido no rol da ANS.

Baseada nos fatos narrados, requereu a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a Demandada a custear/disponibilizar imediatamente conforme prescrição médica a medicação ENOXAPARINA SÓDICA 60/mg, podendo ser clexane ou versa ou vollare, sendo o total de 302 ampolas, unidades do medicamento (enoxaparina sódica), a ocorrer de forma mensal (30 seringas por mês), devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia 30 de cada mês, mediante apresentação de receita médica, sob pena de imediato bloqueio das contas demandada no valor de R$ 24.742,86 (vinte e quatro mil setecentos e quarenta e dois reais e oitenta e seis centavos), valor este necessário ao custeio do tratamento da Autora. pleiteou os benefícios da assistência judiciária gratuita.

No mérito, pugnou pela confirmação da tutela antecipada, bem como a condenação da requerida a indenização por danos morais no montante não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e danos materiais no valor de R$ 1.638,66 (mil seiscentos e trinta e oito reais e sessenta e seis centavos) Acostou documentos à exordial, incluindo nota fiscal de compra da medicação.

Por decisão de id. nº 121276559, este juízo concedeu a tutela de urgência pleiteada.

Devidamente citada, a parte ré informou o cumprimento da obrigação (id. 121611784) e apresentou contestação (id.123089928), com impugnação à concessão do benefício da justiça gratuita à autora.

No mérito, em síntese, disse não ter a obrigação de fornecer medicamentos de uso domiciliar, e que não se trata de antineoplásico, não estando, inclusive, assegurado no rol da ANS.

Ademais, não havia o que se falar em indenização por danos morais e materiais.

Ao final, pugnou pela improcedência da pretensão autoral.

Anexou documentos.

A parte autora apresentou réplica à contestação (id. 125435018).

Realizada audiência de conciliação, esta restou-se infrutífera (id. 90796397) A demandada apresentou proposta de acordo, não tendo a parte autora concordado.

Intimadas as partes para dizer se queriam produção de provas, ambas requereram o julgamento antecipado do pedido.

Vieram os autos conclusos. É o que importava relatar.

II – FUNDAMENTAÇÃO Havendo pendência de decisão de matéria preliminar ao mérito, cabe o seu enfrentamento em capítulo inicial de sentença.

II.1 - Da impugnação ao benefício da justiça gratuita concedida a parte autora Vê-se que a demandada impugnou a assistência judiciária gratuita concedida à requerente, sob o argumento de que ela teria como arcar com os custos do processo, por possuir advogado particular e ter efetuado o pagamento do medicamento do alto custo.

Permissa venia, tal arguição não tem sustentação jurídica nem fática.

Ora, o Código de Processo Civil, em seu artigo 99, § 3º, é bastante claro, tratando da matéria, ao preceituar que presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.

E mais, o § 2º, do mesmo artigo, estabelece que o juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade.

Os autos não demonstram que a suplicante esteja em condições de arcar com os custos do processo, bem como a demandada não trouxe documentos hábeis a comprovar a situação financeira da autora a ensejar a revogação do benefício da gratuidade deferida anteriormente.

Embora a postulante tenha efetuado o pagamento da medicação de alto custo, esta só o fez ante o indeferimento da demandada em fornecer o medicamento respectivo, e diante da urgência que o caso demandava, uma vez que, se não iniciasse o uso do Clexane, havia risco de óbito fetal, ocasião em que não teve alternativa a não ser iniciar o tratamento de modo particular.

Logo, não merece guarida, pois, essa impugnação.

II.2- Do mérito O feito comporta julgamento antecipado do pedido, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria sub judice é de direito e sua cognição não demanda instrução adicional, além do que a prova é destinada ao Juiz, a quem incumbe verificar a efetiva necessidade e pertinência para formar seu convencimento motivado, o que in casu, ocorre.

No mérito, o cerne da questão consiste em verificar se a operadora demandada tem o dever de fornecer o tratamento com ENOXAPARINA SÓDICA 60mg/1x ao dia, prescrito pela médica assistente da demandante.

De início, importa destacar que a relação jurídica formada entre as partes rege-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que enuncia: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Portanto, os contratos de assistência à saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual suas cláusulas precisam estar de acordo com as disposições do referido diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, mormente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Forçoso registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas.

Pelo que se extrai dos autos, a autora é usuária do plano de saúde da operadora ré, com o pagamento em dia (ID 121196586), que se recusou a fornecer o medicamento denominado Enoxaparina sódica 60mg, de uso necessário durante a gestação da paciente, conforme indicação médica realizado por médica assistente (nº 121196590), sendo o único protocolo para cuidar da enfermidade e possibilidade iminente de formação de trombo (efeitos tromboliticos) durante a gestação, o que significa dizer que este medicamento é essencial e imprescindível ao tratamento e a debelar a enfermidade, de modo que não se pode confundir essa situação com o simples fornecimento de medicamento para uso domiciliar, até porque, como pode ser vislumbrado nos autos a autora possui Síndrome do Anticorpo Anti-Fosfolípide – SAAF (CID 10 68.8), doença autoimune que resulta em trombose , veja-se (id. 121196590): "O uso do clexane, durante toda a gestação e 06 semanas pós parto é impressidivel para a segurança da gravidez e do recém nascido.

Existem riscos como abortamento, parto prematuro, hipertensão gestacional e eclampsia, ou pré eclampsia, parto prematuro.

Complicações obstétricas durante a gestação e pós parto como descolamento prematuro de placenta, morte feral e materna.

Sendo uma patologia grave, que poderá ser tratada com o uso do clexane contínuo. " Logo, este medicamento, Enoxaparina 60 mg, é o único tratamento viável e adequado para parte autora, prevenindo intercorrências materno-fetal.

Com efeito, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) assegura que os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) - que é o caso do CLEXANE 60/mg (Enoxaparina), – devem ser cobertos pelos planos de saúde e, a patologia em si possui cobertura contratual (Trombofilia), assim, a indispensabilidade desta medicação.

Embora, o STJ já tenha assentado entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. – Destaquei Constata-se a necessidade do tratamento da autora, não estando sua enfermidade no rol das exceções legais, sua cobertura é obrigatória, configurando abusividade a negativa do plano de saúde.

Ainda, embora estivesse nas exceções, quanto ao pressuposto da recomendação de órgãos técnicos de renome nacional e comprovação científica, de modo a reforçar o laudo apresentado pelo médico assistente, salutar destacar que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, através da Portaria n.º 10, de 24/01/2018, tornou pública a intenção de incorporar a enoxaparina para tratamento profilático de gestantes com trombofilia no âmbito do SUS, o que, de fato, ocorreu em 21/12/2021, por meio da Portaria Conjunta n.º 23, da Secretaria de Atenção Especializada à Saúde Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, ambas do Ministério da Saúde ( https://bvs.saude.gov.br/bvs/saudelegis/Saes/2022/poc0023_03_01_2022_rep.html) Não fosse isso suficiente, em consulta ao e-Natjus, observa-se a existência de nota técnica favorável indicando a necessidade da mediação para caso similar (Nota Técnica 130019) - (https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:130019:1683550658:4512246c904c8f1dac2e5156feb0aa6f706eb0f506e91c1057334fbc21440446) Nesse sentido, já se manifestou o TJRN em situações semelhantes que tratavam do mesmo tratamento/medicamento, consoante os julgados cujas ementas seguem transcritas: EMENTA: CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLEITO DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO (CLEXANE - ENOXAPARINA SÓDICA) PELO PLANO DE SAÚDE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

AUTORA GESTANTE, PORTADORA DE TROMBOFILIA.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS PARA OS FINS PRETENDIDOS.

DESCABIMENTO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.(02/09/2024) “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA APELADA.

FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO CLEXANE/ENOXPARINA.

TRATAMENTO DOMICILIAR.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL E DO ROL DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 387/2015 DA ANS.

NÃO ACOLHIMENTO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0856109-11.2017.8.20.5001, Dr.

Cornélio Alves De Azevedo Neto, Gab.

Des.

Cornélio Alves – Primeira Câmara Cível, julgado em 19/02/2020). É importante frisar que não se trata, aqui, de hipótese de simples fornecimento de medicamentos, comprável em qualquer farmácia, o que, como regra, dispensa-se o plano de fazê-lo, mas sim, de um tratamento antiabortivo, feito sob os cuidados e a orientação médica, como única medida viável à substituição da internação permanente da gestante em unidade hospitalar e à proteção do feto.

Destarte, o não acolhimento da solicitação médica teve o condão de restringir a cobertura de serviços inerentes à natureza do pacto, de tal modo a ameaçar seu próprio objeto. É válido pontuar, nesse sentido, que a prescrição médica de um tratamento visando à cura do paciente não pode ser alterada pelo plano com base em argumentos financeiros, sob pena de pôr em risco a vida e a saúde dos usuários e a autonomia do ato médico.

Desse modo, outra não pode ser a conclusão, senão de que a negativa da ré fora juridicamente infundada, devendo a demandada custear a medicação requerida.

Quanto ao pedido de dano material, se a requerida deve custear a medicação, conforme explanado acima, deve também ressarcir o valor já pago, que fora de R$ 1.638,66 (mil seiscentos e trinta e oito reais e sessenta e seis centavos) (id.121196595).

Outrossim, a negativa pela demandada traduz, violação à boa fé existente entre as partes ao firmar o contrato, bem como ofensa à dignidade humana, pois impõe sofrimento desmedido à autora, que, após pagar o plano de saúde por longo período, vê-se impossibilitada de ter o mais adequado tratamento para curar a doença que a acometeu, embora inexista cláusula pactuada denegando-o.

Pois bem, o Código Civil, em seus arts. 186 e 927, estabelecem, respectivamente, que: 186.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. 927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar.

A doutrina e jurisprudência pátrias possuem o entendimento de que o mero descumprimento contratual não gera, automaticamente, danos morais compensáveis.

Somente em situações extremas que o dano deve ser reconhecido, levando em consideração as características particulares de cada caso concreto.

No caso dos autos, a falha na prestação do serviço contratado, qual seja, negativa de fornecimento do fármaco prescrito pela médica assistente, certamente, constituiu verdadeira ofensa ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia constante acerca do quadro de saúde da autora, gestante, caracteriza-se por uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade).

Demonstrado, então, o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, visto que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).

Desse modo, passo à delimitação do valor pecuniário para a reparação dos danos imateriais, levando em conta alguns fatores relevantes, dentre os quais destaca-se a posição social da ofendida, a capacidade econômica do ofensor e seu maior dever de cautela, a extensão do dano e, principalmente, a proporcionalidade, pelo que se tem como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais).

III – DISPOSITIVO Diante do exposto, com fulcro no art. 487, inc.

I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para tornar definitiva a decisão de id.121276559, condenando a demandada a fornecer a medicação ENOXPARINA (Clexane) 60mg, conforme prescrição médica de id.nº 121196590.

Condeno a demandada ao pagamento de indenização por danos materiais, na importância de R$ 1.638,66 (mil seiscentos e trinta e oito reais e sessenta e seis centavos), a ser atualizado pelo IPCA desde o desembolso, e acrescido de juros de mora simples de 1% (um por cento) ao mês, desde a data da citação.

Condeno ainda a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pela IPCA, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, a partir da publicação desta sentença.

Condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, que inclui o custo efetivo do tratamento e os danos morais e materiais, sopesados os requisitos do art. 85 do CPC.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para Julgamento do apelo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)